Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых»

(одобрены Минздравом России)

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: E11.2, E11.3, E11.4, E11.5, E11.6, E11.7, E11.8, E11.9; R73.0; R73,9

Год утверждения (частота пересмотра): 2022

Возрастная категория: Взрослые

Пересмотр не позднее: 2024

ID: 290

• Российская ассоциация эндокринологов

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

арГПП-1 — агонист рецепторов ГПП-1 (АТХ-классификация A10BJ аналоги глюкагоноподобного пептида-1)

АССЗ — атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания

АТХ — анатомо-терапевтическо-химическая классификация

БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II (АТХ-классификация C09CA антагонисты рецепторов ангиотензина II)

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ГПП-1 — глюкагоноподобный пептид-1

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДМО — диабетический макулярный отек

ДН — диабетическая нефропатия

ДНП — диабетическая нейропатия

ДОАП — диабетическая остеоартропатия

ДР — диабетическая ретинопатия

ЗАНК — заболевания артерий нижних конечностей

иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АТХ-классификация C09AA ингибиторы АПФ)

ИБС — ишемическая болезнь сердца

иДПП-4 — ингибитор дипептидилпептидазы 4 типа (АТХ-классификация A10BH ингибиторы дипептидилпептидазы-4)

ИКД — инсулин короткого действия (АТХ-классификация A10AB инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения)

ИМ — инфаркт миокарда

ИМТ — индекс массы тела

иНГЛТ-2 — ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (АТХ-классификация A10BK ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа)

ИРП — индивидуальная разгрузочная повязка

ИСБД — инсулин сверхбыстрого действия (АТХ-классификация A10AB инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения)

ИУКД — инсулин ультракороткого действия (АТХ-классификация A10AB инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения)

КИНК — критическая ишемия нижней конечности

ЛКС — лазерная коагуляция сетчатки

ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс

МНН — международное непатентованное название

МРТ — магнитно-резонансная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

НГН — нарушенная гликемия натощак

НМГ — непрерывное мониторирование глюкозы

НПХ — нейтральный протамин Хагедорна

НТГ — нарушенная толерантность к глюкозе

ОКС — острый коронарный синдром

ОПЖ — ожидаемая продолжительность жизни

ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест (по номенклатуре медицинских услуг A12.22.005 Проведение глюкозотолерантного теста)

ПСМ — препараты сульфонилмочевины (АТХ-классификация A10BB производные сульфонилмочевины)

ПССП — пероральные сахароснижающие препараты (АТХ-классификация A10B гипогликемические препараты, кроме инсулинов)

рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации

РФ — Российская Федерация

САД — систолическое артериальное давление

СД — сахарный диабет

СД 1 — сахарный диабет 1 типа

СД 2 — сахарный диабет 2 типа

СДС — синдром диабетической стопы

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ТЗД — тиазолидиндионы (АТХ-классификация A10BG Тиазолиндионы)

УДД — уровень достоверности доказательств

УУР — уровень убедительности рекомендаций

ФА — физическая активность

ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка

ФР — фактор риска

ФМГ — флеш-мониторирование глюкозы

ХБП — хроническая болезнь почек

ХЕ — хлебная единица

ХЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности

ХЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ — электрокардиография, электрокардиограмма

ЭХО-КГ — эхокардиография

3P-MACE — комбинированная трехкомпонентная точка основных сердечно-сосудистых событий

HbA1c — гликированный гемоглобин

PCSK-9 — пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9 (АТХ-классификация C10AX другие гиполипидемические препараты)

** — препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения

*** — входит в перечень медицинских изделий при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

# — лекарственный препарат для медицинского применения, используемый в несоответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата

Термины и определения

Аналоги инсулина — форма инсулина, в которой произведены некоторые изменения в молекуле человеческого инсулина. Аналог действует так же, как инсулин, но с фармакокинетическими/фармакодинамическими различиями, которые могут давать преимущества

Артериальная гипертензия — это синдром повышения систолического АД >= 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД >= 90 мм рт.ст. при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензиях, приводящего к поражению органов-мишеней

Базальный (пролонгированный) инсулин — инсулин средней продолжительности действия — НПХ-инсулин (АТХ-классификация A10AC инсулины средней продолжительности действия и их аналоги для инъекционного введения), длительного или сверхдлительного действия (АТХ-классификация A10AE инсулины длительного действия и их аналоги для инъекционного введения)

Базальный режим инсулинотерапии — введение инсулина помпой (Помпа инфузионная инсулиновая амбулаторная***, Помпа инсулиновая инфузионная амбулаторная со встроенным глюкометром)*** в автоматическом режиме с заданной пользователем скоростью (постоянной или изменяющейся в течение суток) в автоматическом режиме с заданной пользователем скоростью (постоянной или изменяющейся в течение суток) или введение пролонгированного инсулина

Болюсы инсулина — введение инсулина короткого (ультракороткого, сверхбыстрого) действия, необходимое для поддержания целевой гликемии после еды и для коррекции гипергликемии

Вариабельность глюкозы — изменчивость (разброс) значений уровня глюкозы в крови или интерстициальной жидкости в определенный промежуток времени

Гипергликемия — уровень глюкозы в крови выше нормальных значений

Гипогликемия — уровень глюкозы в крови ниже нормальных значений

Гликемия — концентрация глюкозы в крови

Гликированный гемоглобин (HbA1c) — показатель, который отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 2 — 3 месяца

Диабетическая нейропатия — комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате сахарного диабета

Диабетическая нефропатия — специфическое поражение почек при сахарном диабете в виде узелкового гломерулосклероза как результат воздействия метаболических и гемодинамических факторов на почечную микроциркуляцию, модулируемый генетическими факторами

Диабетическая остеоартропатия — безболевая, прогрессирующая деструкция одного или нескольких суставов стопы на фоне нейропатии

Диабетическая ретинопатия — специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение сахарного диабета, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани

Диабетический макулярный отек — утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия. Диабетический макулярный отек может развиться при любой стадии диабетической ретинопатии

Инкретины — гормоны желудочно-кишечного тракта, вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие стимуляцию секреции инсулина

Инсулин — гормон, регулирующий уровень глюкозы в крови, стимулируя поглощение глюкозы тканями. Также термин используется для обозначения препаратов (АТХ-классификация A10A Инсулины и их аналоги)

Инсулинорезистентность — нарушение биологического ответа на экзогенный или эндогенный инсулин

Интенсифицированная (базис-болюсная) инсулинотерапия — режим инсулинотерапии путем многократных инъекций инсулина короткого (ультракороткого, сверхбыстрого) действия и базального инсулина либо путем постоянной подкожной инфузии инсулина ультракороткого (сверхбыстрого) действия посредством инсулиновой помпы***

Ишемическая болезнь сердца — термин, объединяющий группу заболеваний в основе патологического процесса которого лежит несоответствие между потребностью сердца в кровоснабжении и его реальным осуществлением вследствие быстропрогрессирующего коронарного атеросклероза

Критическая ишемия нижних конечностей — состояние, при котором имеет место выраженное снижение кровотока по магистральным артериям нижних конечностей, приводящее к гипоксии мягких тканей и угрожающее их жизнеспособности

Липодистрофия — патологическое изменение жировой ткани в местах инъекций инсулина

Непрерывное мониторирование глюкозы — измерение уровня глюкозы в интерстициальной жидкости непрерывно с помощью устанавливаемых подкожно сенсоров с последующим переводом в значения уровня глюкозы плазмы

Предиабет — это нарушение углеводного обмена, при котором не достигаются критерии сахарного диабета, но превышены нормальные значения глюкозы крови (включает любое из нарушений: нарушенную гликемию натощак и нарушенную толерантность к глюкозе)

Ремиссия сахарного диабета 2 типа — поддержание нормальных значений гликемии и гликированного гемоглобина в отсутствие фармакотерапии как минимум в течение 1 года после проведения метаболической (бариатрической) хирургии

Самоконтроль гликемии — самостоятельное определение глюкозы крови пациентами в домашних условиях с помощью глюкометра или устройства для непрерывного мониторирования глюкозы

Сахарный диабет 1 типа — это полигенное многофакторное заболевание, в основе которого лежит иммуноопосредованная или идиопатическая деструкция \beta - \text{клеток} поджелудочной железы, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности

Сахарный диабет 2 типа — нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее

Старческая астения — ассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются повышенная утомляемость, непреднамеренная потеря массы тела, снижение мобильности и мышечной силы. В основе развития старческой астении лежит саркопения — возраст-ассоциированная мышечная атрофия

Терапевтическое обучение пациентов — комплекс мероприятий, направленных на подготовку управлению заболеванием

Функционально зависимые пациенты пожилого возраста — лица, регулярно нуждающиеся в посторонней помощи в ежедневной активности по причине ухудшения их функционального статуса. Для них характерна более низкая ожидаемая продолжительность жизни и более высокий риск госпитализаций

Функционально независимые пациенты пожилого возраста — лица, которые не нуждаются в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности, или нуждаются в ней в минимальном объеме (например, при необходимости добраться до мест, расположенных вне привычной дистанции)

Хлебная единица — количество продукта, содержащего 10 — 12 граммов углеводов

Хроническая болезнь почек — наднозологическое понятие, определяется как нарушение структуры или функции почек, сохраняющееся более 3 месяцев и имеющее последствия для здоровья

Хроническая сердечная недостаточность — это синдром, развивающийся в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению, протекающий в условиях дисбаланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем, сопровождающийся недостаточной перфузией органов и систем и проявляющийся жалобами: одышкой, слабостью, сердцебиением и повышенной утомляемостью и, при прогрессировании, задержкой жидкости в организме (отечным синдромом)

Целевой уровень глюкозы плазмы — индивидуально определяемый уровень глюкозы плазмы натощак, перед едой, через 2 часа после еды, на ночь, ночью

Шприц-ручка — устройство для инъекций инсулина и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1

3P-MACE — комбинированная трехкомпонентная точка основных сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт)

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния

Сахарный диабет (СД) — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Сахарный диабет 2 типа (СД 2) — нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее [1 - 3].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния

СД 2 является заболеванием со сложным многофакторным патогенезом.

Основными патогенетическими механизмами считаются нарушение секреции инсулина и инсулинорезистентность, однако количество новых дефектов, вызывающих хроническую гипергликемию при СД 2, постоянно увеличивается [4]:

\text{Ш} Нарушение секреции инсулина;

\text{Ш} Инсулинорезистентность (наибольшее значение имеет инсулинорезистентность мышц, печени, жировой ткань);

\text{Ш} Сниженный инкретиновый эффект (инкретины — гормоны желудочно-кишечного тракта, вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие стимуляцию секреции инсулина, наибольшее значение имеют глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид);

\text{Ш} Нарушение секреции глюкагона — гормона, синтезируемого в \alpha - \text{клетках} поджелудочной железы и противостоящего своими эффектами действию инсулина;

\text{Ш} Повышенная реабсорбция глюкозы в почках (вследствие повышенной активности натрий-глюкозных котранспортеров 2 типа (НГЛТ-2), локализованных преимущественно в проксимальных отделах почечных канальцев).

В последние годы также обсуждается роль в патогенезе иммунной дисрегуляции/хронического воспаления, изменений микробиоты кишечника и других факторов [5].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Во всем мире происходит увеличение распространенности СД. По данным Международной Диабетической Федерации численность пациентов с СД в возрасте 20 — 79 лет в мире на конец 2021 г. превысила 537 млн [6]. В Российской Федерации (РФ) по данным Федерального регистра СД на 01.01.2022 г. состояло на диспансерном учете 4,9 млн. человек (3,34% населения), из них 9,3% (4,5 млн.) — СД 2, 5,6% (272 тыс.) — СД 1 и 2,1% (102 тыс.) — другие типы СД, в том числе 9729 человек с гестационным СД [3].

Однако эти данные недооценивают реальное количество пациентов, поскольку учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания. Так, результаты масштабного российского эпидемиологического исследования (NATION) подтверждают, что по обращаемости в рутинной клинической практике диагностируется лишь 54% СД 2 и у 46% пациентов СД выявляется только посредством активного скрининга [7]. Таким образом, реальная численность пациентов с СД в РФ не менее 10 млн. человек (около 7% населения).

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

E11.2 — Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением почек

E11.3 — Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражениями глаз

E11.4 — Инсулиннезависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями

E11.5 — Инсулиннезависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровоснабжения

E11.6 — Инсулиннезависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями

E11.7 — Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями

E11.8 — Инсулиннезависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями

E11.9 — Инсулиннезависимый сахарный диабет без осложнений

R73.0 — Отклонения результатов нормы теста на толерантность к глюкозе

R73.9 — Гипергликемия неуточненная

1.5 Классификация заболевания или состояния

В РФ используется классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1999 г. с дополнениями (табл. 1)

Таблица 1. Классификация сахарного диабета (Всемирная Организация Здравоохранения, 1999, с дополнениями) [1, 2, 8].

<1> Кроме манифестного СД.

В отличие от классификации МКБ-10 в отечественной и зарубежной практике используются термины СД 1 типа (вместо инсулинзависимый СД) и СД 2 типа (вместо инсулиннезависимый СД).

В 2019 г. ВОЗ опубликовала новую классификацию СД, в которой появились гибридные формы СД, неклассифицируемый СД [9]. В настоящее время Российская ассоциация эндокринологов рекомендует продолжать использовать классификацию 1999 г., с учетом возможных сложностей кодирования по МКБ-10.

Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе.

В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у пациентов с СД нецелесообразны. После полной формулировки диагноза следует указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля (см. в разделе 3.1 Терапевтические цели).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

(группы заболеваний или состояний)

СД 2 чаще развивается у лиц старше 40 лет с избыточной массой тела или ожирением (особенно абдоминальным его типом), но может развиваться и в более молодом возрасте, и у лиц с нормальной массой тела.

Особенностью заболевания является длительное бессимптомное течение. Выявление чаще всего происходит либо случайно, либо в ходе диспансерного обследования пациентов с заболеваниями, часто сочетающимися с СД 2: ожирение, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), подагра, поликистоз яичников. При отсутствии скрининга установление диагноза может отдаляться на 7 — 9 лет от начала заболевания.

Факторы риска развития СД 2 перечислены в табл. 2.

Таблица 2. Факторы риска развития сахарного диабета 2 типа [3, 10].

Возраст >= 45 лет Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ >= 25 кг/м2 для европеидной расы (23 кг/м2 для азиатской популяции); Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2); Привычно низкая физическая активность; Нарушенная гликемия натощак (НГН) или нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) в анамнезе; Гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе; Артериальная гипертензия (>= 140/90 мм рт. ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия); Холестерин ЛВП <= 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов >= 2,82 ммоль/л; Синдром поликистозных яичников; Наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Абдоминальное ожирение служит основным фактором риска СД 2 и во многом причиной, наблюдаемой инсулинорезистентности. Однако клиническая манифестация СД 2 возникает тогда, когда к существующей инсулинорезистентности присоединяется дисфункция \beta - \text{клеток} . Аутоантитела к \beta - \text{клетке} при СД 2 отсутствуют. Инсулинорезистентность при СД 2 проявляется как в отношении эндогенного, так и экзогенного инсулина. Эндогенный инсулин, как правило, вырабатывается в нормальном или повышенном количестве. Обычно этого хватает для предотвращения диабетического кетоацидоза и пациенты с СД 2 не подвержены ему, за исключением случаев острых состояний, сопровождающихся повышенной потребностью в инсулине (острые воспалительные состояния, оперативные вмешательства, острый инфаркт миокарда (ИМ), инсульт и др.). Для пациентов с СД 2 характерен хороший ответ на пероральные сахароснижающие препараты (ПССП).

Как правило, у пациентов с СД 2 наряду с избыточной массой тела (или ожирением) имеются различные проявления так называемого метаболического синдрома: АГ, атерогенная дислипидемия, гиперурикемия, микроальбуминурия, нарушение свертываемости крови.

У 20 — 30% пациентов первым проявлением СД 2 могут быть ИМ, инсульт, потеря зрения и другие осложнения.

Неблагоприятный прогноз у пациентов с СД 2 определяется развитием макро- и микрососудистых осложнений.

Основная причина смерти пациентов с СД 2 — это ССЗ, распространенность которых среди пациентов СД 2 в 2 — 4 раза превышает таковую среди лиц без СД [4].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

ВОЗ утверждены следующие критерии диагностики СД и других нарушений гликемии (табл. 3) [1, 2, 8].

