Методические рекомендации. Проведение до- и послетестового консультирования лиц, обследуемых на ВИЧ-инфекцию

(утв. Минздравсоцразвития РФ 06.08.2007 № 5952-РХ)

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРОВЕДЕНИЕ ДО- И ПОСЛЕТЕСТОВОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

Настоящие методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта «Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа» № 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (Приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2005 г. № 251 «О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний)») при участии ФГУ «Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора» (д.м.н. Беляева В.В.).

Аннотация

В настоящее время в Российской Федерации отмечается тенденция к увеличению доступности лечения и других видов помощи при ВИЧ-инфекции. Обращение за помощью зависит от знания пациентом своего ВИЧ-статуса, что диктует необходимость в передовых, практичных, эффективных и этически приемлемых методах тестирования и консультирования (ТиК), которые бы отвечали потребностям разных типов медицинских учреждений. Методические рекомендации по порядку проведения до- и послетестового консультирования посвящены описанию необходимого объема консультативной работы при обследовании на ВИЧ. Процедура ТиК должна быть стандартизована и предлагаться в следующих ситуациях:

• при желании обследуемого получить помощь, касающуюся профилактики передачи или заражения ВИЧ;
• при наличии медицинских показаний, выявленных при обследовании и лечении пациента;
• для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.

В то время как предложение пройти тестирование на ВИЧ при определенных обстоятельствах должно стать обязательным, само тестирование должно проводиться только после получения информированного согласия пациента и в условиях строгой конфиденциальности. Процедура получения информированного согласия в различных медицинских учреждениях неизбежно будет отличаться, но ее основные компоненты неизменны:

• предоставление пациенту достаточной информации о ВИЧ- инфекции;
• осознание им положительных и отрицательных последствий определения своего ВИЧ-статуса;
• его свободный выбор в отношении тестирования на ВИЧ.

Методические рекомендации разработаны для сотрудников учреждений, назначающих обследование на ВИЧ-инфекцию.

Перечень сокращений

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВИЧ-инфекция — заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека

ИФА — иммуноферментный анализ

Минздрав — Министерство здравоохранения

МЗиМТ — Министерство здравоохранения и Министерство труда

Роспотребнадзор — Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

РФ — Российская Федерация

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита

ТиК — тестирование и консультирование

ФЗ — Федеральный закон

Введение

Актуальность работы. В настоящее время важнейшим подходом к предотвращению распространения ВИЧ-инфекции является обучение населения поведению, безопасному в плане заражения ВИЧ-инфекцией. Результат теста на антитела к ВИЧ может оказаться причиной серьезных психологических и социальных последствий, поэтому необходимо добиваться осознанного решения обследуемых о прохождении теста на основе квалифицированного информирования, а также проводить работу, направленную на поддержку и изменение поведения в отношении этого заболевания. Эти задачи решаются в процессе до- и послетестового консультирования.

Цель работы: представить порядок проведения до- и послетестового консультирования.

Задачи:

1. Обосновать возможности, которые предоставляет тестирование на ВИЧ.

2. Представить порядок обследования на ВИЧ в РФ.

3. Представить организацию тестирования и консультирования.

4. Представить обязательные требования к процедуре до- и послетестового консультирования.

5. Описать порядок проведения до- и послетестового консультирования.

6. Представить мероприятия по оценке качества до- и послетестового консультирования.

1. Что дает тестирование на ВИЧ

Человеку, сдавшему кровь на анализ:

При положительном результате:

• Доступ к необходимому медицинскому уходу — определение стадии ВИЧ-инфекции, назначение антиретровирусной терапии, профилактика оппортунистических заболеваний, вакцинация, обследование на наличие других инфекций, передаваемых половым путем, и туберкулез, другие медицинские процедуры.
• Осознанную возможность изменить свое сексуальное поведение с целью уберечь других людей от заражения.
• Шанс разумно перепланировать свою жизнь исходя из новых обстоятельств.

При отрицательном результате:

• Мотивацию изменить поведение для предотвращения ВИЧ-инфицирования в будущем.
• Медицинский уход в связи с другими заболеваниями, не связанными с ВИЧ.
• Возможность получить консультирование по проблеме ВИЧ/СПИДа и связанного с ней рискованного поведения.

Другому человеку:

• Бывает, что от тестирования одного человека напрямую зависит здоровье другого.
• Если у беременной женщины получен положительный результат теста на ВИЧ, специальные меры профилактики могут снизить риск инфицирования будущего ребенка. Добровольное тестирование беременных женщин помогает вовремя предложить им профилактическое лечение, необходимое для сохранения здоровья будущего ребенка.

Общественному здравоохранению:

• Тестирование на ВИЧ гарантирует безопасность донорской крови и органов.
• Эпидемиологические данные необходимы для разработки эффективных программ профилактики и лечения ВИЧ-инфекции.

