Методические рекомендации по организации и проведению занятий по специфической индикации и лабораторной диагностике особо опасных и некоторых других инфекций

(утв. Минздравом СССР 27.12.1976 № 96-ДСП)

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЙ ПО СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИНДИКАЦИИ И ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСОБО ОПАСНЫХ И НЕКОТОРЫХ ДРУГИХ ИНФЕКЦИЙ

Введение

В настоящее время подготовка медицинских работников по вопросам специфической индикации возбудителей особо опасных инфекций (ООИ) осуществляется в нашей стране довольно широко. Это определяется той большой ролью, которую играет индикация в системе профилактических мероприятий.

Широко осуществляется в нашей стране и обучение медицинских работников лабораторной диагностике особо опасных инфекций. Однако методической литературы по вопросам организации и методики проведения этих занятий почти нет.

Настоящие Методические рекомендации ставят своей целью дать в руки специалистов, осуществляющих подготовку медицинских работников на различных учебных базах (в институтах усовершенствования врачей, противочумных учреждениях, в отделах особо опасных инфекций республиканских, краевых и областных санитарно-эпидемиологических станций и других учреждений), основные материалы для организации и проведения занятий по специфической индикации и лабораторной диагностике особо опасных инфекционных заболеваний и глубоких микозов.

Раздел I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЙ

1. Виды подготовки и подбор контингента слушателей

Подготовка медицинских работников по индикации и лабораторной диагностике ООИ может вестись на курсах различной продолжительности, семинарах, а также путем инструктажей уже подготовленных ранее специалистов по отдельным узким вопросам.

Курсы и семинары необходимо проводить по программам, утвержденным Министерством здравоохранения СССР или министерствами здравоохранения союзных республик, что позволит вести подготовку более полноценно и унифицированно. Однако в отдельных случаях, если необходимо провести семинар по какому-то новому или частному вопросу, знание которого необходимо определенному, относительно небольшому контингенту медицинских работников, специалисты учебной базы, на которой будут вестись занятия, могут сами составить программу семинара. Эта программа должна быть обсуждена специалистами учреждения, где находится учебная база, и утверждена его руководителем.

Важным для эффективной подготовки является правильный подбор контингента слушателей курсов и семинаров. Он должен быть по возможности однородным. Так, врачей и средних медицинских работников, за редким исключением, следует обучать раздельно. Бактериологов следует обучать отдельно от эпидемиологов, врачей-инфекционистов — отдельно от бактериологов и эпидемиологов, отдельно следует обучать и микологов и т.д.

Число слушателей, одновременно обучаемых на курсах и семинарах, может быть различным и будет зависеть в основном от возможностей (мощности) учебной базы. Однако нежелательно, чтобы оно было меньше 5 человек, особенно при подготовке по индикации патогенных микроорганизмов, поскольку в этом случае не представляется возможным эффективно провести ряд занятий, например учение по отбору проб для индикации, сортировке и подготовке проб к исследованию, по решению задач по индикации и т.п. Кроме того, одновременная подготовка всего по одному — два человека, как это бывает в ряде отделов ООИ областных СЭС, отнимает очень много времени у работников этих учреждений, лишает их возможности выполнять другую необходимую работу, затягивает сроки подготовки нуждающихся в этом специалистов и экономически крайне невыгодна.

2. Общая организация подготовки

Если подготовка на курсах и семинарах проводится не в специальном учебном заведении, а в одном из медицинских учреждений (например, в ОблСЭС), то для этой подготовки выделяются преподаватели из числа наиболее опытных специалистов, знающих данные разделы работы, а также обслуживающий персонал (лаборанты, препараторы, санитарки). Для проведения занятий можно привлекать и специалистов других учреждений.

Для предупреждения возможного срыва занятий ввиду болезни или выезда преподавателя весьма желательно по каждой теме иметь основного лектора и дублера.

Для проведения практических занятий необходим один преподаватель на 5, максимум 7 слушателей.

Занятия должны проводиться по расписанию, которое составляется заранее на каждую неделю (при длительности семинара не более 10 дней расписание может быть составлено на весь срок работы) и вывешивается в помещении, где проводятся занятия. Один экземпляр расписания дается лицу, осуществляющему подготовку всего необходимого для работы.

В расписании должны быть указаны все разделы теоретических и практических занятий, которые будут проведены со слушателями, а также фамилии преподавателей, ведущих занятия, и отведенное на каждое занятие время (Приложение 3).

При составлении расписаний следует по возможности соблюдать следующие условия:

1. последовательность в освоении материала, переход от общих вопросов к частным;

2. примерно 1/3 занятий должен составлять теоретический курс и 2/3 — практика;

3. чтение лекций должно предшествовать практическим занятиям по данному разделу (желательно, чтобы лекции читались в тот же день или накануне проведения практических занятий);

4. лекции лучше читать в начале рабочего дня, а практические занятия проводить после лекции, если это возможно по ходу лабораторных исследований;

5. одновременно должно изучаться не более одного раздела программы. Это особенно касается практических занятий.

Допускается начинать изучение последующего раздела в конце срока изучения предыдущего раздела программы.

В лекциях следует излагать основные данные по изучаемому вопросу, принципиальные положения, основы методов лабораторной диагностики и индикации <*>. Детали методов исследования даются в объяснениях к практическим занятиям. Лекции целесообразно сопровождать демонстрацией наглядных пособий.

<*> Здесь и далее по тексту имеется в виду специфическая индикация.

Желательно, чтобы лекции предварительно апробировались и выборочно рецензировались.

При чтении лекции преподаватель должен учитывать контингент слушателей как по роду их специальности, так и по уровню подготовки.

При всех видах подготовки медицинских работников по вопросам индикации и лабораторной диагностики особо опасных инфекционных заболеваний большое внимание следует уделять обучению слушателей режиму работу (технике безопасности) с возбудителями ООИ и материалом, подозрительным на зараженность ими. Это возможно только в том случае, если на учебной базе будут созданы условия, обеспечивающие выполнение режима, и весь обслуживающий персонал будет строго выполнять режимные требования.

При подготовке медицинских работников на курсах и семинарах необходимо вести соответствующую документацию (Приложение 2). Необходимо также иметь утвержденный руководителем учреждения список лекторов и их дублеров и специалистов, ведущих те или иные разделы практических занятий. Эти документы, а также тетрадь (листы) для записи измерения температуры слушателей должны храниться в архиве учреждения.

После окончания курсов слушателям выдаются удостоверения, а по окончании семинаров — справки. На выдачу удостоверений должны составляться ведомости.

Проведение инструктажей также должно быть документировано записями в специальном журнале с подписями проинструктированного специалиста и лица, осуществляющего инструктаж.

Время начала и окончания занятий на курсах и семинарах отражается в приказах по учреждению, на базе которого проводится учебное мероприятие.

3. Помещение и оборудование

Помещение, где проводится подготовка медицинских работников по индикации и лабораторной диагностике ООИ, должно обеспечивать возможность соблюдения режима работы с возбудителями особо опасных инфекций; как минимум, иметь место для снятия личной одежды и надевания спецодежды (санпропускник), комнату для проведения практических занятий, комнату для чтения лекций <*>, комнату для подготовки всего необходимого для обеспечения практических занятий с боксом для разливки питательных сред и помещение для работы с зараженными животными.

<*> При отсутствии такой возможности читать лекции можно в том же помещении, где проводятся практические занятия, но при соблюдении определенных условий (см. раздел 2).

Помещения, в которых проводятся занятия, должны быть светлыми, чистыми, хорошо вентилируемыми. В комнате для практических занятий каждому слушателю предоставляется отдельный стол, оборудованный всем необходимым для работы. Столы расставляются таким образом, чтобы преподаватели имели возможность наблюдать за всеми работающими.

Учебная база должна иметь необходимое оборудование и оснащение (Приложение 1), а также наглядные пособия и методические материалы: схемы индикации и лабораторной диагностики, тексты лекций, описание методик исследования, описи укладок, списки оборудования и бактериальных препаратов, необходимых для индикации и лабораторной диагностики, стенды с образцами препаратов для диагностики, экстренной профилактики и лечения, дезинфекционных средств, образцы защитных костюмов, основную литературу, картотеку рекомендуемой дополнительной литературы и т.д.

4. Организация практических занятий

Практическим занятиям принадлежит решающая роль в подготовке полноценных специалистов по индикации бактериальных средств поражения и лабораторной диагностике особо опасных инфекционных заболеваний.

Практические занятия должны тщательно готовиться. Это значит, что все культуры микроорганизмов, питательные среды, реактивы, диагностические препараты, используемые на практических занятиях, предварительно должны проверяться на их пригодность для проведения анализа, постановки той или иной реакции. Например, перед практическим занятием по освоению методики обнаружения антител к чумному микробу с помощью РНГА эта реакция ставится накануне, включая контроли, с использованием всех тех ингредиентов, которые будут даны слушателям, в тех же разведениях, количествах и т.п.

При проведении практических занятий следует стремиться к тому, чтобы слушатели сами вели все исследования. Ограничиваться демонстрацией отдельных приемов работы или методов исследования можно только в исключительных случаях, например, когда нет достаточного количества необходимых ингредиентов или при недостатке времени, отведенного для занятия. В последнем случае демонстрируются только методы, второстепенные по своему значению или новые, еще недостаточно апробированные.

Следующим важным моментом является необходимость по возможности приближать условия практических занятий к условиям проводимых лабораторных исследований. Это касается как объектов, даваемых для исследования на наличие возбудителей тех или иных инфекций, так и их количеств, сроков исследования, сроков и характера ответов и т.п.

Если на практических занятиях для исследования на наличие одного и того же возбудителя инфекции даются два объекта (две задачи), то рекомендуется первый анализ вести классическим методом, а второй — с использованием не только классического, но и экспрессных и ускоренных методов, что способствует лучшему усвоению материала.

Перед началом каждого практического занятия преподаватель дает объяснение. В нем должны быть указаны содержание занятия (характер и задачи исследования) и методика работы (подробно, с полной конкретизацией всех этапов исследования). Например, если будет осваиваться метод обнаружения возбудителя чумы с помощью люминесцирующих антител, преподаватель рассказывает, как надо сделать мазки, в чем лучше их зафиксировать, какую люминесцирующую сыворотку (капсульно-соматическую или антифракционную) нужно в данном случае использовать и почему, в каком разведении ее взять, указать сроки обработки мазков сывороткой и т.д.

Если в один день на практических занятиях проводится не один, а два — три анализа или один анализ, но с использованием нескольких методов исследования, то преподаватель должен указать, в какой последовательности лучше вести работу в целях экономии времени и получения результатов экспрессных и ускоренных методов диагностики в необходимые сроки. Это не только позволяет уложиться с проведением исследований в отведенное для практических занятий время, но и приучает слушателей к правильной организации работы.

Основной формой проведения практических занятий при подготовке медицинских работников по индикации и лабораторной диагностике ООИ следует считать решение ими различного рода задач и проведение учений. Характер задач зависит от цели и содержания практических занятий.

В начале изучения методов индикации и лабораторной диагностики каждого из инфекционных заболеваний необходимо ознакомить слушателей с основными свойствами его возбудителя (морфологией, характером роста на искусственных питательных средах, биохимической активностью, дифференциальными признаками), что делается в виде демонстрации. Давать слушателям самим изучать свойства чистых культур микроорганизмов в большинстве случаев нецелесообразно — это отнимает очень много времени, тем более что слушатели тщательно знакомятся со свойствами возбудителей инфекций, осуществляя при решении задач идентификацию выделенных ими культур данных микроорганизмов.

Освоение методов и правил отбора проб для индикации и подготовки их к исследованию также проводится в процессе решения задач (учений), как это указано в специальных разделах настоящих Методических рекомендаций.

Очень большое значение имеет решение контрольных задач, когда слушатели ведут исследование на наличие возбудителей нескольких инфекционных болезней. Такие занятия, особенно на курсах и семинарах для врачей-бактериологов, вирусологов и микологов, должны проводиться обязательно.

В процессе практических занятий слушателей следует обучить ведению необходимой документации. Каждый из них ведет журнал движения культур микроорганизмов, составляет акты на выделенные культуры возбудителей особо опасных инфекций. По окончании курсов, семинара составляется акт на уничтожение всех числящихся за обучающимися культур микроорганизмов и посевов, который кроме обучающегося подписывают два преподавателя или преподаватель и лаборант.

Целесообразно, чтобы в процессе практических занятий слушатели сами убирали свои лабораторные столы и брали все необходимое для работы. Среды, диагностические препараты, реактивы даются им в готовом виде, разведенными до необходимой концентрации, если целью практического занятия не является освоение методики приготовления сред и подготовки других материалов для проведения исследования (например, необходимо, чтобы все слушатели освоили методику разведения сухих люминесцирующих сывороток до рабочего разведения, методику точного приготовления растворов антибиотиков, методику инактивации всех ингредиентов для РНГА и т.п.).

В процессе практических занятий слушатели, как правило, выполняют работу индивидуально. При заражении и вскрытии животных необходимо работать вдвоем, поочередно выполняя обязанности врача и лаборанта. При этом с каждой парой курсантов должен быть один преподаватель.

5. Методика оценки знаний

Оценка знаний слушателей проводится путем опроса (зачета), в процессе проведения ими различных исследований на практических занятиях, в процессе тренировочных учений и по результатам решения контрольных задач (по индикации, перепрофилированию помещений под лабораторию для индикации и лабораторной диагностике ООИ и т.д.).

Опросы (зачеты) имеют цель не только выяснить степень усвоения материала, но и подвести итог данному разделу работы, систематизировать полученные слушателями знания. Поэтому на зачете должны одновременно присутствовать все обучающиеся и вопросы следует задавать в определенном порядке, лучше всего в том, как они излагались на лекции, чтобы разобрать все разделы. В процессе опроса, если это необходимо, преподаватель дополняет и углубляет ответы слушателей и отвечает на возникшие у них вопросы.

На курсах зачеты целесообразно проводить по каждому из основных разделов программы (например, по режиму, по методам и схеме индикации, по микробиологии и лабораторной диагностике каждой из изучаемых инфекций и т.п.). На семинаре достаточно провести один зачет.

В конце курсов любой продолжительности слушатели сдают заключительный экзамен.

Раздел II. ОБУЧЕНИЕ СЛУШАТЕЛЕЙ РЕЖИМУ РАБОТЫ

Вопросы режима работы с возбудителями ООИ следует освещать с первого дня занятий и не ослаблять внимание к этому разделу до конца обучения.

В том случае, если в процессе обучения используются не только вакцинные, но также с ослабленной вирулентностью и вирулентные штаммы возбудителей инфекционных заболеваний, слушатели, а также обслуживающий персонал должны быть своевременно провакцинированы. При проведении курсов продолжительностью не менее трех месяцев вакцинацию можно проводить на учебной базе, в первые дни после начала занятий. При более коротком сроке обучения слушателей вакцинируют по месту их работы с таким расчетом, чтобы к началу занятий с возбудителем данного инфекционного заболевания прошло не менее трех недель. Допускается одновременная вакцинация против чумы, туляремии и бруцеллеза. Все остальные требования режима должны выполняться слушателями независимо от того, с вирулентными или вакцинными штаммами возбудителей ООИ они работают.

Перед чтением лекций в помещении, где проводятся практические занятия, все культуры и посевы микроорганизмов должны быть убраны в термостаты и шкафы, столы продезинфицированы, слушатели обязаны снять халаты; записи лекции разрешается делать либо на специально выделяемых для этого столах, либо на выдвижных досках лабораторных столов. Перед началом практических занятий тетради с записями лекций следует вынести из помещения в специально отведенное для этой цели место.

Записи по ходу практических занятий слушатели делают на листах бумаги или в тонкой тетради простым карандашом и выносят их только после обеззараживания.

Следует приучать слушателей работать внимательно, спокойно, без суеты. До начала занятий они должны взять все необходимое, чтобы исключить излишнее хождение и не отвлекать внимание других работающих.

Преподаватели, ведущие занятие, должны постоянно находиться в помещении для занятий и кроме оказания консультативной помощи в проведении той или иной работы следить за выполнением режима: правильностью пользования спецодеждой, посадкой за столом, положением рук во время работы, правильностью выполнения манипуляций, тщательностью текущей и заключительной дезинфекции и т.п. Ни одно нарушение режима не должно оставаться без внимания.

Замечания слушателям следует делать индивидуально, но если невыполнение какого-либо требования режима касается нескольких человек или повторяется, следует разобрать это со всеми слушателями и еще раз объяснить, почему необходимо выполнение этого правила.

При авариях немедленно проводится весь комплекс необходимых мероприятий, за исключением изоляции и профилактического лечения, которые осуществляют только при работе с вирулентными штаммами возбудителей ООИ. Во всех случаях необходимо провести разбор причины аварии и мер по ликвидации ее последствий со всеми слушателями.

В конце каждого рабочего дня слушатели измеряют температуру, которая регистрируется в специальном журнале, ежедневно подписываемом преподавателем.

При обучении слушателей соблюдению правил режима работы с возбудителями ООИ общие положения режима, планировка и оборудование лаборатории и порядок работы в ней излагаются в виде лекций, остальные разделы рекомендуется давать в виде объяснения с одновременной демонстрацией преподавателем соответствующих приемов работы. После этого слушатели осваивают методики на специальных практических занятиях, а в дальнейшем закрепляют эти знания в процессе всего дальнейшего обучения при изучении методов диагностики и индикации возбудителей ООИ.

При теоретическом изложении материала по режиму работы с возбудителями ООИ необходимо ориентироваться на контингент слушателей.

1. Общие положения режима

В этом разделе следует осветить следующие вопросы:

а) определение понятия «режим», сказав, что требования режима сформулированы в специальной Инструкции по режиму работы с материалом, зараженным или подозрительным на зараженность возбудителем чумы, холеры, сапа, мелиоидоза, натуральной оспы, сибирской язвы, туляремии и бруцеллеза (для противочумных учреждений, отделов особо опасных инфекций санитарно-эпидемиологических станций и институтов и других противоэпидемических и лечебно-профилактических учреждений), утвержденной Министерством здравоохранения СССР, и подчеркнуть необходимость ее выполнения при работе с возбудителями ООИ;

б) определение понятия «авария», связь нарушений требований режима с аварией (примеры);

в) требования, предъявляемые к учреждениям, ведущим работу с возбудителями особо опасных инфекций;

г) при каких условиях отдельные лица могут быть допущены к работе с возбудителями ООИ;

д) общие правила внутреннего распорядка;

е) изоляция сотрудников с повышенной температурой или явлениями гастроэнтерита до установления диагноза заболевания;

ж) вакцинация, экстренная профилактика (отдельно в отношении каждой инфекции, относящейся к особо опасным);

з) порядок выезда за пределы города, области.

2. Планировка и оборудование лаборатории и защитные костюмы

При изложении данного раздела вначале следует остановиться на общих требованиях, предъявляемых к помещениям, в которых работают с возбудителями ООИ, — общих санитарно-гигиенических требованиях с учетом надежной изоляции от грызунов и эктопаразитов и возможности систематической текущей дезинфекции, а при необходимости — и полного обеззараживания.

Рекомендуется рассказать о примерной планировке лаборатории, предназначенной для проведения лабораторной диагностики и индикации возбудителей особо опасных инфекций. По схеме-плану следует подробно разъяснить назначение и наиболее целесообразное расположение каждого помещения.