Таблица 3. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (Всемирная Организация Здравоохранения, 1999 — 2013)

<1> Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня гликемии.

<2> Возможно использование сыворотки.

<3> Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.

<4> При наличии классических симптомов гипергликемии.

Перевод глюкозы крови из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л x 18,02 = мг/дл

Натощак — означает уровень глюкозы крови утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.

Случайное — означает уровень глюкозы крови в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи.

ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.

Правила проведения ПГТТ:

ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8 — 14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30 — 50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250 — 300 мл воды. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0 — 4 °C, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия).

ПГТТ не проводится:

\text{Ш} на фоне острого заболевания;

\text{Ш} на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикостероиды (АТХ-классификация S01BA), тиреоидные гормоны, тиазидные диуретики (АТХ-классификация C03AA), бета-адреноблокаторы (АТХ-классификация C07) и др.).

Транзиторная гипергликемия

Гипергликемия, выявленная на фоне острой инфекции, травмы, стресса, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, обширных оперативных вмешательств, может быть транзиторной (стресс-индуцированной), обычно спонтанно нормализуется после исчезновения вызвавшего ее фактора и не должна сама по себе относиться к диагнозу СД. Через 4 — 12 недель после устранения возможной причины транзиторной гипергликемии у лиц с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак < 7,0 ммоль/л проводится ПГТТ и/или определение гликированного гемоглобина (HbA1c) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена.

2.1 Жалобы и анамнез

СД 2 как правило длительно остается нераспознанным вследствие отсутствия каких-либо видимых проявлений. Могут быть неспецифические жалобы на слабость, быструю утомляемость, снижение памяти. При хронической гипергликемии при СД 2 могут иметь место: жажда (до 3 — 5 л/сут); кожный зуд; полиурия; никтурия; снижение массы тела; фурункулез, грибковые инфекции; плохое заживление ран. Причиной первого обращения пациента к врачу могут стать различные проявления микро- и макроангиопатий, боли в ногах, эректильная дисфункция.

Заболевание чаще развивается в среднем и пожилом возрасте, очень часто имеется отягощенная наследственность по СД 2. Факторы риска СД 2, которые следует учитывать при сборе анамнеза, перечислены в табл. 2.

2.2 Физикальное обследование

Специфических признаков СД 2, которые можно было бы выявить при физикальном осмотре, не существует. Необходимо соблюдать общие пропедевтические принципы обследования пациентов.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется проведение одного из следующих исследований: исследование уровня глюкозы плазмы натощак, случайное исследование уровня глюкозы плазмы, исследование уровня HbA1c — всем лицам с жалобами на жажду (до 3 — 5 л/сут); кожный зуд; никтурию; полиурию; плохое заживление ран; фурункулез, кандидоз; резкое и значительное снижение массы тела для уточнения наличия заболевания [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

• Рекомендуется проведение одного из следующих исследований: исследование уровня глюкозы плазмы натощак, случайное исследование уровня глюкозы плазмы, исследование уровня HbA1c, проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы — всем лицам с избыточной массой тела и наличием одного и более факторов риска с целью исключить наличие СД 2 или предиабета [3, 10]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

• Рекомендуется проведение одного из следующих исследований: исследование уровня глюкозы плазмы натощак, случайное исследование уровня глюкозы плазмы, исследование уровня HbA1c, проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы — всем лицам старше 45 лет с целью исключить наличие СД 2 или предиабета [3, 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

• Рекомендуется проведение одного из следующих исследований: исследование уровня глюкозы плазмы натощак, случайное исследование уровня глюкозы плазмы, исследование уровня HbA1c, проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы — всем лицам с подозрением на СД 2 с целью уточнения диагноза [2, 3, 8, 11, 12]:

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Гипергликемия, выявленная при наличии острой инфекции, травмы или стресса, может быть транзиторной и не должна сама по себе относиться к диагнозу СД. Диагноз СД у лиц без симптомов никогда не должен устанавливаться на основании однократно определенного повышенного значения глюкозы в крови. В этом случае необходимо повторное подтверждение значением глюкозы в диабетическом диапазоне либо натощак, либо в процессе ПГТТ, либо соответствующим значением HbA1c. Исследование уровня глюкозы плазмы в номенклатуре медицинских услуг A09.05.023 определяется как исследование уровня глюкозы в крови.

• Рекомендуется использование уровня HbA1c в крови >= 6,5% (>= 48 ммоль/ммоль) у лиц с подозрением на СД 2 для установления диагноза СД [3, 12, 13].

Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, уровень HbA1c > 6,0 и < 6,5% (> 42 и < 48 ммоль/моль) сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови.

В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы крови.

Повышают уровень HbA1c: анемии (дефицит железа, витамина B12, фолиевой кислоты), хроническое употребление алкоголя, употребление салицилатов, опиодов, спленэктомия, выраженная гипербилирубинемия.

Понижают уровень HbA1c: беременность (II и III триместры), гемолитические анемии, назначение препаратов железа, витамина B12, эритропоэтинов, прием витамина E, C и других антиоксидантов в больших дозах, антиретровирусная терапия, лечение рибавирином и \text{интерфероном} - \alpha , острая кровопотеря, переливание крови или эритроцитарной массы, ретикулоцитоз, спленомегалия, ревматоидный артрит, хронические заболевания печени, выраженная гипертриглицеридемия.

Повышают или понижают уровень HbA1c: гемоглобинопатии, терминальная почечная недостаточность, генетические факторы, фетальный гемоглобин, метгемоглобин.

В этом случае возможно определение уровня фруктозамина, который оценивает уровень глюкозы плазмы за 3 недели, но его диагностические и целевые значения пока не разработаны.

• Рекомендуется определение кетоновых тел в крови или моче пациентам с диагностированным СД 2 при наличии признаков метаболической декомпенсации для оценки ее выраженности [14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Специфическая инструментальная диагностика для СД 2 не проводится, однако для скрининга и диагностики осложнений по показаниям проводятся различные исследования, перечисленные в разделе 7 Дополнительная информация.

• Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в покое не реже 1 раза в год пациентам с диагностированным с СД 2 для скрининга сердечно-сосудистой патологии [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

2.5 Иные диагностические исследования

Диагноз СД 2 устанавливается только по уровню глюкозы крови или HbA1c, превышающему границы диабетического диапазона. Проведения дифференциальной диагностики СД 2 обычно не требуется, однако в редких случаях необходимо проведение дообследования для исключения других типов СД.

• Рекомендуется рассмотреть необходимость определения уровня C-пептида в крови пациентам с СД 2 для дифференциальной диагностики с СД 1 (в редких случаях) [16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: C-пептид является белком, который отщепляется от молекулы проинсулина в процессе выделения инсулина в эквимолярных количествах. Не обладая секреторной активностью, C-пептид является дополнительным биологическим маркером секреции инсулина. Базальный уровень C-пептида у здоровых людей 1,1 — 4,4 нг/мл. При СД 1 уровень C-пептида снижен или не определяется. После стимуляции глюкозой или стандартным углеводистым завтраком уровень C-пептида у пациентов с СД 1 значимо не повышается, а при СД 2 — значительно возрастает.

• Рекомендуется рассмотреть необходимость определения содержания аутоантител к антигенам островковых клеток поджелудочной железы в крови (GADA, ICA, IAA, IA-2A, Zn-T8A) пациентам с СД 2 для дифференциальной диагностики с СД 1 (в редких случаях) [17 - 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: Аутоантитела к антигенам \beta - \text{клеток} (ICA, GADA, IAA, IA-2A, Zn-T8A) — иммунологические маркеры аутоиммунного инсулита. Исследование проводится для дифференциальной диагностики СД 2 с СД 1 и латентным аутоиммунным диабетом взрослых. Присутствие двух и более специфичных аутоантител характерно для развития СД 1.

• Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения молекулярно-генетического исследования мутаций для пациентов с нетипичной картиной СД 2 для исключения моногенных типов СД (в редких случаях) [20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: При возникновении СД 2 в молодом возрасте может потребоваться дифференциальная диагностика с моногенными типами СД (MODY).

В связи с длительным бессимптомным течением заболевания, высокой вероятностью наличия осложнений уже при его выявлении, необходимостью оценки и коррекции сердечно-сосудистых факторов риска, возможным наличием сопутствующей патологии, влияющей на выбор тактики лечения, а также для обеспечения безопасного применения сахароснижающих препаратов, пациентам с впервые выявленным СД 2 необходимо проведение дополнительного обследования сразу при установлении диагноза.

• Рекомендуется скрининг осложнений СД и уточнение сопутствующей патологии сразу при установлении диагноза всем пациентам СД 2 с целью своевременного назначения необходимого лечения [22]:
• общий (клинический) анализ крови пациентам с диагностированным СД 2 (незамедлительно при ургентных состояниях) для исключения или подтверждения наличия сопутствующего воспалительного процесса и анемии [3, 22].
• анализ крови биохимический общетерапевтический (глюкоза, креатинин, мочевина, мочевая кислота, белок общий, билирубин общий, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, холестерин общий, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХЛНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХЛВП), триглицериды, калий, натрий) пациентам с диагностированным СД 2 для последующей безопасной медикаментозной коррекции гипергликемии и факторов риска, а также уточнения наличия осложнений [3, 22].
• оценка расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) пациентам с диагностированным СД 2 для определения функции почек [23].
• общий (клинический) анализ мочи пациентам с диагностированным СД 2 для уточнения наличия инфекции мочевых путей [3, 22].
• определение альбумина или соотношения альбумин/креатинин в утренней порции мочи пациентам с диагностированным СД 2 для верификации диабетической нефропатии [23]. Исследование альбумина или соотношения альбумин/креатинин в моче проводится при отсутствии воспалительных изменений в общем анализе мочи или анализе мочи по Нечипоренко.
• осмотры врачом-офтальмологом всех пациентов с СД 2 при постановке диагноза СД, далее не реже 1 раза в год, с целью выявления диабетических изменений сетчатки [24 - 30].
• осмотр стоп, оценку чувствительности и пальпаторное определение пульсации периферических артерий пациентам с диагностированным СД 2 для верификации возможных осложнений [3, 31 - 35].
• регистрация ЭКГ в покое пациентам с диагностированным СД 2 для скрининга сердечно-сосудистой патологии [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Определение рСКФ важно для обеспечения безопасного применения сахароснижающих препаратов. При выявлении инфекции мочевых путей необходимо ее лечение. У части пациентов может быть выявлено наличие кетонурии.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Лечение СД 2 включает в себя:

1. питание;

2. физическая активность;

3. сахароснижающие препараты;

4. самоконтроль гликемии;

5. обучение принципам управления заболеванием;

6. хирургическое лечение (метаболическая хирургия) при ожирении.

При лечении СД 2 необходимо придерживаться стратегии многофакторного воздействия и, помимо адекватного контроля углеводного обмена, стремиться достигать целевых показателей АД; липидного обмена; использовать препараты, влияющие на снижение сердечно-сосудистого риска; модифицировать образ жизни (включая физическую активность, снижение массы тела при необходимости, отказ от курения и др.). Многофакторные вмешательства могут не только значительно снижать риск микрососудистых осложнений и сердечно-сосудистые риски, но и, возможно, приводить к значимому снижению смертности у пациентов с СД 2 [36].

Изменение образа жизни является основой терапии СД 2 и должно продолжаться на всем протяжении заболевания.

Обучение принципам управления заболеванием и мотивация пациента должны начинаться незамедлительно и сопровождать лечение на всем его протяжении

3.1 Терапевтические цели

3.1.1 Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения)

• Рекомендуется выбор индивидуальных целей гликемического контроля не реже 1 раза в год в зависимости от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости, наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжелой гипогликемии пациенгтам с СД 2 с целью безопасной терапии, обеспечивающей профилактику или замедление прогрессирования осложнений СД [3, 37 - 44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Для большинства пациентов с СД 2 адекватным является целевой уровень HbA1c менее 7,0% [38, 41, 45].

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c представлен в табл. 4. Данные целевые значения не относятся к беременным женщинам.

• Рекомендуется осуществлять оценку избранных индивидуальных целей гликемического контроля 1 — 2 раза в год с целью обеспечить надлежащую безопасность сахароснижающей терапии в зависимости от актуальной клинической ситуации СД [3, 46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Таблица 4. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c <1>, <2>

<1> Данные целевые значения не относятся к беременным женщинам.

<2> Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

<3> ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой).

<4> Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП C3-5, деменция.

<5> Определение категорий пациентов см. в разделе 7.9 Особенности сахарного диабета 2 типа в пожилом возрасте.

Примечание: Следует учитывать, что биологический и паспортный возраст часто не совпадают, поэтому определения молодого, среднего и пожилого возраста относительно условны. В то же время существует понятие «ожидаемой продолжительности жизни» (ОПЖ), которая в большей степени, чем возраст, позволяет определить общее состояние пациента и клиническую значимость развития у него осложнений. Даже в пожилом возрасте ОПЖ может быть достаточно высокой и в этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения.

Соответствие HbA1c целевым значениям пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы 1 приведено в табл. 5.

Таблица 5. Соответствие HbA1c целевым значениям пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы <1>

<1> Данные целевые значения не относятся к беременным женщинам.

<2> Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

В табл. 6 представлено соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы за последние 3 мес.

Таблица 6. Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы за последние 3 мес.

ССГП — среднесуточный уровень глюкозы плазмы

ССГП (ммоль/л) = 1.5944 x HbA1c (%) — 2.594 [47]

• Рекомендуется использование амбулаторного гликемического профиля и стандартизированных показателей при непрерывном мониторировании глюкозы (НМГ), включая время в диапазонах глюкозы (время в целевом диапазоне, время выше целевого диапазона, время ниже целевого диапазона) у пациентов с СД 2 для оценки степени достижения целевого гликемического контроля с целью безопасной терапии, обеспечивающей профилактику или замедление прогрессирования осложнений СД [48 - 52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Стандартизованные показатели НМГ и их целевые значения у пациентов с СД 2 представлены в табл. 7 [48]. Для пациентов, проводящих НМГ, рекомендуется после формулировки диагноза, в качестве индивидуальных целей гликемического контроля, кроме уровня HbA1c, уровня глюкозы плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью и через 2 ч после еды, следует указать как минимум рекомендуемое время в целевом диапазоне.

Таблица 7. Стандартизованные показатели непрерывного мониторирования глюкозы и их целевые значения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

<1> Включая значения > 13,9 ммоль/л.

<2> Включая значения < 3,0 ммоль/л.

3.1.2 Целевые уровни показателей липидного обмена

• Рекомендуется определять целевые уровни ХЛНП пациентам с СД 2 с учетом индивидуальных особенностей пациента для снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [53 - 59].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Выбор целевых уровней ХЛНП представлен в табл. 8.

Таблица 8. Выбор целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

<1> Перевод из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л x 38,67 = мг/дл.

<2> Протеинурия, рСКФ < 45 мл/мин/1,73 м2, рСКФ 45 — 59 мл/мин/1,73 м2 + микроальбуминурия, гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) или ретинопатия.

<3> Возраст пациента (СД 1 типа >= 35 лет или СД 2 типа >= 50 лет), артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение.

3.1.3 Целевые уровни показателей артериального давления

• Рекомендуется выбор индивидуальных целевых уровней систолического и диастолического АД пациентам с СД 2 с учетом возраста и переносимости для снижения риска сердечно-сосудистых событий [60 - 63].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Целевые уровни показателей АД представлены в табл. 9.

Таблица 9. Выбор целевых уровней артериального давления (при условии хорошей переносимости)

<1> Нижняя граница целевых показателей АД относится к лицам на антигипертензивной терапии.

3.2 Контроль уровня глюкозы

Для самоконтроля уровня глюкозы крови рекомендуется применять глюкометры, предназначенные для индивидуального использования. В настоящее время существуют глюкометры с настройкой индивидуального целевого диапазона гликемии, а также глюкометры с функцией беспроводной передачи данных об уровне глюкозы медицинским специалистам, родственникам или в установленное на смартфон пациента специальное приложение для использования при дистанционном наблюдении.

Индивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТ Р ИСО 15197-2015 по аналитической и клинической точности [64]. При уровне глюкозы плазмы < 5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на +/- 0,8 ммоль/л, при уровне глюкозы плазмы >= 5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на +/- 15%.

В условиях лечебно-профилактических учреждений, помимо лабораторных анализаторов, необходимо использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные).