Существует практика тестирования больных на ВИЧ перед госпитализацией для проведения хирургических вмешательств. Оправданием для этого служат следующие доводы:

существует большой риск для медработников;

этот риск можно снизить, только если знать ВИЧ-статус пациента.

Нет никаких данных в пользу того, что знание ВИЧ-статуса пациента помогает медицинским работникам снизить личный риск. Вероятность передачи ВИЧ во время травм, сопровождающих медицинские манипуляции, не превышает 0,3%. В то же время для гепатита В эта вероятность составляет примерно 25%. Риск передачи ВИЧ можно уменьшить с помощью общепринятых мер предосторожности. Эти же меры эффективны против гепатита В и других инфекций.

Знание ВИЧ-статуса пациента часто создает чувство ложной безопасности у персонала, делая его уязвимым перед инфекциями. Если, к примеру, операция проводится пациенту, недавно инфицированному ВИЧ, у него еще не выработались антитела и результат теста отрицательный. Кроме того, у пациента могут быть другие инфекции, представляющие опасность для жизни медицинского работника (вирусные гепатиты В и С).

Инфекционный контроль должен быть универсальным и независимым от результатов тестирования пациента.

Тестирование на антитела к ВИЧ — это не то же самое, что профилактика ВИЧ-инфекции. Само по себе получение результата анализа не гарантирует изменения поведения. Единственное, что связывает тестирование с принятием решения об изменении поведения, — это качественное до- и послетестовое консультирование.

Существующая практика, когда забор крови на исследование осуществляется при отсутствии предварительного согласия пациента или вообще без его ведома, является неправильной. Врачи различных специальностей воспринимают назначение такого анализа как часть рутинной практики, не зная о существовании форм информированного согласия. Подобные действия врачей, по существу, являются незаконными, т.к. нарушают права граждан, и могут быть обжалованы в суде. Отсутствие судебных разбирательств носит временный характер, а вероятность их появления возрастает по мере повышения информированности пациентов и роста их правового самосознания. Консультирование при обследовании на антитела к ВИЧ является обязательным по закону, и владеть навыками консультирования, равно как и проводить его до и после тестирования на ВИЧ, должен врач любой специальности.

2. Порядок обследования на ВИЧ в Российской Федерации

Федеральным законом РФ № 38-ФЗ от 30.03.95 «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» определяется, что любой гражданин РФ может обследоваться на предмет наличия у него антител к ВИЧ:

• добровольно (п. 3 ст. 7);
• бесплатно в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения (п. 7 ст. 7);
• анонимно по желанию (п. 2 ст. 8);
• с предварительным и последующим консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции (п. 6 ст. 7).

При желании лицо, прошедшее медицинское освидетельствование, имеет право пройти повторное медицинское освидетельствование в любом учреждении здравоохранения по своему выбору независимо от срока, прошедшего с момента предыдущего освидетельствования (ст. 12).

Медицинское освидетельствование несовершеннолетних в возрасте до 14 лет может проводиться по просьбе или с согласия родителей (законных представителей) (п. 5 ст. 7).

Категории лиц, которые должны проходить обязательное медицинское освидетельствование на выявление ВИЧ:

• доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей (п. 1 ст. 9 ФЗ № 38 от 30.03.95) (отказавшись от такого обследования, они не могут быть донорами (п. 2 ст. 9));
• работники отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, проходящие обязательное медицинское обследование при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры (п. 1 Пост. Пр-ва РФ № 877 от 04.09.95):
• врачи, средний и младший медицинский персонал центров по профилактике и борьбе со СПИДом, учреждений здравоохранения, специализированных отделений и структурных подразделений учреждений здравоохранения, занятые непосредственным обследованием, диагностикой, лечением, обслуживанием, а также проведением судебно-медицинской экспертизы и другой работы с ВИЧ-инфицированными лицами, имеющие с ними непосредственный контакт;
• врачи, средний и младший медицинский персонал лабораторий, которые осуществляют обследование населения на ВИЧ-инфекцию и исследование крови и биологических материалов, полученных от лиц, инфицированных ВИЧ;
• научные работники, специалисты, служащие и рабочие научно-исследовательских учреждений, предприятий (производств) по изготовлению медицинских иммунобиологических препаратов и других организаций, работа которых связана с материалами, содержащими ВИЧ;
• иностранные граждане и лица без гражданства, прибывающие в Российскую Федерацию на срок свыше 3-х месяцев (ст. 10 ФЗ № 38 от 30.03.95).

Граждане, отказавшиеся от обязательного медицинского освидетельствования, или в случае выявления у них ВИЧ-инфекции не могут быть донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей, а иностранные граждане и лица без гражданства, находящиеся на территории Российской Федерации, подлежат депортации из России.

На территории РФ действуют документы, регламентирующие проведение консультирования на местах: Приказ № 170 МЗиМТ РФ (приложение № 4 «Положение о кабинете психосоциального консультирования и добровольного обследования на ВИЧ» от 16 августа 1994 г.) и «Рекомендации по проведению добровольного обследования населения на наличие антител к ВИЧ» от 4 июля 1997 г.