Обратить внимание слушателей на то, что при развертывании лаборатории для индикации нужно учитывать массовость исследований, а также предусмотреть дополнительно помещения для приема, регистрации, сортировки и подготовки проб к исследованию, серологическое и вирусологическое отделения и помещение для работы с возбудителями глубоких микозов. Следует оговорить, что лаборатории такого типа чаще всего (в особых условиях) будут приспособлены и поэтому единой планировки быть не может. Однако при планировании таких помещений нужно предусмотреть, чтобы при прохождении заразного материала через лабораторию были учтены все требования режима (методы обеззараживания заразного материала на этапах исследования, уничтожение после исследования). Рассказать о типах защитной одежды, ее назначении и использовании при работе в разных помещениях лаборатории.

На лекциях желательно использовать следующие пособия:

• схему-план лаборатории для работы с возбудителями ООИ;
• рисунки и фотографии защитной одежды разных типов.

3. Режим работы в лаборатории

Эти занятия следует начать со знакомства слушателей с оборудованием и оснащением отдельных помещений лаборатории. Преподаватель останавливается (по плану-схеме) на оснащении каждого помещения бактериологической части лаборатории. После описания бактериологической комнаты следует перейти к столу бактериолога и его оборудованию. При демонстрации оборудования стола бактериолога или стола миколога рекомендуется фиксировать внимание слушателей на том, что на нем должны быть только предметы, абсолютно необходимые для работы, и указать назначение каждого из этих предметов.

Далее преподаватель знакомит слушателей с правилами уборки помещений, столов бактериолога и миколога перед началом рабочего дня, указывает, какой персонал может выполнять эту работу и какая защитная одежда при этом необходима. При характеристике оборудования и оснащения помещения, предназначенного для работы с возбудителями кокцидиоидомикоза, гистоплазмоза, бластомикоза, в отличие от возбудителей особо опасных бактериальных инфекций, следует подчеркнуть следующее:

а) для работы с выделенными культурами грибов, подозрительными на возбудителей перечисленных выше микозов, должно выделяться изолированное помещение, в котором устанавливается герметичный настольный бокс; в этом помещении, как минимум, необходимо предусматривать оборудование чистого предбоксника и бокса с системой фильтрации и обеззараживания воздуха;

б) все манипуляции с культурами патогенных грибов — возбудителей особо опасных микозов в мицелиальной (спорулирующей) фазе проводятся в герметичном настольном боксе, оборудованном фильтровентиляционной системой, которая включает фильтрацию воздуха, поступающего в бокс и выходящего из него через фильтры, задерживающие споры и другие клеточные элементы грибов. Для этой цели может быть рекомендован также настольный бокс с замкнутой циркуляцией и фильтрацией воздуха, используемый для работы с радиоактивными и токсическими веществами (марки Б14-НЖ или другой).

Занятия по обучению слушателей работе с возбудителями опасных инфекционных заболеваний начинаются с демонстрации преподавателем отдельных методик.

Вначале преподаватель обращает внимание слушателей на дисциплину во время работы, порядок выхода из <...>

г) на агаровую пластинку — петлей (штрихом).

Посев Staphylococcus (бульонная культура):

а) в бульон — петлей;

б) на агаровые пластинки — шпателем (газон с переносом на другие агаровые пластинки).

Посев Emmonsia parva (агаровая культура, залитая 0,85% раствором хлорида натрия) на агаровый косяк — лопаточкой.

При этом следует обратить внимание на следующие требования режима:

а) положение пробирок с культурами возбудителей ООИ в руках работающего, извлечение пробок, закрытие их и помещение пробирок в штатив (стакан) <*>;

<*> Для предотвращения рассеивания спор во время пересева особо опасных грибов и приготовления из них микроскопических препаратов в пробирки со спорулирующими культурами следует наливать стерильный 0,85% раствор хлорида натрия так, чтобы он покрывал колонию гриба.

б) положение чашек Петри во время и после посева (степень открытия крышки чашки и т.д.) <*>;

<*> При посеве материала в целях получения культур возбудителей особо опасных микозов следует избегать применения чашек Петри.

в) на этапах работы (при посевах) петля с заразным материалом, открытые пробирки (особенно с жидкими культурами) и другие объекты должны быть все время в поле зрения;

г) обеззараживание бактериологической петли или лопаточки.

Б. Методы пипетирования заразного материала. Преподаватель подробно объясняет правила работы с жидкими культурами возбудителей ООИ и демонстрирует технику пипетирования заразного материала, которая применяется в лабораторной практике, во всех ее деталях:

а) подготовка рабочего места;

б) проверка целости объектов с питательными средами;

в) надписи на объектах;

г) приготовление пипеток-сифонов и работа с ними (посев бульонной культуры кишечной палочки или стафилококка в бульон, на агаровый косяк);

д) демонстрация пипетирования (с помощью шланга, шланга с грушей, шприца); преподаватель отмечает преимущества и недостатки каждого метода, указывает методы, наиболее приемлемые в режимном отношении;

е) текущая дезинфекция места работы и дезинфекция рук.

3). Аварии и ликвидация их последствий. Освещаются и по возможности демонстрируются нижеперечисленные аварии, которые могут иметь место при работе. Максимальное внимание должно быть уделено мероприятиям по ликвидации их последствий в каждом отдельном случае:

а) инфицирование горлышка пробирки (флакона) изнутри и снаружи;

б) авария с разбрызгиванием заразного материала (бой флаконов, колб и пробирок с жидкими культурами, капли из пипетки и т.д.);

в) аварии без видимого разбрызгивания заразного материала (бой объектов с агаровыми культурами).

4). Режим при переносе культур в термостат, расположение объектов в термостате, опечатывание, ведение журналов движения культур.

5). Режим при хранении культур в лаборатории и формы их учета.

6). Режим при уничтожении культур:

а) металлические контейнеры и биксы для уничтожения культур;

б) тест-объекты для контроля работы автоклавов, их приготовление и правила использования;

в) положение чашек Петри и пробирок в контейнерах и биксах;

г) требования режима при переносе контейнеров и биксов в автоклавную;

д) режим автоклавирования;

е) регистрация и формы учета уничтожаемых культур.

7). Заключительная дезинфекция бактериологического стола или стола миколога и помещения в конце рабочего дня.

После демонстрации курсанты сами (каждый за своим столом) под наблюдением преподавателей осваивают методики приготовления мазков, посевов, пипетирования. При отработке методики пипетирования слушатели сначала занимаются разливкой физиологического раствора градуированными пипетками различного объема, а затем мерно разливают стерильный бульон.

4. Режим работы с зараженными животными

Преподаватель рассказывает, что вся работа, связанная с заражением и вскрытием животных, проводится в специальном помещении лаборатории, и останавливается на планировке, назначении и оборудовании: 1) предвскрывочной; 2) помещения для приема и сортировки материала; 3) комнаты для заражения и вскрытия животных; 4) биопробной; 5) помещения для здоровых животных; 6) помещения для снятия и обеззараживания защитных костюмов.

Слушателям объясняют и показывают устройство стола для заражения животных с необходимым оборудованием. Особое внимание уделяют требованиям, предъявляемым к шприцам для заражения животных, и правилам сборки шприцев.

Затем преподаватель объясняет, как обеззараживаются шприцы и другой инструментарий после работы с заразным или подозрительным на зараженность возбудителями ООИ материалом. Слушателям объясняют и показывают, как подготавливают различных животных к заражению, как регистрируют зараженных животных (специальный журнал и этикетка), как содержат зараженных и незараженных биопробных животных в зависимости от их вида и кто осуществляет за ними уход.

Преподаватель объясняет, какие существуют методы заражения животных, и с помощником демонстрирует на морской свинке подкожный, внутрибрюшинный, накожный, конъюнктивальный, внутрикожный, интратестикулярный и интраназальный методы заражения (или некоторые из этих методов) и обращает внимание слушателей на следующие моменты: как набирают заразный материал в шприц, положение рук со шприцем перед заражением, положение животного при заражении, введение заразного материала, положение руки со шприцем после заражения, опускание зараженного животного в банку, разборка шприца. Преподаватель объясняет и показывает, как убирать стол после заражения. Рекомендуется рассказать о возможных авариях при заражении (разбрызгивание заразного материала под давлением при отделении иглы и «разрыве» шприца, появление капли на коже животного после заражения и т.п.) и мерах по их ликвидации.

Преподаватель объясняет, в каком помещении заразного отделения может производиться вскрытие животных, способы их умерщвления, показывает оборудование, необходимое для вскрытия животных.

Преподаватель рассказывает об особенностях вскрытия животных при исследовании на особо опасные инфекции, обращает внимание слушателей на необходимость надписывания засеваемых сред, предметных стекол для мазков-отпечатков, учет и регистрацию исследуемых и биопробных животных (этикетки и записи в журнале).

Затем преподаватель и помощник в полных противочумных костюмах демонстрируют технику вскрытия морских свинок с учетом всех требований режима. При вскрытии следует остановиться на следующих моментах:

1. расположение предметов на вскрывочном столе;

2. замачивание животного;

3. прикалывание животного;

4. положение рук во время работы;

5. обращение с инструментами, положение их в руках вскрывающего;

6. разрез и отсепарирование кожи, вскрытие брюшной и грудной полости;

7. взятие лимфатических узлов, внутренних органов, крови и костного мозга и методы их посева;

8. приготовление мазков-отпечатков;

9. приготовление эмульсии из внутренних органов для заражения биопробного животного;

10. взятие материала для гистологического исследования и методика его фиксации в целях выявления тканевых форм возбудителей особо опасных микозов;

11. обработка банки с биопробным животным;

12. обработка рук во время работы;

13. обеззараживание протокола патологоанатомического исследования;

14. уборка вскрывочного стола;

15. уборка помещения;

16. способы обеззараживания трупов животных.

5. Режим работы при взятии проб объектов внешней среды и материала от больных людей

В этом разделе рекомендуется осветить следующие вопросы:

1. защитные костюмы группы бактериологической разведки;

2. правила техники безопасности при взятии проб объектов внешней среды в очаге;

3. правила техники безопасности при взятии материала от людей, больных или подозрительных на заболевание чумой, холерой, сибирской язвой, натуральной оспой, сапом, мелиоидозом, туляремией, бруцеллезом, ботулизмом;

4. санобработка и другие меры личной профилактики после доставки проб в лабораторию.

6. Особенности режима работы при индикации

Необходимо изложить следующие вопросы:

1. особенности планировки лаборатории, осуществляющей индикацию;

2. режим работы при регистрации, сортировке проб и подготовке их к исследованию;

3. защитные костюмы, используемые на различных этапах индикации и при применении отдельных ее методов;

4. особенности дезинфекции в связи с исследованием материала на неизвестного возбудителя.

7. Особенности режима работы при выделении возбудителей инфекционных заболеваний, устойчивых к антибиотикам

При изложении этого раздела необходимо дать слушателям следующие рекомендации.

В случае выделения культуры возбудителя ООИ с единичной или множественной устойчивостью к антибиотикам дальнейшую работу с ней проводить в отдельном помещении или за отдельным столом, на котором в этот период не должно находиться других культур микроорганизмов.

Работу с такими культурами поручать по возможности сотрудникам, имеющим большой опыт работы и вакцинированным против соответствующих инфекций.

При работе за бактериологическим столом с возбудителями чумы, сибирской язвы, туляремии и бруцеллеза, устойчивыми к антибиотикам, дополнительно к костюму 4-го типа надевать ватно-марлевую маску и резиновые перчатки.

При выращивании и хранении таких культур возбудителей ООИ помещать их в термостаты и холодильники в металлических ящиках (биксах), сделав на них соответствующее обозначение.

В случае аварий с заразным материалом выбирать препараты для экстренной профилактики и лечения с учетом устойчивости возбудителя к антибиотикам.

Практические занятия следует проводить с учетом контингента слушателей и срока обучения. На курсах врачи-бактериологи должны хорошо освоить особенности методики бактериологического исследования при работе с возбудителями особо опасных инфекций, методы текущей дезинфекции, личной профилактики, в том числе при авариях, и т.п.

При проведении занятий с врачами-эпидемиологами особое внимание следует уделять вопросам приспособления помещений для целей индикации, типам защитной одежды, методам обеззараживания при текущей и заключительной дезинфекции.

При проведении семинаров (10 — 12 дней) следует познакомить слушателей с основными общими положениями режима, с особенностями методик бактериологического и микологического исследования при работе с возбудителями особо опасных инфекций, методами текущей и заключительной дезинфекции и мерами индивидуальной защиты. Практическое освоение методик работы с возбудителями ООИ производится в процессе изучения методов лабораторной диагностики и индикации.

Раздел III. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К ЧТЕНИЮ ЛЕКЦИЙ И ПРОВЕДЕНИЮ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ПО БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЙ РАЗВЕДКЕ

1. Принципы организации бактериологической разведки и специфической индикации

В лекции по этому разделу необходимо подчеркнуть важность организации и проведения бактериологической разведки в системе мероприятий по защите населения, рассказать о задачах и особенностях общей и специальной разведки, о составе и оснащении разведывательных групп. Указать, кто формирует разведывательные группы и руководит их работой, подчеркнуть необходимость предварительного обучения персонала, предусмотренного планом мероприятий для проведения бактериологической разведки.

После определения понятий неспецифической и специфической индикации лектор должен рассказать о том, что организация специфической индикации включает в себя создание опорной сети лабораторной службы с выделением головных лабораторий для индикации, предварительное определение организационно-штатной структуры и табеля оснащения таких лабораторий, заблаговременную подготовку специалистов; разработку рациональной схемы расстановки персонала на всех этапах работы, обеспечивающей возможность проведения исследований в предельно сжатые сроки.

Следует сказать, на какие лаборатории могут быть возложены функции головных, о необходимости учета фактических потребностей и реальных возможностей лабораторий, об особенностях их работы в условиях возникновения очага.

2. Методы и правила отбора проб

При чтении лекции следует подчеркнуть, что для отбора проб в очаге выделяется группа специальной бактериологической разведки. Необходимо указать состав группы, задачи, стоящие перед нею, подчеркнуть важность четкого распределения обязанностей среди членов группы.

Лектор отмечает, что успех проведения индикации зависит от правильности выбора объектов для отбора проб в очаге, метеорологических условий, от своевременного взятия и доставки проб в лабораторию и от других факторов.

Слушателей знакомят с описью укладок для отбора проб (приложение 3 методического пособия «Бактериологическая разведка и индикация», 1971), им рассказывают о типах защитных костюмов, в которые должны быть одеты лица, входящие в группу бактериологической разведки.

Нужно указать, из каких объектов берут пробы в первую очередь, какие факторы учитывают при определении значимости тех или иных объектов для отбора проб.

При изложении правил взятия смывов с объектов внешней среды нужно указать, с поверхности каких объектов и как делают смывы, какие факторы учитывают при выборе объектов для производства с них смывов, подчеркнуть важность взятия смывов с носоглотки людей, находившихся в очаге.

Далее следует изложить, в каких случаях и как берут пробы воды, воздуха, почвы для индикации, а также указать, что иногда могут представлять интерес эктопаразиты и грызуны, обнаруженные в очаге (рассказав при этом о методах их отлова), а также пищевые продукты.

При освещении правил взятия материала от больных людей и животных нужно указать на необходимость учитывать характер клинических проявлений заболевания.

Следует подчеркнуть важность правильного этикетирования проб и точного заполнения сопроводительной записки, а также составления схемы-плана мест отбора проб для специфической индикации.

В заключение лектор обращает внимание на то, что при отборе проб и размещении их в укладке дезинфицирующие растворы применяют лишь для обработки рук (перчаток) и наружной поверхности укладки, и рассказывает, где и как проводятся санитарная обработка членов группы бактериологической разведки, дезинфекция их защитной одежды и транспорта, на котором доставляются пробы.

На первом практическом занятии по методам и правилам отбора проб преподаватель демонстрирует укладки, дает перечень предметов, входящих в них, показывает эти предметы, объясняет их назначение и правила пользования ими. Преподаватель демонстрирует несколько приборов для отбора проб воздуха (например, импактор, приборы Киктенко, Дьяконова, Кротова или другие), объясняет, как пользоваться ими.

Преподаватель показывает, как этикетируют пробы, как заполняют сопроводительную записку и составляют к ней схему-план.

В дальнейшем для более углубленного овладения методиками и правилами отбора проб, а также для определения степени усвоения слушателями теоретического материала проводится учение в условном очаге. Предварительно необходимо составить несколько вариантов задач, условия которых должны быть лаконичными. Детали и дополнения к условиям даются преподавателями на месте перед началом работы.

Всех слушателей разделяют на группы, состоящие из 4 — 5 человек, каждой из которых дают условия задачи по отбору проб с объектов внешней среды для последующей индикации.

В группе выделяется начальник, который распределяет обязанности между ее членами. Слушатели должны быть одеты в противочумные костюмы. Группы работают последовательно, одна за другой, за их работой наблюдают преподаватели и остальные слушатели.

В конце занятия преподаватель проводит собеседование, на котором сначала выслушивает мнение слушателей о работе каждой из групп, а затем оценивает работу слушателей, обращая особое внимание на ее организацию, четкость распределения обязанностей между членами группы, правильность выбора мест и объектов для отбора проб, правильность выполнения всех манипуляций, этикетирование проб, помещение их в укладку, заполнение схемы-плана и сопроводительной записки.

3. Методы индикации

При чтении лекций по данному разделу необходимо дать современное понятие об индикации и исходя из этого указать критерии, по которым оценивается возможность использования того или иного метода в качестве индикационного. Четко определить понятия об экспрессных, ускоренных и классических методах исследования.

Подчеркнуть, что для индикации бактерий, вирусов, риккетсий, грибов и токсинов используется комплекс наиболее достоверных методов экспрессного и ускоренного анализа, дополняющих друг друга и позволяющих дать наиболее достоверный ответ без выделения чистой культуры и ее идентификации.

Далее следует оценить по указанным критериям основные методы диагностики и показать, что только два метода — люминесцентно-серологический и РНГА — могут быть приняты в качестве основных методов, обеспечивающих экспрессный (исследование нативного материала проб) и ускоренный анализ (исследование после предварительного биологического обогащения пробы на питательных средах; в организме животных и культурах тканей). Сочетанное применение этих методов в соответствии с общей схемой индикационных исследований обеспечивает достаточно достоверное выявление возбудителя в пробах в сроки от 2 — 6 до 12 — 48 часов.

После этого следует изложить принципы каждого из этих методов, способы приготовления люминесцирующих антител и сенсибилизированных эритроцитов (очень кратко), методику исследования, сферу применения, их чувствительность и специфичность и в заключении дать общую оценку указанных методов.

При чтении лекций для бактериологов особое внимание необходимо уделить особенностям индикации по сравнению с обычной лабораторной диагностикой, характеристике люминесцентно-серологического метода и РНГА, возможности и необходимости использования их на всех этапах индикации.

Важно подчеркнуть необходимость постановки соответствующих контролей, точного соблюдения методических приемов, изложить принципы оценки получаемых результатов, возможные причины неспецифических результатов и методы их устранения.