Системы длительного (непрерывного) мониторирования глюкозы (НМГ) измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5 — 15 минут с помощью устанавливаемых подкожно датчиков (сенсоров). Существует разница между отображаемым значением интерстициальной и капиллярной глюкозы (в среднем на 8 — 10 минут, максимально до 20 минут). Таким образом, в случае стабильного уровня глюкозы в крови отображаемые уровни будут близки к уровням капиллярной глюкозы. Однако во время быстрого повышения или понижения уровня глюкозы в крови отображаемое значение, как правило, будет ниже или выше, соответственно.

Доступные в настоящее время системы НМГ могут быть разделены на три категории:

1. НМГ в «слепом» режиме или т.н. профессиональное НМГ позволяет оценить уровень глюкозы за короткий промежуток времени (от несколько дней до 2 недель) ретроспективно. Основным назначением данного метода является объективная оценка гликемического профиля (в том числе вариабельности глюкозы), выявление скрытых эпизодов гипо-/гипергликемий с целью коррекции проводимого лечения, а также обучение пациентов. В период использования данных систем пациент должен проводить параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки;

2. НМГ в реальном времени отражает текущий уровень глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). Они имеют сигналы тревоги, которые активируются при достижении гликемией пороговых значений, прогнозировании этих значений, а также при достижении порогового уровня скорости изменения гликемии. В период использования данных систем пациент должен проводить параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки. Некоторые модели систем НМГ в реальном времени передают данные об уровне глюкозы на смартфон, откуда они могут быть сохранены на сервере в сети Интернет и использованы для дистанционного наблюдения;

3. периодически сканируемое/просматриваемое НМГ или флеш-мониторирование глюкозы (ФМГ) не отображает данные об уровне глюкозы автоматически, а только при приближении на короткое расстояние сканера (ридера) или смартфона с установленным специальным приложением к датчику (сенсору). ФМГ предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). В период использования ФМГ не требуется калибровка.

С учетом большого объема информации, накапливаемого в процессе использования, и возникающими трудностями в их наглядной интерпретации специалистами, необходимо периодическое считывание данных НМГ и ФМГ с последующим анализом, с использованием специализированного программного обеспечения (в том числе амбулаторного профиля глюкозы). Могут быть проанализированы различные показатели вариабельности глюкозы, а также время нахождения в целевом, гипогликемическом и гипергликемическом диапазоне.

В настоящее время НМГ в реальном времени и ФМГ не исключают традиционный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров! Использование НМГ в реальном времени и ФМГ может быть полезным для пациентов с СД 2, получающих интенсифицированную инсулинотерапию (многократные инъекции инсулина или инсулиновая помпа***), исходно проводящих самоконтроль гликемии с частотой не менее 4 раз в сутки, особенно беременных женщин, а также при нарушении распознавания гипогликемии.

• Рекомендуется проведение самоконтроля гликемии с помощью глюкометров всем пациентам с СД 2 с целью оценки гликемического профиля и эффективности проводимого лечения [3, 38, 72 - 79, 46, 65 - 71]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Частота самоконтроля гликемии зависит от степени достижения целевых уровней гликемического контроля и вида сахароснижающей терапии:

• в дебюте заболевания и при недостижении целевых уровней гликемического контроля — не менее 4 раз в сутки (перед едой, через 2 часа после еды, перед сном, периодически ночью);
• в дальнейшем (при достижении целевых уровней гликемического контроля) в зависимости от вида сахароснижающей терапии:

\text{Ш} на интенсифицированной инсулинотерапии: не менее 4 раз в сутки (перед едой через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью); дополнительно перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию, а также если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами);

\text{Ш} на пероральной сахароснижающей терапии и/или арГПП-1 и/или базальном инсулине: не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю; возможно уменьшение частоты самоконтроля гликемии при использовании только препаратов с низким риском гипогликемии;

\text{Ш} на готовых смесях инсулина: не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю;

\text{Ш} на диетотерапии: не менее 1 раза в неделю в разное время суток.

Рекомендуется дополнительное проведение самоконтроля гликемии перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию, а также если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами).

• Рекомендуется использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные) у пациентов с СД 2 в условиях лечебно-профилактических учреждений для контроля гликемии [80 - 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Многопользовательские глюкометры обладают более высокой точностью измерений по сравнению с индивидуальными глюкометрами и выдерживают многократные циклы дезинфекции в соответствии с хорошо валидированными методами, представленными производителем. Многопользовательский глюкометр необходимо дезинфицировать после каждого измерения уровня глюкозы крови у каждого пациента средствами, обладающими фунгицидной, антибактериальной и противовирусной активностью, и не влияющими на функциональные свойства глюкометра.

• Рекомендуется исследование уровня HbA1c 1 раз в 3 месяца пациентам с СД 2 с целью определения степени достижения целевых показателей гликемического контроля и стратификации риска развития осложнений СД [3, 38, 46, 65, 85 - 90].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

• Рекомендуется применение НМГ в «слепом» режиме пациентам с СД 2 для оценки гликемического профиля и эффективности проводимого лечения в определенных клинических ситуациях [48, 82, 91].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Проведение НМГ в «слепом» режиме может быть полезно как амбулаторно, так и в условиях стационара, для:

\text{Ш} выявления ночной гипо- и гипергликемии;

\text{Ш} оценки расширенного перечня показателей гликемического контроля в том числе: время в целевом диапазоне/гипогликемии/гипергликемии, вариабельность гликемии и др.

• Рекомендуется применение НМГ в реальном времени или ФМГ пациентам с СД 2 на интенсифицированной инсулинотерапии для достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля, снижения риска гипогликемии (в том числе тяжелой) и вариабельности гликемии, увеличения времени в целевом диапазоне, повышения качества жизни [48, 91 - 94].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Применение НМГ в реальном времени или ФМГ следует рассмотреть у данной категории пациентов в следующих ситуациях:

• тяжелых гипогликемиях (>= 1 раза за последний год);
• частых эпизодах легкой гипогликемии;
• при нарушении распознавания гипогликемии;
• высокой вариабельности гликемии независимо от уровня HbA1c;
• времени в целевом диапазоне менее 50% по данным НМГ в «слепом» режиме.
• Рекомендуется проведение самоконтроля гликемии при помощи индивидуального глюкометра не менее 4 раз в сутки при использовании НМГ в реальном времени или не менее 2 раз в сутки при использовании ФМГ пациентам с СД 2 для оценки точности данных мониторирования и/или калибровки данных мониторирования и решения вопроса о коррекции лечения [91, 95].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: НМГ в реальном времени и ФМГ не исключают традиционный самоконтроль гликемии при помощи глюкометров. Рост точности измерений в современных системах НМГ в реальном времени и ФМГ позволяет значительно сократить частоту традиционного самоконтроля гликемии глюкометром. ФМГ может быть использовано вместо глюкометра для принятия клинических решений, за исключением отдельных случаев (гипогликемии, быстрого изменения гликемии или если симптомы не соответствуют показателям системы).

3.3 Немедикаментозные методы лечения

3.3.1 Рекомендации по питанию.

• Рекомендуется рассматривать питание как часть терапевтического плана у всех пациентов СД 2 при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии для достижения метаболических целей [96, 97].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Учитывая тот факт, что питание является важной составляющей образа жизни и оказывает сильное влияние на качество жизни, при формировании рекомендаций по питанию должны учитываться персональные предпочтения. В целом речь идет не о жестких диетических ограничениях, которые трудно реализовать на долгосрочной основе, а о постепенном формировании стиля питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям.

• Рекомендуется ограничение калорийности рациона всем пациентам СД 2 с избыточной массой тела/ожирением с целью умеренного снижения массы тела [98 - 101].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Снижение массы тела обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и АД, особенно в ранний период заболевания. Процесс снижения массы тела наиболее эффективен при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ. Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны.

• Не рекомендуется определение процентного соотношения калорий из белков, жиров и углеводов у пациентов с СД 2 ввиду отсутствия значимых преимуществ для снижения массы тела и улучшения гликемического контроля [96, 98, 102, 103].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Рекомендации формируются на основе анализа актуального образца питания и метаболических целей.

• Рекомендуется максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров; умеренное (в размере половины привычной порции) — продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков; неограниченное потребление — продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей) пациентам с СД 2 для снижения массы тела [104 - 111].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Основные рекомендации по питанию при избыточной массе тела отражены в Приложении В «Питание при избыточном весе». Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей пациентам с СД 2 для замены пищевого сахара [98, 112 - 114].

• Рекомендуется учет потребления углеводов пациентам с СД 2 для достижения хорошего гликемического контроля [115 - 119].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

• Рекомендуется проводить обучение подсчету углеводов по системе «хлебных единиц» пациентам с СД 2, получающим инсулин короткого действия (ИКД) или ультракороткого действия (ИУКД) или сверхбыстрого действия (ИСБД), для определения дозы инсулина [96, 98, 117, 120 - 123].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: В других случаях может быть достаточно практически ориентированной оценки [96].

• Рекомендуется потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащим дополнительно насыщенные жиры или трансжиры, сахара или натрий, пациентам с СД 2 для поддержания общего здоровья [124, 125, 134, 126 - 133].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Важно также включать в рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла).

• Не рекомендуется употребление алкогольных напитков в количестве более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки у пациентов СД 2 для предупреждения гипогликемии [96, 135 - 138].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: Одна условная единица соответствует 15 г этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г вина, или 300 г пива. Употребление алкоголя увеличивает риск гипогликемии, в том числе отсроченной, у тех пациентов, которые получают секретагоги и инсулин. Необходимо обучение и постоянный контроль знаний о профилактике гипогликемий.

Употребление алкогольных напитков представляет серьезную угрозу при наличии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости.

3.3.2 Рекомендации по физической активности

• Рекомендуется регулярная физическая активность пациентам с СД 2 для улучшения гликемического контроля, снижения и поддержания массы тела, уменьшения инсулинорезистентности и степени абдоминального ожирения, улучшения дислипидемии, повышения сердечно-сосудистой тренированности [139 - 143].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Физическая активность подбирается индивидуально, с учетом возраста пациента, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости. Части пациентов с наличием выраженных осложнений и сопутствующих заболеваний, особенно АССЗ, ограничивающих физическую активность, может быть рекомендована лечебная физкультура.

• Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30 — 60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю, суммарной продолжительностью не менее 150 минут в неделю пациентам с СД 2 для получения стойкого эффекта [144 - 148].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: У пациентов с СД 2, получающих инсулин, ПССП, стимулирующие секрецию инсулина (и крайне редко — другие сахароснижающие средства), физическая активность может вызвать гипогликемию [145].

Противопоказания и меры предосторожности определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям — нагрузочных проб и т.д.) перед началом программы физической активности.

3.4 Медикаментозная терапия

3.4.1 Общие принципы медикаментозной терапии

Индивидуальный подход к каждому пациенту с СД 2 является приоритетным при выборе тактики лечения.

Изменение образа жизни (рациональное питание и повышение физической активности) и обучение принципам управления заболеванием являются неотъемлемой частью лечения и должны проводиться на всем протяжении заболевания.

Группы сахароснижающих препаратов (АТХ-классификация A10 препараты для лечения сахарного диабета) используемых в РФ для лечения СД 2, с указанием механизмов действия, перечислены в табл. 10.

Метформин** является основным препаратом для инициации медикаментозной терапии у большинства пациентов с СД 2. Следует использовать метформин** в составе сахароснижающей терапии на всем протяжении лечения при условии переносимости препарата и отсутствии противопоказаний.

На любом этапе лечения необходимо оценивать индивидуальные характеристики пациента (особенно указания на высокий риск АССЗ или уже имеющиеся АССЗ, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), хроническая болезнь почек (ХБП), ожирение, высокий риск гипогликемий) и выделять доминирующую клиническую проблему пациента (табл. 12 «Персонализация выбора сахароснижающих препаратов в зависимости от доминирующей клинической проблемы пациента», Приложение Б Алгоритмы действий врача «Выбор предпочтительного сахароснижающего препарата в зависимости от доминирующей клинической проблемы»).

У пациентов с указаниями на высокий риск АССЗ или уже имеющиеся АССЗ, ХСН, ХБП вид сахароснижающего лечения может существенно влиять на индивидуальный прогноз, а включение в схему лечения арГПП-1 или иНГЛТ-2 с подтвержденными преимуществами при этих состояниях является болезнь-модифицирующим подходом к лечению. При этом если у таких пациентов целевые значения гликемического контроля были достигнуты с использованием других средств, следует рассмотреть возможность включения в схему лечения препарата с подтвержденными преимуществами, относящегося к группам иНГЛТ-2 и/или арГПП-1, заменив им препараты, не относящиеся к этим группам.

При назначении сахароснижающих препаратов необходимо учитывать противопоказания и использовать актуальные действующие инструкции по медицинскому применению.

Длительность действия, кратность применения и дозы сахароснижающих препаратов отражены в Приложении А3.

Тактика медикаментозной терапии определяется в зависимости от доминирующей клинической проблемы пациента и с учетом исходного уровня гликемического контроля (Приложение Б Алгоритмы действий врача «Рекомендуемый темп интенсификации лечения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от уровня HbA1c в дебюте», «Выбор предпочтительного сахароснижающего препарата в зависимости от доминирующей клинической проблемы»).

В зависимости от того, насколько исходный уровень превышает индивидуальный целевой показатель HbA1c конкретного пациента, на старте лечения могут быть избраны либо монотерапия, либо комбинированное лечение, составной частью которого в определенных клинических ситуациях будут являться иНГЛТ-2 и/или арГПП-1 с подтвержденными преимуществами при АССЗ, высоком риске АССЗ, ХСН и ХБП (см. «Рекомендуемый темп интенсификации лечения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от уровня HbA1c в дебюте» в Приложении Б «Алгоритмы действий врача»).

Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню HbA1c осуществляется каждые 3 мес. Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей HbA1c) выполняется не позднее чем через 6 мес. (у лиц с низким риском гипогликемий целесообразно не позднее, чем через 3 мес.).

Оценку соответствия проводимой сахароснижающей терапии, прежних индивидуальных целевых значений гликемического контроля и текущего состояния здоровья пациента целесообразно осуществлять 1 раз в 6 — 12 мес. (с подтверждением прежних целей лечения или их изменением, определением наличия факторов риска АССЗ или АССЗ, ХБП, ХСН, ожирения и риска гипогликемий, наличия или отсутствия противопоказаний к проводимой терапии и т.д.).

Если исходный показатель HbA1c находится в целевом диапазоне или превышает индивидуальный целевой уровень менее чем на 1.0%, то лечение можно начинать с монотерапии (приоритетным препаратом для большинства пациентов является метформин** при отсутствии противопоказаний). При непереносимости метформина** или наличии противопоказаний к его приему могут быть назначены другие препараты с учетом рекомендаций по персонализации выбора сахароснижающих препаратов. На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий. Эффективным считается темп снижения HbA1c >= 0,5% за 6 мес. наблюдения.

У пациентов в дебюте СД 2 типа без АССЗ, ХСН и ХБП раннее назначение комбинированной терапии может иметь преимущества в отношении долгосрочного удержания гликемического контроля даже при незначительном превышении целевого уровня HbA1c (на примере назначения комбинации препарата иДПП-4 с метформином в дебюте заболевания по сравнению с исходной терапией метформином с последующим присоединением иДПП-4 в исследовании VERIFY).

Деинтенсификация и изменение терапии возможны на любом этапе лечения.

Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень на 1.0 — 2.5%, то следует рассмотреть в качестве стартовой терапии комбинацию 2 сахароснижающих препаратов. При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность, а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов. На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий. Эффективным считается темп снижения HbA1c >= 1,0% за 6 мес. наблюдения.

Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%, то данная ситуация часто характеризуется наличием выраженной глюкозотоксичности, для уменьшения которой необходимо начинать инсулинотерапию (или комбинацию инсулина с другими сахароснижающими препаратами), в дальнейшем возможна отмена инсулинотерапии.

Если в дебюте заболевания исходный уровень HbA1c превышает индивидуальное значение более чем на 2,5%, но при этом отсутствуют выраженные клинические симптомы метаболической декомпенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия и др.), можно начать лечение с альтернативного варианта — комбинации 2 или 3 сахароснижающих препаратов, воздействующих на различные механизмы развития гипергликемии.

При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность, а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов. ПСМ, инсулин и арГПП-1 могут обеспечить быстрый сахароснижающий эффект. иНГЛТ-2 оказывают значимый сахароснижающий эффект независимо от наличия инсулина в крови, однако не должны использоваться при состояниях с выраженной инсулиновой недостаточностью. Эффективным считается темп снижения HbA1c >= 1,5% за 6 мес. наблюдения.

Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов приведены в табл. 11.