В настоящее время многие министерства и ведомства по собственной инициативе расширяют круг лиц, подлежащих обязательному обследованию на ВИЧ-инфекцию. Так, Государственный Таможенный Комитет РФ Приказом от 04.06.2003 № 620 утвердил инструкцию о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в таможенных органах Российской Федерации. Обязательное освидетельствование на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) граждан проводится в целях определения годности к службе в таможенных органах. Российское авиационно-космическое агентство Приказом от 24.06.2003 № 80 утвердило федеральные авиационные правила — «Врачебно-летная экспертиза авиационного персонала экспериментальной авиации», где одним из требований к состоянию здоровья, на основании которых определяется годность к профессиональной деятельности авиационного персонала, является отсутствие ВИЧ-инфекции. Министерство здравоохранения РФ Приказом от 14.07.2003 № 370 утвердило схему обследования беспризорных и безнадзорных несовершеннолетних при поступлении в лечебно-профилактические учреждения. Наряду с осмотрами специалистов проводятся лабораторные обследования, в т.ч. обследование на туберкулез — реакция Манту, ВИЧ-инфекцию. Министерство обороны РФ Приказом от 20.08.2003 № 200 утвердило инструкцию о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах РФ. Военно-врачебная экспертиза в Вооруженных Силах РФ проводится в мирное и военное время в целях определения категории годности граждан РФ по состоянию здоровья к военной службе. До начала предварительного освидетельствования гражданину проводятся исследования на наличие инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция), на наркотические вещества и серологические реакции на сифилис.

Таким образом, в настоящее время многие министерства и ведомства своими приказами расширяют круг лиц, подлежащих обязательному обследованию на ВИЧ-инфекцию. При этом в Федеральном законе РФ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» обязательное обследование указанных выше контингентов не предусмотрено. В любом случае обязательное обследование на ВИЧ инфекцию должно проводиться с до- и послетестовым консультированием.

3. Организация тестирования и консультирования

В настоящее время консультирование и тестирование на ВИЧ проводится в анонимных кабинетах, работающих либо автономно, либо при больницах. Они предоставляют стандартную модель добровольного индивидуального консультирования и тестирования на ВИЧ методом ИФА.

Быстрый рост масштабов оказания помощи людям, живущим с ВИЧ-инфекцией, требует увеличения доступности и гибкости услуг ТиК. Так, согласно Приказу Минздрава РФ № 292 от 30.07.2001 «Об использовании иммуноферментных тест-систем для выявления антител к ВИЧ в сыворотке крови человека» разрешается применение простых/быстрых тестов для обследования доноров крови при неотложных ситуациях и в условиях, когда не имеется временных и технических возможностей для проведения стандартного обследования крови на наличие антител к ВИЧ. В этой связи целесообразно внедрять новые модели ТиК, включая:

• Применение экспресс-тестирования с до- и послетестовым консультированием в медицинских пунктах, удаленных от крупных периферийных медицинских центров, а также в районах с высокими распространенностью и риском заражения ВИЧ-инфекцией.
• Предоставление ТиК в медицинских учреждениях разного профиля. ВОЗ рекомендует организовывать экспресс-тестирование на ВИЧ в учреждениях с высоким охватом людей, придерживающихся рискованного поведения, (например, в венерологических, туберкулезных и наркологических диспансерах) и лечебно-профилактических учреждениях (например, оказывающих дородовую помощь).
• По мнению ВОЗ, в учреждениях, куда пациенты чаще всего обращаются (например, в диспансерах и поликлиниках), необходимо со временем организовать экспресс-тестирование на ВИЧ (с выдачей результатов) силами врачей, психологов, социальных работников и прошедших специальную подготовку фельдшеров. Это объясняется тем, что не все пациенты обращаются за результатами и получают последующие консультирование, лечение, поддержку и профилактику при тестировании на ВИЧ методом ИФА, т.к. обследование занимает несколько дней.
• С другой стороны, применение экспресс-тестов на ВИЧ, при котором результат может быть сообщен в течение нескольких минут, означает, что положительный результат будет сообщен до того, как тестируемый будет эмоционально и психологически готов принять это сообщение. Это может привести к дополнительной нагрузке на лечащих врачей. Необходима будет разработка такой политики, которая давала бы уверенность в том, что все обратившиеся получили адекватное дотестовое консультирование до того, как им сообщили результат тестирования.
• Тестирование и консультирование должны быть бесплатными для всех.