Эпидемиологам следует в данной лекции дать подробно определение понятия индикации, принципы люминесцентно-серологического метода и РНГА и оценку этих методов в сравнении с другими методами лабораторной диагностики. Остальные разделы можно изложить кратко, дав основные представления. На лекциях следует использовать наглядные пособия:

а) схемы прямого и всех вариантов непрямого метода люминесцирующих антител;

б) схему всех модификаций РНГА;

в) схему постановки РНГА;

г) схему постановки реакции нейтрализации антител (РНАт) и реакции нейтрализации антигена (РНАг).

Для практических занятий могут быть рекомендованы следующие варианты.

А. Люминесцентно-серологический метод

1. При обучении врачей-бактериологов и микологов и при достаточном количестве времени (10 — 12 часов) слушатели должны освоить устройство люминесцентного микроскопа, правила пользования им и его юстировку, прямую и непрямую модификации, разведение сухих препаратов люминесцирующих антител и метод контрастирования специфического свечения. В начале освоения люминесцентно-серологического метода наиболее целесообразно использовать вакцинный штамм сибиреязвенной палочки как крупный микроорганизм, у которого ясно виден характер специфического свечения.

При освоении прямого и непрямого методов рекомендуется давать для исследования смесь двух микроорганизмов, например вакцинные штаммы сибирской язвы и туляремии. Слушатели делают из каждой смеси два мазка, один из которых обрабатывают люминесцирующей сывороткой против одного из микроорганизмов, а второй — против другого. В этом случае хорошо демонстрируется специфичность люминесцирующих антител.

Для освоения метода контрастирования специфического свечения целесообразно давать мазки-отпечатки из органов животных, зараженных каким-либо из возбудителей инфекций. Один мазок обрабатывают соответствующей люминесцирующей сывороткой в смеси с меченым бычьим альбумином, а второй — без него.

После проведения практических занятий по данной схеме слушатели продолжают осваивать люминесцентно-серологический метод в процессе дальнейшего обучения, используя его при каждой из изучаемых инфекций, а также при решении задач по схеме индикации.

При изучении лабораторной диагностики одной из особо опасных инфекций, лучше всего туляремии или бруцеллеза, слушатели осваивают методику обнаружения с помощью люминесцентно-серологического метода антител в сыворотке крови.

2. При ограниченном времени для практических занятий (4 — 5 часов) слушатели осваивают устройство и юстировку люминесцентного микроскопа, учатся просматривать мазки под люминесцентным микроскопом. Методика приготовления препаратов для люминесцентной микроскопии прямым и непрямым методами дается в виде демонстрации, а дальнейшее ее освоение осуществляется в процессе изучения лабораторной диагностики отдельных инфекций и при решении заключительных задач по индикации.

В крайних случаях ограничиваются объяснением устройства люминесцентного микроскопа и демонстрацией мазков из возбудителей тех или иных инфекций, обработанных гомологичной люминесцирующей сывороткой.

Б. РНГА (реакция непрямой или пассивной гемагглютинации)

1. При наличии достаточного времени (7 — 8 часов) слушатели осваивают на одном из эритроцитарных диагностикумов методику постановки РНГА для определения наличия антител в сыворотке крови, включая подготовку всех ингредиентов (разведение препаратов, инактивация и т.п.), и на втором занятии — постановку РНАг.

2. Если времени недостаточно, методику постановки РНГА и РНАг, подготовку всего необходимого и учет результатов дают в виде демонстрации, на что необходим один учебный час. Практическое же освоение метода осуществляется в процессе изучения лабораторной диагностики особо опасных инфекций (всех или некоторых из них, в зависимости от наличия соответствующих диагностикумов) и при решении задач по индикации.

3. В отдельных случаях можно ограничиться демонстрацией методики постановки и учета результатов РНГА и РНАг с использованием эритроцитов, сенсибилизированных антителами и антигенами.

4. Схема специфической индикации

При чтении лекции следует прежде всего обратить внимание слушателей на то, что одним из требований специфической индикации является проведение исследования по схеме, позволяющей дать окончательный ответ о наличии в исследуемом материале искомых бактериальных агентов не позднее 48 часов.

Затем нужно указать на наличие сокращенной и расширенной схем индикации и последовательно изложить этапы работы по расширенной схеме, указав сроки исследования по этапам, количество персонала, необходимого для выполнения каждого этапа работы, и объяснив, что на всех этапах индикации должны работать достаточно квалифицированные и опытные специалисты.

Расстановку персонала на различных этапах индикации можно разобрать на примере лаборатории СПЭБ, рассчитанной на поступление в первые сутки 20 — 25 проб. В состав такой лаборатории входят:

начальник (бактериолог) — 1;

врачи-бактериологи — 4 - 5;

врач-вирусолог — 1;

лаборанты — 6 - 7;

санитарки — 2 - 3;

техник-механик — 1.

Рассказывая о регистрации, сортировке проб и подготовке их к исследованию, следует указать, что в состав группы, работающей на этом этапе, необходимо выделить врача, лаборанта и санитарку. Нужно сказать, в каком помещении, в каком защитном костюме проводится эта работа, и рекомендовать слушателям форму для регистрации поступающих проб.

Следует подчеркнуть, что врач, работающий на этом этапе, должен, исходя из характера проб, данных сопроводительной записки и прилагаемой к ней схемы-плана, правильно определить очередность исследования проб, возможность их усреднения в некоторых случаях и способ обработки с учетом схемы исследования. Нужно сказать о том, что при поступлении жидких проб в большом объеме (чаще всего воды) прибегают к концентрированию микрофлоры в пробе фильтрацией или иногда центрифугированием.

Далее лектор излагает отдельные моменты подготовки проб: увлажнение, перевод в жидкую фазу (десорбция с тампонов, фильтров, почвы или других объектов). Следует подчеркнуть, что сначала из самого концентрированного материала делают мазки для люминесцентной микроскопии, указать, сколько делают мазков, в чем и в течение какого времени их фиксируют.

Учитывая необходимость исследования материала различными методами на большое количество бактериальных агентов, нужно рассказать, что после приготовления мазков для люминесцентной микроскопии каждую пробу доводят до объема 20 мл, делят на несколько частей в соответствии со схемой, к тем частям проб, которые выделены для исследования на грибы, риккетсии и вирусы, добавляют антибиотики (указать, какие и в каком количестве). Необходимо подчеркнуть, что перед постановкой РНГА пробы можно обезвредить добавлением формалина (до 1%), а при исследовании на холеру, сибирскую язву, туляремию и бруцеллез — прокипятить на водяной бане 10 минут, что повышает чувствительность реакции.

При изложении следующего этапа — исследования нативного материала — необходимо сказать о том, что на этот этап работы должны быть выделены 2 врача, 2 лаборанта и 2 санитарки. Специалисты, используя метод люминесцирующих антител и РНГА, через 2,5 — 6 часов от момента поступления проб в лабораторию должны дать предварительный ответ о результатах индикации.

Следует также указать, что на этом этапе проводят посев материала на питательные среды, заражение белых мышей, предварительно обработанных кортизоном, и заражение культуры тканей.

Для исследования материала после бактериологического накопления группа использует метод люминесцирующих антител и РНГА и при обнаружении патогенных микробов определяет чувствительность их к антибиотикам.

В заключение лектор объясняет, в какие сроки необходимо давать предварительный и окончательный ответы о результатах индикации и как формулируются эти ответы.

При получении отрицательных результатов исследования экспрессными методами, а также в том случае, если обнаруженные в пробе микроорганизмы в течение 48 часов не были выделены и идентифицированы, исследование продолжают по классической схеме.

Обязательно следует сказать, что в случае выделения возбудителей особо опасных инфекционных заболеваний необходимо определять их чувствительность не только к антибиотикам, но и к дезинфицирующим средствам.

Такой план изложения материала рекомендуется для бактериологов. При чтении лекций эпидемиологам схему и методы индикации излагают кратко, без подробного разбора отдельных этапов исследования. Материал по указанному разделу следует излагать с демонстрацией схемы индикации, форм регистрации поступающих проб и формы учета результатов на всех этапах исследования.

Для практического освоения правил разборки, сортировки проб и подготовки их к исследованию рекомендуется сразу после чтения лекции проводить специальное занятие.

Преподаватель рассказывает слушателям об оборудовании помещения для разборки проб, демонстрирует оборудование стола для подготовки проб к исследованию. Если слушатели не знакомы с правилами использования мембранных фильтров, преподаватель дает необходимые объяснения и показывает, как следует монтировать фильтры и производить фильтрацию.

Затем из числа слушателей выделяют группу в составе 3 — 4 человек. Участники группы в защитных костюмах 1-го типа приступают к разборке проб, доставленных на анализ. На первоначальный этап приема, разборки, сортировки, регистрации проб должны быть выделены два человека. Остальные члены группы, к которым присоединяются и первые по окончании разборки проб, увлажняют пробы, переводят их в жидкую фазу, делают мазки для люминесцентной микроскопии, доводят пробы до нужного объема с учетом характера исследования, если необходимо, проводят фильтрацию. Материал, переведенный в жидкую фазу, делят на части для исследования различными методами на предполагаемые бактериальные и грибные агенты. Часть материала прогревают, часть обрабатывают антибиотиками, а часть оставляют без обработки. По окончании работы проводят заключительную дезинфекцию.

В заключение преподаватель спрашивает мнение слушателей о работе группы, высказывает свои замечания и делает обобщение.

Степень усвоения слушателями практических навыков по разборке и подготовке проб к исследованию проверяется также в конце занятий на семинарах или курсах для бактериологов и микологов при решении ими контрольной задачи, когда осваиваются и другие этапы специфической индикации. Методические указания к составлению и решению задач по индикации даны в специальном разделе (см. раздел V).

Раздел IV. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К ЧТЕНИЮ ЛЕКЦИЙ И ПРОВЕДЕНИЮ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ПО МИКРОБИОЛОГИИ, ИНДИКАЦИИ И ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

1. Чума

При чтении лекций необходимо изложить основные данные по указанным вопросам, в частности:

1). По микробиологии возбудителя чумы — рассказать о морфологии, характере роста на питательных средах, биохимических свойствах, устойчивости и жизнеспособности во внешней среде, антигенной структуре, отношении к антибиотикам, патогенности и вирулентности, о чумном токсине и бактериофаге.

Особое внимание уделить следующим вопросам:

а) наличию характерной биполярной окраски чумного микроба в мазках из материала от больных людей (содержимое язвы и бубона, мокроты) и из органов свежих трупов людей и животных;

б) возможности выделения измененных форм (колоний, микробных клеток) чумного микроба при исследовании загнившего материала, содержащего бактериофаг, или материала от людей, леченных антибиотиками;

в) способности возбудителя чумы расти при низких температурах, подчеркнув, что это свойство используется для выделения чумного микроба из «нечистого» материала;

г) динамике развития чумных колоний, так как картина начального роста типична для чумного микроба и учитывается при идентификации;

д) наличию псевдотуберкулезного микроба, сходного по свойствам с чумным.

2). По лабораторной диагностике чумы — рассказать о материале, подлежащем исследованию: «степном» (грызуны, эктопаразиты), от людей — больных (содержимое бубона, отделяемое язвы, мокрота, слизь из зева, кровь) или умерших (лимфатические узлы, кровь, селезенка, легкие), — из объектов внешней среды (вода, смывы с различных поверхностей, воздух и т.д.). Ознакомить слушателей с правилами взятия и доставки материала, охарактеризовать питательные среды, дать методику проверки пригодности их для бактериологического исследования, изложить основные методы лабораторной диагностики чумы (классический, бактериологический, серологический, ускоренные и экспрессные методы — люминесцентно-серологический, РНГА, РНА, РНАт, РАФ, методы Туманского и Коробковой, поэтапное вскрытие биопробных животных, постановка биопроб на животных с ослабленной резистентностью).

Оценить диагностическую значимость этих методов и сферу их применения.

Указать, какими методами следует пользоваться при исследовании загнившего материала или материала, содержащего постороннюю микрофлору.

Изложить схему идентификации выделенной культуры Y. pestis.

При чтении лекции обратить особое внимание на следующие вопросы:

а) необходимость использования высококачественных питательных сред или сред с добавлением стимуляторов роста чумного микроба, подчеркнув, что на питательных средах, к которым в качестве стимулятора добавлены кровь или ее препараты, колонии чумного микроба теряют типичную морфологию — они не имеют кружевной зоны и окрашены в темно-коричневый цвет; указать, что для работы можно использовать питательные среды только после проверки их качества;

б) как вести бактериологическое исследование материала, чтобы как можно раньше иметь данные для идентификации обнаруженного микроба;

в) какие сроки необходимы для ответа о результатах анализа на чуму;

г) совокупность каких признаков позволяет дифференцировать Y. pestis от Y. pseudotuberculosis;

д) выбор люминесцирующей сыворотки (сывороток) в зависимости от объекта исследования;

е) специфичность чумных капсульно-соматической и антифракционной и псевдотуберкулезной люминесцирующих сывороток;

ж) значение лечения для результатов тех или иных диагностических приемов.

3). По индикации возбудителя чумы — указать, что для этого могут и должны быть использованы оба метода индикации — люминесцентно-серологический и РНГА, — рассказать о чувствительности и специфичности этих методов индикации применительно к Y. pestis, особенностях методики при исследовании на наличие чумного микроба, о средах, которые должны быть использованы для накопления возбудителя, находящегося в пробе.

Указать, что в течение 48 часов выделить и идентифицировать классическим методом чистую культуру Y. pestis невозможно.

При чтении лекций необходимо ориентироваться на контингент слушателей: бактериологам рекомендуется подробно осветить материал по всем вышеуказанным вопросам, эпидемиологам следует дать схему бактериологического исследования, методы идентификации Y. pestis изложить сокращенно, но подробно остановиться на выживаемости чумного микроба в выделениях больного, сохраняемости его в трупах людей и животных, погибших от чумы, устойчивости к физическим и химическим воздействиям. Уделить внимание правилам взятия и транспортировки материала, срокам доставки его для исследования, методам дезинфекции.

На лекциях желательно использовать следующие наглядные пособия:

1. рисунки или фотографии морфологии клеток и колоний чумного микроба;

2. таблицу, характеризующую свойства Y. pestis;

3. таблицу по устойчивости возбудителя чумы к факторам внешней среды и дезинфектантам;

4. таблицу дифференциальных свойств возбудителей чумы и псевдотуберкулеза грызунов;

5. схемы лабораторной диагностики чумы;

6. схему идентификации чумного микроба.

Проведение практических занятий следует начать с ознакомления слушателей с основными свойствами чумного и псевдотуберкулезного микробов. Ввиду трудности дифференциации чумного микроба от псевдотуберкулезного и своеобразной морфологии этих микробов при наличии времени (24 — 36 часов) и соответствующих условий целесообразно дать курсантам возможность изучить чистые культуры этих возбудителей, в отдельных случаях ограничиться демонстрацией их свойств.

Для освоения схемы лабораторной диагностики и методов идентификации и индикации Y. pestis могут быть рекомендованы три варианта.

1. При наличии времени не менее 24 часов по программе занятий и достаточной оснащенности учебной базы слушателям дается возможность освоить все имеющиеся на сегодняшний день методы диагностики чумы и идентификации ее возбудителя.

2. Если по программе для практических занятий отведено не более 10 — 16 часов, а учебная база обладает всем необходимым, основные методы диагностики осваиваются курсантами практически, но количество часов при изучении каждого из этих методов диагностики сокращается. Некоторые методы (дополнительные) даются в виде демонстрации. Практически курсанты должны освоить бактериологическую диагностику, использование экспрессных и ускоренных методов диагностики, основные методы идентификации возбудителя чумы.

3. На кратковременных семинарах по индикации для бактериологов практически осваиваются люминесцентно-серологический метод и РНГА.

При первом варианте слушателям дают три задачи:

1. мокроту «больного легочной формой чумы», которую они исследуют по классической схеме бактериологической диагностики (микроскопия, посевы на питательные среды, заражение биопробных животных). В процессе этих занятий курсанты должны научиться выделять чумной микроб из мокроты как бактериологическим, так и биологическим методами, изучить патологоанатомическую картину чумы у морских свинок, провести идентификацию выделенной культуры и определить чувствительность ее к антибиотикам.

Для идентификации выделенной культуры Y. pestis слушатели используют все основные методы: посевы в бульон и на агар, посевы на дифференциально-диагностические среды — с рамнозой, глицерином, мочевиной (Кристенсена, Тимофеевой), ставят пробы с чумным и псевдотуберкулезным фагами, из дополнительных методов лабораторной диагностики используют постановку реакции преципитации в геле и определение наличия пестицинов;

2. смыв с объекта внешней среды. При исследовании используются экспрессные и ускоренные методы обнаружения и идентификации Y. pestis — люминесцентно-серологический, РНГА (РНАт), РАФ, методы Туманского и Коробковой;

3. сыворотку грызуна, которую курсанты исследуют с помощью РНГА с постановкой всех необходимых контролей.

При втором варианте курсантам можно дать три или две задачи (в последнем случае исследование сыворотки грызуна не производится).

При исследовании трех объектов занятия следует проводить по программе первого варианта, но с учетом замечаний, сделанных выше. В некоторых случаях, в зависимости от контингента слушателей и оснащенности учебной базы, можно допустить проведение исследования материала без заражения биопробных животных.

При исследовании материала по классической схеме в задаче второго варианта следует дополнительно использовать люминесцентно-серологический метод и РНГА.

Обнаружение и идентификацию чумного микроба в смыве (объект 2) проводят с использованием люминесцирующих антител, РНГА и РАФ.

При третьем варианте слушатели исследуют материал (мокроту, смыв) на наличие чумного микроба с помощью экспрессных методов диагностики и одновременно делают посев на питательные среды. Культуру из подозрительных колоний, выросших на агаре, идентифицируют экспрессными методами (люминесцентно-серологическим, РНГА).

2. Холера

В лекциях следует изложить основные данные в такой последовательности:

1. По микробиологии холеры — рассказать о номенклатуре и систематике рода вибрионов и сходных с ними микроорганизмов. Охарактеризовать основные морфологические, культуральные, биохимические свойства, устойчивость во внешней среде и к дезинфекционным средствам холерных вибрионов обоих биотипов, подчеркнув сходство и различие их между собой по этим признакам. Более подробно следует остановиться на изложении следующих вопросов:

а) общая характеристика ряда вибрионов и их деление на виды;

б) антигенная структура холерных вибрионов, при этом обратить внимание на то, что агглютинабельность видоспецифической О-холерной сывороткой и типоспецифическими сыворотками Инаба и Огава является важным признаком для определения принадлежности к виду холерных вибрионов; рассказать о возможности использования серологических реакций (определение агглютининов, вибриоцидных, антитоксических и копроантител) для ретроспективной диагностики холеры, диагностики вибриононосительства и определения напряженности противохолерного иммунитета среди населения;

в) рассказать о типовых холерных и Эль-Тор фагах, значении их для диагностики и о распространении явления лизогении среди холерных вибрионов;

г) патогенности, вирулентности и токсигенности холерных вибрионов, методах определения этих свойств, с описанием различных экспериментальных моделей холеры;

д) изменчивости холерных вибрионов, указав, под влиянием каких факторов и в каких направлениях может происходить изменчивость, и подчеркнув возможность утраты ими агглютинабельности (НАГ-вибрионы);

е) рассказать о свойствах нехолерных, галофильных вибрионов и близкородственных микроорганизмов родов Аэромонас и Плезиомонас, о дифференциально-диагностических тестах и трудностях идентификации этих культур.

