Форма: Договор с анонимным пациентом об оказании платных медицинских услуг (образец заполнения)

Образец договора с анонимным пациентом об оказании платных медицинских услуг

Применимые нормы: ст. ст. 779 — 783 ГК РФ, п. 5 ст. 4, ст. ст. 8 — 10, 27, 36 Закона о защите прав потребителей, ч. 2 — 4 ст. 84 Закона об охране здоровья, разд. I — V, VII Правил, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 30.05.2026 № 659

Форма договора законодательно не утверждена, составьте его в письменной форме (п. 22 Правил № 659).

Образец составлен на примере ситуации, когда медорганизация оказывает анонимному пациенту разовые платные медуслуги. Платные медуслуги должны соответствовать Номенклатуре медицинских услуг, утвержденной Приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н.

См. Образец договора в MS Word

Договор № 135 об оказании платных медицинских услуг

г. Энск 27 сентября 2026 г.

Иванов Иван Иванович без предъявления удостоверяющих личность документов, изъявивший добровольное желание заключить настоящий договор (далее — Договор) анонимно, именуемый в дальнейшем «Пациент», с одной стороны и

общество с ограниченной ответственностью «Альфа», лицензия на осуществление медицинской деятельности от 20.12.2024 № Л000-00000-00/00000000, выдана Минздравом Энской области, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Сергеева Александра Александровича, действующего на основании протокола общего собрания участников от 02.02.2024 № 1 и в соответствии с Уставом, с другой стороны,

совместно именуемые «Стороны», заключили Договор о нижеследующем:

1. Предмет Договора

1.1 Исполнитель обязуется на условиях анонимности оказать Пациенту медицинские услуги:

(далее — медицинские услуги), а Пациент обязуется оплатить Исполнителю стоимость оказанных медицинских услуг в размере, порядке и сроки, которые установлены разд. 4 Договора.

1.2. Исполнитель оказывает услуги по месту своего нахождения по адресу: г. Энск, ул. Цюрупы, д. 12, корп. 9, — в соответствии с утвержденными Исполнителем правилами оказания медицинских услуг, которые доступны Пациенту для ознакомления на сайте Исполнителя alfafirma.ru и на информационных стендах (стойках) Исполнителя.

1.3. Медицинские услуги предоставляются в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации, в том числе предъявляемыми к качеству медицинских услуг.

1.4. Услуги по Договору оказываются Исполнителем при наличии информированного добровольного согласия Пациента, данного в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Порядком дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, утвержденным Приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н, и оформленного отдельным документом.

В целях определения возраста Пациента для дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство в соответствии с ч. 2 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» у Пациента может быть запрошен паспорт. Исполнитель не осуществляет обработку персональных данных Пациента, ставших известными Исполнителю в ходе такой проверки паспортных данных Пациента.

1.5. Пациент до заключения Договора проинформирован о том, что при получении медицинских услуг анонимно он несет риски, связанные с отказом Пациента от предъявления документов, удостоверяющих личность, в частности: в полной мере защищать свои права в досудебном и судебном порядке, получать социальный налоговый вычет за платные медицинские услуги из-за невозможности идентифицировать Пациента как лицо, осуществившее расходы на оказанные ему медицинские услуги (пп. 3 п. 1 ст. 219 Налогового кодекса Российской Федерации).

При получении Пациентом медицинских услуг анонимно Исполнитель не может оформить документы, требующие идентификации личности Пациента, в частности сформировать (выдать) листок нетрудоспособности.

1.6. В целях исполнения Договора и для идентификации Пациента при последующих обращениях к Исполнителю Пациенту присваивается уникальный индивидуальный номер: 112233445566.

1.7. Лицензия на осуществление медицинской деятельности с указанием перечня предоставляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Исполнителя, в полном объеме представлена на сайте Исполнителя alfafirma.ru, на информационных стендах (стойках) Исполнителя, а также в Едином реестре лицензий на официальном сайте Росздравнадзора.

Перечень предоставляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Исполнителя, в соответствии с лицензией указан в Приложении № 1 к Договору.

2. Права и обязанности Сторон

2.1 Исполнитель обязуется:

2.1.1 Предоставить пациенту в доступной форме информацию о платных медицинских услугах:

о порядке оказания медицинской помощи и стандартах медицинской помощи (при наличии), в соответствии и с учетом которых оказываются платные медицинские услуги, а также информацию о возможности осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи;

о медицинском работнике, отвечающем за предоставление соответствующей платной медицинской услуги (об уровне его профессионального образования и квалификации);

другие сведения, относящиеся к предмету Договора.