4. Обязательные требования к процедуре консультирования и тестирования на ВИЧ

• Тестирование и консультирование должно быть добровольным.
• Консультирование должно проводиться обученным специалистом.
• Пациент должен дать информированное согласие на проведение тестирования. Это означает, что ему предоставлено достаточное количество информации, он осознает положительные и отрицательные последствия определения своего ВИЧ-статуса и дал свое согласие в обстановке, исключающей принуждение (Приложение 1). Использование процедуры получения письменного информированного согласия соотносится со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 30.06.2003 № 86-ФЗ: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина».
• В ходе дотестового консультирования пациенту нужно рассказать о целях и процедуре тестирования, а также о возможностях лечения ВИЧ-инфекции и доступности различных видов социальной поддержки.
• После получения результатов тестирования должно проводиться послетестовое консультирование, в ходе которого пациенту нужно предоставить соответствующую информацию и выдать необходимые направления.
• Пациенты с положительным результатом тестирования должны пройти консультирование и получить направления в службы медицинской и психосоциальной помощи.
• О результатах тестирования нужно сообщать конфиденциально, эта информация должна быть доступна только медицинским работникам, имеющим непосредственное отношение к лечению пациента.

5. Порядок проведения тестирования и консультирования

Глубоко личный, интимный характер вопросов, задаваемых консультантом во время беседы с пациентом, и вполне понятная сдержанность пациента в разговоре о половом поведении требуют от консультанта такта, терпеливого и внимательного разъяснения причин, которые побуждают его задавать пациенту вопросы личного свойства, а также заверений в соблюдении конфиденциальности.

В ходе консультирования должны быть затронуты важные вопросы, связанные со спецификой поведения, опасного в отношении передачи ВИЧ. Это употребление инъекционных наркотиков, предоставление сексуальных услуг за деньги, нетрадиционные сексуальные отношения. Возможность пройти ТиК необходимо предоставить потребителям инъекционных наркотиков, работникам секс-бизнеса, заключенным и лицам, принадлежащим к другим группам высокого риска ВИЧ-инфекции. Увеличить обращаемость за ТиК можно, включив эту услугу в работу других служб медицинской и социальной помощи, например, сделав ее компонентом программы снижения вреда для потребителей инъекционных наркотиков.

Увеличить обращаемость за ТиК можно с помощью целенаправленной работы с населением, выясняя, какие потребности у мужчин и женщин возникают в связи с тестированием и выяснением ВИЧ-статуса, каковы их ожидания, какие существуют возможности для решения выявленных проблем, какие препятствия стоят на пути к их решению. Всю эту информацию нужно учитывать при организации ТиК.

Рекомендуемый порядок консультирования представлен в виде алгоритма в Приложениях 2 - 5.

6.1 Дотестовое консультирование

Дотестовое консультирование по ВИЧ/СПИДу представляет собой диалог между клиентом и работником здравоохранения с целью обсуждения теста на ВИЧ и возможных последствий в связи со знанием своего ВИЧ-статуса. Такое консультирование ведет к принятию информированного решения о проведении теста или отказу от прохождения теста.

Желательно, чтобы консультирование пациента до и после тестирования на ВИЧ проводил один и тот же специалист. Если проводится групповое дотестовое консультирование, перед получением информированного согласия каждому пациенту следует предоставить возможность индивидуальной беседы с консультантом в конфиденциальной обстановке.

Все пациенты, которым предлагается пройти тестирование, имеют право отказаться от него. Всем отказавшимся от тестирования необходимо предоставить информацию о путях передачи ВИЧ, профилактике ВИЧ-инфекции, а также рассказать, где они могут получить дополнительную информацию о ВИЧ-инфекции, если у них возникнет такая потребность в будущем.

После соответствующего обучения дотестовое консультирование могут проводить:

• Медицинский персонал анонимных кабинетов, предоставляющих услуги тестирования и консультирования.
• Врачи.
• Медицинские сестры.
• Социальные работники.
• Консультанты.

Они должны уметь довести до сведения пациента основные положения, касающиеся тестирования на ВИЧ, а также рассказать о путях передачи ВИЧ, способах защиты от заражения ВИЧ, видах медицинской и психосоциальной помощи, которые могут получить люди, инфицированные ВИЧ. Пациентам необходимо предоставить контактные телефоны и адреса соответствующих медицинских учреждений и психосоциальных служб.

Просветительскую работу с группами пациентов и групповое дотестовое консультирование планируется проводить в таких учреждениях, как:

• Учреждения, предоставляющие амбулаторное тестирование и консультирование (например, кабинеты добровольного/анонимного обследования на ВИЧ).
• Наркологические диспансеры.
• Венерологические диспансеры.
• Туберкулезные диспансеры.
• Женские консультации.

В учреждениях, куда обращается большое число вероятных кандидатов для ТиК, наряду с индивидуальным консультированием нужно внедрять групповое дотестовое консультирование.