2. По лабораторной диагностике холеры — определить цели и объекты бактериологического исследования, рассказать о методах и правилах взятия материала от больных лиц, обследуемых на вибриононосительство, различных объектов внешней среды (питьевая вода, хозяйственно-бытовые сточные воды, пищевые продукты, смывы и т.д.). Указать на необходимость быстрой доставки проб в лабораторию, перечислить бакпрепараты и среды, используемые для проведения исследования, подчеркнуть, что среды могут быть использованы только после проверки их качества.

Особое внимание следует уделить изложению следующих вопросов:

а) классической схеме поэтапного исследования на холеру, подчеркнув необходимость пересевов из сред обогащения через 6 — 8 часов, выдачи предварительных ответов, основанных на результатах использования экспрессных и ускоренных методов диагностики, и то, что все исследование на холеру, включая полную идентификацию выделенной культуры, должно укладываться в сроки от 24 — 36 до 48 часов;

б) различным накопительным, селективным и неселективным средам, принципам их конструирования, подчеркнув при этом, что срок исследования на холеру при использовании селективных сред увеличивается;

в) методам идентификации выделенной культуры в целях определения принадлежности ее к роду вибрионов и виду холерных вибрионов, а также основным методам внутривидовой дифференциации вибрионов; рассказать о необходимости определения чувствительности выделенных культур V. cholerae к антибиотикам, к диагностическим холерным фагам;

г) особенностям исследования объектов, содержащих фаг, и особенностям идентификации неагглютинирующихся вибрионов, выделяющихся от людей.

3. По индикации возбудителя холеры — указать, что при исследовании нативного материала и после подращивания его в 1% пептонной воде (через 5 — 6 часов) должны быть использованы экспрессные методы исследования (люминесцентно-серологический и РНГА), сказать о чувствительности и специфичности этих методов при индикации холерных вибрионов.

Необходимо подчеркнуть возможность в сроки, отведенные для индикации (48 часов), не только дать ответ о наличии в исследуемом материале возбудителя холеры с помощью экспрессных и ускоренных методов, но и выделить, идентифицировать чистую культуру возбудителя холеры.

На лекциях желательно использовать следующие наглядные пособия: схемы классификации рода вибрионов, дифференциации вибрионов от родственных микроорганизмов, биохимической и серологической классификации вибрионов, таблицу с данными по устойчивости холерных вибрионов к факторам внешней среды, схемы лабораторной диагностики холеры, идентификации, внутривидовой дифференциации и фаготипирования холерных вибрионов.

Бактериологам рекомендуется подробное освещение всех указанных выше вопросов. При чтении лекций эпидемиологам можно сократить изложение схемы бактериологического исследования и методов идентификации холерных вибрионов, подробно остановиться на устойчивости возбудителя холеры во внешней среде, его чувствительности к холерным фагам и антибиотикам и особое внимание обратить на объекты, подлежащие бактериологическому исследованию, методам их отбора, транспортировки и срокам исследования на холеру.

При проведении практических занятий рекомендуется ознакомить слушателей с основными признаками холерных, нехолерных, галофильных вибрионов и родственных микроорганизмов вибрионов в виде демонстрации.

Для освоения схемы лабораторной диагностики и методов идентификации могут быть рекомендованы четыре варианта.

В первом варианте при наличии времени (30 — 36 часов) по программе занятий и достаточной оснащенности учебной базы слушателям дается возможность освоить все имеющиеся методы диагностики холеры и идентификации ее возбудителя.

При этом предлагаются три задачи.

1. исследование испражнения больного, подозрительного на заболевание холерой, по классической схеме с обязательными пересевами и отбором колоний с помощью косого освещения через 6 — 8 часов после посева, идентификацией выделенной культуры основными методами (определение принадлежности к виду холерных вибрионов и их биотипа), а также определением чувствительности к антибиотикам;

2. исследование воды (с предварительным определением ее pH) по классической схеме с полной идентификацией выделенной культуры, как указано выше. Целесообразно давать курсантам различные варианты задач: исследование воды, зараженной холерными и нехолерными вибрионами. По ходу решения первой и второй задач слушатели используют на различных этапах исследования экспрессные методы (люминесцентно-серологический и иммобилизацию подвижности О-холерной сывороткой и диагностическими фагами «C» и II Эль-Тор) и ускоренные методы Ермольевой — Полева, Попковой и др.;

3. смыв для индикации в нем возбудителя холеры. Эту задачу слушатели решают с использованием указанных выше экспрессных методов, применяя их как для исследования нативного материала, так и после подращивания в 1% пептонной воде и для ускоренной идентификации культур из подозрительных колоний.

При втором варианте, когда по программе отведено меньшее количество времени (16 — 25 часов), учебная база обладает всем необходимым, слушателям предлагаются две задачи:

1. исследования испражнения больного, подозрительного на заболевание холерой, по классической схеме с полной идентификацией выделенной культуры, как и при первом варианте;

2. исследование воды с использованием экспрессных и ускоренных методов.

В третьем варианте, при меньшем количестве времени, отведенном для практических занятий, необходимо, чтобы слушатели провели один бактериологический анализ испражнений по классической схеме с дополнительным использованием на всех этапах основных экспрессных методов (люминесцентно-серологического, иммобилизации О-холерной сывороткой) и ускоренного метода Ермольевой — Полева. Подозрительные колонии в этом случае рекомендуется отбирать через 10 — 12 часов от начала исследования с помощью косого освещения и ускоренно идентифицировать выделенную культуру микроорганизма с помощью реакции агглютинации в бульоне со взвесью из отдельных подозрительных колоний.

И, наконец, в четвертом варианте, который может быть рекомендован при проведении краткосрочных семинаров, слушателям предлагают одну задачу — смыв для индикации в нем возбудителя холеры.

Во всех случаях при идентификации культуры холерных вибрионов определяют чувствительность ее к антибиотикам.

3. Сибирская язва

При чтении лекций необходимо осветить следующие вопросы:

1. По микробиологии сибирской язвы — рассказать о морфологии, характере роста Bac. anthracis, ее биохимических свойствах, антигенной структуре, чувствительности к антибиотикам, устойчивости к факторам внешней среды и дезинфектантам. Особое внимание уделить следующим вопросам:

а) наличию капсулы, значению ее как фактора вирулентности, условиям ее образования;

б) наличию двух форм сибиреязвенного микроба — вегетативной и споровой, — их особенностям и значению каждой из них;

в) сибиреязвенному бактериофагу;

г) таксономии Bac. anthracis, наличию большого числа родственных сапрофитических и условнопатогенных бацилл;

д) тем свойствам, по которым ее можно отличать от других микроорганизмов рода Bacillus;

е) особенностям режима работы с возбудителями сибирской язвы в лаборатории и методам дезинфекции, учитывая наличие споровой формы.

2. По лабораторной диагностике сибирской язвы — изложить основные методы лабораторной диагностики сибирской язвы — классический бактериологический, аллергический, реакция Асколи, ускоренные и экспрессные методы диагностики заболевания и идентификации выделенных культур Bac. anthracis (люминесцентно-серологический, РНГА, поэтапное вскрытие биопробных животных, феномен «жемчужного ожерелья», использование специфического бактериофага, обнаружение капсулообразования). Оценить диагностическую ценность этих методов и сферу их применения. Указать на особенности бактериологического исследования на сибирскую язву «чистого» материала и материала, содержащего постороннюю микрофлору, и изложить методы обработки загрязненного материала перед исследованием. Изложить схему идентификации выделенных культур Bac. anthracis.

При чтении лекции обратить особое внимание на следующие вопросы:

а) необходимость при использовании тех или иных методов диагностики учитывать, в какой форме возбудитель сибирской язвы находится в исследуемом материале (в капсульной, споровой, вегетативной бескапсульной);

б) изложить наиболее рациональную схему бактериологического исследования материала;

в) какие сроки необходимы для ответа о результатах анализа на сибирскую язву;

г) какие методы дифференциации Bac. anthracis от родственных микроорганизмов, в частности от Bac. pseudoanthracis, являются наиболее достоверными;

д) особенности использования люминесцентно-серологического метода диагностики сибирской язвы (методы фиксации препаратов, выбор люминесцирующей сыворотки в зависимости от объекта исследования, специфичность капсульной, споровой и соматической люминесцирующих сибиреязвенных сывороток);

е) значение различных методов лечения для результатов тех или иных диагностических приемов.

3. По индикации возбудителя сибирской язвы — указать, что для этого могут и должны быть использованы оба метода индикации — люминесцентно-серологический и РНГА, — рассказать об особенностях подготовки материала для индикации возбудителя сибирской язвы, о чувствительности указанных методов индикации применительно к Bac. anthracis, о степени их специфичности, о средах, которые должны быть использованы для накопления возбудителя в пробе. Подчеркнуть возможность в сроки, отведенные для индикации (48 часов), не только дать ответ о наличии возбудителя сибирской язвы с помощью индикационных методов, но и выделить и идентифицировать чистую культуру Bac. anthracis.

При изложении теоретического материала по сибирской язве, как и по другим разделам, необходимо ориентироваться на контингент слушателей.

На лекциях желательно использовать следующие наглядные пособия: 1) таблицу, характеризующую свойства сибиреязвенного микроба в сравнении со свойствами других представителей рода Bacillus; 2) данные по устойчивости вегетативной и споровой форм Bac. anthracis к различным факторам внешней среды; 3) схему лабораторной диагностики сибирской язвы.

Для проведения практических занятий могут быть рекомендованы четыре варианта.

1. При наличии времени (не менее 18 часов) по программе занятий и достаточной оснащенности учебной базы слушателям дается возможность практически освоить все имеющиеся на сегодняшний день методы диагностики сибирской язвы и идентификации ее возбудителя.

2. При недостатке времени, когда на практические занятия отведено 10 — 16 часов, а учебная база обладает всем необходимым, часть методов диагностики осваивается курсантами практически, а часть дается в виде демонстрации. В этом случае практически курсанты должны освоить бактериологическую диагностику, использование реакции Асколи, люминесцирующих сибиреязвенных сывороток, феномена «ожерелья» и сибиреязвенного бактериофага.

3. При еще меньшем количестве времени, отведенном на практические занятия (6 — 10 часов), необходимо, чтобы слушатели провели один анализ материала на сибирскую язву бактериологическим методом с использованием люминесцирующих антител и РНГА в качестве экспрессного метода диагностики, а для ускорения идентификации — феномена «ожерелья» и сибиреязвенного бактериофага.

4. На кратковременных семинарах по индикации для практического освоения дается только люминесцентно-серологический метод обнаружения Bac. anthracis.

При первом варианте следует давать слушателям три задачи.

1. исследование содержимого карбункула или мокроты сибиреязвенного больного по классической схеме бактериологической диагностики (микроскопия, посевы на питательные среды, заражение биопробных животных).

Для идентификации выделенной культуры Bac. anthracis слушатели должны использовать все основные методы: посев в бульон, на агар с эритроцитами барана, в желатин, в жидкую желточную среду, в среду с крахмалом, определение подвижности;

2. исследование почвы и смыва с объекта внешней среды. Этот материал как содержащий постороннюю микрофлору должен быть слушателями перед исследованием обработан либо по Дольду, либо прогреванием на водяной бане. При исследовании используется как классический бактериологический метод (см. выше), так и ускоренные методы обнаружения и идентификации Bac. anthracis (люминесцентно-серологический, РНГА, обнаружение капсулы in vitro, феномен «ожерелья», сибиреязвенный бактериофаг).

При идентификации выделенных культур Bac. anthracis кроме указанных выше методов желательно использовать среду с фенолфталеинфосфатом, определение темпа роста, способности роста при 45 °C и пробу на пенициллиназу. Желательно, чтобы слушатели параллельно с Bac. anthracis выделяли культуры почвенных сапрофитических бацилл и идентифицировали их;

3. исследование шерсти или кусочка кожи животного по реакции Асколи с постановкой всех необходимых контролей.

При втором варианте слушателям дают те же три объекта, но при исследовании второго из них они используют только те ускоренные методы обнаружения и идентификации Bac. anthracis, которые были указаны выше для этого варианта. Остальные методы ускоренной идентификации Bac. anthracis, а также дополнительные методы идентификации, указанные в пункте 2 первого варианта, даются в виде демонстрации.

При третьем варианте слушателям дают только мокроту больного или содержимое карбункула, которые они исследуют бактериологическим методом с использованием люминесцирующих антител, РНГА, феномена «ожерелья» и специфического бактериофага.

Наконец, при четвертом варианте слушатели исследуют на наличие различных форм сибиреязвенного микроба (вегетативной капсульной и бескапсульной) с помощью соответствующих люминесцирующих антител мокроту больного, смыв и культуру из подозрительной колонии, выросшей на обычной питательной среде.

Во всех случаях необходимо определять чувствительность выделенных культур сибиреязвенного микроба к антибиотикам.

4. Сап и мелиоидоз

При чтении лекций необходимо изложить основные данные по следующим вопросам:

1. По микробиологии сапа и мелиоидоза — рассказать о морфологии, культуральных свойствах, ферментативной активности, антигенной структуре возбудителей сапа и мелиоидоза, устойчивости их во внешней среде, патогенности для лабораторных животных. Указать на близость ряда свойств обоих возбудителей. Обратить внимание на особенности режима работы с возбудителями сапа и мелиоидоза и методы дезинфекции. Дать краткие сведения о районах распространения сапа и мелиоидоза на земном шаре.

2. По лабораторной диагностике сапа и мелиоидоза — указать объекты, подлежащие исследованию (гной, мокрота, кровь, отделяемое слизистых оболочек больных людей и животных, органы трупа), среды, препараты и оборудование, необходимые для проведения исследования; изложить классический метод диагностики (бактериологическое и биологическое исследование, бактериоскопия, серологическое исследование, при диагностике сапа у животных — аллергический метод) и экспрессные методы (иммуно-люминесцентный и РНГА), оценить диагностическую значимость этих методов и сферу их применения.

3. По индикации возбудителей сапа и мелиоидоза — указать на возможность использования для этой цели обоих методов индикации (люминесцентно-серологического и РНГА); привести данные о чувствительности и специфичности этих методов при сапе и мелиоидозе, о трудности дифференцирования этих возбудителей друг от друга; указать, какие среды следует использовать для их накопления.

При чтении лекций желательно использовать следующие наглядные пособия:

а) микрофотографии возбудителей сапа и мелиоидоза;

б) фотографии колоний указанных возбудителей и характера их роста в жидких средах;

в) препараты органов и тканей лабораторных животных, зараженных сапом и мелиоидозом;

г) схемы лабораторной диагностики сапа и мелиоидоза.

На практических занятиях рекомендуется:

а) познакомить слушателей с морфологией возбудителей сапа и мелиоидоза;

б) продемонстрировать характер роста в жидких и на плотных средах (убитые культуры или фотографии);

в) дать на исследование для обнаружения возбудителей сапа и мелиоидоза с помощью люминесцирующих антител смыв.

Поскольку нет эффективных средств лечения и профилактики этих заболеваний, работать с живыми культурами возбудителей сапа и мелиоидоза на курсах запрещается. При проведении практических занятий следует использовать культуры этих микроорганизмов, убитые формалином в концентрации 0,5%.

5. Туляремия

При чтении лекций необходимо изложить следующее:

1. По микробиологии туляремии — рассказать о номенклатуре и систематике возбудителя туляремии, о морфологии, культуральных и биохимических свойствах, об антигенной структуре, изменчивости, выживаемости возбудителя во внешней среде, чувствительности к антибиотикам и патогенности для человека и животных. Особое внимание уделить следующим вопросам:

а) географическим разновидностям туляремийного микроба, их свойствам;

б) питательным потребностям возбудителя туляремии; особенностям роста на плотных и жидких средах и морфологии клеток, выросших на этих средах;

в) капсуле и значению ее как фактора патогенности (вирулентности);

г) сохраняемости туляремийного микроба в объектах внешней среды, в трупах позвоночных животных, насекомых и при воздействии физических и химических факторов;

д) патогенности туляремийного микроба.

2. По лабораторной диагностике туляремии — указать объекты, подлежащие исследованию, и изложить основные методы диагностики туляремии — классический бактериологический, серологический и аллергический; ускоренные (поэтапное вскрытие биопробных животных и исследование пунктата бубона с применением жидкой среды, использование в качестве биопроб ослабленных животных), экспрессные методы диагностики (люминесцентно-серологический, РНГА) и идентификации выделенной культуры (люминесцентно-серологический, РНГА). Оценить диагностическую ценность этих методов и сферу применения.

При чтении лекции обратить особое внимание на следующие вопросы:

а) какие методы могут быть использованы при исследовании различных объектов внешней среды (вода, воздух, почва, пищевые продукты);

б) особенности исследования «степного материала» (грызуны, эктопаразиты, кровососущие двукрылые);

в) особенности исследования материала от больных;

г) какие сроки необходимы, чтобы дать ответ о результатах анализа на туляремию.

3. По индикации возбудителя туляремии — указать, что для этого должны быть использованы оба метода индикации — люминесцентно-серологический и РНГА; рассказать о подготовке материала для индикации возбудителя туляремии, о методах, которые могут быть использованы для накопления возбудителя в пробе, о чувствительности и степени специфичности указанных методов индикации применительно к Fr. tularensis. Подчеркнуть, что в сроки, отведенные для индикации (48 часов), можно дать ответ о наличии возбудителя туляремии только с помощью экспрессных методов. Выделение и идентификация культуры туляремийного микроба не укладываются в эти сроки.

На лекциях желательно использовать следующие наглядные пособия:

1. схему исследования на туляремию объектов внешней среды;

2. схему исследования грызунов, отловленных живыми и павших, относящихся к различным группам по восприимчивости и инфекционной чувствительности (классификация Н.Г. Олсуфьева и Т.Н. Дунаевой);

3. схему исследования биопробных животных первого и второго пассажа;

4. схему диагностики туляремии у человека;

5. таблицу свойств разновидностей возбудителей туляремии.

Для проведения практических занятий могут быть рекомендованы следующие варианты.

1). При наличии времени (не менее 30 — 36 часов) по программе занятий и достаточной оснащенности учебной базы слушателям дается возможность практически освоить все имеющиеся на сегодняшний день методы диагностики туляремии, индикации и идентификации ее возбудителя при исследовании нескольких объектов.

2. Если на практические занятия отведено меньшее количество часов (20 — 24), а учебная база обладает всем необходимым, методы диагностики осваиваются курсантами при исследовании какого-либо одного объекта.

3. При еще меньшем количестве (16 — 18 часов) времени необходимо, чтобы слушатели провели один анализ материала на туляремию экспрессными методами и ускоренным бактериологическим методом (с поэтапным вскрытием биопробных животных) с применением ускоренных методов идентификации выделенной культуры.

4. На семинарах по индикации для бактериологов даются только экспрессные и ускоренные методы обнаружения туляремийного микроба.