Таблица 11. Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов

Следует учитывать, что в некоторых клинических ситуациях (наличие указаний на АССЗ, высокий риск АССЗ, ХСН, ХБП, ожирения, риск гипогликемий) определенные классы сахароснижающих средств (либо отдельные препараты) имеют доказанные преимущества (табл. 12).

Таблица 12. Персонализация выбора сахароснижающих препаратов в зависимости от доминирующей клинической проблемы пациента

<1> Ограниченное число исследований проведено на популяции с преобладанием пациентов, имеющих указания на высокий риск АССЗ/множественные факторы риска ССЗ:

\text{Ш} Дулаглутид** в исследовании REWIND (69% участников с указаниями на высокий риск АССЗ: возраст >= 55 лет с наличием стеноза коронарных, каротидных артерий или артерий нижних конечностей или гипертрофия левого желудочка) показал снижение числа событий первичной конечной точки на 12% по сравнению с плацебо [149];

\text{Ш} Дапаглифлозин** в исследовании DECLARE-TIMI 58, в котором у 60% участников имелись множественные факторы риска АССЗ показал снижение комбинированной конечной точки (снижение сердечно-сосудистой смертности и госпитализации по поводу ХСН) на 17% [150].

<2> ИБС (ИМ в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия), нарушение мозгового кровообращения, заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой).

<3> В крупных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), выполненных на различающихся популяциях пациентов с СД 2, иНГЛТ-2 показали следующие результаты:

\text{Ш} Эмпаглифлозин** в EMPA-REG Outcome (98% участников с АССЗ): снижение на 14% комбинированной первичной конечной точки 3P-MACE (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт), снижение общей смертности на 32%, сердечно-сосудистой смертности на 38%, снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 38% [151];

\text{Ш} Канаглифлозин в программе CANVAS (65% участников с АССЗ и 35% с факторами риска): снижение на 14% комбинированной первичной конечной точки 3P-MACE (см. выше), снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 33% [152];

\text{Ш} Дапаглифлозин** в DECLARE-TIMI 58 (40% участников с АССЗ и 60% с факторами риска): тенденция к снижению комбинированной конечной точки 3P-MACE, не достигшая статистической достоверности; снижение на 17% частоты развития событий комбинированной первичной конечной точки (госпитализация по поводу ХСН и/или сердечно-сосудистая смерть). В субанализе у пациентов с ИМ в анамнезе также было показано снижение комбинированной конечной точки 3P-MACE на 16% [150].

\text{Ш} Эртуглифлозин** в VERTIS CV (99,9% участников с АССЗ): снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 30% [153].

<4> иНГЛТ-2, показавшие ренальные преимущества в крупных РКИ (см. выше) по оценке сердечно-сосудистого риска сахароснижающих препаратов (канаглифлозин, дапаглифлозин**, эмпаглифлозин**, эртуглифлозин**).

<5> Возможно, определенный вклад вносит улучшение гликемического контроля.

<6> См. табл. 11 «Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов», включая ограничения по СКФ.

При использовании комбинаций также следует учитывать рациональность сочетаний препаратов (табл. 13).

Таблица 13. Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов

Примечания:

+ Рациональная комбинация;

НР нерациональная комбинация;

<1> За исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности.

<2> Включая аналоги инсулина.

Комментарии: В каждом случае следует учитывать показания, противопоказания и ограничения в инструкциях конкретных сахароснижающих препаратов.

В случае назначения комбинации 3 сахароснижающих препаратов следует проверить рациональность сочетания каждого препарата с двумя другими.

При необходимости интенсификации лечения очередность назначения сахароснижающих препаратов не регламентируется и должна определяться индивидуально. У лиц, получающих в составе комбинированной терапии инсулин, можно продолжить интенсифицировать лечение посредством присоединения других сахароснижающих препаратов (при условии рационального сочетания всех средств, используемых в комбинации). При выборе различных комбинаций необходимо также учитывать рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (табл. 12).

Комбинации 2 сахароснижающих препаратов, относящихся к одному классу (например, 2 ПСМ) являются нерациональными.

Большинство пероральных сахароснижающих средств имеют комбинированные формы выпуска, инъекционные сахароснижающие препараты доступны в виде фиксированных комбинаций арГПП-1 и базального инсулина.

К нерациональным комбинациям сахароснижающих препаратов относятся:

\text{Ш} ПСМ + Глинид;

\text{Ш} арГПП-1 + иДПП-4;

\text{Ш} Два ПСМ;

\text{Ш} ТЗД + инсулин (за исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности);

\text{Ш} ИКД (ИУКД, ИСБД) + иДПП-4, или Глинид, или ПСМ.

Следует учитывать уровень СКФ при назначении сахароснижающих средств (табл. 14).

Таблица 14. Сахароснижающие препараты, допустимые к применению на различных стадиях хронической болезни почек

<1> При ХБП C3б — 5 необходима коррекция дозы препарата.

Необходимо помнить о повышении риска развития гипогликемии у пациентов на инсулинотерапии по мере прогрессирования заболевания почек от ХБП C1 — 2 до C3 — 5, что требует снижения дозы инсулина.

<2> Не инициировать при рСКФ < 25 мл/мин/1,73 м2 (можно продолжить у ранее получавших терапию).

<3> Не инициировать при рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 (можно продолжить при альбуминурии > 300 мг/сут у ранее получавших терапию).

- Рекомендуется использование метформина в качестве приоритетного препарата у большинства пациентов с СД 2 для инициации сахароснижающей терапии [37, 65, 154].**

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: С учетом длительного опыта использования, эффективности, безопасности, доступности и возможных сердечно-сосудистых преимуществ метформин наиболее часто используется для инициации медикаментозной терапии СД 2 (при отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости) [3]. Следует учитывать возможность развития дефицита витамина B12 при длительном приеме. Лекарственная форма в виде таблеток с пролонгированным высвобождением обладает лучшей переносимостью.**

• Рекомендуется использовать метформин** в составе любой комбинации 2 и более сахароснижающих препаратов у пациентов с СД 2 при отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости для достижения целевых показателей гликемического контроля [65, 154].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

• Рекомендуется использовать раннюю комбинированную терапию у части пациентов с СД 2 для достижения стабильных целевых показателей гликемического контроля и получения дополнительных преимуществ [155 - 160].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Современное лечение СД 2 с признанием сложности его патогенеза определяет важность одновременного воздействия на специфические нарушения, ведущие к гипергликемии, с момента постановки диагноза. Небольшая задержка в достижении целевого уровня контроля гликемии повышает риск развития диабетических осложнений. 5-летнее исследование VERIFY продемонстрировало значимое преимущество комбинированной терапии метформина** и вилдаглиптина** перед ее поэтапной интенсификацией у пациентов с впервые выявленным СД 2 в достижении и поддержании стабильного уровня целевого контроля гликемии. У пациентов, получавших комбинацию, отмечено значимо более медленная утрата контроля гликемии в сравнении с пациентами, получавшими только метформин** с последующим подключением вилдаглиптина**. Ранее в исследовании EDICT у пациентов с недавно диагностированным СД 2 было показано, что комбинация препаратов (метформин**/пиоглитазон/эксенатид) более эффективна, чем классический ступенчатый подход. Серия непродолжительных исследований (24 — 26 недель) комбинированной терапии препаратами группы иНГЛТ-2 (канаглифлозин, дапаглифлозин**, эмпаглифлозин**) и метформином** у пациентов с СД 2 (ранее не получавших сахароснижающие препараты) показала ее преимущество перед монотерапией.

- Рекомендуется использование иНГЛТ-2 или арГПП-1, обладающих доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами, у пациентов СД 2 с АССЗ с целью снижения сердечно-сосудистых и почечных рисков [149 - 152, 161 - 165].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: К АССЗ относятся: ИБС (ИМ в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия), нарушение мозгового кровообращения, заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой).

В исследованиях, выполненных на различающихся популяциях пациентов с СД 2, иНГЛТ-2 показали следующие результаты:

\text{Ш} Эмпаглифлозин** в EMPA-REG Outcome (98% участников с АССЗ): снижение на 14% комбинированной первичной конечной точки 3P-MACE (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт), снижение общей смертности на 32%, сердечно-сосудистой смертности на 38%, снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 38% [151];

\text{Ш} Канаглифлозин в программе CANVAS (65% участников с АССЗ и 35% с факторами риска): снижение на 14% комбинированной первичной конечной точки 3P-MACE (см. выше), снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 33% [152];

\text{Ш} Дапаглифлозин** в DECLARE-TIMI 58 (40% участников с АССЗ и 60% с факторами риска): тенденция к снижению комбинированной конечной точки 3-MACE, не достигшая статистической достоверности; снижение на 17% частоты развития событий комбинированной первичной конечной точки (госпитализация по поводу ХСН и/или сердечно-сосудистая смерть). В субанализе у пациентов с ИМ в анамнезе также было показано снижение комбинированной конечной точки 3P-MACE на 16% [150].

\text{Ш} Эртуглифлозин** в VERTIS CV (99,9% участников с АССЗ): снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 30% [153].

Систематический обзор и метаанализ трех исследований (34 322 пациентов, из них 60.2% с АССЗ) показал, что иНГЛТ-2 оказывают умеренные преимущества в отношении MACE, которые ограничиваются только пациентами с АССЗ. При этом иНГЛТ-2 оказывают явные преимущества в отношении уменьшения госпитализаций по поводу ХСН или прогрессирования ХБП безотносительно наличия АССЗ или анамнеза по ХСН [163].

В исследованиях, выполненных на различающихся популяциях пациентов с СД 2, несколько препаратов группы арГПП-1 продемонстрировали снижение сердечно-сосудистого риска:

\text{Ш} Лираглутид в исследовании LEADER (у 85% участников имелись АССЗ) терапия лираглутидом снижала сердечно-сосудистый риск (снижение 3P-MACE на 13%), риск смерти от сердечно-сосудистых причин на 22%, риск общей смертности на 15% [161].

\text{Ш} Семаглутид** в исследовании SUSTAIN-6 (83% участников с установленными АССЗ) показал снижение на 26% событий комбинированной первичной конечной точки по сравнению с плацебо. Статистически значимых различий в смерти от сердечно-сосудистых причин, как вторичной точки, выявлено не было [162].

\text{Ш} Дулаглутид** (31% участников с АССЗ) в исследовании REWIND показал снижение числа событий первичной конечной точки на 12% по сравнению с плацебо [149].

Метаанализ, охватывавший исследования арГПП-1 и иНГЛТ-2 (всего 77 242 участника), показал, что арГПП-1 и иНГЛТ-2 в сходной степени снижают комбинированную конечную точку 3P-MACE у пациентов с АССЗ, вместе с тем иНГЛТ-2 оказывают более выраженный эффект на предупреждение госпитализаций по поводу ХСН и прогрессирование ХБП [166].

• Рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2 у пациентов с ХСН или с высоким риском развития ХСН с целью снижения риска смерти и прогрессирования ХСН [150 - 152, 163, 167].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

• Рекомендуется применение иНГЛТ-2 или арГПП-1, обладающих доказанными ренальными и кардиоваскулярными преимуществами, у пациентов с СД 2 и ХБП для снижения риска прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых событий [150, 152, 162, 166, 168 - 170].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: См. раздел 7.2 Диабетическая нефропатия.

• Рекомендуется рассмотреть включение в состав терапии иНГЛТ-2 или арГПП-1 у пациентов с СД 2 с сердечно-сосудистыми факторами риска с целью получения дополнительных преимуществ [149, 150, 163].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Применение иНГЛТ-2 у лиц с АССЗ и факторами риска сопровождается такими преимуществами как уменьшение госпитализации по поводу ХСН или прогрессирования почечной патологии безотносительно наличия АССЗ или анамнеза по ХСН [163]. В исследовании REWIND, в котором у 69% участников были только факторы риска АССЗ, применение дулаглутида** было связано со снижением 3P-MACE на 12% [149].

• Рекомендуется учитывать преимущества арГПП-1 над препаратами инсулина у пациентов с СД 2 типа, нуждающихся в интенсификации сахароснижающего лечения, с целью снизить риск гипогликемий и увеличения массы тела и получения дополнительных преимуществ [171 - 177].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

3.4.2 Инсулинотерапия

С момента установления диагноза пациенты с СД 2 должны быть осведомлены о возможном назначении инсулина с учетом прогрессирующего течения заболевания.

Характеристики препаратов инсулина, применяемых при лечении пациентов с СД 2 в РФ, указаны в табл. 15.

Таблица 15. Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа

<1> Перед введением следует тщательно перемешать.

В реальной клинической практике перевод с одного инсулина на другой происходит достаточно часто. При переводе пациента с одного инсулина на другой необходимо соблюдать следующий алгоритм требований для наилучшего обеспечения безопасности пациента [178]:

1. В случае разных МНН.

• Перевод с одного препарата инсулина на другой должен осуществляться строго по медицинским показаниям, только при участии врача, требует более частого самоконтроля уровня глюкозы, обучения пациента и коррекции дозы вновь назначенного инсулина.
• Перевод может быть осуществлен с одного препарата инсулина на другой как в рамках одной группы по АТХ-классификации, так и со сменой АТХ-группы (например, перевод с человеческого инсулина на аналог инсулина и наоборот).

2. В случае одного и того же МНН.

• Перевод пациентов с одного инсулина на другой с подтвержденной взаимозаменяемостью (т.е. подтвержденной биоэквивалентностью в отношении фармакокинетики, фармакодинамики и безопасности действия), как правило, не требует более частого самоконтроля уровня глюкозы, обучения пациента и коррекции дозы вновь назначенного инсулина. При доказанной биоэквивалентности все показания, противопоказания, нежелательные реакции у особых групп пациентов экстраполируются на биосимиляр из инструкции по медицинскому применению референтного препарата.
• Перевод пациентов с одного инсулина на другой в рамках одного МНН, но с разной фармакокинетикой и фармакодинамикой должен осуществляться по правилам, указанным для препаратов с разными МНН.

3. В случае развития нежелательных явлений как при назначении инсулинотерапии, так и переводе с одного препарата инсулина на другой, к которым относятся ухудшение гликемического контроля, существенное изменение потребности/дозы инсулина, развитие аллергических реакций, обязательно сообщение в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения.

4. Решение о переводе с одного препарата инсулина на другой принимает врач с учетом актуальной инструкции по применению.

• Рекомендуется инициация инсулинотерапии пациентам с впервые выявленным СД 2 при уровне HbA1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5% и наличии выраженной клинической симптоматики метаболической декомпенсации, для улучшения гликемического контроля [3, 38, 65, 97, 179, 180].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Возможно временное назначение инсулинотерапии. После ликвидации глюкозотоксичности возможен перевод на другие сахароснижающие препараты.

• Рекомендуется инициация инсулинотерапии пациентам с анамнезом СД 2 при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций для улучшения гликемического контроля [3, 38, 97, 179, 181, 182].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Для инициации инсулинотерапии необязательно достижение максимальных доз исходных сахароснижающих препаратов.

Инициация инсулинотерапии возможна с базального инсулина, готовых смесей инсулина, фиксированных комбинаций базального инсулина и арГПП-1, многократных инъекций ИКД (ИУКД, ИСБД) и базального инсулина (табл. 16).

Перед плановой инициацией инсулинотерапии необходимо обучить пациента методам самоконтроля гликемии; предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах и методах устранения и профилактики; пересмотреть принципы питания (учет углеводов при использовании ИКД (ИУКД, ИСБД) или готовых смесей/комбинаций).

Также инсулинотерапия должна быть назначена при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов; при кетоацидозе; при необходимости оперативного вмешательства, острых интеркуррентных и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию).

Инсулин может сочетаться с другими сахароснижающими препаратами, за исключением нерациональных комбинаций (табл. 13).

Таблица 16. Общие принципы выбора режима инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа

<1> Кроме нерациональных комбинаций.

• Рекомендуется назначение базального инсулина [3, 38, 179, 180, 183, 184], либо фиксированной комбинации базального инсулина и арГПП-1 [185 - 187] пациентам с СД 2 при уровне HbA1c, превышающем индивидуальный целевой менее чем на 1,5% на фоне неэффективности диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций, для улучшения гликемического контроля.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Обычно базальный инсулин добавляют в дозе 10 ЕД в сутки или 0,1 — 0,2 на кг массы тела, титрация проводится 1 раз в 3 — 7 дней по 2 ЕД по уровню глюкозы плазмы натощак.