В ходе беседы перед тестированием на ВИЧ как при индивидуальном, так и при групповом консультировании необходимо осветить следующие вопросы:

• Формы поведения, сопряженные с риском заражения ВИЧ.
• Польза от прохождения тестирования, включая спектр видов помощи, доступной для пациентов с положительным результатом тестирования на ВИЧ.
• Пути передачи ВИЧ, меры профилактики; процедура тестирования.
• Возможные последствия выяснения ВИЧ-статуса (для личной жизни, практические выводы).
• Порядок получения информированного согласия на тестирование.
• Порядок выдачи результатов тестирования.
• Пути получения дальнейшей помощи.

Дотестовое консультирование также включает в себя такие мероприятия, как:

• Активная профилактика передачи ВИЧ:
• предоставление презервативов;
• направление на программы по уменьшению вреда для потребителей инъекционных наркотиков (например, обмен игл).
• Направление в соответствующие службы (например, если пациент ведет половую жизнь, связанную с высоким риском, то его следует направить в венерологический диспансер, при наличии у пациента кашля — в туберкулезный диспансер).

ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ НА ВИЧ

Этап дотестового консультирования	Содержание этапа
Вводный
Представьтесь, спросите, как обращаться к посетителю. Обсудите вопрос конфиденциальности	«Все, о чем мы с вами будем говорить, останется между нами, если вы сами не захотите поделиться этой информацией с кем-либо еще». Врач должен подробно объяснить, какая информация является конфиденциальной
А. Получение и оценка информации
1. Определите наличие или отсутствие факторов риска	Выясните следующие вопросы: особенности полового поведения пациента; частота смены им половых партнеров; использование презервативов; наличие ВИЧ-инфекции среди половых партнеров пациента; факты внутривенного употребления пациентом наркотиков; наличие среди половых партнеров пациента лиц с гомосексуальными предпочтениями, работников коммерческого секса; перенесенные переливания крови, использование продуктов крови, пересадка органов, нестерильные проникающие процедуры
2. Оцените:	Важно оценить способность консультируемого
- понимает ли пациент предоставляемую информацию;	усвоить предоставляемую информацию. Известны случаи, когда слова врача о том, что «ВИЧ-инфекция и СПИД — разные вещи»
- задумывается ли об изменении рискованного поведения;	воспринимались буквально и консультируемые, думая, что им не грозит СПИД, выказывали намерение вернуться к прежнему образу
- как он будет реагировать в случае положительного результата тестирования;	жизни. Если консультант обнаружил факторы риска и может предполагать, что результат тестирования окажется положительным, уточнение
- есть ли у него возможность получить необходимую поддержку	того, что думает обратившийся о своей реакции на положительный или отрицательный результат тестирования и кто поддержит его в случае положительного результата, позволит консультанту эффективно действовать в ситуации сообщения положительного результата
3. Оцените знания пациента о ВИЧ-инфекции	Задайте вопрос: «Что вы знаете о ВИЧинфекции, СПИДе?»
Б. Предоставление информации
1. О ВИЧ-инфекции	Выявите представления пациента об этом заболевании и обсудите неверные
2. О предлагаемом тесте	Выявите и обсудите неверные представления о планируемом тесте. Так, оговорите, что присутствие антител к ВИЧ является доказательством наличия ВИЧ-инфекции, но не позволяет судить ни о сроках, ни об источниках заражения, ни о других связанных с ВИЧ-инфекцией болезнях ни в настоящем, ни в будущем. Необходимо также рассказать пациенту о периоде «окна» (промежутке времени между заражением ВИЧ и появлением в крови антител к нему). В течение этого периода человек уже заражен, но при исследовании крови антитела к ВИЧ не обнаруживаются. Объясните, что нужно делать, чтобы в этот период (3 — 6 месяцев с момента возможного заражения) не приобрести и не передать ВИЧ: отказаться от донорства; использовать презервативы при каждом половом контакте; пользоваться одноразовыми шприцами и иглами при внутривенном употреблении наркотиков и не делиться ими с другими; соблюдать стерильность раствора наркотика и емкости, из которой он набирается
В. Обсуждение вероятных последствий тестирования
Убедитесь в том, что пациент понимает, что означают понятия «положительный», «отрицательный» и «неопределенный» применительно к результату теста
Обсудите возможные реакции пациента на результат (особенно положительный)
Оцените возможные последствия тестирования
Оцените возможность изменения рискованного поведения, если оно имело место
Задачей дотестового консультирования является выработка пациентом осознанного решения («информированного согласия») о прохождении обследования на антитела к ВИЧ
Г. Получение информированного согласия на прохождение тестирования
		Кровь для исследования на ВИЧ может быть взята только после того, как обследуемый выразит свое согласие в ясной форме: — добровольно, т.е. без всякого прямого или косвенного принуждения (например, заявления о том, что ему будет отказано в оказании медицинской помощи на том основании, что он не согласен на анализ), и — предварительно (например, в виде собственноручной записи о согласии в медицинской документации) — предоставьте пациенту время для обдумывания затронутых при консультировании вопросов — спросите пациента, согласен ли он пройти тестирование — предложите заполнить и подписать бланк информированного согласия, (Приложение 1)

В результате дотестового консультирования пациент:

• получает информацию о ВИЧ-инфекции, тесте на антитела к ВИЧ, мерах профилактики ВИЧ-инфекции, возможных последствиях тестирования;
• получает объективную оценку наличия в его жизни риска заразиться ВИЧ-инфекцией;
• принимает осознанное решение о прохождении обследования на антитела к ВИЧ;
• обдумывает возможности изменения своего поведения, рискованного в плане заражения ВИЧ.

