Бруцеллез. Методические рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации

(утв. Минздравом СССР 30.11.1987)

Утверждаю

Заболевания бруцеллезом людей в нашей стране обусловлены преимущественно возбудителем козье-овечьего вида Brucella melitensis, заражение которым происходит при уходе за мелким рогатым скотом. Однако имеются наблюдения, говорящие о возможности, при совместном содержании мелкого и крупного рогатого скота, инфицирования коров козье-овечьим возбудителем (миграция возбудителя) и массовое заражение людей от коров. Коровий вид возбудителя (Brucella abortus) бруцеллеза имеет меньшее значение для патологии человека. Реже отмечаются случаи заражения от свиней и оленей (Brucella suis). Заражение человека происходит при уходе за больными животными, переработке животноводческого сырья, употреблении в пищу продуктов, полученных от больных животных, а также при работе с культурами бруцелл и заразным материалом.

Бруцеллез, начинаясь остро, имеет склонность к затяжному течению. Заболевание проявляется лихорадкой, поражением системы макрофагов (СМ), опорно-двигательного аппарата, нервной и других систем организма. Наряду с клинически выраженными формами возможно стертое течение инфекции.

Патогенез бруцеллеза рассматривается в настоящее время как серия циклических процессов, связанных с повторным проникновением возбудителя в кровь из очагов с развитием местной воспалительной и общей реакции организма, на формирование которых оказывает влияние специфическая сенсибилизация. Рано возникает свойственное бруцеллезу токсическое поражение вегетативной нервной системы, дисфункция которой в последующем придает характерную окраску клинике болезни. Связанная с бактеремией активация СМ приводит к диффузным изменениям со стороны органов, богатых ретикулоэндотелием. Для бруцеллеза характерно образование очаговых изменений — специфических гранулем, являющихся защитной реакцией организма, способствующих локализации возбудителя и его гибели. Они формируются в соединительнотканных (мезенхимальных) образованиях различных органов. Травмы, оперативные вмешательства, роды, расстройства трофики, метеорологические колебания и другие стрессовые моменты являются факторами, предопределяющими возникновение новых очагов активного размножения микробов с повторным выбросом возбудителя в кровь и местным токсическим и аллергическим поражением окружающих тканей. Внедрение возбудителя сопровождается иммунологической перестройкой организма, в частности, синтезом специфических антител и формированием гиперчувствительности замедленного типа. Гуморальные механизмы защиты при бруцеллезе неэффективны, что создает возможность многократного рецидивирования болезни. Наряду с этим для бруцеллеза характерно развитие аутоиммунных процессов, особенно отчетливо проявляющихся в поздние сроки, когда они доминируют в клинике болезни.

Клинически для бруцеллеза свойственны разнообразные поражения нервной, опорно-двигательной и других систем организма в различных сочетаниях. При угасании инфекционного процесса преобладают нарушения функционального характера с обилием субъективных жалоб и скудностью симптоматики, а также необратимых органических поражений, выявляемых при объективном обследовании. Это требует большой тщательности и систематичности осмотра больного при его первичном обследовании.

Существующие классификации бруцеллеза отражают, главным образом, определенные этапы развития представлений об этом заболевании, но не полностью соответствуют практическим задачам. Исходя из того, что основой патогенеза бруцеллеза является формирование специфических очаговых проявлений, определяющих прогноз и выбор терапии, наиболее обоснованной является классификация с учетом течения болезни и выраженности очаговых проявлений.

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ БРУЦЕЛЛЕЗА ПО ТЕЧЕНИЮ И ОЧАГОВЫМ ПРОЯВЛЕНИЯМ

по течению	по выраженности очаговых проявлений
Острый	нет
Острый рецидивирующий	нет, имеются свежие
Хронический активный	нет, имеются свежие
Хронический неактивный	нет, остаточные
Последствия перенесенного бруцеллеза (резидуальный бруцеллез)	органические и функциональные

Острый бруцеллез начинается после инкубационного периода от 1 недели до 2 месяцев. Для него характерна выраженная лихорадочная реакция. Температура тела с первых дней болезни высокая (35 — 40 °C). Продолжительность лихорадки 3 — 7 дней. В отдельных случаях длительность лихорадки при остром бруцеллезе более продолжительна (до 3 — 4 недель) волнообразного типа. Лихорадочная реакция может ограничиваться несколькими днями, особенно при раннем применении антибиотиков широкого спектра. Больные относительно легко переносят лихорадку, а проявления интоксикации выражены умеренно. Повышение температуры сопровождается ознобом и обильным потоотделением. Ранний клинический признак — увеличение периферических лимфатических узлов до размеров горошины, фасоли. При пальпации они мягкие и безболезненные. Кожные покровы туловища и конечностей несколько бледнее обычного, однако лицо, шея на высоте температуры гиперемированы. Сосуды склер расширены и извиты.

Малая выраженность субъективных ощущений в период острого бруцеллеза является причиной того, что свойственные для него признаки ускользают от внимания больного или расцениваются ошибочно.

На первичных проявлениях острого бруцеллеза заболевание может закончиться. Чаще, однако, происходит дальнейшее прогрессирование клинических проявлений в виде рецидивирующего острого бруцеллеза или, минуя его, как активного хронического процесса.