С учетом простого режима титрации следует учитывать потенциальную возможность достижения избыточной дозы базального инсулина в составе сахароснижающей терапии. Часто при этом суточная доза базального инсулина превышает 0,5 ЕД/кг, имеются большая разница между показателями гликемии на ночь и утром натощак, гипогликемии, большая вариабельность показателей гликемии в течение суток [188].

Фиксированная комбинация базального инсулина и арГПП-1 по сравнению с применением базального инсулина позволяет большей доле пациентов достичь целевого уровня HbA1c без увеличения частоты гипогликемий и увеличения массы тела [185 - 187].

• Рекомендуется учитывать преимущества арГПП-1 над препаратами инсулина у пациентов с СД 2, нуждающихся в интенсификации сахароснижающего лечения, с целью снизить риск гипогликемий и увеличения массы тела, а также получения дополнительных преимуществ [171 - 177].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: аналогичные преимущества можно получить в ситуации необходимости интенсификации сахароснижающего лечения у пациентов с СД 2 уже получающих базальный инсулин: перевод на фиксированную комбинацию базального инсулина и арГПП-1 сопровождается улучшением гликемического контроля без увеличения массы тела и гипогликемий по сравнению с переводом на готовые смеси инсулина [189].

• Рекомендуется назначение в качестве базального инсулина аналогов инсулина длительного и сверхдлительного действия пациентам с СД 2 для уменьшения риска гипогликемий и/или вариабельности гликемии [180, 190, 199 - 202, 191 - 198].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: При сопоставимой сахароснижающей эффективности инсулины НПХ характеризуются более высоким риском гипогликемий по сравнению с аналогами инсулина длительного и сверхдлительного действия [180, 190, 191].

Инсулин гларгин** 300 ЕД/мл и инсулин деглудек** характеризуются меньшим риском гипогликемий по сравнению с инсулином гларгин** 100 ЕД/мл [203].

• Рекомендуется назначение готовых смесей ИКД (ИУКД) и НПХ-инсулина (протаминированного аналога ИУКД) или готовых комбинаций ИУКД и аналога инсулина сверхдлительного действия [3, 204, 205], фиксированных комбинаций базального инсулина и арГПП-1 [185 - 187] пациентам с СД 2, не ведущим активный образ жизни, при уровне HbA1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более чем на 1,5% на фоне неэффективности диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций, для улучшения гликемического контроля.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Обычно готовые смеси (комбинации) инсулина назначают 1 — 2 раза в сутки в дозе 10 — 12 ЕД в сутки или 0,3 на кг массы тела, титрация индивидуальна, зависит от вида инсулина и проводится по уровню глюкозы плазмы натощак и/или перед ужином.

• Рекомендуется назначение интенсифицированной инсулинотерапии пациентам с СД 2, ведущим активный образ жизни и способным справляться с требованиями к такому режиму лечения, при уровне HbA1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более, чем на 1,5% на фоне неэффективности диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций, путем многократных инъекций ИКД (ИУКД, ИСБД) и базального инсулина для достижения целевого уровня гликемического контроля [3, 206, 207].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Обычно распределение ИКД (ИУКД, ИСБД) и базального инсулина при назначении интенсифицированной инсулинотерапии составляет 50%/50%. Обычно базальный инсулин назначают в дозе 10 ЕД в сутки или 0,1 — 0,2 на кг массы тела, ИКД (ИУКД, ИСБД) в дозе 4 ЕД или 10% от дозы базального инсулина перед основными приемами пищи. Титрация базального инулина проводится по 2 ЕД 1 раз в 3 — 7 дней по уровню глюкозы плазмы натощак, дозы ИКД (ИУКД, ИСБД) зависят от уровня глюкозы плазмы перед едой и планируемого количества углеводов (см. Приложение В Замена продуктов по системе хлебных единиц). Самоконтроль гликемии проводится не менее 4 раз в сутки.

• Рекомендуется использование аналогов ИУКД (ИСБД) пациентам с СД 2, нуждающимся в назначении инсулинотерапии в виде готовых смесей (комбинаций) либо в составе режима интенсифицированной инсулинотерапии для уменьшения риска гипогликемий и/или вариабельности гликемии [3, 207, 208].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: По сравнению с ИУКД препараты ИСБД обладают более быстрым началом действия и более ранним пиком, что позволяет уменьшить интервал между инъекцией и приемом пищи, а также снизить постпрандиальную экскурсию гликемии.

• Рекомендуется интенсификация терапии пациентам с СД 2, получающим базальный инсулин, при недостижении целевых уровней гликемического контроля, путем добавления ИКД (ИУКД, ИСБД) один раз в день [209], назначения готовых смесей ИКД (ИУКД) и НПХ-инсулина (протаминированного аналога ИУКД) или готовых комбинаций ИУКД и аналога инсулина сверхдлительного действия [3, 204, 205], комбинаций базального инсулина и арГПП-1, вводимых раздельно [210 - 212], фиксированных комбинаций базального инсулина и арГПП-1 [213, 214], назначения интенсифицированной инсулинотерапии путем многократных инъекций ИКД (ИУКД, ИСБД) и базального инсулина для улучшения гликемического контроля [3, 181, 206, 207, 215].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Показания для интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа: отсутствие достижения индивидуальных целей терапии на предшествующем режиме инсулинотерапии в течение 3 — 6 мес.; дальнейшее титрование дозы в одной инъекции ограничено из-за большой однократной дозы (увеличение риска развития гипогликемии); режим питания предполагает необходимость интенсификации инсулинотерапии. Варианты интенсификации инсулинотерапии при СД 2 показаны в табл. 17.

Таблица 17. Возможные варианты интенсификации инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа

<1> Кроме нерациональных комбинаций.

Общая схема рекомендаций по инсулинотерапии при СД 2 типа представлена в Приложении Б Алгоритмы действий врача «Инициация, оптимизация и интенсификация инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа».

• Рекомендуется обучение пациентов с СД 2 на интенсифицированной инсулинотерапии, направленное на определение соответствия дозы инсулина приему углеводов, уровню глюкозы крови перед едой и ожидаемой физической активности, для достижения целевого уровня гликемии натощак, перед едой, через 2 часа после еды [216 - 218].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище, до достижения индивидуальных целевых показателей углеводного обмена. Ограничений в дозе инсулина не существует. При планировании обеспечения пациента инсулином следует использовать условную среднесуточную дозу инсулина, включающую в себя не только базальный и прандиальный инсулин, но и инсулин для коррекции гипергликемии и проверки проходимости инсулиновой иглы.

Рекомендованные устройства для введения инсулина:

\text{Ш} инсулиновые шприцы 100 ЕД/мл (концентрация на флаконе инсулина должна совпадать с концентрацией на инсулиновом шприце);

\text{Ш} инсулиновые шприц-ручки (готовые к употреблению (предзаполненные инсулином) или со сменными инсулиновыми картриджами);

\text{Ш} инсулиновые помпы*** (носимые дозаторы инсулина), в том числе с непрерывным мониторированием глюкозы

Техника инъекций инсулина:

ИКД при близком к нормальному уровню гликемии вводится за 20 — 30 минут до приема пищи. ИУКД (ИСБД) при близком к нормальному уровню гликемии вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости можно вводить сразу после приема пищи.

При повышенном уровне гликемии перед приемом пищи рекомендуется увеличивать интервал времени от инъекции ИКД (ИУКД, ИСБД) до приема пищи.

Рекомендуемыми местами п/к инъекций являются:

\text{Ш} Живот в пределах следующих границ: примерно 1 см выше лонного сочленения, примерно 1 см ниже нижнего ребра, примерно 1 см в сторону от пупка и латерально до средне-боковой линии. Смещаться латерально по поверхности передней брюшной стенки не рекомендуется у худых пациентов, так как толщина подкожно-жировой клетчатки уменьшается, что повышает риск в/м введения. Также не следует делать инъекции/инфузию в область пупка и средней линии живота, где подкожно-жировая клетчатка тонкая.

\text{Ш} Передне-наружная часть верхней трети бедер.

\text{Ш} Верхне-наружная часть ягодиц и наружная часть поясничной области.

\text{Ш} Средняя наружная (задняя) треть плеч. Обычно область плеча не рекомендуется для самостоятельных инъекций из-за высокого риска в/м введения препарата (невозможно сформировать складку кожи).

При выборе мест инъекций следует учитывать тип инсулина. Предпочтительное место введения человеческого ИКД — это живот, так как в этом месте всасывание инсулина самое быстрое. НПХ-инсулины должны вводиться в ягодицу или бедро, так как эти места имеют более медленную скорость всасывания. Готовые смеси человеческого инсулина (ИКД/НПХ-инсулин) должны вводиться в живот с целью повышения скорости всасывания ИКД.

ИУКД (ИСБД), аналоги инсулина длительного и сверхдлительного действия можно вводить во все рекомендуемые места инъекций.

Инсулин должен вводиться в здоровую подкожно-жировую клетчатку, следует избегать внутрикожных и внутримышечных (в/м) инъекций, а также шрамов и участков липодистрофии.

В некоторых случаях предпочтительным может быть разделение относительно больших доз инсулина на две инъекции, которые выполняются одна за другой в разные места. Нет универсальной пороговой величины для разделения доз, но, как правило, за нее принимают величину 40 — 50 ЕД инсулина с концентрацией 100 ЕД/мл.

Всегда следует соблюдать правильное чередование мест инъекций, чтобы не допустить развития липодистрофий, приводящих к нарушению всасывания инсулина и вариабельности гликемии. Важно вводить каждую последующую инъекцию на расстоянии минимум 1 см от предыдущей инъекции и использовать все возможные места для инъекций.

Во избежание передачи инфекционных заболеваний инсулиновые шприц-ручки, картриджи для инсулиновых шприц-ручек и флаконы инсулина предназначены исключительно для индивидуального использования.

Запас инсулина должен храниться при температуре +2 — 8°. Флаконы с инсулином или инсулиновые шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре (до +30°) в течение 4 недель (инсулин детемир** — 6 недель, инсулин деглудек** — 8 недель); перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру.

НПХ-инсулин и готовые смеси инсулина (ИКД/НПХ-инсулин и ИУКД/протаминированный ИУКД) перед введением следует тщательно перемешать.

• Рекомендуется использовать 4 — 5 мм иглы для инсулиновых шприц-ручек/6-мм инсулиновые шприцы или самые короткие доступные иглы пациентам с СД 2, получающим инсулинотерапию, в целях минимизации риска внутримышечного введения [219, 220, 229 - 231, 221 - 228].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Инъекции инсулина 4-мм иглами для инсулиновых шприц-ручек можно делать под углом 90°, независимо от возраста, пола, ИМТ. Если пациенты должны использовать иглы длиной > 4 мм или инсулиновые шприцы, может понадобиться формирование кожной складки и/или угол наклона 45°, чтобы избежать в/м введения.

На наличие болевых ощущений при инъекциях инсулина могут влиять длина иглы, диаметр, метод обработки, наличие смазки, технология заточки острия иглы. Пятигранная заточка острия иглы предназначена для уменьшения сопротивления, возникающего при прохождении иглы через ткани, что позволяет минимизировать болевые ощущения пациента при инъекции [227].

• Рекомендуется однократное использование игл для инсулиновых шприц-ручек и инсулиновых шприцев пациентам с СД 2, получающим инсулинотерапию, для обеспечения инфекционной безопасности и профилактики липодистрофий [219, 220, 240 - 243, 232 - 239].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Согласно инструкции к инсулиновым шприц-ручкам, иглы должны использоваться только однократно.

• Рекомендуется визуальный осмотр и пальпация мест инъекций и проверка техники инъекций инсулина у пациентов с СД 2 не реже 1 раза в 6 месяцев для выявления липодистрофий [219, 220, 244 - 246].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: При выявлении липодистрофий необходимо проведение повторного обучения технике инъекций инсулина.

3.5 Хирургическое лечение

• Рекомендуется метаболическая (бариатрическая) хирургия пациентам с СД 2 с ИМТ 335 кг/м2 (3 32,5 кг/м2 для азиатской популяции), не достигающим целевого гликемического контроля на фоне оптимальной сахароснижающей терапии после нескольких попыток нехирургического лечения ожирения (изменения образа жизни и медикаментозной терапии) для лечения заболевания [247 - 250].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Метаболическая хирургия может рассматриваться у пациентов с СД 2 с ИМТ 3 30 кг/м2 (3 27,5 кг/м2 для азиатской популяции), не достигших снижения массы тела и контроля гликемии на фоне нехирургического лечения [251 - 255].

• Рекомендуется выполнение метаболических хирургических операций у пациентов с СД 2 квалифицированными врачами-хирургами, имеющим большой опыт в выполнении таких операций, основывая решение о проведении операции на мнении мультидисциплинарной команды (включая врача-эндокринолога, врача-хирурга, врача-терапевта/врача-кардиолога, врача-диетолога, врача-психиатра, при необходимости — других специалистов) с целью улучшения исходов [247].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

• Рекомендуется после проведения метаболических хирургических операций у пациентов с СД 2 в раннем послеоперационном периоде проводить частый мониторинг гликемии — не менее 4 раз в сутки, при возникновении гипогликемии на фоне исходной сахароснижающей терапии рекомендуется постепенное снижение дозы или отмена препаратов для оптимизации гликемического контроля [256].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

• Рекомендуется после проведения метаболических хирургических операций у пациентов с СД 2 в послеоперационном периоде длительное, часто пожизненное наблюдение с определением статуса усвоения макро- и микронутриентов, при необходимости рекомендовано восполнение дефицита витаминов/нутриентов с целью улучшения исходов [256, 257].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Компоненты необходимого мониторинга пациентов после бариатрических операций, а также постбариатрической нутритивной поддержки представлены в табл. 18.

Таблица 18. Мониторинг пациентов после бариатрических операций, а также постбариатрическая нутритивная поддержка.

3.6 Иное лечение

3.6.1 Терапевтическое обучение

Согласно решению ВОЗ терапевтическое обучение пациентов является самостоятельным разделом медицины и важнейшей составляющей лечения хронических заболеваний, прежде всего СД [258].

Обучение является неотъемлемой частью комплекса терапевтических мероприятий при СД 2 и должно продолжаться на всем протяжении заболевания. Лечение СД 2 обязательно включает обучение самоконтролю гликемии и принципам управления заболеванием.

• Рекомендуется проведение обучающих мероприятий со всеми пациентами с СД 2 от момента выявления заболевания и на всем его протяжении не реже 1 раза в 3 года в целях повышения осведомленности пациентов и улучшения распознавания гипогликемии, снижения рисков развития тяжелой гипогликемии, для достижения целевых показателей гликемического контроля и улучшения самостоятельного управления заболеванием [216 - 218, 259 - 261].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента. В «Школу для пациентов с сахарным диабетом» направляются пациенты, не проходившие обучения (первичный цикл), или пациенты, уже прошедшие обучение (повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей. Кабинет «Школа для пациентов с сахарным диабетом» является структурным подразделением медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь по профилю «эндокринология» в виде группового терапевтического обучения пациентов с СД по структурированным программам в зависимости от типа СД и метода лечения, с обязательной практической отработкой навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием.

• Рекомендуется использовать для обучения специально разработанные структурированные программы, адресованные конкретному контингенту пациентов (СД 2 на диете и пероральных сахароснижающих препаратах, СД 2 на инсулинотерапии, беременных женщин с СД 2) для достижения целевых показателей гликемического контроля, профилактики развития и прогрессирования осложнений, экономии ресурсов [262 - 271].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Обучение может проводиться как в индивидуальном порядке, так и в группах пациентов. Содержание обучающих программ должно соответствовать принятым стандартам диагностики и лечения СД, а их структура — учитывать основные принципы педагогики. Программы подразумевают строго практическую направленность и доступность для восприятия.

Обязательные разделы обучающих программ:

\text{Ш} общие сведения о СД;

\text{Ш} питание;

\text{Ш} физическая активность;

\text{Ш} самоконтроль гликемии;

\text{Ш} сахароснижающие препараты;

\text{Ш} инсулинотерапия (подробно для пациентов, получающих инсулин);

\text{Ш} гипогликемия;

\text{Ш} поздние осложнения СД;

\text{Ш} контрольные обследования при СД.

Большая часть времени в процессе обучения должна быть посвящена практической отработке навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием. Прежде всего это касается самоконтроля глюкозы крови, техники инъекций инсулина, правил коррекции доз инсулина, ухода за ногами, самостоятельного измерения АД.