2.1.2. Предоставить Пациенту информацию, перечисленную в п. п. 12, 13, 15 — 17, 21 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 30.05.2026 № 659, а также в ст. ст. 8 — 10 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей».

2.1.3. Не разглашать сведения, составляющие врачебную тайну, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

2.1.4. Предоставить Пациенту письменный акт об оказании медицинских услуг по Договору (далее — Акт) в порядке и на условиях, установленных Договором.

2.1.5. Предоставлять Пациенту материалы и заключения о ходе оказания медицинских услуг в печатном виде.

2.1.6. Давать Пациенту при необходимости по его просьбе разъяснения о ходе оказания медицинских услуг.

2.1.7 При предоставлении платных медицинских услуг организовывать и оказывать медицинскую помощь:

в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации;

в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

на основе клинических рекомендаций;

с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации.

2.1.8 Предоставлять по требованию Пациента в доступной форме информацию:

о состоянии его здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, установленном диагнозе, методах лечения, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях, а также о предполагаемых результатах лечения;

об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их службы (сроках годности), медицинских показаниях (медицинских противопоказаниях) к применению, а также сведения, позволяющие идентифицировать имплантированное в организм человека медицинское изделие (если применимо).

2.1.9. Предоставлять Пациенту по его требованию документы, подтверждающие фактические расходы Пациента на оказанные медицинские услуги и (или) приобретение лекарственных препаратов, за исключением предоставления документов, требующих идентификации личности Пациента.

2.1.10. Соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации, учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления.

2.2 Пациент обязуется:

2.2.1. Соблюдать правила оказания медицинских услуг, утвержденные Исполнителем.

2.2.2. Оплачивать медицинские услуги Исполнителя в порядке, сроки и на условиях, которые установлены Договором.

2.2.3. Подписать Акт об оказании медицинских услуг Исполнителем в порядке и на условиях, установленных Договором.

2.2.4. Сообщать Исполнителю всю информацию, необходимую для оказания медицинских услуг, в том числе информировать о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях и иных факторах, влияющих на результат оказания ему медицинских услуг, об использовании лекарственных препаратов, назначенных самостоятельно или специалистами других медицинских организаций.

2.2.5. Соблюдать утвержденные Исполнителем правила поведения пациента. Правила поведения пациента доступны для ознакомления на сайте Исполнителя alfafirma.ru и на информационных стендах (стойках) Исполнителя.

2.2.6. Соблюдать режим лечения, иные указания (рекомендации) Исполнителя, касающиеся оказания Пациенту медицинских услуг.

2.3 Исполнитель имеет право:

2.3.1. Получать от Пациента любую информацию, необходимую для исполнения своих обязательств по Договору. В случае непредоставления либо неполного или неверного предоставления Пациентом информации Исполнитель имеет право приостановить исполнение своих обязательств по Договору до предоставления необходимой информации.

2.3.2. Требовать от Пациента соблюдения утвержденных Исполнителем правил оказания медицинских услуг и правил поведения пациента.

2.3.3. Требовать оплаты медицинских услуг, оказанных Пациенту по Договору.

2.3.4. Сотрудничать при оказании медицинских услуг по Договору с иными медицинскими организациями и специалистами.

2.3.5. Не оказывать медицинские услуги (в том числе прекратить или приостановить их оказание) в случае выявления медицинских противопоказаний или в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством.

При этом в случае неоказания медицинских услуг Исполнитель возвращает Пациенту уплаченные последним денежные средства за неоказанные медицинские услуги в течение 5 (пяти) рабочих дней с момента предъявления соответствующего требования Пациентом.

2.4 Пациент имеет право:

2.4.1. Получать от Исполнителя медицинские услуги в соответствии с п. 1.1 Договора.

2.4.2. Получать имеющуюся информацию, связанную с оказанием медицинских услуг по Договору, в доступной и наглядной форме.

2.4.3. Получать платные немедицинские услуги (бытовые, сервисные, транспортные и иные услуги), предоставляемые Исполнителем дополнительно при оказании медицинских услуг на основании отдельных договоров.

2.5. Пациент уведомлен о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.

При заключении Договора Исполнитель предоставил Пациенту в доступной форме информацию о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

2.6. Пациент подтверждает, что при заключении Договора получил от Исполнителя информацию, указанную в п. п. 2.1.1, 2.1.2, 2.5 Договора, и не имеет претензий к ее содержанию и полноте.

Заключая настоящий Договор, Пациент подтверждает, что он уведомлен о том, что в соответствии с ч. 3 ст. 27 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» он обязан соблюдать режим лечения и правила поведения пациента в медицинских организациях.

2.7. Стороны обязуются хранить в тайне конфиденциальную информацию, полученную от другой Стороны при исполнении Договора.