Острый рецидивирующий бруцеллез развивается уже на специфически сенсибилизированном фоне. Он проявляется повторными лихорадочными приступами разной выраженности и различной продолжительности (как правило — не более 3 — 4 дней), разделенными различными по длительности (часто до 1 — 1,5 месяцев) безлихорадочными периодами. Число приступов варьирует, но обычно невелико — 3 - 7. Для лихорадки во время рецидивирующих приступов характерен неправильный тип суточной кривой с повторной сменой в течение суток периодов гиперпирексии и нормальной температуры. На высоте генерализации отмечается некоторое возбуждение, эйфория, бессонница. Вне обострения сохраняется мышечная слабость, адинамия, угнетенное состояние, нарушение сна, тянущие боли в конечностях, парастезии. Самочувствие больных в безлихорадочном периоде нередко хуже, чем при повышении температуры.

Со стороны сердечно-сосудистой системы — относительная брадикардия на высоте лихорадки и умеренная тахикардия при снижении температуры. При более длительной лихорадке отмечается расширение границ сердечной тупости, приглушенность тонов, функциональные шумы. Возможно развитие инфекционно-аллергического миокардита. Редким, но прогностически крайне неблагоприятным осложнением является эндокардит.

При аспирационном заражении поражаются органы дыхания, возникает ангина, фарингит, сухой бронхит. Реже находят изменения в легких в виде пневмонии со скудной и изменчивой физикальной картиной.

Для изменений со стороны органов пищеварения характерны проявления функционального порядка — снижение аппетита, сухость во рту, жажда, наклонность к запорам. При осмотре умеренная обложенность языка, увеличиваются размеры печени, реже — селезенка.

Типичны диффузные боли в мышцах, костях, суставах. Может возникнуть очаговая симптоматика (синовиты, бурситы). У мужчин отмечаются эпидидимиты, орхиты. На ранних сроках беременности у женщин наблюдаются поражения эндометрия, плаценты (плацентит) и выкидыши.

Острый рецидивирующий бруцеллез может без четкой границы переходить в хроническую форму. Принимаемый за границу перехода в хроническую форму срок 6 месяцев с начала болезни формален и не имеет патогенетического обоснования. Иногда и в более ранние сроки возможно хроническое развитие болезни, в других случаях и позже 6 месяцев ведущим в картине является остро возникающие рецидивы болезни.

В клинической картине хронического активного бруцеллеза преобладают очаговые поражения, в основе которых лежит специфическая гиперчувствительность. Температура у большинства больных субфебрильная или нормальная. Явления интоксикации отступают на задний план. Состояние больных чаще удовлетворительное, они активны. При возникновении очаговых проявлений состояние ухудшается. Для клиники хронического бруцеллеза свойственно чередование очаговых поражений в различных органах и системах. Изменения локомоторного аппарата встречаются в самых разнообразных комбинациях и сочетаниях. У многих больных обнаруживается миозиты, фиброзиты, бурситы, целлюлиты. Поражаются несколько суставов, в основном крупных. Бруцеллезный полиартрит протекает как рецидивирующий процесс, продолжающийся недели, месяцы. Часто изменения суставов выражаются в виде пери — и параартрита. В патологический процесс вовлекаются различные отделы позвоночника, особенно пояснично-крестцовое сочленение. Отмечаются упорные боли, скованность и ограничение движений, деформация, деструктивные изменения позвоночника (спондилез, споцдилоартроз, остеохондроз).

Поражения нервной системы проявляются развитием невритов, плекситов, радикулитов, ишиарадикудита, соляритов. Возможно развитие бруцеллезного менингита, менингоэнцефалита, диэнцефального синдрома, арахноидита, неврита и атрофии зрительного и слухового нервов (с развитием слепоты и глухоты). Отмечено возникновение иридо-циклита, ирита, кератита. Очаговые изменения нередко выявляются со стороны половых органов. У мужчин возможны орхиты, эпидидимиты, у женщин маститы, сальпингиты, оофориты, метриты, эндометриты, аборты, преждевременные роды. Как следствие этих изменений наступает снижение паховой функции — либидо у мужчин, дисменорея, бесплодие у женщин.

Хронический неактивный бруцеллез — состояние ремиссии патологического процесса, продолжающееся месяцы и нередко годы.

Хронический бруцеллез может продолжаться несколько лет. Однако полное выздоровление может наступить как после острого, так и хронического бруцеллеза. Инфекционные проявления бруцеллеза у больных прекращается, а преобладают функциональные нарушения или необратимые органические изменения со стороны различных органов и систем, расцениваемые как последствия перенесенного бруцеллеза (резидуальный бруцеллез). Объективные находки, свойственные последствиям бруцеллеза, многообразны и пестры. Наиболее часто встречаются изменения опорно-двигательного аппарата. Это дистрофические изменения суставов с деформациями крупных и реже — мелких суставов, сочленений, контрактуры, атрофия мышц, спондилез в различных отделах позвоночника и др. Разнообразные неврологические симптомы связаны со стойкими фиброзно-рубцовыми процессами на месте очаговых изменений с вовлечением нервных стволов, ветвей, корешков.

Оценка активности бруцеллеза

Признаками активности бруцеллеза являются: периодические повышения температуры выше субфебрильного уровня (для выявления погашения температуры необходимо внутрисуточное ее измерение с короткими в 2 — 3 часа интервалами), возникновение свежих очаговых процессов, выраженные вегетативные кризы (приступообразные ознобы, поты). Не следует оценивать как показатели активности такие симптомы, как постоянный субфебрилитет, метеорологическая лабильность и другие симптомы, обуславливаемые вегетативной дисфункцией. Не являются свидетельством активности бруцеллеза положительные серологические реакции и кожная реакция на бруцеллин при отсутствии клинических признаков.