При завершении консультирования спросите пациента:

• Какого результата тестирования он ожидает и почему;
• Что он будет делать, если получит не тот результат, на который рассчитывает;
• Что изменится в его жизни, если результат окажется положительным;
• Что изменится в его жизни, если результат окажется отрицательным.

Результаты исследования по телефону не сообщаются.

Период ожидания результатов тестирования может иметь большое значение для принятия человеком решения об изменении рискованного поведения. В этот период многие впервые задумываются о ВИЧ как о личной проблеме и осознают необходимость перемен.

Пренебрежение возможностями дотестового консультирования (к примеру, автоматическое занесение анализа на антитела к ВИЧ в перечень лабораторных методов обследования) не позволяет врачам эффективно заниматься профилактической работой и нарушает права пациентов.

Результат тестирования может оказаться отрицательным, неопределенным или положительным.

6.2 Послетестовое консультирование

Послетестовое консультирование по ВИЧ/СПИДу представляет собой диалог между клиентом и работником здравоохранения с целью обсуждения результатов теста на ВИЧ, предоставления соответствующей информации, оказания поддержки и направления к другим специалистам, а также с целью поощрения поведения, которое снижает риск заражения, если результаты теста отрицательны или снижает риск передачи ВИЧ другим, если они положительны (т.е. клиент инфицирован).

Послетестовое консультирование при отрицательном результате.

Особенности послетестового консультирования в зависимости от степени риска ВИЧ-инфицирования у пациента.

Если риск ВИЧ-инфицирования
низкий	высокий
Напомните основную информацию, предоставленную до тестирования (можно попросить пациента самого «вспомнить» услышанное)	- Обсудите значение полученного результата. — Повторите основную информацию, предоставленную до тестирования
Обсудите вопросы наименее опасного поведения в отношении ВИЧ-инфекции	- Напомните пациенту о наличии периода «окна». — Порекомендуйте пройти повторное тестирование через 3 — 6 месяцев. — Вернитесь к вопросу наименее опасного поведения в отношении ВИЧ-инфекции. Обсудите необходимость использования презервативов. При наличии в анамнезе сведений об употреблении наркотиков обратите внимание пациента на необходимость соблюдения стерильности шприцев и игл, раствора наркотика, емкости, из которой он набирается, и не использования их совместно с другими

Послетестовое консультирование при неопределенном результате.

В случае тестирования крови на антитела к ВИЧ методом иммунного блоттинга (ИБ) существует вероятность получения неопределенного результата. Причиной такого результата теста могут быть:

• ошибки при постановке теста;
• наличие у пациента других острых и хронических заболеваний;
• явление сероконверсии.

При получении неопределенного результата врач:

• обсуждает с пациентом значение полученного результата;
• объясняет, при каких обстоятельствах бывает неопределенный результат;
• объясняет, что для исключения ошибки необходимо повторить тест;
• рекомендует придерживаться менее опасного в плане передачи ВИЧ поведения: использовать презерватив при половых контактах; при внутривенном введении наркотиков соблюдать стерильность раствора наркотика, емкости, из которой набирается раствор, шприцев и игл и не использовать их совместно с другими;
• направляет пациента в центр по профилактике и борьбе со СПИДом, где тот будет находиться под наблюдением.

Послетестовое консультирование при положительном результате.

О положительном результате теста на ВИЧ пациенту сообщает врач, назначивший обследование.

Диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется путем комплексной оценки:

• эпидемиологических данных;
• результатов клинического обследования;
• и лабораторных исследований.

Она включает два последовательных этапа:

1. выявление факта инфицирования ВИЧ и

2. установление развернутого клинического диагноза, то есть определение стадии, характера течения ВИЧ-инфекции и прогноза.

Диагноз «ВИЧ-инфекция» только на основании положительного результата анализа на антитела к ВИЧ не выставляется. Речь идет о констатации состояния инфицированности. Это имеет значение для проведения противоэпидемических мероприятий (например, для предупреждения передачи ВИЧ половым партнерам в случае, если пациент внутривенно употребляет наркотики, через донорскую кровь).

При впервые устанавливаемом клиническом диагнозе ВИЧ-инфекции сначала на основании эпидемиологических, клинических и имеющихся лабораторных данных обосновывается диагноз, затем определяется стадия заболевания и указываются ее характерные проявления. Диагноз устанавливается в специализированном медицинском учреждении (Центре профилактики и борьбы со СПИДом) с целью оказания пациенту медицинской помощи.