2.8. Стороны имеют иные права и несут иные обязанности, предусмотренные законодательством Российской Федерации, помимо прав и обязанностей, предусмотренных настоящим разделом Договора.

3. Порядок исполнения Договора

3.1 Условия получения Пациентом медицинских услуг: амбулаторно.

3.2. Исполнитель после окончания оказания медицинских услуг незамедлительно, в день оказания медицинских услуг, представляет Пациенту письменный Акт в 2 (двух) экземплярах.

3.3. Подписываемый Исполнителем и Пациентом Акт является подтверждением оказания медицинских услуг Исполнителем Пациенту.

3.4. Пациент обязуется незамедлительно, в день оказания медицинских услуг, рассмотреть и подписать Акт, представленный Исполнителем, и передать 1 (один) экземпляр Исполнителю при условии отсутствия у Пациента каких-либо замечаний к оказанным Исполнителем медицинским услугам.

При наличии замечаний (недостатков) к оказанным Исполнителем медицинским услугам Пациент указывает об этом в Акте и передает Исполнителю 1 (один) экземпляр Акта в срок, указанный в абз. 1 настоящего пункта Договора. Пациент вправе определить в Акте разумный срок, необходимый и достаточный для устранения выявленных замечаний. Если срок устранения замечаний Пациентом не указан, то Исполнитель обязан устранить замечания в разумный срок после получения Акта с замечаниями от Пациента. Исполнитель обязан согласовать с Пациентом порядок устранения замечаний. После устранения Исполнителем всех выявленных замечаний Исполнитель составляет и передает Пациенту повторный Акт, который подлежит рассмотрению, подписанию и передаче Пациентом в порядке и сроки, установленные настоящим разделом Договора.

3.5. В случае уклонения Пациента от получения и (или) подписания Акта Исполнитель вправе подписать Акт в одностороннем порядке. При этом услуги будут признаваться оказанными в полном объеме, надлежащего качества и принятыми Пациентом.

3.6. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе медицинских услуг, не предусмотренных Договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Пациента.

3.7. Услуги, указанные в п. 3.6, оказываются только с согласия Пациента, при этом оформляется дополнительное соглашение к Договору либо новый договор с указанием конкретных медицинских услуг и их стоимости.

Исполнитель может оказывать Пациенту на условиях анонимности платные медицинские услуги, за исключением медицинских услуг, которые в силу требований закона не могут быть оказаны анонимно.

3.8. При оказании услуг, не указанных в п. 1.1 Договора, в соответствии с предусмотренным п. 3.7 Договора дополнительным соглашением, Исполнитель представляет Пациенту в срок, указанный в п. 3.2 Договора дополнительный Акт, который после подписания Сторонами является подтверждением оказания дополнительных услуг Исполнителем Пациенту. Дополнительный Акт подлежит рассмотрению, подписанию и передаче Пациентом в порядке и сроки, установленные п. 3.4 Договора.

3.9. В случае отказа Пациента после заключения Договора от получения платных медицинских услуг Договор прекращается, при этом Пациент оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по Договору.

3.10. По запросу Пациента, направленному в том числе в электронной форме, Исполнитель обязан выдать Пациенту после исполнения Договора медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), в том числе в форме электронных документов, отражающие состояние здоровья Пациента после получения платных медицинских услуг, включая сведения о результатах медицинского обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, с указанием сведений о Пациенте, приведенных в Договоре, без взимания дополнительной платы.

Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них установлены Приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 789н.

4. Стоимость медицинских услуг и порядок оплаты

4.1. Стоимость медицинских услуг, указанных в п. 1.1 Договора, рассчитывается с учетом объема оказанных услуг на основании Прейскуранта Исполнителя, действующего на дату подписания Договора, и составляет 5 000 (пять тысяч) руб. 00 коп. Услуги Исполнителя НДС не облагаются (пп. 2 п. 2 ст. 149 НК РФ).

Стоимость медицинских услуг включает все затраты, издержки и иные расходы Исполнителя, связанные с исполнением Договора.

Оплата осуществляется до начала оказания медицинских услуг на условиях 100%-ной предоплаты.

4.2. Стоимость медицинских услуг оплачивается путем перечисления суммы, указанной в п. 4.1 Договора, на расчетный счет Исполнителя или путем внесения денежных средств в кассу Исполнителя.

Пациенту в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (кассовый чек или бланк строгой отчетности).

4.3. Датой оплаты считается день подтверждения обслуживающей Пациента кредитной организацией исполнения распоряжения о переводе денежных средств в рамках безналичных расчетов или день внесения денежных средств в кассу Исполнителя.