Применяемая клиницистами оценка степени компенсации представляется нецелесообразной в силу своей условности и субъективности. Трудоспособность больных должна определяться исходя из конкретных социально-бытовых условий.

Клиническая диагностика бруцеллеза

Диагностика бруцеллеза обеспечивается последовательным и тщательным проведением следующих этапов:

1. Сбор эпидемиологического анамнеза с учетом профессии больного, наличия индивидуального скота, профилактических прививок в целом, возможности контактного, алиментарного или аспирационного заражения бруцеллезом.

2. Подробное клиническое и лабораторное обследование.

3. Исключение всех сходных заболеваний.

Эпидемиологический анамнез имеет важное наводящее значение, так как бруцеллезом заболевают преимущественно люди, профессионально или по бытовому укладу связанные с возможностью заражения от животных (скотоводы, семьи владельцев индивидуального скота, работники предприятий, обрабатывающих продукты животноводства, сотрудники специальных лабораторий), и лица, употребляющие сырые или недостаточно обработанные молочные и мясные продукты. Только в редких случаях не удается по анамнезу выяснить возможность заражения. Необходимо установить, не был ли больной привит против бруцеллеза, так как после прививки до года и более могут сохраняться положительные реакции на бруцеллез. Период, охватываемый эпиданемнезом, при острых проявлениях должен составлять 2 — 3 месяца, а при затяжном течении болезни включать соответствующий период до первых клинических проявлений.

Клиническое обследование начинается с подробного сбора анамнеза данного заболевания. Обращается внимание на перенесенные в прошлом неясные лихорадочные болезни, «грипп», «ревматизм», «упорные радикулиты», «неврастению», под маской которых может скрываться бруцеллез.

Важно провести полное клиническое обследование больного, поскольку бруцеллез поражает любой орган, любую систему. Особенно внимательно следует изучить состояние органов опоры и движения, периферической нервной системы, установить размеры печени и селезенки.

Дифференциальный диагноз

В зависимости от клинической формы болезни требуется дифференциальная диагностика бруцеллеза с различными заболеваниями. В начальном периоде больным острым бруцеллезом часто устанавливается диагноз гриппа, ангины, острого бронхита, пневмонии. Кратковременность этих заболеваний, отсутствие поражения СМ, особенности лихорадки позволяют быстро уточнить диагноз. Острый рецидивирующий бруцеллез дифференцируют с тифопаратифозными заболеваниями, лихорадкой Ку, орнитозом, инфекционным мононуклеозом, доброкачественным лимфоретикулезом и другими зоонозными хламидиозами, керсиниозом, лептоспирозом. В южных районах страны необходимо также проводить дифференциальный диагноз с клещевым спирохетозом, малярией, висцеральным лейшманиозом.

Хронический бруцеллез следует отличать от затяжных случаев лихорадки Ку, орнитоза, зоонозных хламидиозов, лейшманиоза. Дифференциальный диагноз проводят также с ревматизмом, системной волчанкой, милиарным туберкулезом, лимфогранулематозом. Представляют значительные трудности дифференциальная диагностика хронического бруцеллеза и ревматоидного полиартрита, туберкулезного, сифилитического, гонорейного и др. артритов, анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева), группы дистрофических (неинфекционных) и травматических артритов, а также артритов, связанных с другими заболеваниями (узловой и полиморфной эритемой, узелковым периартеритом, склеродермией, дерматомиозитом и др.).

Клиническая картина, особенно в случаях хронического бруцеллеза, нередко недостаточно характерна и требуется проведение общеклинических и специфических лабораторных и инструментальных исследований. Для гемограммы у больных всеми формами бруцеллеза наиболее свойственно низкое (на нижнем уровне нормы, реже — умеренная лейкопения) содержание лейкоцитов, относительный лимфоцитоз и моноцитоз. При затяжном течении у более тяжелых больных — умеренная гипохромная анемия, тромбоцитопения.

В период лихорадки отмечается изменения мочи по типу инфекционно-токсического нефроза (преходящая протеинурия, единичные цилиндры, увеличение числа клеточных элементов, почечный эпителий, лейкоциты, эритроциты в осадке).

Для установления органной локализации поражений в целях дифференциальной диагностики проводятся ревматические пробы, исследования функциональных показателей печени, состава белков сыворотки, иммунологического статуса. Изменения опорно-двигательного аппарата исследуются с использованием рентгенологических, ультразвуковых методов, сканирования. Применяет электрофизиологические методы — ЭКГ, ЭЭГ, включая эхографию.

Лабораторные методы исследования

При постановке диагноза бруцеллез, необходимо обязательное подтверждение его с помощью лабораторных методов исследования.

Для лабораторной диагностики бруцеллеза используется методы, позволяющие выявить возбудитель заболевания, специфические антитела, а также сенсибилизацию организма в отношении бруцеллезного антигена <*>.

---

<*> Техника постановки и учета методов диагностики описаны в «Методических указаниях по профилактике и лабораторной диагностике бруцеллеза людей», утвержденных МЗ СССР, 1980 год.

Выделение культуры возбудителя бруцеллеза ставит диагностику заболевания вне всяких сомнений. Наиболее часто используют бактериологический метод, при этом производят посев исследуемого материала (кровь, пунктат костного мозга, лимфатических узлов и др.) во флаконы, содержащие одновременно плотную и жидкую питательные среды. Результат исследования получают через 3 — 4 недели. Частота высеваемости бруцелл крови зависит от фазы инфекционного процесса и характера клинических проявлений. Высев бруцелл из крови чаще удается в остром периоде заболевания на высоте лихорадки. Забор крови и посев во флаконы следует осуществлять до начала антибактериальной терапии, строго соблюдая меры асептики.