• Рекомендуется проведение обучения специально подготовленными медицинскими работниками (врачом-эндокринологом, медицинской сестрой; с возможным участием медицинского психолога и врача-диетолога) пациентам с СД 2 для улучшения качества обучения [3, 258, 272 - 276].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

3.6.2 Обезболивание

Общие принципы обезболивающей терапии у пациентов с СД 2 не отличаются от лиц общей популяции. Чаще всего эту терапию приходится применять для лечения пациентов с болевой формой диабетической нейропатии.

• Рекомендуется применение медикаментозной терапии пациентам с СД 2 с болевой формой диабетической нейропатии для купирования ее симптомов [277 - 283].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Виды медикаментозной терапии см. в разделе 7.4 Диабетическая нейропатия.

3.7 Гипогликемия

Гипогликемия является основным лимитирующим фактором в достижении целевых значений гликемии у пациентов с СД 2. В настоящее время принята следующая классификация гипогликемий [46]:

Уровень 1: значения уровня глюкозы плазмы от 3,0 до < 3,9 ммоль/л (с симптомами или без) у пациентов с СД, получающих сахароснижающую терапию, указывают на риск развития гипогликемии и требуют начала мероприятий по купированию гипогликемии независимо от наличия или отсутствия симптомов.

Уровень 2: значения уровня глюкозы плазмы < 3.0 ммоль/л, с симптомами или без — клинически значимая гипогликемия, требующая немедленного купирования.

Уровень 3: тяжелая гипогликемия — гипогликемия в пределах вышеуказанного диапазона с таким нарушением когнитивных функций (включая потерю сознания, т.е. гипогликемическую кому), которые требуют помощи другого лица для купирования.

Клиническая картина гипогликемии:

Вегетативные симптомы: сердцебиение, дрожь, бледность кожи, потливость, мидриаз, тошнота, сильный голод, беспокойство, тревога, агрессивность.

Нейрогликопенические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушения зрения, растерянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома; возможны судороги и другие неврологические симптомы [3, 284, 285].

• Рекомендуется начинать мероприятия по купированию гипогликемии у пациентов с СД 2 при уровне глюкозы плазмы < 3,9 ммоль/л для профилактики развития тяжелой гипогликемии [286 - 288].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Основная причина гипогликемии: избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).

Провоцирующие факторы:

\text{Ш} передозировка инсулина, препаратов сульфонилмочевины или глинидов: ошибка пациента, ошибка функции инсулиновой шприц-ручки, инсулиновой помпы***, глюкометра, намеренная передозировка; ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы);

\text{Ш} изменение фармакокинетики инсулина: высокий титр антител к инсулину, неправильная техника инъекций;

\text{Ш} повышение чувствительности к инсулину: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность;

\text{Ш} пропуск приема или недостаточное количество углеводов, алкоголь, ограничение питания для снижения массы тела (без соответствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов); замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции;

\text{Ш} беременность (первый триместр) и кормление грудью.

• Рекомендуется прием 10 — 20 г быстро усваиваемых углеводов при возникновении легкой гипогликемии (не требующей помощи другого лица, уровень глюкозы плазмы < 3,9 ммоль/л) у пациентов с СД 2 для профилактики развития тяжелой гипогликемии [287 - 289].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: При легкой гипогликемии (не требующей помощи другого лица) — прием 1 — 2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (2 — 4 куска по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1 — 1,5 столовых ложки), или 100 — 200 мл фруктового сока, или 100 — 200 мл лимонада на сахаре, или 4 — 5 больших таблеток декстрозы (по 3 — 4 г), или 1 — 2 тубы с углеводным сиропом (по 10 г углеводов).

Если гипогликемия вызвана пролонгированным инсулином, особенно в ночное время, то следует дополнительно съесть 1 — 2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т.д.).

• Рекомендуется в/в струйно ввести 40 — 100 мл 40% раствора декстрозы** при развитии тяжелой гипогликемии у пациентов с СД 2 для восстановления сознания [288, 289].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: При тяжелой гипогликемии (потребовавшей помощи другого лица, с потерей сознания или без нее):

\text{Ш} пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи;

\text{Ш} при потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!);

\text{Ш} если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40% раствора декстрозы — начать в/в капельное введение 5 — 10% раствора декстрозы и госпитализировать;

\text{Ш} если причиной является передозировка ПССП с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5 — 10% раствора декстрозы продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма;

\text{Ш} консультация врача-невролога.

• Рекомендуется введение 1 мг глюкагона** (АТХ-классификация H04AA01 Средство для лечения гипогликемии) п/к или в/м или 3 мг глюкагона интраназально# при развитии тяжелой гипогликемии при невозможности в/в введения 40% раствора декстрозы** у пациентов с СД 2 для восстановления сознания [46, 288 - 291]. American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care. 2022; 45 (Supplement_1): S83 — S96. doi: 10.2337/dc22-S006.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Глюкагон** может вводиться как медицинскими работниками, так и родственниками пациента. #Способ применения (путь введения) прошел клинические испытания, но данный способ введения отсутствует в инструкции к лекарственному препарату в Российской Федерации на момент публикации клинических рекомендаций.

У пациентов, госпитализированных по поводу тяжелой гипогликемии, наиболее часто встречаются повреждения сердечно-сосудистой и нервной систем. В связи с этим учитывать возможную необходимость консультации врача-невролога и врача-кардиолога, а также проведение дополнительных исследований для дифференциальной диагностики с другими состояниями с потерей сознания, в том числе МРТ головного мозга, ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и др.

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Специфической медицинской реабилитации пациентам с СД 2 не требуется. В круг реабилитационных мероприятий пациентам с СД 2 могут быть включены занятия с медицинским психологом, социальная адаптация с участием специалистов и социальных работников.

Специфические методы реабилитации при наличии осложнений указаны в соответствующих разделах.

• Рекомендуется рассмотреть возможность санаторно-курортного лечения пациенту с СД 2 в отсутствие значимой метаболической декомпенсации и без выраженных стадий осложнений (синдром диабетической стопы, ХБП C5, пролиферативная диабетическая ретинопатия) для улучшения общего состояния здоровья [292 - 294].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Могут быть рекомендованы санаторно-курортные организации — бальнеологические курорты с питьевыми минеральными водами и водами минеральными природными для наружного бальнеотерапевтического применения. Целесообразно использование таких факторов как диетическая терапия, ЛФК. Специфические методы реабилитации при наличии осложнений указаны в соответствующих разделах.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

5.1 Профилактика сахарного диабета 2 типа

Повсеместное увеличение числа пациентов с СД 2 является следствием неблагоприятных изменений образа жизни (избыточного питания, резкого снижения двигательной активности, хронического стресса, и т.д.) и обусловленным этим увеличением распространенности ожирения.

Принципы профилактики СД 2:

• активное выявление групп риска;
• активное изменение образа жизни;
• медикаментозная терапия (возможна, если не удается достичь желаемого снижения массы тела и/или нормализации показателей углеводного обмена у лиц с предиабетом, или ранее эти попытки уже были неуспешны).

Предиабет — это нарушение углеводного обмена, при котором не достигаются критерии СД, но превышены нормальные значения глюкозы крови (включает любое из нарушений: НГН и НТГ).

Критерии диагностики предиабета см. в табл. 3 в разделе 2 Диагностика заболевания.

Необходимая частота скрининга СД 2 и предиабета отражена в табл. 19.

Таблица 19. Частота обследования при скрининге сахарного диабета 2 типа и предиабета

<1> Основные факторы риска развития СД 2 перечислены в табл. 2 в разделе 2 Диагностика заболевания.

<2> См. опросник «Есть ли у вас предиабет или сахарный диабет 2 типа?» [295, 296] (Приложение Г1).

• Рекомендуется ежегодный скрининг развития СД 2 у лиц с предиабетом с целью своевременного выявления заболевания [3, 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Для скрининга могут быть использованы следующие тесты:

\text{Ш} глюкоза плазмы натощак

или

\text{Ш} ПГТТ с 75 г глюкозы (критерии диагностики и правила проведения ПГТТ — см. раздел 2 Диагностика заболевания)

или

\text{Ш} HbA1c > 6,0 и < 6,4% (целесообразно с последующим выполнением ПГТТ либо определением уровня глюкозы плазмы натощак).

При выборе теста для скрининга следует учитывать преимущества и недостатки каждого из них.

ПГТТ является единственным способом выявления НТГ. Однако, как скрининговый метод имеет существенные недостатки, ограничивающие его использование: является время- и трудозатратным (требует подготовки в течение нескольких дней перед его проведением и 2 часов времени непосредственно для выполнения, необходима явка пациента натощак и соблюдение определенных правил при его выполнении, рутинное соблюдение которых затруднительно в медицинских организациях (см. «Правила проведения ПГТТ»). Кроме того, ПГТТ имеет высокую вариабельность.

HbA1c в качестве скринингового метода обладает определенными преимуществами: не требует предварительного голодания и может быть проведен в любое время, имеет низкую вариабельность, характеризует метаболизм глюкозы за длительный период времени (с учетом этого выполнение HbA1c у лиц с предиабетом предпочтительно в условиях проведения диспансеризации). Возможно искажение результатов при некоторых заболеваниях (гемоглобинопатии, анемии, выраженная печеночная и почечная недостаточность и др.).

• Рекомендуется проводить скрининг СД 2 не реже 1 раза в 3 года лицам, имеющим нормальные значения уровня глюкозы плазмы или HbA1c, но имеющим избыточную массу тела и дополнительные факторы риска, либо высокий риск СД 2 при проведении анкетирования, а также лицам старше 45 лет даже при отсутствии факторов риска для своевременного выявления заболевания [3, 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

• Рекомендуется проводить оценку и коррекцию сердечно-сосудистых факторов риска у лиц с предиабетом для снижения риска сердечно-сосудистых событий [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

• Рекомендуется снижение массы тела на 5 — 7% от исходной, увеличение физической активности до 150 мин в неделю лицам с предиабетом для снижения риска развития СД 2 [297, 298].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: К физической активности умеренной интенсивности относятся быстрая ходьба, плавание, велосипед, танцы и т.д. длительностью не менее 30 мин в большинство дней недели. Рекомендации по питанию в целом не отличаются от таковых при СД 2 (см. раздел 3.3.1 Рекомендации по питанию).

Достижение этих целей у лиц с НТГ позволяет снизить риск развития СД 2 на 58% [297, 298].

• Рекомендуется применение метформина** лицам с предиабетом (особенно у лиц моложе 60 лет, у лиц с ИМТ >= 35 кг/м2 и у женщин с гестационным СД в анамнезе), если мероприятия по изменению образа жизни неэффективны или имеется очень высокий риск заболевания с целью профилактики развития СД 2 [298 - 300].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Применение метформина** у лиц с НТГ позволяет снизить риск развития СД 2 на 31% [298]. У лиц с предиабетом с целью профилактики метформин** применяется во время приема пищи или после него, в суточной дозе 1000 — 1700 мг, разделенной на 2 приема (метформин** с пролонгированным высвобождением 500 — 750 мг по 2 таб. 1 раз в сутки) при отсутствии противопоказаний. При длительном приеме следует учитывать возможность развития дефицита витамина B12. Длительность проведения медикаментозной терапии определяется индивидуально.

5.2 Диспансерное наблюдение пациентов без осложнений

• Рекомендуется исследование уровня HbA1c в крови 1 раз в 3 месяца всем пациентам с СД 2 для оценки степени достижения целевых показателей гликемического контроля [3, 13, 38, 301].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

• Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год для исключения или подтверждения наличия анемии [3, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: При ХБП часто встречается анемия, при которой необходимо определение уровней гемоглобина и эритроцитов.

• Рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (креатинин, мочевина, мочевая кислота, калий, натрий, кальций общий, общий белок, общий холестерин, ХЛНП, ХЛВП, триглицериды, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, билирубин общий) всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год для оценки наличия и выраженности осложнений и сопутствующих заболеваний [3, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Дополнительные биохимические исследования назначаются по показаниям.

• Рекомендуется оценка рСКФ всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год для оценки функции почек [23, 302].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Для пациентов с СД 2 и рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 целесообразно проводить оценку этого показателя 2 раза в год.

• Рекомендуется исследование общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год для уточнения наличия инфекции мочевых путей [3, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: При выявлении инфекции мочевых путей необходимо ее лечение. У части пациентов может быть выявлено наличие кетонурии.

• Рекомендуется исследование биохимического анализа утренней порции мочи (альбумин, креатинин, соотношение альбумин/креатинин) всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год для оценки функции почек [3, 23, 303].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Биохимический анализ утренней порции мочи проводится с момента установки диагноза, далее не реже 1 раза в год. Для пациентов с СД 2 и альбуминурией >= 3 мг/ммоль целесообразно проводить оценку этого показателя 2 раза в год. Исследование проводится при отсутствии воспалительных изменений в общем анализе мочи или анализе мочи по Нечипоренко. Для расчета соотношения альбумин/креатинин в номенклатуре медицинских услуг используется «определение альбумина в моче» и «исследование уровня креатинина в моче».

• Рекомендуются осмотры врачом-офтальмологом всех пациентов с СД 2 при постановке диагноза СД, далее не реже 1 раза в год, с целью выявления диабетических изменений сетчатки [24, 26 - 30].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

• Рекомендуется проведение комплексного обследования стоп (визуальный осмотр, оценка вибрационной, тактильной и температурной чувствительности нижних конечностей, определение пульсации на артериях стоп) всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год для оценки периферической чувствительности и состояния периферических артерий [31 - 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

• Рекомендуется регистрация ЭКГ в покое всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год для скрининга сердечно-сосудистой патологии [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

• Рекомендуется дистанционное наблюдение врача-эндокринолога с применением телемедицинских технологий пациентам с СД 2 с целью динамического наблюдения и достижения целевых показателей гликемии [304 - 306].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

5.3 Профилактика и диспансерное наблюдение

Вопросы профилактики осложнений СД 2 и наблюдения за такими пациентами рассмотрены в соответствующих разделах.

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

• Форма — плановая; условия — стационар, дневной стационар:

\text{Ш} необходимость назначения и коррекции инсулинотерапии при выраженной декомпенсации заболевания;

\text{Ш} инициация помповой инсулинотерапии;

\text{Ш} инициация терапии антиконвульсантами (АТХ-классификация N03A противоэпилептические препараты) при болевой форме диабетической периферической нейропатии;

\text{Ш} наличие инфицированного раневого дефекта при синдроме диабетической стопы;

\text{Ш} критическая ишемия конечности у пациентов с синдромом диабетической стопы;

\text{Ш} развитие нефротического синдрома и значительное снижение фильтрационной функции почек;

\text{Ш} клинически значимое ухудшение основного заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии.

• Форма — экстренная, неотложная; условия — стационар:

\text{Ш} диабетический кетоацидоз, прекоматозное состояние, диабетическая кетоацидотическая кома, гиперосмолярное гипергликемическое состояние (прекома, кома), лактатацидоз, гипогликемическая кома;

\text{Ш} гипогликемическое состояние, сопровождающееся дезориентацией нарушением координации движений, речи, судорог, нарушением сознания;

\text{Ш} любые жизнеугрожающие состояния у пациентов с СД 2.

Показания к выписке пациента из медицинской организации

\text{Ш} стойкое улучшение состояния, когда пациент может без ущерба для здоровья продолжить лечение в амбулаторно-поликлиническом учреждении или домашних условиях;

\text{Ш} при необходимости перевода пациента в другую организацию здравоохранения;

\text{Ш} грубое нарушение режима;

\text{Ш} по письменному требованию пациента либо его законного представителя, если выписка не угрожает жизни пациента и не опасна для окружающих. В этом случае выписка может быть произведена только с разрешения главного врача медицинского учреждения или его заместителя по лечебной работе.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Наибольшее влияние на прогноз жизни у пациентов СД оказывают развитие и прогрессирование осложнений заболевания. Принципы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики поздних осложнений СД изложены в настоящем разделе. У пациентов с СД некоторые заболевания и состояния (например, сердечно-сосудистые заболевания) имеют отличия от лиц без СД, что должно быть учтено при определении тактики ведения. Лечение пациентов с СД пожилого возраста и во время беременности имеет особенности как при выборе индивидуальных целей лечения, так и оптимальных (безопасных) схем терапии.

7.1. Острые осложнения (неотложные состояния)

Подробная диагностика, клиника и лечение острых осложнений СД 2 изложены в соответствующих клинических рекомендациях.

Клиника, диагностика и лечение гипогликемии изложены в разделе 3.6 Гипогликемия.

7.2 Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия (ДН) — специфическое поражение почек при сахарном диабете в виде узелкового гломерулосклероза как результат воздействия метаболических и гемодинамических факторов на почечную микроциркуляцию, модулируемый генетическими факторами [307].