При первом варианте занятия следует начинать с методов приготовления свернутых и жидких желточных сред (практическое освоение и знакомство с другими средами, применяемыми для выращивания туляремийного микроба (демонстрация характера роста возбудителя на этих средах и мазков из чистых культур)). После этого курсантам рекомендуется давать следующие задачи:

1. исследование «степного материала». Для этой цели рекомендуется двум курсантам давать по 5 — 6 мышей (линии С-57 Br или белых); в это число должны входить мыши, павшие в результате заражения Fr. tularensis и забитые здоровыми. Желательно, чтобы некоторые животные были загнившими. При этом курсанты, проводя анализ вдвоем, должны выбрать метод исследования применительно к каждому животному, а также решить вопрос о необходимости постановки индивидуальных и групповых биопроб. Этот материал может быть исследован экспрессными методами (люминесцентно-серологическим, РНГА) и по классической схеме бактериологической диагностики — микроскопия, посевы на питательные среды, приготовление термоэкстракта для реакции преципитации, заражение биопробных животных.

Для идентификации выделенной культуры Fr. tularensis должны быть использованы все основные методы (изучение характера роста на средах, изучение морфологии клеток в мазках, посевы на простые питательные среды, развернутая реакция агглютинации со специфической сывороткой, а также использование люминесцирующих туляремийных сывороток);

2. исследование воды — курсантам даются мембранные фильтры после фильтрации воды. Этот анализ должен быть проведен классическим бактериологическим и ускоренными методами (поэтапное вскрытие биопробных животных или исследование пунктата регионарного лимфатического узла у морских свинок с использованием жидкой желточной среды для накопления возбудителя). Параллельно следует применить экспрессные методы диагностики (использование люминесцирующей туляремийной сыворотки).

Серологическая диагностика туляремии у человека (развернутая реакция агглютинации с сывороткой крови, микросерореакция и кровянокапельная реакция агглютинации).

При втором варианте курсантам дают одну задачу (исследование грызунов). Этот анализ должен быть проведен с использованием наряду с экспрессными методами (люминесцентно-серологическим и РНГА) классических бактериологических исследований.

При третьем варианте курсантам для исследования дают смыв с пищевых продуктов (зерна), воздух (жидкость из импинжера или плотный фильтр после просасывания воздуха) или воду (мембранные фильтры после фильтрации воды), которые они исследуют экспрессными и ускоренными методами. При выделении культуры возбудителя, наряду с обычными методами идентификации, должны быть применены и экспрессные (люминесцентно-серологический, РНГА).

При четвертом варианте исследуют материал (труп грызуна, смыв и т.п.) на присутствие возбудителя туляремии экспрессными методами (люминесцентно-серологическим и РНГА).

6. Бруцеллез

При чтении лекций необходимо изложить следующие данные:

1. По микробиологии бруцеллеза — современную классификацию бруцелл, патогенность для человека, морфологические, тинкториальные и культуральные свойства бруцелл, ферментативную активность, антигенную структуру, чувствительность к антибиотикам, устойчивость к факторам внешней среды, явление бактериофагии, методы дифференциации видов и биотипов бруцелл, основные формы и факторы изменчивости и пробы, используемые для обнаружения диссоциации (изменчивости) бруцелл.

2. По лабораторной диагностике бруцеллеза — изложить основные методы диагностики: бактериологический, серологический, аллергический, биологический, экспрессные (люминесцентно-серологический, РНГА). Указать, какие объекты подлежат исследованию:

а) в очаге;

б) при исследовании больных людей и животных.

Изложить принципы бактериологического исследования при бруцеллезе, методы обработки материала, содержащего постороннюю микрофлору, особенности исследования «чистого» и загрязненного материалов. Изложить правила проверки качества питательных сред. Объяснить схему идентификации выделенных культур бруцелл. При изложении серологических методов исследования (реакции Райта, Хеддльсона, Кумбса, РНГА, РСК) указать их диагностическую ценность.

3. По индикации бруцелл — дать характеристику люминесцирующих бруцеллезных антител, эритроцитарных диагностикумов, используемых для обнаружения бруцелл, изложить данные о чувствительности и специфичности люминесцентно-серологического метода и РНГА при индикации бруцелл. Подчеркнуть очень медленное накопление этих возбудителей на искусственных питательных средах и относительно быстрое — в органах биопробных животных при внутрибрюшинном их заражении.

На лекциях рекомендуется демонстрировать следующие наглядные пособия:

1. характеристику видов и биотипов бруцелл (таблица);

2. динамику показаний серологических реакций, используемых для диагностики бруцеллеза (схема).

При чтении лекций по микробиологии и лабораторной диагностике бруцеллеза эпидемиологам нужно дать классификацию и основные свойства бруцелл, патогенность для человека, не останавливаясь на методах дифференциации видов бруцелл, изложить схему бактериологического исследования, принципы, оценку и диагностическую значимость основных методов диагностики.

При достаточном количестве времени для проведения практических занятий (около 36 часов) слушателям даются 5 задач.

1. исследование крови больного по классической схеме бактериологической диагностики (посев в бульон и на агар, заражение яиц).

Для идентификации выделенной культуры бруцелл используется постановка реакции агглютинации со специфической агглютинирующей сывороткой, трипафлавиновой пробы и термофлокуляции и для определения вида и биотипа — посев на агар с основным фуксином и тионином, на среду Кристенсена, постановка пробы с фагом «Тб», определение образования сероводорода, реакция агглютинации с моноспецифическими сыворотками. Определяется также чувствительность выделенной культуры бруцелл к антибиотикам;

2. исследование воды или смыва с объекта внешней среды.

Эти объекты исследуют после их концентрации путем фильтрации через мембранные фильтры методом люминесцирующих антител. Поскольку они содержат постороннюю микрофлору, их перед посевом обрабатывают антибиотиками, сеют на агар с антибиотиками (и без них) и заражают морскую свинку. Выделенную культуру идентифицируют люминесцентно-серологическим методом;

3. бактериологическое исследование молока.

    Необработанное  и  обработанное  антибиотиками  молоко сеют на
скошенный  агар.  Создают  условия  повышенной  концентрации  CO .

                                                            2

Выделенную культуру идентифицируют люминесцентно-серологическим методом и с помощью реакции агглютинации;

4. серологическое исследование крови больного. С сывороткой крови больного ставят реакции Хеддльсона, Райта, Кумбса, РНГА, а также используют непрямой метод люминесцирующих антител;

5. серологическое исследование молока.

С молоком ставят кольцевую пробу и с молочной сывороткой — реакцию агглютинации на стекле.

При недостатке времени, когда на практические занятия отведено 15 — 18 часов, необходимо, чтобы слушатели провели исследования:

1. крови — классическим бактериологическим методом с постановкой биопробы; выделенную культуру идентифицируют только до рода Brucella;

2. воды и смыва с объекта внешней среды с использованием люминесцентно-серологического метода. Применяют обработку исследуемого материала антибиотиками, посев на агар с антибиотиками; выделенную культуру идентифицируют люминесцентно-серологическим методом;

3. серологическое исследование крови больного (постановка реакций Хеддльсона, Райта, РНГА).

    Перед  началом  практических  занятий по бруцеллезу слушателям
демонстрируются  мазки из культур бруцелл, свойства разных видов и
биотипов  бруцелл,  методы  создания повышенной концентрации CO  и

                                                           2

метод обнаружения «S» и «R» форм колоний по Вильсону и Уайту.

На семинарах по индикации даются только люминесцентно-серологический метод обнаружения бруцелл и РНГА.

7. Риккетсиозы

При чтении лекций необходимо изложить краткую характеристику риккетсий и риккетсиозов, изложить основные принципы идентификации риккетсий, обратить внимание на четыре основные группы риккетсий, отметить чувствительность риккетсий к антибиотикам.

Сыпной (эпидемический) и крысиный (эндемический) тиф

По микробиологии сыпного и крысиного тифа необходимо привести морфологическую, биологическую, антигенную и иммунологическую характеристику риккетсий Провачека и Музера, методы их культивирования и окраски, подчеркнуть способность этих риккетсий размножаться только в цитоплазме клеток и склонность к обильному размножению с образованием «клеток Музера». Отметить сходство возбудителей сыпного и крысиного тифа и их дифференциацию с помощью сероиммунологических реакций.

По лабораторной диагностике сыпного и крысиного тифа изложить основные методы диагностики: биологический (выделение возбудителя на морских свинках), серологический (реакция связывания комплемента — РСК, реакция агглютинации — РА, реакция непрямой гемагглютинации — РНГА) и люминесцентно-серологический. Показать диагностическую ценность РСК с корпускулярным антигеном для дифференциальной диагностики сыпного и крысиного тифа.

По индикации возбудителей сыпного и крысиного тифа указать, что для этой цели пригодны люминесцентно-серологический метод и РНГА. Подчеркнуть, что флуоресцирующие сыворотки являются группоспецифическими и не дифференцируют риккетсии Провачека от риккетсий Музера. Отметить, что можно рекомендовать биологическое обогащение материала (заражение белых мышей и просмотр материала через 48 — 72 часа после него). Обратить внимание, что в зависимости от исходного материала (сыворотка или материал, содержащий антиген) применимы модификации РНГА — определение антител или индикация возбудителя. Подчеркнуть, что выделение и идентификация риккетсий в сроки, отводимые для индикации, невозможны.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор

Дать общую характеристику группы. Отметить наличие возбудителей с различной эпидемиологической значимостью. Подчеркнуть высокую вирулентность возбудителя пятнистой лихорадки Скалистых гор, в то время как сходный с ним возбудитель клещевого сыпного тифа Северной Азии вызывает доброкачественное заболевание. Риккетсии этой группы размножаются в ядре и цитоплазме, накопление необильное.

По микробиологии пятнистой лихорадки необходимо привести сведения по морфологии, биологии, антигенным и иммуногенным свойствам возбудителя. Отметить факт длительного сохранения возбудителя в иксодовых клещах.

По лабораторной диагностике пятнистой лихорадки изложить основные методы диагностики: биологический (выделение возбудителя на морских свинках — самцах), серологический (РСК, РГА), люминесцентно-серологический. Отметить, что РСК с цельнорастворимым антигеном позволяет выявить антитела, общие для всей группы пятнистой лихорадки.

По индикации возбудителя пятнистой лихорадки — показать, что для этой цели пригоден люминесцентно-серологический метод с применением группоспецифической люминесцирующей сыворотки к возбудителю клещевого сыпного тифа Северной Азии. Отметить, что выделение и идентификация возбудителя не укладываются в сроки, отводимые для индикации.

Клещевой сыпной тиф Северной Азии

По микробиологии, диагностике и индикации сходен с возбудителем пятнистой лихорадки Скалистых гор. Дифференциальный диагноз с другими членами группы возможен лишь в РСК с корпускулярным антигеном.

Лихорадка цуцугамуши

По микробиологии лихорадки цуцугамуши необходимо привести морфологическую, биологическую, антигенную и иммунологическую характеристики. Отметить, что большая часть штаммов риккетсий цуцугамуши необильно размножается в желточном мешке куриного эмбриона. Подчеркнуть, что тинкториальные свойства риккетсий цуцугамуши отличаются от других риккетсий. Отметить слабую устойчивость возбудителя к воздействию физических и химических агентов, способность к лизису даже в клетках хозяина. Обратить внимание на существование высоковирулентных штаммов, вызывающих летальность, равную 55%.

По лабораторной диагностике цуцугамуши изложить основные методы: биологический (выделение на белых мышах), серологический (РСК) и люминесцентно-серологический. Отметить, что известно несколько серологических типов возбудителя.

По индикации возбудителя лихорадки цуцугамуши указать, что экспрессные методы их обнаружения находятся в стадии разработки.

Лихорадка Ку

По микробиологии лихорадки Ку дать характеристику морфологических, биологических, антигенных и иммуногенных свойств. Отметить, что возбудитель в клетке накапливается в виде колоний, расположенных в цитоплазме. Обратить внимание на высокую устойчивость к воздействию физических и химических агентов, длительное выживание в воде, молоке и молочных продуктах, мясе, выделениях животных, на предметах внешней среды (шерсть, хлопок, сено, солома и т.п.), устойчивость в аэрозоле.

По лабораторной диагностике лихорадки Ку привести основные методы диагностики: биологический, серологический (РСК, РА), аллергический, люминесцентно-серологический.

По индикации возбудителя лихорадки Ку указать, что для этой цели пригоден люминесцентно-серологический метод с применением типоспецифической сыворотки.

При чтении лекций могут быть использованы следующие наглядные пособия:

1. схема классификации риккетсий;

2. карта мирового распространения риккетсиозов;

3. микрофотография риккетсий.

Практические занятия должны проводиться в соответствии с лекционной программой, и их объем зависит от количества отводимых часов. Для проведения практических занятий могут быть рекомендованы следующие темы:

1. Методы взятия материала, его хранение, транспортировка.

2. Методы культивирования риккетсий.

3. Приготовление мазков, методы окраски и микроскопия.

4. Методы серологической диагностики.

5. Методы экспрессного анализа.

При проведении практических занятий необходимо учитывать, что работа с зараженными животными и куриными эмбрионами может быть проведена в специализированных лабораториях с соблюдением определенного режима работы. К работе могут быть допущены только лица, вакцинированные против лихорадки Ку и сыпного тифа.

8. Натуральная оспа

При чтении лекций необходимо изложить следующие данные:

1. О возбудителе натуральной оспы — рассказать о вирусах, относящихся к группе оспы, о близости их антигенной структуры, морфологии вируса оспы и телец Гварниери, выживаемости возбудителя во внешней среде, отношении к антибиотикам. Особое внимание уделить следующим вопросам:

а) устойчивости вируса оспы по отношению к различным физическим агентам, устойчивости вируса, находящегося в плотной и жидкой фазах;

б) чувствительности вируса оспы к различным химическим агентам и дезсредствам (указать наиболее эффективные дезсредства);

в) особенностям режима работы с возбудителем натуральной оспы в лаборатории и методам дезинфекции.

2. По лабораторной диагностике — изложить основные методы диагностики натуральной оспы — экспрессные методы, основанные на культивировании вируса, серологические методы (РГА и РТГА). Оценить диагностическую ценность этих методов и сферу их применения.

При чтении лекций обратить особое внимание на следующие вопросы:

а) материал для исследования, его взятие, доставка и подготовка к исследованию;

б) при изложении методов диагностики указать на возможность дифференцирования вирусов оспы и вакцины в каждом случае, четко разграничить методы, дающие групповой (вирус оспы и вакцины) и видоспецифический ответы;

в) применение реакции гемагглютинации: РНГА (обнаружение возбудителя в объектах внешней среды, в патологическом материале от больных), РНА (определение специфических антител), РГА (дополнительный метод идентификации при культивировании вируса).

3. По индикации возбудителя натуральной оспы — указать, что для этой цели должны быть использованы: люминесцентно-серологический метод и РНГА, которые позволяют идентифицировать искомый объект как в первичном (нативном) материале, так и после его обогащения на тканевых культурах.

При чтении лекций обратить внимание на следующее:

а) используемые в практике противооспенные люминесцирующие сыворотки и эритроцитарные препараты являются группоспецифическими и поэтому наряду с вирусами натуральной оспы окрашивают и другие вирусы подгруппы осповакцины;

б) положительные результаты экспресс-анализа нативного материала, пробы с помощью иммуно-люминесцентного метода и РНГА дают право на предварительное суждение о наличии в исследуемой пробе вирусов подгруппы осповакцины (натуральной оспы, алястрим, вакцины коровьей оспы и т.д.);

в) для получения более достоверных результатов индикации вируса необходимо использование культур клеток с последующим применением метода люминесцирующих антител и РНГА, а при возможности и других методов;

г) положительный ответ о присутствии в пробе вирусов группы оспы выдается на основании выявления иммуно-люминесцентным методом специфического свечения, положительной РНГА, а также характерных цитоплазматических изменений, подавляемых специфической сывороткой;

д) следует подчеркнуть, что в сроки, предусмотренные схемой специфической индикации для выдачи положительного ответа (до 48 часов), окончательный ответ выдан быть не может;

е) все сомнительные, а при необходимости и отрицательные пробы подлежат дальнейшему исследованию при использовании более углубленных (классических) приемов и методов анализа.

На лекциях желательно использовать следующие наглядные пособия:

1. схему лабораторной диагностики натуральной оспы;

2. схему строения 11 — 12-дневного куриного эмбриона;

3. схему постановки реакции гемагглютинации и торможения реакции гемагглютинации;

4. тканевые препараты с внутриклеточными включениями (тельца Гварниери) или фотографии их.

Для проведения практических занятий могут быть рекомендованы следующие варианты.

1. При наличии времени (не менее 19 часов) по программе занятий и достаточной оснащенности учебной базы слушателям дается возможность практически освоить большую часть имеющихся на сегодняшний день методов лабораторной диагностики натуральной оспы и идентификации ее возбудителя.

2. При недостатке времени, когда на практические занятия отведено меньшее количество (10 — 12) часов, а учебная база обладает всем необходимым, часть методов диагностики осваивается курсантами практически, а часть дается в виде демонстрации. В этом случае слушатели должны практически освоить экспрессные и ориентировочные методы диагностики (реакцию микропреципитации, РНГА), один из методов культивирования вируса (на хорионаллантоисной оболочке куриного эмбриона) и серологические методы (реакцию торможения гемагглютинации).

3. При еще меньшем количестве часов (8 — 10), отведенных на практические занятия, необходимо, чтобы слушатели провели один анализ материала на натуральную оспу с использованием ориентировочных экспрессных методов диагностики, все остальные методы дать в виде демонстраций положительных и отрицательных результатов.

При первом варианте слушателям дают две задачи.

При решении первой из них патологический материал исследуют с использованием экспрессных и ориентировочных методов (люминесцентно-серологический метод, если это возможно <1>, РНГА, реакция микропреципитации), методов культивирования на куриных эмбрионах в культуре ткани, с последующим использованием в сомнительных случаях биопробных животных.

<1> Люминесцентно-серологический метод дает более четкие результаты при исследовании материала от больного, представляющего клеточный пласт эпидермиса (мазки-отпечатки основания папул, везикул).

В качестве второй задачи следует дать сыворотку крови больного, подозрительного на заболевание натуральной оспой. Обнаружение специфических антител должно быть проведено с помощью реакции торможения гемагглютинации.

При втором варианте слушателям для исследования дают те же объекты. При анализе первого объекта (патологический материал) слушатели применяют методы экспресс-диагностики и культивирования возбудителя на хорионаллантоисной оболочке куриных эмбрионов. Методы культивирования возбудителя в культуре ткани и дополнительные методы идентификации возбудителя на лабораторных животных (кроликах) могут быть только продемонстрированы.

Исследование сыворотки крови больного также проводят с помощью реакции торможения гемагглютинации.

При третьем варианте патологический материал исследуют, применяя экспрессные методы (РНГА, реакцию микропреципитации в агаре).

9. Орнитоз

При чтении лекций необходимо обратить внимание на следующие вопросы:

1. Общая характеристика биологических свойств возбудителей семейства хламидий, их морфология и антигенная структура, инфекции, вызываемые этими возбудителями. Особое внимание следует уделить основному представителю этой группы — возбудителю орнитоза — и механизму заражения при этой инфекции. При изложении материала об орнитозе необходимо осветить следующие вопросы:

а) культивирование возбудителя;

б) устойчивость возбудителя орнитоза к действию различных физических факторов, устойчивость во внешней среде и в аэрозоле;

в) чувствительность возбудителя орнитоза к действию различных химических агентов и дезинфицирующим средствам, чувствительность к антибиотикам;

г) особенности режима работы с возбудителями орнитоза в лаборатории и методы дезинфекции;

д) специфическая профилактика.