При сообщении положительного результата тестирования консультант:

1. Сообщает результат ясно и кратко;

2. Предоставляет время для осознания сообщения;

3. Оценивает реакцию пациента на сообщение о наличии антител к ВИЧ;

4. Выслушивает мысли и опасения пациента относительно своего диагноза;

5. Выслушивает рассказ пациента о чувствах, касающихся ВИЧ-инфекции;

6. Избегает рассуждений о перспективах пациента. Поясняет, что более подробно этот вопрос будет обсуждаться после завершения обследования в Центре профилактики и борьбы со СПИДом;

7. Объясняет в простых словах, что такое ВИЧ, как он влияет на иммунную систему, разницу между ВИЧ-инфекцией и СПИДом;

8. Объясняет, что диагноз ВИЧ-инфекции, стадия заболевания будут окончательно определены в Центре профилактики и борьбы со СПИДом врачом — инфекционистом на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных;

9. Обращает внимание на важность соблюдения наименее опасного поведения в отношении ВИЧ-инфекции, болезней, передающихся половым путем, которые могут угнетать иммунитет и способствовать прогрессированию заболевания. Рекомендует использовать презервативы при сексуальных контактах, при употреблении наркотиков пользоваться одноразовыми шприцами и иглами, не передавая их другим потребителям, следить за стерильностью раствора наркотика и емкости, из которой он набирается;

10. Объясняет ответственность за изменение поведения для избегания передачи возбудителя.

11. В случае необходимости повторно беседует с пациентом.

Пациента направляют в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом для установления окончательного диагноза и постановки на диспансерный учет.

Консультант должен дать пациенту координаты территориального Центра СПИД, а также предварительно договориться с коллегами из Центра о предстоящем визите пациента.

Таким образом, консультирование при обследовании на антитела к ВИЧ является не только обязательным, но и эффективным способом индивидуальной профилактической работы с людьми по вопросам ВИЧ-инфекции. Многие впервые задумываются об этом заболевании применительно к себе, осознают индивидуальную степень риска, получают необходимую информацию, т.е. делают первый шаг к изменению поведения. Квалифицированное консультирование помогает людям овладеть ситуацией в случае получения ими положительного результата тестирования и тем самым вносит существенный вклад в профилактику самоубийств и других поступков, продиктованных отчаянием.

7. Контроль и оценка качества ТиК

Контроль и оценка качества и содержания консультирования — необходимое условие обеспечения наиболее высоких стандартов ТиК. Применительно к отдельным пациентам контроль и оценка качества ТиК предполагает ответы на следующие вопросы:

• Состоялась ли беседа с консультантом до тестирования на ВИЧ?
• Оценка качества дотестового консультирования — были ли затронуты следующие темы?
• поведение, сопряженное с высоким риском инфицирования, доводы в пользу тестирования на ВИЧ;
• пути передачи ВИЧ, меры профилактики, процедура тестирования, значение отрицательного и положительного результатов тестирования, возможные последствия выяснения ВИЧ-статуса;
• способность справиться с известием о положительном результате тестирования;
• возможные потребности и имеющиеся источники поддержки;
• индивидуальный план снижения риска;
• получение дальнейшей медицинской помощи;
• направление в те или иные службы при необходимости.
• Достаточно ли было времени, чтобы полностью разобраться в этих вопросах?
• Действительно ли информированное согласие было дано без какого-либо принуждения?
• Проверил ли консультант уровень усвоения информации и устранил ли недопонимание каких-либо фактов?
• Состоялась ли беседа с консультантом после тестирования на ВИЧ?

Оценка качества послетестового консультирования. Верны ли следующие утверждения?

• о результате тестирования было сообщено простым и понятным языком;
• консультант удостоверился в том, что пациент осознал результат тестирования;
• обсуждались значение результата тестирования, последствия выяснения ВИЧ-статуса, круг лиц, которым предполагается сообщить о результате тестирования;
• консультант помог справиться с первой эмоциональной реакцией на известие о ВИЧ-статусе;
• предлагались варианты немедленной поддержки;
• обсуждались дальнейшие пути получения медицинской помощи и поддержки;
• были выданы направления в те или иные службы (при необходимости).

Удовлетворенность ТиК.

• Удобно ли расположено учреждение?
• Каково было в среднем время ожидания?
• Проявил ли консультант необходимую степень понимания?
• Было ли организовано дальнейшее оказание медицинской помощи?

Настоящим удостоверяется, что мне, нижеподписавшемуся(шейся), ___ лет.

Настоящим  заявлением я подтверждаю свое желание обследоваться  на
ВИЧ-инфекцию  и   даю  согласие  на  взятие  образца  моей крови и

исследование его на ВИЧ. Я подтверждаю, что я также получил(а) информацию о: — целях и процедуре тестирования на ВИЧ; — мерах профилактики заражения и передачи ВИЧ; — я также получил(а) консультацию по поводу того, какие

      дальнейшие действия мне следует предпринять   в  зависимости
      от получения положительного  или  отрицательного  результата

  тестирования.