4.4. Дополнительные услуги оплачиваются на основании дополнительного соглашения к Договору до начала оказания медицинских услуг на условиях предоплаты в размере 100%.

5. Ответственность Сторон и форс-мажорные обстоятельства

5.1. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по Договору Исполнитель несет ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

5.2. Ни одна из Сторон не будет нести ответственности за полное или частичное неисполнение своих обязанностей, если неисполнение будет являться следствием обстоятельств непреодолимой силы, таких как пожар, наводнение, землетрясение и другие стихийные бедствия, забастовки, война и военные действия или другие обстоятельства, находящиеся вне контроля Сторон, препятствующие выполнению Договора, возникшие после заключения Договора, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

Если любое из таких обстоятельств непосредственно повлияло на неисполнение обязательства в срок, указанный в Договоре, то этот срок соразмерно отодвигается на время действия соответствующего обстоятельства.

Сторона, для которой сделалось невозможным исполнение обязательств по Договору вследствие обстоятельств непреодолимой силы, обязана не позднее 1 (одного) рабочего дня с момента их наступления уведомить другую Сторону о наступлении, предполагаемом сроке действия вышеуказанных обстоятельств.

В случае прекращения действия обстоятельств непреодолимой силы Сторона, для которой сделалось невозможным исполнение обязательств по Договору вследствие обстоятельств непреодолимой силы, в срок не позднее 1 (одного) рабочего дня с даты окончания действия указанных обстоятельств должна известить об этом другую Сторону и предпринять меры, чтобы в кратчайшие сроки преодолеть невозможность выполнения своих обязательств по Договору.

6. Порядок разрешения споров

6.1. Все неразрешенные споры и разногласия между Сторонами передаются на рассмотрение в суд по правилам подсудности, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации.

7. Сроки по Договору

7.1. Срок оказания медицинских услуг: в день обращения — 27 сентября 2026 г., после внесения Пациентом предоплаты в размере 100% согласно условиям п. 4.1 Договора.

8. Заключительные положения

8.1. Все изменения и дополнения к Договору считаются действительными при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны Сторонами. Все дополнительные соглашения к Договору являются его неотъемлемой частью.

8.2. Договор может быть расторгнут по соглашению Сторон, а также в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством.

8.3. Во всем остальном, что не урегулировано Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.

8.4. Договор составлен в 2 (двух) экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по 1 (одному) для каждой из Сторон.

8.5 Неотъемлемой частью Договора является приложение:

8.5.1. Перечень предоставляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Исполнителя в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности (Приложение № 1).

9. Адреса и реквизиты Сторон

Подписи Сторон

Приложение № 1 к Договору об оказании платных медицинских услуг № 135 от 27.09.2026

Перечень предоставляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Исполнителя, в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности

При оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу, анестезиологии и реаниматологии, вакцинации (проведению профилактических прививок), лабораторной диагностике, лечебной физкультуре, лечебному делу, медицинской статистике, медицинскому массажу, общей практике, рентгенологии, сестринскому делу, стоматологии, физиотерапии, функциональной диагностике;

при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: вакцинации (проведению профилактических прививок), общей врачебной практике (семейной медицине), организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии, терапии;

при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: терапии;

при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности), аллергологии и иммунологии, анестезиологии и реаниматологии, гастроэнтерологии, дерматовенерологии, инфекционным болезням, кардиологии, клинической лабораторной диагностике, клинической фармакологии, колопроктологии, лечебной физкультуре, мануальной терапии, медицинской реабилитации, медицинской статистике, неврологии, нефрологии, онкологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии, ортодонтии, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, профпатологии, психиатрии, психиатрии-наркологии, пульмонологии, ревматологии, рентгенологии, рефлексотерапии, спортивной медицине, стоматологии общей практики, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, сурдологии-оториноларингологии, травматологии и ортопедии, ультразвуковой диагностике, урологии, физиотерапии, фтизиатрии, функциональной диагностике, хирургии, эндокринологии, эндоскопии;

при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности), анестезиологии и реаниматологии, кардиологии, онкологии, сердечно-сосудистой хирургии, травматологии и ортопедии, хирургии.

При проведении медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги) по: экспертизе временной нетрудоспособности, экспертизе профессиональной пригодности.

При проведении медицинских осмотров организуются и выполняются следующие работы (услуги) по: медицинским осмотрам (предварительным, периодическим), медицинским осмотрам (предсменным, предрейсовым, послесменным, послерейсовым); медицинским осмотрам профилактическим.

При проведении медицинских освидетельствований организуются и выполняются следующие работы (услуги) по: медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством.

Подписи Сторон

См. также: Как медорганизация получает и оформляет информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство

Вложения

• ID12997.92.DOCX