Хроническая болезнь почек (ХБП) — наднозологическое понятие, определяется как нарушение структуры или функции почек, сохраняющееся более 3 месяцев и имеющее последствия для здоровья [307].

ДН развивается у 20 — 40% пациентов с СД 2 [308], возможна диагностика осложнения одновременно с заболеванием. Развитие ДН существенно повышает риск кардиоваскулярной патологии и стоимость лечения [309].

Согласно концепции ХБП, оценка стадии почечной патологии осуществляется по величине рСКФ, признанной как наиболее полно отражающей количество и суммарный объем работы нефронов, в том числе связанной с выполнением неэкскреторных функций (табл. 20). Кроме того, выделяют три категории альбуминурии (табл. 21) [23].

Таблица 20. Стадии хронической болезни почек по уровню скорости клубочковой фильтрации [23]

<1> Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие также и маркеров почечного повреждения. При их отсутствии ХБП не диагностируется.

Таблица 21. Классификация хронической болезни почек по уровню альбуминурии

<1> А/Кр — соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи.

<2> СЭА — суточная экскреция альбумина.

<3> Включая нефротический синдром (СЭА > 2200 мг/24 часа [А/Кр > 2200 мг/г; > 220 мг/ммоль]).

Формулировка диагноза ДН в соответствии с классификацией ХБП:

\text{Ш} ДН, ХБП C1 (2, 3, 4 или 5) A2

\text{Ш} ДН, ХБП C1 (2, 3, 4 или 5) A3

\text{Ш} ДН, ХБП C3 (4 или 5) A1 (т.е. независимо от уровня альбуминурии);

\text{Ш} ДН, ХБП C5 (лечение заместительной почечной терапией);

\text{Ш} в случае нормализации показателей альбуминурии на фоне нефропротективной терапии у пациентов с сохранной рСКФ >= 60 мл/мин/1,73 м2 — диагноз ДН, ХБП сохраняется с формулировкой: ДН, ХБП C1 — 2 A1 (регресс альбуминурии на фоне нефропротективной терапии.

Специфические симптомы ДН на стадии ХБП C1 — 3 A1 — 2 отсутствуют у пациентов с СД 2. На стадии ХБП C4 — 5 отмечают слабость, сонливость, быструю утомляемость, выраженные стойкие отеки, стабильно повышенное АД, тошноту, иногда рвоту без облегчения состояния. На стадии ХБП C3 — 5 A3 отмечают отеки стоп, голеней, иногда бедер, лица, снижение аппетита, нарастание и постоянно повышенное АД.

Диагностика

• Рекомендуется оценка соотношения альбумин/креатинин (предпочтительно) или определение концентрации альбумина в разовой порции мочи и рСКФ всем пациентам с СД 2 при постановке диагноза СД, далее не реже 1 раза в год, для выявления ДН [307].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Для пациентов с СД 2 и альбуминурией >= 3 мг/ммоль и/или рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 целесообразно проводить оценку этих показателей 2 раза в год. Соотношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи с высокой чувствительностью и специфичностью соотносится с суточной экскрецией альбумина с мочой. Определение в разовой порции мочи только альбумина без креатинина не дает такого точного соотношения, так как не учитывает влияние разведения мочи в силу различной гидратации. Поскольку в клинической практике продолжается оценка в разовой порции мочи только альбумина, то результаты этого исследования необходимо интерпретировать следующим образом (значения, соответствующие уровням альбуминурии согласно классификации ХБП): не более 20 мг/л — A1; > 20 до 200 мг/л — A2; > 200 мг/л — A3.

• Рекомендуется оценка потенциальных осложнений ХБП пациентам с СД 2 и рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 (АГ, электролитные нарушения, метаболический ацидоз, анемия, минеральные и костные нарушения) для своевременной инициации терапии [302].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

• Рекомендуется незамедлительное обращение пациентов с СД 2 к врачу-нефрологу при быстром прогрессировании почечной патологии для определения этиологии и терапии [302].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Диагностика ДН основывается на наличии повышенной альбуминурии и/или снижении рСКФ при отсутствии симптомов первичной почечной патологии. Повреждение почек у пациентов с СД 2, как правило, имеет сложный (многофакторный) генез. У пациентов с СД 2 ДН может диагностироваться и при отсутствии ДР (умеренно чувствительный и специфический маркер), а также при снижении рСКФ на фоне нормоальбуминурии [310]. С учетом вариабельности для установления диагноза ДН необходимо не менее, чем 2-кратное исследование соотношения альбумин/креатинин или концентрации альбумина в разовой порции мочи (только количественными методами) и рСКФ в период от 1 до 3 мес. Преходящее повышение экскреции альбумина с мочой возможно при значительной гипергликемии, интенсивной физической нагрузке, высокобелковом питании, лихорадке, менструации. рСКФ вычисляется с учетом уровня креатинина плазмы с использованием валидизированной формулы (предпочтительно формула CKD-EPI, наилучшим образом соотносящаяся с референтными (клиренсовыми) методами определения). Определение СКФ клиренсовыми методами необходимо при беременности, морбидном ожирении (ИМТ >= 40 кг/м2), дефиците массы тела (ИМТ <= 15 кг/м2), вегетарианстве, миодистрофии, параплегии, квадриплегии, нестандартных размерах тела (ампутированные конечности), остром почечном повреждении, почечном трансплантате, назначении нефротоксичных препаратов, определении начала заместительной почечной терапии. При быстро нарастающей альбуминурии, внезапном развитии нефротического синдрома, быстром снижении рСКФ, изменении осадка мочи (гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) можно предположить альтернативную или дополнительную причину почечной патологии.

Лечение

• Рекомендуется потребление белка не более 0,8 г/кг массы тела в сутки недиализным небеременным пациентам с СД 2 и ХБП 3 — 5 для замедления прогрессирования ДН [311].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Потребление такого количества белка в сравнении с большим уровнем замедляет снижение рСКФ. Диета, содержащая более 1,3 г/кг/сут ассоциирована с усилением альбуминурии, быстрым снижением почечной функции, кардиоваскулярной смертностью. Потребление белка не более 0,8 г/кг/сут не влияет на контроль гликемии, кардиоваскулярный риск и снижение рСКФ. Для пациентов на диализе необходимо более высокое потребление белка, так как нарушение питательного статуса — важная проблема диализных пациентов [312].

• Рекомендуется ограничение потребления натрия до 2,3 г/сут пациентам с СД 2 и ХБП для контроля АД, снижения кардиоваскулярного риска [313, 314].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: 2,3 г натрия соответствует 5 г поваренной соли.

• Рекомендуется ограничение потребления калия пациентам с СД 2 и ХБП для снижения риска гиперкалиемии [315].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Потребление натрия и калия необходимо индивидуализировать с учетом коморбидности, применяемых препаратов, уровня АД и лабораторных данных.

• Рекомендуется физическая активность умеренной интенсивности соответственно сердечно-сосудистой и физической толерантности пациентам с СД 2 и ХБП для снижения риска прогрессирования ДН [316].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: У лиц с СД 2 и ХБП, как и в общей популяции, регулярная и достаточная физическая активность обеспечивает кардиометаболические, ренальные и когнитивные преимущества, повышает качество жизни, улучшает чувствительность к инсулину, понижает уровень маркеров воспаления и улучшает функцию эндотелия. Однако, пациенты с ХБП имеют ограничения, препятствующие участию в регулярных упражнениях и в деятельности высокой интенсивности, прежде всего, связанные с возрастом и, следовательно, с риском падения. Потеря мышечной массы и развитие таких осложнений, как анемия, периферическая нейропатия, автономная нейропатия, лимитируют функциональные способности этих пациентов, параллельно снижению почечной функции. Несмотря на такие ограничения, рекомендация физической активности во время обычного визита важна для пациентов практически во всех ситуациях, несмотря на конкурирующие проблемы и недостаток конкретных ресурсов. До реализации программы физической активности необходимо провести оценку физической толерантности, риска нежелательных явлений (прежде всего, падения), а также доступности с учетом выраженности АССЗ.

• Рекомендуется оптимизировать контроль гликемии пациентам с СД 2 для снижения риска или замедления прогрессирования ХБП [37, 41, 317].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: У пациентов с выраженными стадиями ХБП целевой уровень HbA1c должен быть индивидуализирован с учетом высокого риска гипогликемии. Метформин** рассматривается как первый препарат для всех пациентов с СД 2, включая лиц с ХБП. Метформин** противопоказан пациентам с СД 2 и ХБП при рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м2. На фоне терапии метформином** необходим мониторинг рСКФ; переоценка (титрация) дозы при рСКФ < 45 мл/мин/1,73 м2. Не рекомендуется инициировать терапию метформином** при рСКФ < 45 мл/мин/1,73 м2. Прием метформина** прекращается при проведении исследований с в/в введением йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов ввиду возможной концентрации препарата и последующего развития лактатацидоза. Исследования ADVANCE и ADVANCE-ON показали, что достижение оптимального гликемического контроля с использованием препарата гликлазид** с модифицированным высвобождением приводит к снижение риска развития и прогрессирования ДН на 21%, снижение риска терминальной стадии ХБП на 65% у лиц СД 2 [41, 318]. Выбор других сахароснижающих препаратов и их дозы у пациентов с СД 2 и ХБП определяется рСКФ, риском гипогликемии и прогрессирования ХБП, кардиоваскулярной патологией (табл. 12 и 14 в разделе 3.4 Медикаментозная терапия).

• Рекомендуется применение иНГЛТ-2 у пациентов с СД 2 и ХБП с рСКФ >= 30 мл/мин/1,73 м2 для снижения риска прогрессирования ХБП и кардиоваскулярных событий [149, 161, 319 - 322, 162 - 164, 166 - 170].

Комментарии: иНГЛТ-2 следует рассматривать для пациентов с СД 2 и ХБП как препараты дополнительно к метформину** для достижения целевого уровня контроля гликемии или как альтернативные в случае непереносимости или наличия противопоказаний к метформину**. Ряд крупных рандомизированных исследований этих препаратов у пациентов с СД 2 и установленными АССЗ или факторами риска АССЗ (EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE-TIMI 58, VERTIS CV) наряду с кардиоваскулярными исходами оценивали почечные исходы в качестве вторичных конечных точек. Эмпаглифлозин** значимо снижал риск развития или прогрессирования нефропатии на 39%, удвоения креатинина плазмы при соответствующей рСКФ <= 45 мл/мин/1,73 м2 на 44% в сравнении с плацебо [323]. Канаглифлозин значимо снижал риск прогрессирования альбуминурии на 27% и риск снижения рСКФ, достижения терминальной почечной недостаточности или ренальной смерти на 40% в сравнении с плацебо [152]. Дапаглфлозин** значимо снижал совокупность падения рСКФ >= 40% до < 60 мл/мин/1,73 м2, развития терминальной почечной недостаточности или почечной смерти на 47% в сравнении с плацебо [150]. Эртуглифлозин** показал в исследовательской вторичной ренальной точке, включавшей удвоение креатинина плазмы, инициацию заместительной почечной терапии, ренальную смерть, трендовое различие [153], однако более широкий анализ ренальных исходов, включавший оценку рСКФ (устойчивое снижение на 40%), т.е. сопоставимый с вышеприведенными исследованиями, показал значимое преимущество по конечной ренальной точке (снижение риска на 34% в сравнении с плацебо), как и в других исследованиях иНГЛТ-2 [324]. Плацебо-контролируемое исследование CREDENCE показало значимое преимущество ренальных исходов в качестве первичной конечной точки у пациентов с СД 2 и ХБП на фоне терапии канаглифлозином [325]. Плацебо-контролируемое исследование DAPA-CKD продемонстрировало значимое преимущество по снижению первичной конечной точки (стойкое снижение рСКФ >= 50%, терминальная почечная недостаточность, почечная или сердечно-сосудистая смерть) на фоне терапии дапаглифлозином** у пациентов с ХБП независимо от наличия СД 2 или его отсутствия при максимально переносимой блокаде ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [326]. В дополнение к почечным эффектам иНГЛТ-2 демонстрируют кардиоваскулярные преимущества.

• Рекомендуется применение арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид**, семаглутид**) у пациентов с СД 2 и ХБП с высоким риском кардиоваскулярных событий для снижения риска прогрессирования ХБП и кардиоваскулярных событий [149, 161, 162, 327, 328].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: арГПП-1 следует рассматривать для пациентов с СД 2 и ХБП с высоким риском кардиоваскулярных событий как препараты дополнительно к метформину** для достижения целевого уровня контроля гликемии или как альтернативные в случае непереносимости или наличия противопоказаний к метформину** и иНГЛТ-2. Ряд крупных рандомизированных исследований этих препаратов у пациентов с СД 2 и установленными АССЗ или факторами риска АССЗ (LEADER, SUSTAIN-6, REWIND) наряду с кардиоваскулярными исходами оценивали почечные исходы в качестве вторичных конечных точек. Лираглутид значимо снижал риск развития или прогрессирования нефропатии (совокупность возникновения стойкой макроальбуминурии, удвоения креатинина плазмы, развития терминальной почечной недостаточности, ренальной смерти) на 22% в сравнении с плацебо [161]. Семаглутид** значимо снижал риск развития или прогресс развития нефропатии (совокупность возникновения стойкой альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин мочи > 30 мг/ммоль), удвоения креатинина плазмы, развития терминальной почечной недостаточности) на 36% [162]. Дулаглутид** значимо снижал совокупность развития стойкой макроальбуминурии (соотношение альбумин/креатинин мочи > 33,9 мг/ммоль), стойкого снижения рСКФ на 30% и более и инициации заместительной почечной терапии на 15% [149]. В дополнение к почечным эффектам и арГПП-1 демонстрируют кардиоваскулярные преимущества. арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид**, семаглутид**) могут использоваться при рСКФ >= 15 мл/мин/1,73 м2 с большим преимуществом для снижения ССЗ, чем для прогрессирования ХБП и ХСН.

• Рекомендуется оптимизировать контроль АД пациентам с СД 2 для снижения риска или замедления прогрессирования ХБП [329, 330].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

• Рекомендуется прием ингибиторов ангитензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) для небеременных пациентов с СД 2 и АГ, и/или повышенным соотношением альбумин/креатинин в моче >= 3 мг/ммоль и/или рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 для замедления прогрессирования ХБП [331 - 333].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень убедительности доказательств — 2)

Комментарии: Режим дозирования иАПФ и БРА должен быть индивидуальным с учетом показателей рСКФ пациента и особенностей фармакокинетики препарата, указанных в инструкции.

• Рекомендуется контроль креатинина и калия сыворотки крови пациентам с СД 2, получающим иАПФ или БРА и диуретики (АТХ-классификация C03) для оценки безопасности терапии [315, 334].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

• Рекомендуется контроль соотношения альбумин/креатинин мочи пациентам с СД 2 с альбуминурией, получающим иАПФ или БРА для оценки эффективности лечения и прогрессирования ХБП [335].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

• Не рекомендуется прием иАПФ или БРА пациентам с СД 2 при нормальном АД, соотношении альбумин/креатинин мочи < 3 мг/ммоль, нормальной рСКФ для первичной профилактики ХБП [3, 302, 307, 336].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

• Не рекомендуется комбинированная терапия иАПФ и БРА пациентам с СД 2 и ХБП во избежание гиперкалиемии или острого почечного повреждения [60, 337].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: АГ — значимый фактор риска развития и прогрессирования ХБП. Антигипертензивная терапия снижает риск альбуминурии и кардиоваскулярных событий. У пациентов с установленной ХБП (рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 и/или соотношение альбумин/креатинин мочи > 30 мг/ммоль) иАПФ и БРА снижают риск прогрессирования до терминальной ХБП. Уровень АД менее 130/80 мм рт.ст. может рассматриваться как целевой на основе индивидуальных преимуществ и рисков. иАПФ и БРА — препараты первой линии для лечения АГ у пациентов с СД 2, АГ, рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 и/или соотношением альбумин/креатинин мочи > 30 мг/ммоль, поскольку имеют доказанные преимущества по профилактике прогрессирования ХБП. иАПФ и БРА имеют сопоставимые преимущества и риски. При более низком уровне альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин 3 — 30 мг/ммоль) терапия иАПФ и БРА демонстрирует снижение прогрессирования до более высокого уровня альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин > 30 мг/ммоль) и кардиоваскулярных событий, но не прогрессирования до терминальной ХБП. При отсутствии ХБП, иАПФ и БРА используются для контроля АД, но не имеют преимуществ по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов. Антагонисты рецепторов минералокортикоидов (АТХ-классификация C03DA антагонисты альдостерона) (спиронолактон**, эплеренон) эффективны в лечении резистентной гипертензии, снижают альбуминурию по данным непродолжительных исследований пациентов с ХБП и могут иметь дополнительные кардиоваскулярные преимущества [338, 339]. Однако они повышают эпизоды гиперкалиемии в двойной терапии (в комбинации с иАПФ или БРА). Плацебо-контролируемое исследование FIDELIO-DKD показало значимое преимущество ренальных исходов в качестве первичной конечной точки (терминальная почечная недостаточность, снижение рСКФ >= 40%, ренальная смерть) у пациентов с СД 2 и ХБП на фоне терапии селективным антагонистом рецепторов минералокортикоидов [340].