2. Лабораторная диагностика орнитоза — следует изложить основные методы диагностики, способы выделения возбудителя, методы приготовления антигена и аллергена, серологические реакции (РСК, НРСК, РГА и РТГА, РН), внутрикожная проба. При чтении лекций необходимо обратить внимание на следующие вопросы:

а) взятие материала для исследования у больного и у птиц, особенности его пересылки и подготовка к исследованию;

б) методы серологической идентификации (РСК, НРСК, РТГА, РН) и их специфичность;

в) методы ранней диагностики орнитоза.

3. Индикация возбудителя орнитоза. В этом разделе необходимо указать, что в целях индикации могут быть использованы метод иммунофлуоресценции, метод окраски зараженной культуры ткани акридином оранжевым. При чтении лекций обратить внимание на следующее: надежным методом индикации орнитоза является заражение культуры малого числа клеток с последующей окраской этой культуры акридином оранжевым через 10, 16 и 24 часа после заражения параллельно с выявлением возбудителя в этой культуре клеток методом иммунофлуоресценции.

Окончательный отрицательный ответ может быть дан после проведения дальнейших исследований с использованием других серологических методов.

При чтении лекций могут быть использованы наглядные пособия:

1. таблица распределения орнитоза среди диких птиц;

2. схемы постановки РСК, НРСК, РТГА;

3. фотографии возбудителя орнитоза, развивающегося в культуре клеток, или препараты, окрашенные акридином оранжевым.

Практические занятия могут быть проведены по следующим вариантам программы <1>.

<1> В связи с особенностями работы с возбудителем орнитоза работу с ним всем курсантам проводить не рекомендуется.

1. Слушатели осваивают практически все методы идентификации орнитоза при наличии достаточного количества времени (1 месяц).

2. Часть методов осваивается практически, часть дается в виде демонстрации. Необходимо практическое освоение серологических методов: РСК, НРСК, РГА и РТГА. Метод окраски зараженной культуры клеток акридином оранжевым и метод иммунофлуоресценции.

3. При минимальном количестве времени (две недели) — курсанты осваивают методику окраски зараженной культуры клеток акридином оранжевым и РТГА.

При первом варианте программы слушатели получают задание исследовать сыворотки на наличие специфических антител в РСК, НРСК и РТГА, а также изучают методику окраски зараженной культуры клеток акридином оранжевым, технику приготовления мазков-отпечатков и окраску их по Романовскому — Гимзе, методику иммунофлуоресценции.

При втором варианте слушатели осваивают методику постановки РТГА, метод иммунофлуоресценции, метод окраски культуры клеток акридином оранжевым; при третьем варианте — методику окраски акридином оранжевым и метод иммунофлуоресценции.

10. Арбовирусные инфекции

При чтении лекций необходимо осветить следующие вопросы.

1. Общие сведения об арбовирусах:

а) классификация, антигенная структура, особенности эпидемиологии и экологии;

б) устойчивость арбовирусов к действию различных физических факторов, устойчивость в жидкой среде и в аэрозоле;

в) отношение арбовирусов к действию химических агентов, в частности эфира и дезоксихолата натрия, а также различных дезинфекционных средств;

г) гемагглютинирующая активность арбовирусов, условия ее выявления;

д) особенности режима работы с арбовирусами;

е) специфическая профилактика.

2. Лабораторная диагностика арбовирусных инфекций — указать основные методы диагностики, способы выделения арбовирусов, методы получения арбовирусных антигенов, серологические реакции, используемые для идентификации арбовирусов. При чтении лекций необходимо особо остановиться на следующих вопросах:

а) правила взятия материала для исследования — объектов внешней среды, переносчиков, материала от больных, — особенности транспортировки, подготовка к исследованию;

б) основные этапы идентификации вновь выделенных агентов, позволяющие получить предварительный и окончательный ответ;

в) методы серологической идентификации (РТГА, РСК, РНГА, РН) и их специфичность;

г) методы ранней диагностики арбовирусных инфекций — РДПА с антигеном, приготовленным из сыворотки крови больных, — и выделение вируса методом бляшек с одновременным зональным гашением их.

3. Индикация арбовирусов. При изложении данных по этому разделу следует указать, что в целях индикации могут быть использованы как метод иммунофлуоресценции, так и РНГА, однако в обоих случаях необходимо предварительное обогащение вируса в культурах клеток. При этом необходимо указать следующее:

а) наличие поливалентных люминесцирующих иммунных сывороток или иммунных асцитических жидкостей (ИАЖ) мышей позволяет получить данные о групповой принадлежности выделенного вируса, дальнейшая идентификация может быть осуществлена с помощью моновалентных препаратов;

б) имеющиеся в настоящее время препараты сенсибилизированных эритроцитов могут дать только группоспецифические реакции;

в) окончательный отрицательный ответ может быть выдан лишь после проведения дальнейших исследований с использованием прочих серологических методов, в частности реакции нейтрализации.

При чтении лекций могут быть использованы следующие наглядные пособия:

1. схема классификации арбовирусов;

2. схема выделения и идентификации арбовирусов;

3. таблица, в которой указаны оптимальные значения pH для постановки РГА с арбовирусами;

4. схема постановки РГА и РТГА;

5. схема индикации арбовирусов.

Практические занятия могут быть проведены по следующим вариантам программы, в зависимости от количества отведенного для этой цели времени.

1). Курсанты осваивают практически все этапы и методы выделения и идентификации арбовирусов (24 часа).

2). Часть методов осваивается слушателями практически, часть дается в виде демонстрации. В этом случае необходимо практическое освоение методики выделения вируса в клеточных культурах и серологических методов — РТГА, РСК, РДПА, РНГА, а также метода иммунофлуоресценции (12 часов).

3). При минимальном количестве времени (8 — 10 часов) курсанты осваивают методику заражения клеточных культур и обнаружения вирусного антигена с помощью люминесцирующих сывороток или ИАЖ и РНГА.

При первом варианте программы слушатели получают два задания: 1) идентификация вируса в патологическом материале и 2) исследование сыворотки больного на наличие специфических антител к арбовирусам. При выполнении первого задания курсанты проводят выделение вируса в клеточных культурах и на сосунках белых мышей и идентификацию его с применением методов досерологической идентификации (определение размеров вирусных частиц, типа нуклеиновой кислоты и чувствительности к эфиру и дезоксихолату натрия) и серологической диагностики: иммунофлуоресценции, РНГА и РДПА — для экспресс-диагностики и РГА, РТГА, РСК и РН — для получения окончательного ответа. В целях обнаружения специфических антител в сыворотках используют РТГА, РСК и РН.

Во втором варианте курсанты также получают для исследования патологический материал и сыворотку больного, проводят заражение клеточных культур и осваивают методы экспресс-диагностики — иммунофлуоресценцию, РНГА и РДПА. Сыворотку исследуют в РТГА и РСК. Остальные методы (получение антигенов, РГА, РН) даются в виде демонстрации.

При третьем варианте слушатели получают только патологический материал, проводят заражение клеточных культур и идентификацию вируса с помощью метода иммунофлуоресценции и РНГА с препаратами сенсибилизованных антителами эритроцитов.

11. Ботулизм

1. При чтении лекций по микробиологии ботулизма необходимо обратить особое внимание на следующие вопросы:

а) роль бактериальной клетки и вырабатываемого ею токсина в этиологии ботулизма;

б) морфология Bac. botulinus, возможность существования в вегетативной и споровой форме, тинкториальные свойства старых и молодых культур данных микроорганизмов;

в) анаэробный тип дыхания Bac. botulinus и характер роста в жидкой и на плотной питательных средах;

г) способность Bac. botulinus вырабатывать эндотоксин, существование 6 серотипов токсина и соответственно 6 типов Bac. botulinus;

д) минимальные смертельные дозы ботулинического токсина для человека и животных, устойчивость токсина к воздействию физических и химических факторов.

2. При чтении лекций по лабораторной диагностике — на необходимость проведения исследования в двух направлениях:

а) в целях выделения и идентификации Bac. botulinus;

б) в целях обнаружения и идентификации ботулинического токсина.

Обратить внимание на выбор объектов и соответствующую подготовку их к исследованию. Подчеркнуть необходимость при исследовании больших количеств воды применения фильтрации через тальк.

Изложить бактериологический метод исследования, подробно остановиться на особенностях культивирования возбудителя ботулизма, указав на необходимость проверки качества питательных сред. Подчеркнуть недостатки этого метода (большой срок исследования и низкий процент положительных результатов).

Подробно рассказать об основном методе обнаружения и идентификации ботулинического токсина — реакции нейтрализации с помощью противоботулинических (поливалентной и моноспецифических) сывороток на мышах и морских свинках. Обратить внимание на оценку результатов этого метода и возможность установить с его помощью примерное количество токсина в исследуемом материале.

Подробно изложить ускоренные методы определения ботулинического токсина и его идентификации: РНГА, метод Минервина, некоторые модификации в постановке реакции нейтрализации токсина на мышах при исследовании воды (повторное — до гибели — внутрибрюшинное введение белым мышам воды с добавлением к ней NaCl до концентрации 0,85% и предварительное фильтрование больших количеств воды через тальк). Обратить особое внимание на специфичность и чувствительность этих методов. Подчеркнуть, что концентрирование токсина через тальк дает возможность не только ускорить получение ответа, но и определить присутствие в исследуемом материале ничтожных количеств токсина (0,01 DLM для белых мышей).

3. При чтении лекций по индикации ботулинического токсина указать, что с этой целью используют реакцию непрямой гемагглютинации и реакцию нейтрализации ботулинического токсина противоботулиническими сыворотками на мышах.

Рекомендуется использовать следующие наглядные пособия:

1. схему бактериологического исследования на наличие Bac. botulinus;

2. схему опыта по нейтрализации ботулинического токсина.

Для проведения практических занятий по индикации и лабораторной диагностике ботулизма могут быть рекомендованы следующие варианты.

1. При наличии достаточного количества времени (не менее 12 часов) и достаточной оснащенности учебной базы может быть предоставлена возможность: а) продемонстрировать свойства чистых культур возбудителя ботулизма, б) провести полное бактериологическое исследование, выделение и идентификацию возбудителя ботулизма и в) определить наличие в исследуемом материале ботулинического токсина классическим и ускоренным методами.

2. При меньшем количестве (8 — 10) учебных часов и достаточной оснащенности учебной базы может быть проведено исследование материала на наличие в нем ботулинического токсина с помощью классического и ускоренных методов, а морфологию возбудителя и характер роста на питательных средах можно только продемонстрировать.

3. При наличии не более 4 часов или недостаточной оснащенности учебной базы может быть продемонстрирован метод нейтрализации ботулинического токсина противоботулиническими сыворотками (как универсальный метод индикации и лабораторной диагностики).

12. Кокцидиоидный микоз

В лекции о кокцидиоидном микозе необходимо изложить морфологические особенности кокцидиоидного гриба, двухфазовую природу его развития, описать строение вегетативных клеток и спор, морфологические особенности их в природных (почва) и лабораторных (культуры) условиях, своеобразие обмена веществ, неприхотливость в питании.

Следует остановиться на жизнеспособности их во внешней среде, на устойчивости к физико-химическим и биологическим воздействиям. Указать проявления изменчивости морфолого-биологических свойств кокцидиоидного гриба в природных и экспериментальных условиях, разобрать данные об антигенной специфичности и иммуногенности.

Необходимо тщательно разобрать дифференциальные признаки кокцидиоидного гриба, отличие его от сходных с ним грибов, выделяемых из общих мест обитания.

Дать развернутую характеристику патогенности гриба для диких, домашних и лабораторных животных, а также для человека. Указать клеточные формы, с которыми связана патогенность (артроспоры), подчеркнуть патогенетическое и эпидемиологическое значение их. Далее надо остановиться на судьбе артроспор в организме, на особенностях второго — паразитарного — цикла развития кокцидиоидного гриба и описать его тканевые формы (сферулы и эндоспоры), их полиморфизм, отличие от сходных образований и артефактов. После этого обосновать рациональную схему лабораторной диагностики и индикации, указать сроки предварительного и окончательного ответа при исследовании материала на наличие возбудителя кокцидиоидного микоза.

Затем перейти к краткой характеристике развития болезни и описанию клинических проявлений, течения и исхода кокцидиоидного микоза: острых и хронических стадий, типичных и стертых форм кокцидиоидомикоза, показать черты сходства и различия с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями.

При характеристике специфической перестройки организма больных надо изложить характер и последовательность развития антител, их специфичность и стойкость, диагностическое и прогностическое значение. Должное внимание следует уделить специфической аллергии, динамике развития, эпидемиологическому значению аллергических проб для выявления иммунной прослойки среди обследуемых контингентов.

После этого кратко остановиться на лечении кокцидиоидомикоза, отметив современное состояние специфической терапии и профилактики болезни, а потом разобрать этапы лабораторной диагностики микоза: выявление тканевых форм и получение культур, серологические реакции и биологические методы выявления кокцидиоидного гриба.

Учитывая исключительное значение в развитии кокцидиоидомикоза природных и культуральных форм возбудителя, надо четко, с конкретными примерами изложить основные эпидемиологические факторы, показать эндемичность распространения (преимущественно в США), резервуар в природе (почва, дикие грызуны), пути и способы заражения, значение сезона и химического состава почвы, гнездовой характер локализации гриба, сохранение и размножение гриба в почве и на предметах внешней среды, полное отсутствие фактов о заражении восприимчивых людей от больных кокцидиоидомикозом.

Надо разобрать режим и условия работы с культуральными формами особо опасных грибов, особенно в период их споруляции на искусственных средах.

Необходимо подчеркнуть:

1. поголовную восприимчивость населения и массовый характер поражения при аэрозольном заражении;

2. высокую патогенность природных и культуральных форм кокцидиоидного гриба, его отдельных клеточных элементов (артроспор) и легкость передвижения их воздушными течениями;

3. высокую устойчивость артроспор к прогреванию и высушиванию, к воздействию солнечной радиации и длительное сохранение жизнеспособности их в подсохшей земле и в пыли;

4. нетребовательность в питании, быстроту размножения и дешевизну накопления грибковой массы с артроспорами;

5. отсутствие средств и методов специфической профилактики и эффективной терапии больных кокцидиоидомикозом;

6. потерю трудоспособности больными острыми формами кокцидиоидомикоза (месяцами) и пожизненную инвалидность страдающих хроническими формами, высокую летальность при кокцидиоидной гранулеме.

В характеристике возбудителя на лекции по кокцидиоидомикозу особое внимание надо уделить: патогенности артроспор, устойчивости их к внешним воздействиям, легкости передвижения воздухом, аэрозолями, а также очень высокой жизнеспособности в условиях высушивания и голодания, к воздействию солнечной радиации и прогреванию в почве жарких пустынных местностей. Полезно подчеркнуть наличие в почве других патогенных для животных, но безвредных для человека грибов, морфологически сходных с возбудителями кокцидиоидомикоза (грибы рода Эммонси), осложняющих идентификацию кокцидиоидного гриба. В оценке лабораторной диагностики надо подчеркнуть:

1. исключительное значение прорастания тканевых (сферулы) форм в нативных препаратах исследуемого материала под покровным стеклом, что является необходимым для обоснования их истинной природы, для отличия от сходных, но не грибковых форм, а также от сферул некоторых грибов, патогенных только для некоторых видов грызунов;

2. большое значение специфической иммунолюминесценции и РНГА, а также реакции преципитации как наиболее ценных методов экспрессной индикации и идентификации;

3. воспроизведение экспериментального микоза с получением соответствующих ретрокультур от животных.

В разделе индикации кокцидиоидного гриба дать сравнительную оценку различных методов индикации, показать недостатки микологического (выделение культуры), биологического (заражение животных), обосновать преимущество и доступность люминесцентно-серологического метода и РНГА для экспрессной индикации кокцидиоидного гриба.

Нужна также сравнительная оценка различных методов забора проб воздуха, воды и почвы, смывов с различных предметов для индикации кокцидиоидного гриба во внешней среде.

Для проведения практических занятий может быть рекомендовано несколько вариантов соответственно предоставленному времени для подготовки специалистов.

Первый вариант, рассчитанный на 24 — 30 часов, включает в свою программу:

1. освоение условий и методов работы с особо опасным материалом (культуры кокцидиоидного гриба, посевы и пересевы, наблюдение за ростом и спороношением, изготовление взвесей культур и заражение животных); сравнительное изучение культур кокцидиоидного гриба, сходных с ним и родственных микроорганизмов, выявление характерных морфологических элементов и тканевых форм в организме восприимчивых животных; работа проводится сначала на убитых культурах, а затем на малопатогенных вариантах кокцидиоидного гриба;

2. освоение методов микроскопического, культурального и серологического исследования, постановки аллергических проб у животных, зараженных кокцидиоидным грибом (интраназально, внутрибрюшинно и интратестикулярно), в динамике развития кокцидиоидного микоза;

3. освоение различных, включая и экспрессные (иммунолюминесценция и РНГА), методов индикации кокцидиоидного гриба в воздухе, почве, в смывах с предметов внешней среды и пищевых продуктов, а также в воде.

Второй вариант рассчитан на 12 — 16 часов и включает в свою программу:

1. освоение методики работы с патогенными культурами кокцидиоидного гриба на моделях из родственных с ним непатогенных культур; изучение морфологии культуральных и тканевых форм, включая и артефакты, кокцидиоидного гриба по готовым препаратам;

2. демонстрация различных методов заражения восприимчивых животных вирулентными культурами кокцидиоидного гриба; освоение интраназального введения животным непатогенных культур соответствующих грибов;

3. освоение люминесцентно-серологического метода и РНГА для индикации на модели убитых клеток кокцидиоидного гриба как в патологическом материале, так и в смывах с предметов внешней среды, из воздуха и почвы.

Третий вариант рассчитан на 6 — 8 часов и включает в свою программу:

1. освоение методов работы с культурами кокцидиоидного гриба на непатогенных штаммах;

2. освоение методики специфической иммунолюминесценции и РНГА для экспрессной индикации убитого кокцидиоидного гриба в образцах воздуха, почвы, в смывах с объектов внешней среды;

3. изучение морфологии культуральных и тканевых форм (включая артефакты) кокцидиоидного гриба по готовым препаратам;

4. демонстрация методов диагностики и идентификации возбудителя, включая прорастание эндоспор в сферулах в препаратах из мокроты или гноя.

Четвертый вариант рассчитан на 4 — 6 часов. Он состоит из демонстрации:

1. готовых препаратов из тканевых и культуральных форм кокцидиоидного гриба и прорастания эндоспор в сферулах;

2. методов работы с культурами кокцидиоидного гриба, с посевами и пересевами их под слоем физиологического раствора;

3. экспрессной индикации кокцидиоидного гриба в образцах воздуха и почвы, в смывах с предметов внешней среды посредством люминесцентно-серологического метода и РНГА.

13. Гистоплазмоз

В лекции по гистоплазмозу необходимо осветить следующие основные вопросы этиологии, эпидемиологии, клиники и диагностики заболевания.

В первую очередь надо показать эндемический характер микоза (миллионы заболевших в США, широкое распространение в странах западного континента), завозной характер из эндемичных зон в Европу.