При заражении людей видом B. melitensis из крови бруцеллы выделяются в 60 — 70% случаев, а при заражении B. abortus 5 — 15%. Причиной более редкого выделения культуры B. abortus из крови больного является то, что при заболевании человека, вызванной культурой этого вида бактериемия бывает кратковременной. Несмотря на малую информативность этого метода, посев крови необходимо осуществлять у каждого больного с подозрением на бруцеллез, т.к. положительный результат крайне важен в эпидемиологическом отношении.

Большое значение в диагностике бруцеллеза имеют серологические тесты. Специфические антитела выявляются различными методами: реакция агглютинации (пробирочная — Райта, пластинчатая — Хеддльсона), реакция связывания комплимента (РСК), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), реакция Кумбса, иммунофлуоресценции и др. В зависимости от давности инфекционного процесса чувствительность серологических реакций неравнозначна. Появление и накопление агглютининов в крови больных находится в прямой зависимости от степени антигенного раздражения. Поэтому не случайно, что наиболее высокие показатели титров агглютининов обычно наблюдаются при бактериемии, а по мере затухания инфекционного процесса они резко снижаются. В связи с этим наибольшую диагностическую ценность реакция Райта имеет при острой форме бруцеллеза. Использование ее при диагностике хронических форм инфекции, а также для эпидемиологического обследования населения в очагах инфекции малоэффективно.

Гемагглютинины сохраняются в крови более длительное время, чем агглютинины. В связи с чем РПГА может быть использована для диагностики бруцеллеза как при острой, так и хронической форме заболевания.

Реакция Кумбса выявляет неполные антитела, которые можно обнаружить во все фазы инфекционного процесса, но наибольшее диагностическое значение антиглобулиновая проба Кумбса приобретает при хроническом бруцеллезе и его последствиях. При обследовании людей с хроническим течением инфекции реакция Кумбса выявляет значительно больший процент реагирующих, чем другие серологические тесты. Определение неполных антител в этой реакции позволяет судить об иммунологической перестройке организма к бруцеллезному антигену. Этот тест рекомендуется не только для диагностики хронических форм бруцеллеза, но и для обследования людей с целью ретроспективного выявления контакта с антигеном, а также с целью изучения иммунологической структуры населения в очагах инфекции. В случаях, когда нет условий для постановки реакции Кумбса, для выявления неполных антител рекомендуется непрямой метод иммунофлуоресценции.

В настоящее время для диагностики бруцеллеза предлагается более чувствительный метод серодиагностики — иммуноферментный анализ (ИФА), позволяющий выявлять специфические антитела как в ранние, так и в поздние сроки заболевания. ИФА рекомендуется также в качестве экспресс-метода при массовых обследованиях на бруцеллез.

В качестве экспресс-диагностики бруцеллеза клинике и при эпидемиологическом обследовании людей используется пластинчатая реакция агглютинации Хеддльсона, позволяющая выявлять антитела уже в сроки заболевания и сохраняется положительной в течение длительного времени. Однако, в отдельных случаях, эта реакция монет быть неспецифичной, что приводит к диагностическим ошибкам.

При оценке результатов серологических реакций важное значение приобретают факты наличия перекрестных серологических реакций между бруцеллами и другими микроорганизмами (F. tularensis, Campylobacter fetus, Sulmonela Urbana, 0:30, E. coli 0:116, H:21, O:157, P. maltophilia 555, V. cholerae).

Однако, в большинстве случаев титр антител с гетерологичными антигенами значительно ниже чем с гомологичными. Наиболее выраженные перекрестные реакции отмечаются между бруцеллами и иерсиниями (Y. enterocolitica 0-9).

Для определения степени сенсибилизации организма используется внутрикожная проба Бюрне. Аллергическая перестройка организма наступает на 20 — 25 день от начала заболевания и сохраняется в течение длительного времени (многие годы) после исчезновения клинических симптомов. В связи с этим проба Бюрне информативна при диагностике бруцеллеза в поздние сроки от начала заболевания. Особую ценность аллерготест приобретает в диагностике хронических форм заболевания, а также при отборе лиц, подлежащих вакцинации (ревакцинации). Следует иметь в виду, что проба Бюрне может быть положительной у лиц, привитых живой бруцеллезной вакциной (через 30 — 45 дней после вакцинации и бывает выраженной в течение 12 — 13 месяцев, после чего начинает угасать), а также у лиц, длительно контактировавших со специфическим антигеном.

Повторное введение аллергена в сенсибилизированный организм может сопровождаться выраженными местными и общими реакциями (повышение температуры, миалгии, артралгии, лимфаденит, лимфангаит, некроз на месте введения). В связи с этим в ряде случаев (при наличии соответствующего анамнеза) возможно введение меньших доз аллергена (разведение его физиологическим раствором в 5 — 10 раз).

В настоящее время все шире используются клеточные аллергены реакции повреждения нейтрофилов и лейкоцитолиза. Основным преимуществом является их постановка in vitro, минуя введение аллергена в организм больного.

Построение и формулировка диагноза

Острый бруцеллез (указывается тяжесть болезни по выраженности интоксикации).

Острый бруцеллез рецидивирующий (отмечается отсутствие или наличие очаговых проявлений с их перечислением).