Я осведомлен(а) о своем праве отказаться от получения результатов тестирования.

Настоящим заявляю, что не  буду предъявлять  какие-либо претензии,
прямо или   косвенно  связанные  с   результатами  тестирования, к
учреждению,   проводящему   тестирование,   его    персоналу   или
представителям,  а  также  другим  лицам, участвующим в проведении
консультирования  и  тестирования  на  ВИЧ, включая привлечение  к
ответственности      за      выдачу     ложноположительных     или

ложноотрицательных результатов тестирования.

Подпись пациента: _______________

Дата: __________________________

Перед консультацией консультант приводит посетителя в спокойное место, чтобы обсудить тестирование и обеспечить конфиденциальность.

Консультант:

1. Представляется, спрашивает о том, как обращаться к посетителю.

2. Начинает консультирование с обсуждения вопросов конфиденциальности.

3. Определяет наличие или отсутствие факторов риска: выясняет особенности полового поведения; частоту смены половых партнеров; использование презервативов; наличие ВИЧ-инфекции среди половых партнеров; внутривенное употребление наркотиков; наличие среди половых партнеров лиц с гомосексуальными предпочтениями, работников коммерческого секса; перенесенные переливания крови, использование продуктов крови, пересадка органов, нестерильные проникающие процедуры.

4. Оценивает, понимает ли пациент предоставляемую информацию, задумывается ли об изменении рискованного поведения, может ли получить необходимую поддержку, как он будет себя вести в случае положительного результата тестирования.

5. Задает прямой вопрос: «Что Вы знаете о ВИЧ-инфекции, СПИДе?» Выявляет и обсуждает неверные представления об этом заболевании.

6. Выявляет и обсуждает неверные представления о планируемом тесте. Оговаривает, что присутствие антител к ВИЧ является доказательством наличия ВИЧ-инфекции, но не позволяет судить ни о сроках, ни об источниках заражения, ни о других, связанных с ВИЧ-инфекцией болезнях, ни в настоящем, ни в будущем. Разъясняет наличие «окна» (промежутка времени между заражением ВИЧ и появлением антител к ВИЧ, наличие которых можно определить лабораторным способом). В течение этого периода человек уже заражен, но при исследовании крови антитела к ВИЧ не обнаруживаются.

7. Объясняет, что нужно делать, чтобы не приобрести и не передать инфекцию ВИЧ в этот период времени (3 — 6 месяцев): отказаться от донорства, использовать презервативы при половых контактах, при внутривенном употреблении наркотиков пользоваться стерильными шприцами и иглами, соблюдать стерильность раствора наркотика и емкости, из которой он набирается.

8. Убеждается в том, что пациент понимает, что означает положительный, отрицательный и неопределенный результат.

9. Обсуждает, как будет реагировать пациент на результат (особенно положительный при наличии рискованного поведения).

10. Оценивает возможные последствия тестирования.

11. Оценивает, задумался ли пациент об изменении рискованного поведения, если оно имело место.

12. Подчеркивает важность получения результатов тестирования.

13. Получает информированное согласие на прохождение теста.

14. Назначает время послетестового консультирования.

Приложение 3

АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПОСЛЕТЕСТОВОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПРИ ОТРИЦАТЕЛЬНОМ РЕЗУЛЬТАТЕ

Пациент с низким риском относительно инфекции ВИЧ.

Консультант:

1. Напоминает основную информацию, предоставленную до тестирования (можно попросить пациента самого «вспомнить» услышанное).

2. Обсуждает вопросы наименее опасного поведения в отношении ВИЧ-инфекции.

Пациент с высоким риском относительно инфекции ВИЧ.

Консультант:

1. Обсуждает значение полученного результата;

4. Рекомендует повторное тестирование через 3 — 6 месяцев;

5. Напоминает о необходимости придерживаться наименее опасного поведения в отношении ВИЧ-инфекции.

Приложение 4

1. Обсуждает значение полученного результата;

2. Объясняет, при каких обстоятельствах бывает неопределенный результат;

3. Объясняет, что нельзя добиться отрицательного или положительного результата, пока тест не будет повторен;

4. Рекомендует придерживаться менее опасного поведения в отношении передачи ВИЧ до получения определенного результата;

5. Направляет пациента в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом, где пациент будет находиться под наблюдением.

Приложение 5

АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПОСЛЕТЕСТОВОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПРИ ПОЛОЖИТЕЛЬНОМ РЕЗУЛЬТАТЕ

У людей, получивших положительный результат теста на ВИЧ, отмечаются различные реакции: от полного равнодушия до глубоких реакций, в основе которых лежит страх и гнев. В этой ситуации консультанту важно оставаться спокойным, несмотря на то, что он может чувствовать себя в затруднении, видя реакции пациента.

---