Необходимо дать представление о своеобразии возбудителя гистоплазмоза: о существовании тканевой и культуральной форм, о патогенности гриба, обитающего в природных условиях и в культурах, апатогенности его тканевых форм как для человека, так и для различных животных в естественных условиях заражения.

В характеристике возбудителя гистоплазмоза надо остановиться на культуральных и микроскопических признаках, отличающих его от других патогенных грибов, на сходстве некоторых клеточных элементов (шиповатые микроконидии) с таковыми же у непатогенных грибов, обитающих с гистоплазмой в почве.

Следует разобрать питательные потребности гистоплазмозного гриба, патогенность его для диких и домашних животных, для летучих мышей и некоторых видов птиц, имеющих эпидемиологическое значение.

Следует также привести данные о жизнеспособности гистоплазмы в почве, воде, на предметах внешнего окружения и в воздухе; указать типичные биотопы гриба — пещеры, гнездовья скворцов и голубей, помещения для домашней птицы, например курятники и т.п., подчеркнуть, что помет птиц и летучих мышей благоприятствует длительному развитию гистоплазмозного гриба и распространению гистоплазмоза.

Особое внимание надо обратить на ингаляторный путь заражения человека, на полное отсутствие врожденного иммунитета, на поголовную восприимчивость к заражению гистоплазмозом всех, до того не соприкасавшихся с его возбудителем.

Далее надо кратко описать период развития гистоплазмозной инфекции, разнообразие ее клинических проявлений, наличие атипичных и стертых форм и хронического (годами) течения болезни. Привести данные о потере работоспособности заболевших (месяцы), об отсутствии эффективных средств лечения и предупреждения.

В интересах специфической диагностики гистоплазмоза, индикации и идентификации гистоплазмозного гриба следует остановиться на специфической перестройке организма больных и переболевших, изложить научно-практические данные об антителах и динамике их появления, о диагностических титрах и их прогностическом значении. Следует оценить значение реакций агглютинации частиц коллодия или латекса, связывания комплемента и преципитации, а также значение аллергических проб, отчетливо выраженных и стойко сохраняющихся у больных и переболевших гистоплазмозом.

Необходимо подчеркнуть значение специфической иммунолюминесценции и реакции непрямой гемагглютинации с антигенами из возбудителей особо опасных микозов, о специфичности и доступности их использования для идентификации гистоплазмозного гриба и пригодности для экспрессной индикации во внешней среде.

Надо разобрать условия и методы забора образцов воздуха и пыли, почвы и смывов с предметов внешней среды, а также этапы подготовки взятых проб для индикации.

В характеристике патогенности гистоплазмозного гриба надо указать не только подходящие виды животных, но и оптимальные условия и методы экспериментального заражения животных, и прежде всего ингаляторный, интраназальный и внутрибрюшинный; подчеркнуть большое сходство гистоплазмоза человека и животных с туберкулезом, болезнями крови, спленомегалией, септическими заболеваниями бактериальной природы.

Затем надо разобрать схему лабораторной диагностики гистоплазмоза, подчеркнуть значение воспроизводства экспериментального гистоплазмоза заражением животных исследуемой культурой с получением от них тождественных ретрокультур.

Подробно изложить схему идентификации гистоплазмозного гриба, подчеркнуть решающие этапы и время, потребное для ориентировочного и завершенного определения культур возбудителя гистоплазмоза.

Схеме индикации гистоплазмозного гриба, сравнительной оценке старых (весьма затяжных по времени) и современных (более быстрых и более специфических) методов: иммунолюминесценции, РНГА — следует уделить особое внимание.

В заключение лекции следует подчеркнуть:

а) высокую патогенность природной, культуральной формы гриба;

б) поголовную восприимчивость здоровых и массовый характер заболеваний гистоплазмозом при ингаляторном заражении более вирулентными элементами гриба (дрожжевые формы, микроконидии);

в) высокую жизнеспособность и размножение гистоплазмы в почве, устойчивость к высыханию, солнечной радиации, прогреванию;

г) отсутствие средств и методов специфической профилактики (прививки) и эффективной терапии больных гистоплазмозом, на длительное время теряющих свою работоспособность.

Указать особую опасность работы с культурами гистоплазмозного гриба, о чем свидетельствуют частые случаи заражения в американских лабораториях. В характеристике возбудителя гистоплазмоза на лекции следует уделить особое внимание:

а) наличию шиповатых клеток в культурах;

б) исключительно мелким размерам и внутриклеточному расположению тканевых форм гистоплазмы;

в) наличию в почве морфологически сходных с гистоплазмой грибов, имеющих групповые с ней антигены;

г) высокой устойчивости гриба к воздействию внешних факторов, длительному сохранению его в почве, на предметах внешней среды и в воде.

Для эпидемиологической характеристики важно подчеркнуть:

1. значение культуральной диагностики, определения патогенности подозрительных культур на животных, выявление у них характерной тканевой формы гриба и получение типовых ретрокультур;

2. большое значение специфической иммунолюминесценции и РНГА для идентификации гистоплазмозных грибов, а главное — для экспрессной индикации их в различных образцах воздуха и почвы, в смывах с предметов внешней среды.

В лекции дать развернутую оценку пригодности различных методов взятия и обработки проб воздуха, воды и смывов с предметов внешней среды, а также почвы для экспрессной индикации гистоплазмы.

Весьма желательно показать на лекции диапозитивы с очагов гистоплазмозных поражений человека и сельскохозяйственных животных.

На практических занятиях независимо от объема предоставленного для этого времени необходимо ознакомить слушателей:

1. с особенностями работы при исследовании материала, зараженного или подозрительного на зараженность возбудителем гистоплазмоза, с культурами гистоплазмы, методами посева и пересева, приготовления из культур препаратов для микроскопии, изучения их под слоем стерильного физиологического раствора или 1% формалина; с приготовлением смеси для заражения животных взвесью гриба из живых культур при внутривенном, интраназальном и внутрибрюшинном методах введения;

2. со специфическими методами реакции преципитации в агаре для индикации гистоплазмозного гриба в образцах воздуха и почвы, в смывах с предметов внешней среды, зараженных малопатогенными штаммами.

Для освоения схемы лабораторной диагностики и методов идентификации и индикации Гистоплазма капсулятум можно рекомендовать 3 варианта.

При первом варианте, рассчитанном не менее чем на 24 часа, в программу включаются:

а) сравнительное изучение культур гистоплазмозного гриба сходных (Сепедониум) и родственных с ним микроорганизмов (Гистоплазма фарциминозум); выявление клеточных элементов, характерных для мицелиальной и дрожжевой фаз Гистоплазма капсулятум, и микроскопическая картина тканевой формы возбудителя в патогистологических препаратах;

б) освоение методов лабораторной диагностики гистоплазмоза: микроскопического и культурального исследования, серологических реакций и аллергических проб у животных в динамике развития экспериментального процесса после заражения их различными методами (интраназально, внутрибрюшинно);

в) освоение различных методов индикации гистоплазмозного гриба, в том числе и экспрессных методов — иммунолюминесценции и РНГА;

г) сравнительное изучение и идентификация гистоплазмозного гриба с использованием морфологических особенностей, антигенной специфичности (реакция агглютинации частиц коллодия или латекса, преципитации, связывания комплемента) и получения тканевых форм с ретрокультурами от зараженных животных.

Второй вариант рассчитан на 12 — 16 часов, он включает в свою программу:

а) изучение культуральных и тканевых форм гистоплазмозного гриба по готовым препаратам;

б) демонстрацию различных методов заражения восприимчивых животных вирулентными культурами возбудителя гистоплазмоза; освоение интраназального введения животным непатогенных грибов;

в) освоение люминесцентно-серологического метода и РНГА для индикации убитых клеточных элементов гистоплазмозного гриба в патологическом материале и водных взвесях с предметов внешней среды, из воздуха и почвы.

Третий вариант рассчитан на 6 — 8 часов, включает в программу:

а) изучение морфологии культуральных и тканевых форм гистоплазмы по готовым препаратам;

б) освоение экспрессной индикации убитых клеточных элементов гистоплазмозного гриба путем специфической реакции иммунолюминесценции и РНГА (готовые препараты);

в) демонстрацию лабораторных методов, применяемых для диагностики гистоплазмоза и идентификации его возбудителей.

14. Бластомикозы

Они также относятся к глубоким микозам. Против них нет средств и методов специфической профилактики и эффективной терапии. Возбудители их обитают в природе, заражение осуществляется ингаляторным путем и через поврежденные кожные покровы.

Из группы бластомикозов заслуживают внимания три заболевания: североамериканский и бразильский бластомикозы и криптококкоз, возбудители которых представляют собой дрожжеподобные грибы с почкующейся формой в организме больных и мицелиальной и дрожжеподобной — в культурах.

В лекциях по характеристике указанных заболеваний необходимо показать эндемичность их распространения (США, Бразилия), одиночные случаи их на других континентах и в Европе.

Описать морфолого-биологические особенности возбудителей данных микозов в культурах, жизнеспособность во внешней среде, устойчивость к воздействиям физико-химических факторов, чувствительность к антибиотикам.

Затем следует привести данные об антигенности и иммуногенности культур, о патогенности их для диких и лабораторных животных.

В описании эпидемиологии бластомикоза следует изложить данные об обнаружении возбудителя (почва, растения) в природе, об источниках инфекции и условиях заражения, о значении больных в распространении болезни.

В характеристике клинических проявлений болезни надо дать представление о первоначальных симптомах болезни, о закономерном поражении внутренних органов: легкого, мозговой ткани и оболочек, — о первичных и вторичных поражениях кожи и слизистых, о диссеминации микотических поражений. Описать тяжесть заболевания, степень инвалидности и исход. Здесь же показать сходство с другими заболеваниями и изложить дифференциальную диагностику. Отметить средства и методы лечения, необходимость длительной и повторной терапии, неэффективность специфической терапии. Кратко изложить этапы лабораторной диагностики бластомикозов, характер патологического материала, методы исследования: микроскопического, культурального, серологического и аллергических кожных проб. Отметить значение экспериментального заражения патологическим материалом и выделенными культурами лабораторных животных.

И, наконец, разобрать схему индикации, основанную на специфических методах (иммунолюминесценция и РНГА) исследования.

В характеристике отдельных бластомикозов следует подчеркнуть:

1. по североамериканскому бластомикозу — наличие совершенных форм гриба в почве, значение климатических условий и характера почвы в поддержании грибов, возможную контагиозность больных острыми формами болезни и длительную потерю трудоспособности;

2. по южноамериканскому бластомикозу (бразильскому) — исключительную тяжесть длительного (годами) течения болезни, слабую эффективность иммуно- и химиотерапии, преимущественное заражение при соприкосновении с почвой, растениями на полевых и сельскохозяйственных работах и, наконец, наряду с вдыханием гриба возможность перорального заражения и попадания его при повреждении кожи и слизистых;

3. по криптококкозу — наличие у возбудителя слизистых капсул, обеспечивающих ему устойчивость к высыханию, воздействию вредных физико-химических и антибиотических средств. Отметить почти повсеместное обнаружение непатогенных и патогенных возбудителей криптококкоза в местах обитания и помете голубей, находки в фекалиях различных животных и человека, сходство с другими, особенно слизистыми, дрожжами и дрожжеподобными грибами, весьма осложняющими идентификацию криптококков.

Возбудителями тяжелых заболеваний человека и животных также являются микроорганизмы из рода Проактиномицес (Нокардии). Их относят теперь к актиномицетам, ближе стоящим к бактериальным микроорганизмам.

Кислотоупорность некоторых патогенных нокардий, неприхотливость их в питании, размножение в почве и на агаро-почвенных извлечениях, а главное — усиление патогенности в пассажных перевивках на животных, аэрогенный путь массового заражения восприимчивого населения обосновывают потенциальную опасность нокардий и необходимость учета их среди возможных бактериальных средств.

Раздел V. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К СОСТАВЛЕНИЮ И РЕШЕНИЮ ЗАДАЧ И ОБЕСПЕЧЕНИЮ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ КУЛЬТУРАМИ МИКРООРГАНИЗМОВ И ИМИТАЦИОННЫМИ МАТЕРИАЛАМИ

1. Методика составления и решения задач по перепрофилированию помещений под лабораторию для индикации

При проведении практических занятий слушателям дают несколько вариантов планов-схем помещений, которые должны быть приспособлены под лаборатории для индикации.

Задачи решают групповым методом. Слушателей разделяют на несколько групп (3 — 4 - в зависимости от их числа), каждая группа получает схему какого-либо помещения. Для самостоятельного решения задач отводится определенное время.

Затем представитель каждой группы докладывает принятое ею решение по приспособлению данного помещения под лабораторию для индикации, после чего слушатели обмениваются мнениями, высказывают критические замечания, могут предлагать новые варианты решения задач.

Перепрофилирование помещений может быть решено в нескольких вариантах, но со строгим учетом требований режима, предъявляемых к устройству лабораторий для работы с возбудителями ООИ.

Преподаватель анализирует все предложенные варианты решения, отмечает преимущества и недостатки каждого и делает окончательное заключение.

Рекомендуется давать схему следующих помещений:

а) обычной бактериологической лаборатории РайСЭС или ГорСЭС;

б) какого-нибудь небольшого административного здания;

в) части школьного здания.

Для каждой схемы заранее следует составить экспликацию лаборатории для индикации (оптимальный вариант).

2. Методика составления и решения задач по исследованию различных объектов на наличие возбудителей инфекционных заболеваний

В качестве объектов исследования можно давать как естественные, так и имитационные материалы (см. пункт 3 данного раздела), зараженные одним или несколькими микроорганизмами. Концентрация микроорганизмов в исследуемых объектах должна быть такой, чтобы их можно было обнаружить и получить при этом демонстративные результаты с помощью тех методов исследования, которые будут использованы при проведении данного анализа, и вместе с тем она не должна быть чрезмерно большой.

При составлении задач по лабораторной диагностике каждой из инфекций рекомендуется добавлять их возбудители в следующих количествах (на 1 мл объекта):

1. Y. pestis и Y. pseudotuberculosis — а) в мокроту больного — 100 млн. микробных клеток, б) в смыв и другие объекты, которые будут исследованы с помощью экспрессных и ускоренных методов, — 10 млн.;

2. Y. cholerae или нехолерный вибрион — а) в испражнения — 5 млн. микробных клеток; б) в воду — при исследовании только классическим методом — 5 млн. (на всю пробу) и в воду и смыв при исследовании классическим и ускоренными методами — 10 млн. микробных клеток;

3. Bac. anthracis — а) в содержимое карбункула — 5 млн., б) в почву, смыв — 50 млн. микробных клеток;

4. Fr. tularensis — в воду, смыв и другие объекты — 500 тыс. микробных клеток;

5. Brucella — а) в кровь больного (для бактериологического исследования) — 500 микробных клеток, б) в воду — 50 тыс., в) в молоко (для бактериологического исследования) — 50 тыс. микробных клеток;

6. убитые культуры возбудителей сапа и мелиоидоза — 1 млн. — 10 млн. микробных клеток.

В качестве ботулинического токсина используют старую культуру Bac. botulinus на среде Китт-Тароцци.

В такие объекты, как вода, почва, смывы и т.п., необходимо добавлять кроме соответствующих возбудителей ООИ сапрофитические микроорганизмы: протей, кишечную палочку, стафилококк, антракоиды. Их используют в следующих концентрациях (на 1 мл):

1. протей — в воду, при исследовании на холеру — 500 микробных клеток;

2. кишечная палочка и стафилококк — 5 тыс. микробных клеток;

3. антракоид — в 2 — 5 раза меньше, чем Bac. anthracis.

На заключительных занятиях целесообразно, если есть время, давать две задачи.

В качестве первой задачи всем слушателям рекомендуется давать смыв для исследования его параллельно на наличие возбудителей чумы, холеры, сибирской язвы, а также ботулотоксина.

Возбудителей вышеуказанных инфекций добавляют в исследуемый материал в следующих концентрациях: Y. pestis — из расчета на 1 мл смыва от 100 до 500 млн. микробных клеток смеси 2-суточной бульонной и агаровой культур, выращенных при 28 °C; V. cholerae — около 10 млн. микробных клеток суточной культуры в пептонной воде; Bac. anthracis — около 1 млн. микробных клеток суточной агаровой культуры.

В некоторые задачи вместо Y. pestis добавляют Y. pseudotuberculosis (суточную бульонную культуру в количестве 100 млн. микробных клеток на 1 мл), вместо V. cholerae El-Tor нехолерный вибрион в той же концентрации, что и холерный вибрион, и вместо Bac. anthracis — Bac. anthracoides или оба микроорганизма вместе. Ботулинический токсин практически в исследуемый материал не добавляется в связи с трудностями его обезвреживания. Однако исследование на ботулотоксин ведется.

При решении второй задачи (по схеме индикации) даются для исследования объекты, доставленные из условного эпидочага (смывы, пробы воздуха, воды, почвы).

Каждый объект заражают одним или двумя возбудителями следующих инфекций: чумы, туляремии, холеры, бруцеллеза, сибирской язвы. Fr. tularensis и Brucella добавляются в количестве около 10 млн. микробных клеток в 1 мл, остальные возбудители в тех же концентрациях, что и в первую задачу. Кроме того, в объекты добавляют кишечную палочку, стафилококк, протей.

В некоторые объекты патогенные микробы не добавляют.

При подготовке микологов в смыв или другие объекты исследования добавляют возбудителей кокцидиоидомикоза, гистоплазмоза или бластомикоза в количестве от 10 до 200 млн. клеток на 1 мл.

Задачи первого варианта дают слушателям индивидуально. Перед решением задачи они составляют и сдают преподавателям заявки на питательные среды и бакпрепараты, необходимые для ведения исследования. При решении задачи используют методы классической лабораторной диагностики, а также ускоренные и экспрессные методы. По ходу исследования слушатели дают предварительные ответы; окончательный ответ дается по результатам полной идентификации выделенных культур микроорганизмов.

Задачи второго варианта решаются группами курсантов (по 4 — 5 человек в группе). Каждая группа получает укладку, в которой доставлены пробы, разбирает и подготавливает их к исследованию в соответствии с требованиями схемы индикации и проводит последующее исследование по схеме. Несмотря на то, что исследование проводят только на наличие возбудителей бактериальных инфекций и ботулотоксин, пробы подготавливают для исследования также на микозы, вирусы и риккетсии.

На всех этапах индикации слушатели должны давать предварительные, а через 48 часов — окончательные ответы.