Хронический бруцеллез (оценивается активность, выявляется наличие свежих или остаточных очаговых проявлений с их перечислением).

Последствия перенесенного бруцеллеза (указываются — функциональные или органические проявления и последние перечисляются). Такой диагноз может быть поставлен при отсутствии признаков активности не менее 2-х лет.

В диагнозе должны найти отражение сопутствующие заболевания, часто определяющие течение бруцеллеза и требующие целенаправленного лечения.

Выделение как самостоятельной клинической формы латентного бруцеллеза нельзя признать обоснованным. Факт инфицированности организма, устанавливаемый по результатам серологических исследований и кожной пробой с аллергеном при отсутствии клинических проявлений (латентная инфекция) не может трактоваться как болезнь, ни по патогенетическим, ни по статистическим, ни по социальным основаниям. Несомненна также деонтологическая несостоятельность такого диагноза.

Диспансеризация профессиональных контингентов и больных бруцеллезом

Для возможно более раннего выявления больных бруцеллезом организуется постоянное диспансерное наблюдение за контингентами населения, подвергающимися риску заражения.

Регулярному диспансерному наблюдению подлежат:

• постоянные животноводы (и члены их семей, включая детей) и временные работники животноводческих хозяйств (ферм), неблагополучных по бруцеллезу любого вида животных, занятые обслуживанием скота, первичной обработкой и транспортировкой сырья (шкуры, шерсть), и продуктов животноводства из этих хозяйств;
• постоянные и временные работники предприятий по переработке животноводческого сырья и продуктов, поступающих из районов и хозяйств, неблагополучных по бруцеллезу;
• медицинский, ветеринарный, зоотехнический и другой персонал, работающий с живыми культурами бруцелл, зараженным материалом и больными бруцеллезом животными;
• лица, профессионально не связанные с животноводством, включая детей, но имевшие контакт с больными бруцеллезом животными, в том числе и в личных хозяйствах.

С целью раннего выявления признаков заболевания осмотр указанных групп проводится через 1 — 1,5 месяца после окончания животноводческой кампании (зимний и весенний окот, стрижка, купка овец, забой животных, переработка партий сырья). Обращается внимание на наличие у обследуемых лихорадочных приступов, характерных полиморфных жалоб. Проводится серологическое обследование (р. Хеддльсона).

Диспансерному наблюдению подлежат также работники животноводческих хозяйств (ферм) благополучных по бруцеллезу, и предприятий, перерабатывающих сырье и продукты из этих хозяйств и районов. Они должны осматриваться через 1 — 1,5 месяца после завершения массовых животноводческих кампаний. Им проводится серологическое обследование (р. Хеддльсона).

При наличии у обследуемых клинических признаков, свойственных бруцеллезу, они консультируются участковым терапевтом у инфекциониста для уточнения диагноза или определения дальнейшей диагностической тактики (дополнительное лабораторное обследование, госпитализация).

Бруцеллез характеризуется длительным течением, рецидивами и обострениями болезни, часто приводит к потере трудоспособности. Ранняя диагностика и качественное лечение, как правило, способствуют выздоровлению больных, предупреждают переход острых форм болезни в хроническое, а у лиц с хроническим бруцеллезом уменьшают частоту обострений патологического процесса и возникновение тяжелых поражений органов и систем, приводящих к инвалидности.

Диспансеризация при бруцеллезе включает два этапа: диспансерные профилактические осмотры угрожаемых контингентов и диспансерное наблюдение больных и переболевших.

При ежегодных диспансерных профилактических осмотрах угрожаемых контингентов проводятся лабораторные исследования на бруцеллез. Списки выявленных положительно реагирующих на бруцеллез лиц передаются в КИЗ территориальной поликлиника (при отсутствии КИЗ ответственному специалисту поликлиники), где осуществляется клиническая и лабораторная расшифровка диагноза (привитой в течение года, переболевший бруцеллезом, больной с признаками болезни). Все выявленные положительно реагирующие на бруцеллез лица регистрируются в отдельном журнале учета инфекционных заболеваний ф. № 060/у. В графу уточненного диагноза вносится соответствующая запись (привитой, переболевший или больной активной формой бруцеллеза).

Лица с впервые установленным диагнозом бруцеллеза или обострением процесса госпитализируются в стационары. На лиц с впервые установленным диагнозом передается экстреннее извещение по ф. 058/у в территориальную СЭС. Из журнала учета положительно реагирующих эти больные переносятся в другой журнал учета инфекционных заболеваний. Подтвержденный диагноз после сверки с данными СЭС вносится в отчетную форму № 85-инфекция.

Выявленным в текущем году положительно реагирующим на бруцеллез лицам, которым диагноз бруцеллеза не установлен, проводится ежеквартальное клиническое обследование и по показаниям лабораторное исследование на бруцеллез. При отсутствии в течение года клинических признаков болезни, обследуемые лица с активного наблюдения снимаются.

Диспансеризацию больных и переболевших бруцеллезом следует проводить не реже 2-х раз в год в периоды наиболее (весенне-осенний) возможной активизации инфекционного процесса и в случаях реинфекции.

Отсутствие активных проявлений бруцеллеза в течение 2-х лет со дня заболевания или очередного обострения болезни является основанием для снятия с диспансерного учета. При возникновении клинических проявлений бруцеллеза у лиц, снятых с учета, их повторно берут под наблюдение, а порядок снятия с учета такой же, как описан выше.

На каждого больного и переболевшего бруцеллезом заполняется контрольная карта диспансерного наблюдения (для КИЗ - ф. № 030-3/у или ф. № 030у), в которой отмечается кратность клинического обследования, план наблюдении и оздоровления. Все остальные сведения о проведенных осмотрах, консультациях различных специалистов, результатах лабораторных и других дополнительных методов исследования вносятся в медицинскую карту амбулаторного больного (ф. № 025у). Она находится в регистратуре поликлиники и подбирается во время очередного посещения.

Принципы лечения

Ввиду сложности патогенеза лечение больных бруцеллезом эффективно только соблюдение условий комплексности, достаточной длительности, последовательности и преемственности на этапах: стационар — диспансерное отделение поликлиники, специализированные профилактории или больницы восстановительного лечения в зависимости от показаний. Важным условием лечения является его индивидуальность с учетом фазы болезни, активности, характера очаговых поражений, сопутствующих заболеваний.

Показанием к лечению больных бруцеллезом является не только наличие выраженных клинических проявлений болезни, приведших к нетрудоспособности. Важно прогнозировать развитие обострения и начать терапию в самом его начале. Это требует систематического наблюдения за лицами, перенесшими острый бруцеллез или с неактивным хроническим бруцеллезом. Лечение должно, как правило, проводиться при продолжающейся трудовой деятельности и иметь целью не допустить ее прерывания. Больным острым и активным хроническим бруцеллезом показано обследование и лечение в условиях стационара (ЦРБ). В то же время при наличии обострений бруцеллеза, органных проявлениях, больные нуждаются в выдаче больничного листа, как при стационарном, так и при амбулаторном лечении.

При нахождении больного в стационаре очень важно правильно оценить течение болезни, наличие сопутствующих заболеваний, могущих препятствовать успешному лечению и наметить план преемственной терапии после выписки. Проведение лечения лишь на основании наличия у людей положительных серологических реакций и кожной пробы на бруцеллин (при любой их выраженности) без клинических проявлений, свойственных бруцеллезу, является ошибкой, т.к. может послужить провоцирующим фактором активизации инфекции.

В лечении острого и рецидивирующего бруцеллеза основное место занимают антибактериальные средства. Применяют препараты тетрациклинового ряда — тетрациклин, олететрин, метациклин, доксициклин (вибрамицин) и др. Эффективен рифампицин (бенемицин), левомицетин. Стрептомицин и другие аминогликозиды используются реже из-за высокой их токсичности. Антибиотики сочетают с бактримом (бисептол). Лечение проводится по прерывисто-циклической схеме. На высоте генерализации процесса назначается первый купирующий курс лечения продолжительностью 10 — 12 дней. С интервалами в 7 — 10 дней проводят 1 — 2 повторных курса лечения по 10 — 12 дней. При проведении повторных циклов целесообразна смена антибиотиков. Препараты тетрациклинового ряда назначаются внутрь по 0,3 — 0,5 г, 4 раза в сутки; рифампицин в суточных дозах 0,9 в капсулах; доксициклин в первый день лечения суточная доза составляет 200 мг (100 мг каждые 12 часов) в последующие дни по 100 мг 1 раз в день.

Показано применение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил). Десенсибилизирующее действие оказывает аутогемотерапия. Функциональные нарушения со стороны нервной системы устраняются с помощью препаратов седативного и тонизирующего действия, витаминов групп B, C, фосфолипидов (глицерофосфат). Эффективно внутривенное введение глюкозы с аскорбиновой кислотой. Коррекция водноэлектролитных потерь при обильных и частых потах достигается приемом внутрь растворов электролитов. У больных острым рецидивирующим бруцеллезом при возникновении очаговых проявлений помимо указанного требуется систематическое применение противовоспалительных средств, аналгетиков, местных физиотерапевтических процедур.

Лечение больных активным хроническим бруцеллезом проводится комплексно. Антибактериальные средства используются лишь в случаях выраженных обострений и рецидивов болезни. Их назначают больным с выраженными признаками активности инфекционного процесса (повышение температуры, наличие свежих очаговых изменений). При поражении центральной и периферической нервной системы (энцефалит, менингит, арахноидит, плекситы, радикулиты), а также полиартритах, не поддающихся другой терапии, орхитах показаны кортикостероидные препараты. Используют преднизалон, дексаметазон, триамцинолон и др., которые применяют в средних лечебных дозах короткими (до 2 — 3 недель) курсами. Стероидную терапию целесообразно сочетать с бутадионом, салицилатами. Проводится она на фоне применения антибиотиков.

Для лечения воспалительно-дегенеративных изменений в суставах применяют амидопирин, реопирин, анальгин, биостимуляторы — алоэ, гумизоль, стекловидное тело, румалон, ферментативные препараты — лидазу, ронидазу, анаболические гормоны — нерабол (метандростенол), ретаболил. При прогрессирующих суставных поражениях системного характера назначают хинолиновые препараты (делагил, хлорохин), индометацин, бруфен (ибупрофен).

В случаях с очаговыми поражениями суставов применяют физиотерапевтические процедуры (ионофорез, индуктотерапию, токи Бернара, УВЧ, УФО, согревающие компрессы, парафиновые аппликации, озокерит, ультразвук, магнитные аппликаторы, массаж) используют электрофорез с иодидом калия, салицалатом натрия, гидрокортизоном, лидазой. В последние годы положительные результаты получены при применении разных видов рефлексотерапии. По специальным индивидуальным комплексам проводят лечебную физкультуру.