Для бактериологических задач первого варианта предлагаются следующие комбинации микроорганизмов:

I. Y. pestis EV;

V. El-Tor или нехолерный вибрион;

Bac. anthracis СТИ (или Ценковского 2);

Bac. anthracoides;

II. Y. pestis EV;

V. El-Tor или нехолерный вибрион;

Bac. anthracis Ценковского 2 (или СТИ);

III. Y. pestis EV;

V. El-Tor или нехолерный вибрион;

Bac. anthracoides;

IV. Y. pestis;

Bac. anthracis СТИ (или Ценковского 2);

V. Y. pestis EV;

V. El-Tor или нехолерный вибрион;

VI. V. El-Tor или нехолерный вибрион;

Bac. anthracis Ценковского (или СТИ);

VII. V. El-Tor или нехолерный вибрион;

Bac. anthracis СТИ (или Ценковского 2);

Bac. anthracoides;

Y. pseudotuberculosis;

VIII. V. El-Tor или нехолерный вибрион;

Bac. anthracis СТИ (или Ценковского 2);

Y. pseudotuberculosis;

IX. V. El-Tor;

Y. pseudotuberculosis.

При наличии соответствующих условий для микологических задач предлагаются следующие комбинации грибов:

I. Coccidioides immitis;

Histoplasma capsulatum;

Blastomyces dermatitidis;

II. Coccidioides immitis;

Emmonsia parva;

III. Histoplasma capsulatum;

Histoplasma farciminosum;

Blastomyces dermatitidis;

IV. Histoplasma capsulatum;

Histoplasma farciminosum;

Sepedonium;

V. Coccidioides immitis;

Histoplasma farciminosum;

Sepedonium;

VI. Blastomyces dermatitidis;

Paracoccidioides brasiliensis;

Cryptococcus neoformas.

3. Обеспечение практических занятий по индикации и лабораторной диагностике

1) Обеспечение культурами микроорганизмов

Для проведения практических занятий по индикации и лабораторной диагностике чумы, холеры, сибирской язвы, туляремии, а также кокцидиоидомикоза, гистоплазмоза и бластомикозов в зависимости от характера курсов и их продолжительности рекомендуется использовать вакцинные штаммы этих микроорганизмов или культуры с ослабленной вирулентностью.

В тех случаях, когда учреждения, на базе которых проводятся курсы, не имеют права работать с возбудителями особо опасных инфекций, а также при проведении краткосрочных семинаров используют вакцинные штаммы возбудителей чумы, сибирской язвы, туляремии, бруцеллеза, а вместо возбудителя холеры — НАГ-вибрионы 1-й группы Хейберга при получении к ним соответствующей агглютинирующей сыворотки.

Для практических занятий на курсах, проводимых на базе противочумных учреждений, особенно при подготовке специалистов-чумологов, в целях ознакомления слушателей с рядом важных свойств возбудителей особо опасных инфекций, а также наиболее полного освоения требуемых правил режима рекомендуется использовать не только вакцинные штаммы, но и слабовирулентные культуры возбудителей чумы, холеры, туляремии, бруцеллеза.

Следует иметь в виду, что при использовании вакцинных штаммов ряд важных свойств возбудителей не может быть продемонстрирован, в связи с чем при проведении практических занятий рекомендуется применять некоторые специальные имитационные приемы.

На практических занятиях по чуме для получения гибели белых мышей следует проводить внутрибрюшинное заражение животных 10 млрд. микробных клеток штамма EV. При этом мыши погибают через сутки, но патологоанатомическая картина отсутствует, а в мазках-отпечатках обнаруживаются единичные разрушенные микробные клетки. В таких случаях патологоанатомические изменения, характерные для чумы, могут быть продемонстрированы на морских свинках, зараженных возбудителями псевдотуберкулеза.

Если для проведения занятий по лабораторной диагностике туляремии используют вакцинные штаммы, то гибель животных (белых мышей) может быть получена при внутрибрюшинном заражении массивными дозами (1 — 2 млрд. микробных клеток); патологоанатомическая картина в этих случаях отсутствует; выделять возбудитель путем пассажей в этом случае невозможно.

При использовании штамма СТИ не удается продемонстрировать наличие капсулы. Гибель животных можно получить при внутрибрюшинном заражении 2-й вакциной Ценковского. Для демонстрации капсулообразования in vivo в этом случае следует иметь фиксированные (или фиксированные и окрашенные) мазки-отпечатки из органов лабораторных животных, павших в результате заражения вирулентным штаммом сибиреязвенного микроба.

Если необходимо обучить слушателей методам определения вида и биотипа бруцелл, то кроме вакцинного штамма Br. abortus 19 следует использовать слабовирулентные штаммы других видов.

На практических занятиях по лабораторной диагностике в целях обнаружения ботулинического токсина применяются фильтраты культур Bac. botulinus, выращенных на среде Китт-Тароцци; на занятиях по лабораторной диагностике оспы — оспенный детрит.

При освоении некоторых методов лабораторной диагностики сапа и мелиоидоза (микроскопии и постановки реакции агглютинации) следует использовать убитые культуры этих возбудителей. Убитыми культурами необходимо пользоваться и при микроскопическом изучении возбудителей особо опасных микозов.

Культуры микроорганизмов, используемые для проведения практических занятий с курсантами, рекомендуется хранить следующим образом: возбудителей чумы, бруцеллеза — на скошенном агаре при +4 °C, возбудителя туляремии — на плотной желточной среде при той же температуре, возбудителей холеры и нехолерные вибрионы — в полужидком агаре при 18 — 20 °C. Рекомендуется пересевать все музейные штаммы микроорганизмов через 30 — 45 дней. Музейные штаммы микроорганизмов, кроме возбудителя туляремии, можно сохранять также на полужидком агаре под вазелиновым маслом с пересевами через 3 — 6 месяцев.

Штаммы сибиреязвенного микроба, в том числе вакцинные, лучше всего сохранять в споровой форме. Старую (2 — 3-недельную) агаровую культуру Bac. anthracis смывают физиологическим раствором и взвесь спор разливают в пробирки или ампулы, запаивают и в таком виде сохраняют в холодильнике или при комнатной температуре в течение нескольких лет. Культуры грибов C. immitis, H. capsulatum, B. dermatitidies и P. brasiliensis следует хранить на плотной среде Сабуро с дрожжевым экстрактом или на картофельном агаре при 4 °C. Возбудителя криптококкоза лучше всего сохранять на полужидком агаре при той же температуре.

2) Обеспечение имитационными материалами

При проведении практических занятий пользуются доступными объектами внешней среды. В некоторых случаях прибегают к имитации исследуемого материала.

Кровь больного можно заменить дефибринированной кровью животного (барана, кролика).

В качестве испражнений больного рекомендуется faeces здорового человека, не имеющего дисбактериоза.

Сыворотки больного заменяют сыворотками, агглютинирующими соответствующих возбудителей.

Мокрота или содержимое карбункула могут быть заменены жидким коллоидным раствором крахмала с добавлением небольшого количества крови.

Для постановки кольцевой реакции при бруцеллезе и проведении бактериологического анализа молока на бруцеллез надо использовать свежее коровье молоко. Пастеризованное и кипяченое молоко для этих целей не годится, не годится также молоко, в течение нескольких часов содержавшееся в нестерильной посуде.

В качестве смывов кроме настоящих смывов с объектов внешней среды могут быть даны физиологический раствор или любой бульон с добавлением кишечной палочки или стафилококка.

Вода используется речная или водопроводная кипяченая (для освобождения от остаточного хлора) с добавлением микробов-сапрофитов.

При исследовании воздуха даются поглотительные фильтры — твердые или жидкие. Почва используется автоклавированная с добавлением почвенных микроорганизмов рода Bacillus. В случае если почва исследуется на наличие возбудителей глубоких микозов, в нее в качестве посторонней микрофлоры следует добавить актиномицеты, пенициллы и аспергиллы.

Приложение 1

ОБОРУДОВАНИЯ И ОСНАЩЕНИЯ УЧЕБНОЙ БАЗЫ <*>

<*> Учтено все необходимое для курсантов и для обслуживающего персонала.

Приложение 2

ОБРАЗЦЫ ДОКУМЕНТОВ

1. УЧЕБНЫЙ ПЛАН ЦИКЛА (КУРСА)

________________ по ____________________ для __. Продолжительность (вид подготовки) (наименование цикла) _____ месяцев; _______ учебных часов, в том числе новая информация ________ часов, повторная информация _________ часов.

2. СПИСОК ЛЕКТОРОВ ДЛЯ ЧТЕНИЯ ЛЕКЦИЙ НА КУРСАХ (СЕМИНАРАХ)

ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ НА КУРСАХ (СЕМИНАРАХ)

с ________ по ___________ 19_____ года

           5. <a id="p101325"></a>ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦ, ПОЛУЧИВШИХ

ПОДГОТОВКУ НА КУРСАХ И СЕМИНАРАХ ПРИ _____________________ (название учреждения)

<*> Указывается название курсов, семинаров.

<**> Указывается дата начала и окончания занятий на курсах, семинаре.

<***> Адрес, по которому проживает данное лицо во время пребывания на курсах, семинаре.

Приложение 3

ОБРАЗЦЫ РАСПИСАНИЙ (ПЛАНОВ) ЗАНЯТИЙ

1) Разделы режима

2) Раздел лабораторной диагностики холеры

3) Раздел лабораторной диагностики чумы

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

I. Литература для служебного пользования

Бактериологическая разведка и индикация бактериальных (биологических) средств. Методическое пособие для врачей эпидемиологов и микробиологов. Утверждено заместителем Министра здравоохранения СССР 16 апреля 1970 г. М., 1971.

Изменения и дополнения к программе обязательной специальной подготовки врачей и средних медицинских работников по вопросам медицинской службы Гражданской обороны. Приложение к Приказу Министра здравоохранения СССР № 707 от 26 августа 1972 г. М., 1972.

Инструкция о работе ОПМ в очагах массового поражения (ядерном, химическом, бактериологическом). Утверждена заместителем Министра здравоохранения СССР 28 августа 1968 г. М., 1969.

Мединский Г.М., Марчук Л.М., Тавьев Б.М., Синодская В.А. Подготовка и проведение учений по санитарной охране территории от завоза и распространения карантинных заболеваний. Методическое пособие для медицинских работников. Саратов, 1971.

Методическое руководство по подготовке личного состава специализированной противоэпидемической бригады (СПЭБ). Утверждено заместителем Министра здравоохранения СССР 9 марта 1971 г. М., 1972.

Организация подготовки судовых медицинских работников, плавающих на судах загранплавания СССР, по вопросам карантинных заболеваний. Инструктивно-методические материалы под ред. Г.М. Мединского, В.С. Уралевой. Утверждены начальником ГСЭУ МЗ СССР 24 декабря 1970 г. М., 1971.

Программа обязательной специальной подготовки врачей и средних медицинских работников по вопросам медицинской службы гражданской обороны. Приложение к Приказу Министерства здравоохранения СССР № 610 от 13 октября 1965 г. М., 1965.

Программа подготовки врачей-бактериологов (вирусологов) и лаборантов санэпидстанций и других учреждений по вопросам индикации бактериальных средств в объектах внешней среды, а также лабораторного контроля за зараженностью пищевого сырья, продуктов, питания и питьевой воды. М., 1975.

Руководство по организации медицинского обеспечения при массовых поражениях населения. Т. I и II. Под ред. А.И. Бурназяна. М.: «Медицина», 1971.

II. Общие вопросы гражданской обороны, индикации и лабораторной диагностики особо опасных

инфекционных заболеваний

Архангельский А.М., Григорьев А.М., Громоздов Г.Г., Камарский Н.М., Нуждин И.Д. Бактериологическое оружие и защита от него. М.: Воениздат, 1967 и 1971.

Биргер М.О. Справочник по микробиологическим и вирусологическим методам исследования. М., 1973.

Положение о порядке хранения, обращения, отпуска и пересылки культур бактерий, вирусов, риккетсий, грибов, простейших, микоплазм, бактерийных токсинов и ядов животного происхождения, передаче их в зарубежные страны и получении из зарубежных стран. Утверждено заместителем Министра здравоохранения СССР 30 января 1974 г. М., 1974.

Инструкция о противоэпидемическом режиме работы с материалом, зараженным или подозрительным на зараженность возбудителями чумы, холеры, сапа, мелиоидоза, натуральной оспы, сибирской язвы, туляремии и бруцеллеза. Алма-Ата, 1975.

Временная инструкция о режиме работы с материалом, зараженным или подозрительным на зараженность возбудителями глубоких микозов (кокцидиоидомикоза, гистоплазмоза и бластомикозов). М., 1968.

Инструкция по комплексной вакцинации против чумы, туляремии, бруцеллеза и натуральной оспы. М., 1971.

Лабораторная диагностика особо опасных и некоторых малоизвестных бактериальных инфекций. Изд. 2-е, Ростов-на-Дону, 1963, изд. 3-е, 1970.

Медико-санитарные аспекты применения химического и бактериологического (биологического) оружия. Доклад группы консультантов ВОЗ. Женева. «Медицина», 1972.

Методические указания по проведению первичных мероприятий при обнаружении больного (трупа), подозрительного на заболевание карантинными инфекциями (чума, холера, натуральная оспа). Утверждены заместителем Министра здравоохранения СССР 26 сентября 1967 г. М., 1968.

Приказ Министра здравоохранения СССР № 810 от 11.11.1971 «Об улучшении организации и качества специализации и совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников с высшим образованием в институтах усовершенствования врачей и других соответствующих учреждениях здравоохранения».

Правила устройства, техники безопасности, производственной санитарии и личной гигиены при работе в лабораториях (отделениях, отделах) санэпидучреждений системы МЗ СССР. Утверждены заместителем Министра здравоохранения СССР 10 июля 1967 г. М., 1967.

Ротшильд Д. Оружие завтрашнего дня. М.: Воениздат, 1966.

Руководство по микробиологической диагностике инфекционных болезней. Под ред. К.И. Матвеева, М.И. Соколова. М.: «Медицина», 1973.

III. Методы индикации

Люминесцирующие антитела. Под ред. М.Н. Мейселя. М.: «Медицина», 1972.

Метод иммунофлуоресценции в диагностике инфекционных заболеваний. Под ред. В.Е. Коростелева и Е.Н. Левиной. М., 1969.

Ремезов П.И., Голубев Д.Б., Синицын В.А. Реакция гемагглютинации. М.: «Медицина», 1964.

Скворцов В.В., Киктенко В.С., Кучеренко В.Д. Выживаемость и индикация патогенных микробов во внешней среде. Изд. 2-е. М.: «Медицина», 1966.

IV. Чума

Временное наставление по эпизоотологическому обследованию в природных очагах чумы Закавказья. Ставрополь, 1971.

Временное руководство по эпизоотологическому обследованию Среднеазиатского пустынного очага чумы. Алма-Ата, 1972.

Методическое указание для противоэпидемических отрядов в среднеазиатском горном очаге чумы. Алма-Ата, 1972.

Миронов Н.П., Карпузиди К.С. и др. Источники и переносчики чумы и туляремии. М., 1965.

Николаев Н.И. Чума. М.: «Медицина», 1968.

Руководство по профилактике чумы. Под ред. Н.И. Николаева. Саратов, 1972.

Учебно-методическое пособие по лабораторной диагностике и изучению биологических свойств чумного микроба и возбудителей некоторых других природноочаговых инфекций. Иркутск, 1972.

V. Холера

Бароян О.В. Холера Эль-Тор. М.: «Медицина», 1971.

Бургасов П.Н. Холера Эль-Тор. Руководство для врачей. М.: «Медицина», 1971.

Жуков-Вережников Н.Н., Мусабаев И.К., Завьялова Н.К. Клиника, лечение и профилактика холеры. Ташкент: «Медицина», 1966.

Жуков-Вережников Н.Н., Ковалева Е.П. Актуальные вопросы теории и практики противохолерных мероприятий. Киев: «Здоровье», 1971.

Инструктивно-методические указания по профилактике, лабораторной диагностике, лечению и борьбе с холерой. Утверждены заместителем Министра здравоохранения СССР 20 января 1975 г. М.: «Медицина», 1975.

Руководство по серологической диагностике холеры. Утверждено заместителем Министра здравоохранения Казахской ССР. Алма-Ата, 1971.

VI. Сибирская язва

Инструкция и методические указания по клинической и лабораторной диагностике, лечению и профилактике сибирской язвы у людей. Утверждены заместителем Министра здравоохранения СССР 14 октября 1969 г. Саратов, 1970.

VII. Сап и мелиоидоз

Цветков Н.И. и Черняк В.З. Сап. Сельхозгиз, 1947.

VIII. Туляремия

Инструкция по проведению профилактических прививок против туляремии сухой живой вакциной. Утверждена заместителем Министра здравоохранения СССР 25 марта 1959 г. М., 1959.

Олсуфьев Н.Г., Дунаева Т.Н. Природная очаговость, эпидемиология и профилактика туляремии. М.: «Медицина», 1970.

Туляремия. Под ред. Олсуфьева Н.Г., Руднева Г.П. М.: Медгиз, 1960.

IX. Бруцеллез

Бруцеллез: Организационно-методические материалы. Под ред. П.А. Вершиловой. М.: «Медицина», 1968.

Вершилова П.А., Голубева А.А. Бруцеллез в СССР и пути его профилактики. М.: «Медицина», 1971.

X. Риккетсиозы

Гольдин Р.Б. и Прусакова З.М. в кн.: Бактериологическая разведка и индикация бактериальных (биологических) средств. Методическое пособие для врачей эпидемиологов и микробиологов. М., 1971.

Здродовский П.Ф. и Голиневич Е.М. Учение о риккетсиях и риккетсиозах. М.: «Медицина», 1972.

Кулагин С.М. и Тарасевич И.В. Лихорадка цуцугамуши. М.: «Медицина», 1972.

Военная эпидемиология. Под ред. И.И. Рогозина. Л., 1962.

Федорова Н.И. Эпидемиология и профилактика Ку-риккетсиоза. М.: «Медицина», 1968.

XI. Натуральная оспа

Бургасов П.Н., Николаевский Г.П. Натуральная оспа. М.: «Медицина», 1972.

Бургасов П.Н., Николаевский Г.П. Конспект лекций к серии лекционных диапозитивов «Натуральная оспа» и комплект диапозитивов. М., 1972.

Инструкция по лабораторной диагностике натуральной оспы. Утверждена заместителем Министра здравоохранения СССР 4 апреля 1972 г. М., 1972.

Маренникова С.С., Еремян А.В., Огородникова З.В. Натуральная оспа. М., 1961.

XII. Орнитоз

Казанцев А.П. Орнитоз. Л.: «Медицина», 1973.

Наставление по РСК и НРСК при орнитозе. Утверждено Председателем Комитета вакцин и сывороток Министерства здравоохранения СССР проф. Вершиловой П.А. 23 сентября 1961 г.

Терских И.И. Орнитоз. В кн.: Руководство по лабораторной диагностике вирусных и риккетсиозных болезней. «Медицина», 1965.

Терских И.И. Возбудитель орнитоза и другие представители группы ОЛТ. В кн.: Руководство по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней, т. 5. М., 1965.

XIII. Арбовирусные инфекции

Арбовирусы и заболевания человека. Доклад научной группы ВОЗ, Женева, 1968.

Жданов В.М., Гайдамович С.Я. Вирусология. М.: «Медицина», 1966.

Методические указания по ранней диагностике венесуэльского энцефалита у людей. М., 1970.

XIV. Ботулизм

Инструкция по исследованию пищевых продуктов и воды на ботулинические токсины и возбудители ботулизма. Утверждена начальником ГСЭУ МЗ СССР 6 августа 1965 г. М.: «Медицина», 1966.

Матвеев К.И. Ботулизм. М.: «Медицина», 1959.

Ботулизм (методические указания). Утверждены заместителем Министра здравоохранения СССР 22 октября 1969 г. М., 1970.

XV. Микозы

Аравийский А.Н., Кашкин П.Н. Кокцидиоидный микоз. Л.: Медгиз, 1960.