Бальнеологические лечебные факторы (маломинерализованные воды — гидрокарбонатная, гидросульфитно-сероводородная, радоновая, лечебные грязи — сульфидные, сапропелевые, торфяные) используются для закрепления результатов лечения больных хроническим и острым рецидивирующим бруцеллезом. Направлять на бальнеологическое лечение следует не ранее, чем через 3 месяца после исчезновения признаков активности процесса (нормализация температуры, отсутствие свежих очаговых процессов). Бальнеологическое лечение показано также лицам с последствиями перенесенного бруцеллеза.

В первую очередь должны быть полностью использованы бальнеологические факторы местных лечебных учреждений, физиотерапевтические и бальнео-лечебницы, отделения) с лечением без отрыва больного от трудового процесса. При отсутствии таких возможностей больных направляют на местные (региональные) курорты (перечень рекомендуемых местных курортов следует составить на местах). Направление на отдаленные курорты, как правило, приводит вследствие длительной дороги, климатической дезадаптации к отрицательным последствиям, не рекомендуется.

При преобладании остаточных функциональных нейро-вегетативных нарушений показано бальнеологическое лечение водными факторами. Больные с остаточными очаговыми поражениями опорно-двигательного аппарата (анкилозы, спондилит, бурсит) и периферической нервной системы (неврит, плексит, радикулиты) нуждаются в лечении с использованием местных или общих грязевых процедур. В некоторых случаях лучший эффект дает комплексная бальнеогрязетерапия с использованием одновременно грязевого и водного факторов.

Бальнеологическое лечение оказывает определенное десенсибилизирующее действие. Повторное применение этого вида лечения с интервалами в 1,5 — 2 года является эффективным методом, предупреждающим обострения.

Свойственные бруцеллезу проявления специфической сенсибилизации и аутоиммунные процессы по современным представлениям обуславливаются предшествующей болезнь дефектностью клеточных факторов иммунитета и усугубляются под действием эндотоксина возбудителя. Поэтому широко применявшаяся в прошлом специфическая антигенотерапия (с использованием лечебной вакцины, антигенов бруцелл, бруцеллина) находит все меньшее применение. Установлено повышение специфической сенсибилизации, усиление аутоиммунных процессов под влиянием этих препаратов, что заставило пересмотреть отношение к ним и исключить из лечебного комплекса у значительного числа больных бруцеллезом. Вместе с тем целесообразно применение препаратов, корригирующих иммунологический статус, но не оказывающих сенсибилизирующего действия (пирогенал, продигиозан). В стадии изучения находятся и другие препараты иммунокорригирующего действия.

Важным условием эффективности лечения должна быть психотерапия и как ее составная часть — трудотерапия. Освобождение от работы, госпитализация больных должны осуществляться только по совершенно конкретным показаниям. Всякий необоснованный отрыв больного бруцеллезом от участия в трудовом процессе приносит ему только вред, усугубляет психо- и вегетоастенические проявления. Даже при пребывании в стационаре больных бруцеллезом следует стремиться привлекать к активному режиму.

Принципы реабилитации реконвалесцентов после перенесенного бруцеллеза

Основой врачебной тактики по отношению к лицам, перенесшим острый бруцеллез или выявленных в хронической фазе болезни, должно быть предупреждение новых рецидивов и обострений. Эта задача должна выполняться при организации диспансерного обслуживания переболевших. Нередко, однако, ограничиваются проведением следящего диспансерного наблюдения, в ходе которого лишь регистрируется и распознается обострение заболевания, после чего предпринимается лечение. Диспансерное наблюдение, правомочное в отношении здоровых работников из групп риска заражения в профессиональных коллективах совершенно не удовлетворяет задачам работы с лицами, перенесшими бруцеллез и нуждающимися в оздоровлении, продолжении терапии (в широком смысле), начатой в стационаре при купировании острых проявлений болезни и обеспечении условий, предупреждающих ее прогрессирование.

Вероятность активизирования бруцеллезной инфекции сохраняется в течение длительного срока (часто до 3 — 5 лет). Наибольшая же возможность обострения имеется в течение двух лет.

Правильная организация работы врачом-терапевтом медицинского участка по диспансерному оздоровлению перенесших бруцеллез имеет решающее значение для эффективности мер по их полноценному излечению.

Прежде всего необходимо тщательно выявить факторы, могущие у данного больного способствовать снижению сопротивляемости, прорыву иммунитета с активизацией бруцеллезной инфекции, и максимально их нейтрализовать. К таким факторам относятся:

• наличие сопутствующих заболеваний, таких, как хронические очаговые инфекции — тонзиллит, синусит, заболевания зубов, урогенитального аппарата и др.;

обменные и эндокринные заболевания;

паразитарные болезни — лямблиоз, гельминтоз;

заболевания с аллергическим компонентом (экзема) и наклонность к аллергическим реакциям на бытовые и др. раздражители;

• неправильный образ жизни (употребление алкоголя и табака, нерегулярное питание, малая подвижность, отсутствие суточного режима сна и отдыха);
• травмирующее воздействие — длительная езда на транспортных средствах, значительные и длительные физические и умственные нагрузки, привычные травмы, связанные с профессией.

К числу факторов, неблагоприятно влияющих на стабилизацию иммунитета, относится введение бруцеллина с целью проверки кожной реакции. Постановка кожной пробы Бюрне у реконвалесцентов категорически противопоказана. То же относится к введению вакцин как профилактических, так и лечебных.

Крайне неблагоприятно сказывается повторное инфицирование, приводящее к бурной активизации процесса, длительному и плохо поддающемуся лечению обострения. Требуется особо строгое соблюдение мер личной профилактики, а при возможности — перевод на работу с меньше риском реинфекции.

Врач медпункта должен не только разъяснять реконвалесцентам необходимость исключения факторов, приводящих к обострению бруцеллеза, но активно способствовать их устранению. Медработник проводит обследование по поводу сопутствующих заболеваний, контролирует соблюдение здорового режима, добивается через администрацию и профсоюзные организации трудоустройства реконвалесцентов.

Факторами, провоцирующими обострение хронического бруцеллеза, являются интеркуррентные заболевания (грипп, ангина, кишечные инфекции и др.), физическое и умственное перенапряжение и нарушение режима, переохлаждения и метеорологический дискомфорт, главный образом в межсезонья, когда усиливается вегетативная дисфункция. Нарушение установившегося равновесия происходит при повторном инфицировании возбудителем бруцеллеза (реинфицирование) во время работы с больным скотом или полученными от него сырьем и продуктами. Все эти факторы способствуют освобождению персистирующих внутри макрофагов возбудителей, появлению в крови эндотоксина бруцелл, нарастанию комплексов антиген-антитело и вследствие реализации реакции гиперчувствительности — освобождение тканевых гормонов гистамина, серотонина и других, вызывающих усиление проявлений вегето-сосудистой дистонии (слабость, познабливание, потливость, субфебрилитет, боли в суставах и др.), свойственных обострению. Возможно возникновение свежих очаговых проявлений.

Исходя из причин и механизма обострения строится врачебная тактика его предупреждения. Лечение должно быть строго индивидуальным и базироваться на хорошем знании образа жизни, условий труда и фонового состояния здоровья (предшествовавшие бруцеллезу заболевания, сопутствующие и наслоившиеся заболевания). Важнейшей задачей реабилитации является четкий учет перечисленных провоцирующих факторов и их своевременное устранение.

Лечение должно проводиться при возникновении интеркуррентных заболеваний, предшествовать периодам напряженной работы, при наступлении весны и осени. Оно должно следовать за работой, связанной с риском реинфицирования (животноводческие кампании, переработка сырья).

Направленность терапевтических мероприятий: фармакологическая и физиологическая нейтрализация неспецифических продуктов гиперсенсибилизации (антигистаминовые препараты — димедрол, пипольфен, глюконат кальция, перитол, салицилаты и др. препараты противовоспалительного действия), доступные в амбулаторной практике физиотерапевтические и бальнеологические средства общего действия; поддержание нормального тонуса вегетативной нервной системы, улучшение трофиков нервной ткани (транквилизаторы — седуксен и др., глицерофосфат кальций, АТФ, анаболические гормоны (нерабол), витамины группы B в пероральных формах; своевременное и квалифицированное лечение интеркуррентных заболеваний.

Проведение указанных мероприятий требует хорошей обратной связи между медицинскими работниками (участковый врач, фельдшер) и больным, и доверительных отношений между ними, а также разъяснения существа заболеваний.

Оценка эффективности этой работы определяется по конечному результату — отсутствию у реконвалесцентов обострений и стойкому сохранению трудоспособности, непрерывному участию в процессе производства.

Аналогичная тактика должна осуществляться в отношении лиц, имеющих положительные серологические и кожную пробу, хотя их появлению и не предшествовала фаза выраженных клинических проявлений. Необходимо учитывать, что иммунитет при бруцеллезе (отражением которого являются специфические реакции) носит нестерильный характер и в случаях возникновения резких провоцирующих ситуаций у этих лиц может наступить активизация латентной бруцеллезной инфекции с переходом ее в клинически выраженную хроническую форму бруцеллеза.

Методическое руководство и контроль за диспансерным обслуживанием и качеством реабилитации реконвалесцентов и лиц с положительными реакциями, осуществляет врач районного кабинета инфекционных заболеваний.

Оформление документов о профессиональном характере заражения людей бруцеллезом

Регистрация, расследование, учет и анализ профессиональных заболеваний бруцеллезом осуществляется согласно приказа МЗ СССР № 1303 от 30 сентября 1986 г. «О совершенствовании системы регистрации, расследования, учета и анализа профессиональных заболеваний в СССР» и списка профессиональных заболеваний, утвержденного МЗ СССР 1 августа 1956 г. и ВЦСПС 2 августа 1956 г.

Профилактическая вакцинация против бруцеллеза

Иммунизация против бруцеллеза людей проводится сухой живой вакциной штамма коровьего вида (abortus 19-BA). Выраженное сенсибилизирущее и аллергизирующее действие живой вакцины на организм прививаемого, создаваемый слабонапряженный и непродолжительный иммунитет (бруцеллез у привитых) значительно ограничивает показания к вакцинопрофилактике.

Показания к вакцинопрофилактике и порядок ее осуществления подробно освещены в методических указаниях по профилактике и лабораторной диагностике бруцеллеза у людей, МЗ СССР, 1980 г.

На введение профилактической вакцины возникают местные и общие реакции, число которых не должно превышать 1 — 3% от количества привитых лиц. В случаях более высокого процента реакций или возникновения осложнений, списки привитых, с указанием срока вакцинации, характера реакций, серии вакцины и ее остатки высылаются в ГИСК им. Л.А. Тарасевича (г. Москва, 121002, Сивцев Вражек, 41).

Лица, получившие противобруцеллезные прививки, регистрируется в журнале учета профилактических прививок (ф. № 064/у) отдельно по каждому объекту, там же отмечается характер реакции на вакцину.

---