• Рекомендуется терапия потенциальных осложнений ХБП у пациентов с СД 2 и рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 для замедления их прогрессирования [23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Подробные рекомендации по лечению осложнений ХБП (см. в соответствующих клинических рекомендациях).

• Рекомендуется определить сроки и возможности заместительной почечной терапии у пациентов с СД 2 и рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 для ее плановой инициации [341].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Консультации врача-нефролога пациентов с СД 2 и ХБП C4 (рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м2) могут снизить затраты, улучшить обслуживание и отсрочить диализную терапию [341].

Профилактика ДН возможна только при своевременном определении и коррекции факторов риска развития и прогрессирования осложнения.

Диспансерное наблюдение включает мониторинг в зависимости от стадии ДН (табл. 22).

7.3 Диабетическая ретинопатия

При СД поражение сетчатки проявляется виде диабетической ретинопатии (ДР) и/или диабетического макулярного отека (ДМО). Подробные данные по ведению пациентов с сердечно-сосудистой патологией представлены в соответствующих клинических рекомендациях.

Диабетическая ретинопатия (ДР) — специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение СД, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани. Является одним из проявлений генерализованной микроангиопатии.

Диабетический макулярный отек (ДМО) — утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к ее реабсорбции. ДМО может развиться при любой стадии ДР.

В основе патогенеза ДР лежит ишемия, развивающаяся из-за окклюзии капилляров сетчатки. Причиной нарушения перфузии сетчатки является поражение эндотелия сосудов (эндотелиальный стресс) в условиях гипергликемии, приводящее к образованию тромбов в капиллярном русле. Ишемия сетчатки приводит к повышению экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF (vascular endothelial growth factor). Увеличение выработки VEGF выше критического уровня способствует развитию основных клинических проявлений диабетического поражения сетчатки — ДМО и неоваскуляризации [297, 298].

Частота развития ДР определяется длительностью СД. Учитывая, что СД 2 может длительное время оставаться не диагностированным, ДР у пациентов с СД 2 часто выявляется на момент постановки диагноза. По данным Федерального регистра СД в РФ на 01.01.2021 г. ДР регистрировалась у 13,5% пациентов с СД 2 [3, 344].

Классификация ДР, предложенная Kohner E. и Porta M. (1991), выделяет три основных стадии заболевания [345].

1. непролиферативная ДР;

2. препролиферативная ДР;

3. пролиферативная ДР.

Клинические изменения, характерные для каждой стадии ДР, представлены в табл. 23.

Таблица 23. Характеристика изменений на глазном дне при различных стадиях диабетической ретинопатии

Самой полной на сегодняшний день является классификация Исследовательской группы по изучению раннего лечения ДР (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study — ETDRS) 1991 года [346], которая также может быть использована в клинической практике (Приложение А3).

Диагностика

• Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза всем пациентам с СД 2 с подозрением на диабетическое поражение сетчатки с целью выяснения наличия функциональных зрительных расстройств [347 - 350].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Возможно отсутствие жалоб в течение продолжительного времени, несмотря на прогрессирование заболевания. Пациенты с ДР могут жаловаться на снижение остроты зрения, плавающие помутнения. При ДМО пациенты отмечают искажения предметов (метаморфопсии), «пятно» перед взором, снижение остроты зрения. При осложнениях пролиферативной ДР (преретинальных и интравитреальных кровоизлияниях) пациенты могут жаловаться на снижение зрения, «пятно», «сетку» перед глазами, при отслойке сетчатки — на снижение зрения и появление «завесы» в поле зрения. Жалобы на снижение остроты зрения требуют, как правило, незамедлительного специализированного лечения. При развитии нейропатии с поражением III и VI пар черепно-мозговых нервов пациенты могут жаловаться на отклонение глазного яблока, двоение и опущение верхнего века. Из общего анамнеза важно уточнить давность СД и степень контроля заболевания (уровень глюкозы крови, гликированного гемоглобина), наличие артериальной гипертензии, показатели липидного обмена, наличие макрососудистых или иных микрососудистых осложнений СД [3].

• Рекомендуются осмотры врачом-офтальмологом всех пациентов с СД 2 при постановке диагноза СД, далее не реже 1 раза в год, с целью выявления диабетических изменений сетчатки [24, 27 - 30].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: В связи с особенностью заболевания, отсутствием острого начала, СД 2 типа в течение нескольких лет может оставаться недиагностированным, что значительно увеличивает риск ДР. Около 20% пациентов с СД 2 имеют признаки ДР в момент постановки диагноза СД. В связи с этим пациенты должны быть полноценно осмотрены врачом-офтальмологом сразу в момент постановки диагноза СД 2. Направление пациентов на обследование осуществляет врач-эндокринолог. Объем диагностических процедур определяет врач-офтальмолог (см. соответствующие клинические рекомендации). Как минимум должна быть проведена биомикроскопия глазного дна в условиях мидриаза.

Регулярные ежегодные осмотры всех пациентов с СД 2 имеют принципиально важное значение для своевременной идентификации лиц с риском развития тяжелой ДР, предотвращения ее прогрессирования и утраты зрения. Возможно отсутствие жалоб в течение продолжительного времени, даже при наличии пролиферативной ДР и ДМО.

Лечение

• Рекомендуется достижение целевых уровней гликемического контроля, АД и показателей липидного обмена у пациентов с СД 2 с целью предотвращения развития и прогрессирования ДР [3, 351 - 358].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Для достижения этой цели следует осуществлять междисциплинарное ведение пациентов.

• Не рекомендуется консервативное лечение пациентов с СД 2 с ДР и/или ДМО [3, 24, 347, 349, 359, 360].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Применение ангиопротекторов, антиоксидантов (АТХ — классификация А16А Другие препараты для лечения заболеваний ЖКТ и нарушений обмена веществ), ферментных препаратов и витаминов для лечения ДР у пациентов с СД 2 не имеет убедительной доказательной базы.

• Рекомендуется проведение всех необходимых лечебных офтальмологических манипуляций пациентам с СД 2 на любой стадии ДР и при ДМО для предотвращения потери зрения вне зависимости от достижения целевых уровней гликемического контроля, АД и липидного обмена [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

• Рекомендуется проведение панретинальной лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС) в условиях медикаментозного мидриаза пациентам с СД 2 на стадии препролиферативной ДР (относительное показание) в случае невозможности регулярного мониторинга с целью подавления экспрессии VEGF и профилактики развития неоваскуляризации, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [24, 346, 351, 359, 361 - 365].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Стандартная панретинальная ЛКС обычно осуществляется за несколько сеансов [349, 350]. Сеансы панретинальной ЛКС могут проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях при максимальном медикаментозном мидриазе [220, 231, 365, 366].

• Рекомендуется проведение панретинальной ЛКС в условиях медикаментозного мидриаза, возможно, в сочетании с интравитреальным введением средства, препятствующего новообразованию сосудов (ранибизумаба**), пациентам с СД 2 на стадии пролиферативной ДР с целью подавления неоваскуляризации, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [3, 346, 370, 351, 359, 364 - 369].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: При наличии показаний к проведению панретинальной ЛКС, она должна выполняться вне зависимости от уровня HbA1c и не дожидаясь существенного улучшения гликемического контроля.

• Рекомендуется проведение фокальной ЛКС в условиях медикаментозного мидриаза, в том числе в сочетании с интравитреальными введениями средств, препятствующих новообразованию сосудов, или глюкокортикостероидов для местного применения пациентам с СД 2 при наличии клинически значимого ДМО с целью стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [347, 361 - 363].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

• Рекомендуются интравитреальные инъекции (в условиях операционной) средств, препятствующих новообразованию сосудов — препаратов ранибизумаб** [234, 371] или глюкокортикостероидов (дексаметазон** в виде имплантата для интравитреального введения) [372], возможно в сочетании с ЛКС [370] пациентам с СД 2 при наличии клинически значимого ДМО с целью уменьшения толщины сетчатки, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: В настоящее время интравитреальное введение средств, препятствующих новообразованию сосудов (ингибиторов ангиогенеза), является терапией первой линии при ДМО с вовлечением центра макулы. Необходимо учитывать, что при сочетании ЛКС и интравитреальных введений ингибиторов ангиогенеза, функциональный эффект отсроченного лазерного лечения будет лучше [370, 373 - 378]. В каждом клиническом случае окончательное решение о показаниях к лечению средствами, препятствующими новообразованию сосудов (ингибиторами ангиогенеза), выборе режима инъекций принимает врач-офтальмолог на основе оценки особенностей клинической картины и течения заболевания.

• Рекомендуется микроинвазивная витреоэктомия или витреошвартэктомия (в условиях операционной и медикаментозного мидриаза, при необходимости с сопутствующими манипуляциями, включая тампонаду витреальной полости (перфторорганическим или иным высокомолекулярным соединением), эндовитреальную замену перфторорганического соединения на силикон, эндовитреальное введение воздуха, силикона, эндолазеркоагуляцию, круговое или локальное эписклеральное пломбирование пациентам с СД 2 с пролиферативной ДР, осложненной организовавшимся гемофтальмом и/или тракционной отслойкой сетчатки с захватом области макулы и/или тракционно-регматогенной отслойкой сетчаткой и/или тракцией области макулы, а также при тракционном ДМО с целью восстановления нормальных анатомических соотношений, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [3, 347, 351, 364, 379 - 381].

Профилактика и диспансерное наблюдение

• Рекомендуется устранение модифицируемых факторов риска возникновения и прогрессирования ДР и ДМО — достижение целевых уровней гликемического контроля, АД и показателей липидного обмена у пациентов с СД 2 с целью профилактики диабетических поражений глаз [3, 351 - 358].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Целевые уровни представлены в разделе 3.1 Терапевтические цели.

• Рекомендуются регулярные офтальмологические осмотры с обязательной офтальмоскопией/биомикроскопией глазного дна всем пациентам с СД 2, частота которых зависит от особенностей клинической картины и течения заболевания, с целью выявления, оценки тяжести диабетических изменений сетчатки, их мониторинга и выработки тактики ведения пациента [351, 363, 364, 382, 383].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Частота офтальмологических осмотров пациентов с СД 2 представлена в табл. 24.

Таблица 24. Частота офтальмологических осмотров пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Комментарии: При планировании периодичности осмотра врачом-офтальмологом следует учитывать, что риск развития и прогрессирования ДР и ДМО возрастает при определенных состояниях пациента, сопряженных с нарушениями гормонального статуса (беременность, состояние после искусственного прерывания беременности и другие).

При неожиданном снижении остроты зрения или появлении каких-либо жалоб со стороны органа зрения, обследование у врача-офтальмолога должно быть проведено по возможности скорее, вне зависимости от сроков очередного визита к врачу.

7.4 Диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия (ДНП) — комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД.

Сенсо-моторная нейропатия — поражение соматической нервной системы, сопровождающееся снижением различных видов чувствительности, атрофией межкостных мышц, ригидностью суставов и характерной деформацией стопы.

Автономная нейропатия — поражение симпатического и парасимпатического отдела периферической нервной системы.

Основными патогенетическими механизмами ДНП признаны активизация полиолового пути метаболизма глюкозы, ангиопатия vasa nervorum, оксидативный стресс, дефицит миоинозитола, а также недостаточность оксида азота. При СД 2 значима роль и нарушений липидного обмена. Все это ведет к снижению скорости проведения возбуждения по нервному волокну.

Согласно данным эпидемиологических исследований, распространенность ДНП при НТГ составляет 10 — 13%, а при явном СД 2 — 35 — 55% [31].

Классификация диабетической нейропатии [3, 384]

А. Диффузная нейропатия:

1. Дистальная симметричная полинейропатия:

\text{Ш} С преимущественным поражением тонких нервных волокон

\text{Ш} С преимущественным поражением толстых нервных волокон

\text{Ш} Смешанная (наиболее распространенная)

2. Автономная нейропатия:

• Кардиоваскулярная:

\text{Ш} Снижение вариабельности сердечного ритма

\text{Ш} Тахикардия покоя

\text{Ш} Ортостатическая гипотензия

\text{Ш} Внезапная смерть (злокачественная аритмия)

• Гастроинтестинальная:

\text{Ш} Диабетический гастропарез (гастропатия)

\text{Ш} Диабетическая энтеропатия (диарея)

\text{Ш} Снижение моторики толстого кишечника (констипация)

• Урогенитальная:

\text{Ш} Диабетическая цистопатия (нейрогенный мочевой пузырь)

\text{Ш} Эректильная дисфункция

\text{Ш} Женская сексуальная дисфункция

• Судомоторная дисфункция:

\text{Ш} Дистальный гипогидроз/ангидроз

• Нарушение распознавания гипогликемий

Б. Мононейропатия (мононевриты различной локализации) (атипичные формы):

1. Изолированные поражения черепно-мозговых или периферических нервов

2. Мононевриты различной локализации (в том случае, если полинейропатия исключена)

В. Радикулопатия или полирадикулопатия (атипичные формы):

1. Радикулоплексопатия (пояснично-крестцовая полирадикулопатия, проксимальная моторная амиелотрофия)

2. Грудная радикулопатия

Г. Недиабетические нейропатии, сопутствующие СД:

1. Туннельные синдромы

2. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

3. Радикулоплексопатия

4. Острая болевая нейропатия с поражением тонких нервных волокон

Комментарии: В современной медицинской литературе и в рекомендациях по диагностике и лечению поражений нервной системы у пациентов с СД, предлагаемых различными медицинскими сообществами, нет единой классификации ДНП. Термин «диффузная», использованный в приведенной выше классификации, отражает, в первую очередь, выраженность и распространенность поражения нервного волокна.

Согласно современным данным связь автономной нейропатии и нераспознавания гипогликемий не является очевидной.

Стадии нейропатии

I. Доклиническая

II. Клинических проявлений

III. Осложнений

Для подавляющего числа пациентов с СД 2 и ДНП характерны жалобы на боли в нижних конечностях (боли в стопах различной интенсивности в покое, чаще в ночные и вечерние часы, онемение, парестезии, зябкость стоп, судороги в мышцах голеней и стоп парестезии, жжение в стопах), сухость кожи, атрофия мышц, характерная деформация пальцев (молоткообразная деформация).

Комментарии: Необходимо помнить, что клиническая картина большого числа других заболеваний имеет сходные жалобы, неспецифические для ДНП. Таким образом, при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие сопутствующих, непосредственно не связанных с СД заболеваний, которые могут участвовать в патогенезе возникновения болевого синдрома в нижних конечностях (артрозы, венозная недостаточность, радикулопатии и т.п.). Всем пациентам с СД 2 и трофическими язвами стоп необходимо провести оценку болезненности язвенных дефектов для выявления нейропатических ран. Необходимо помнить, что перенесенные ранее травмы, оперативные вмешательства на нижних конечностях, острое нарушение мозгового кровообращения, сопровождающиеся различной степенью выраженности поражением нервной проводимости в нижних конечностях, могут приводить к одностороннему изменению чувствительности. Следует придерживаться общих принципов лечения любых нейропатических язв у пациентов с СД.

Диагностика

• Рекомендуется проводить оценку клинических признаков нейропатии (жалоб, состояния периферической чувствительности и сухожильных рефлексов) у всех пациентов с СД 2 при постановке диагноза СД, далее не реже 1 раза в год, для диагностики ДНП [3, 31, 32, 385 - 389].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Для диагностики ДНП можно использовать диагностические шкалы, например:

шкала симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS) [390 - 393]. Сумма баллов > 5 говорит о наличии выраженной нейропатии (Приложение Г2); Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI) [394 - 397]. Сумма баллов > 2 позволяет подозревать наличие нейропатии (Приложение Г3);

опросник DN4 для диагностики болевой нейропатии [398, 399]. Сумма баллов > 4 свидетельствует о нейропатическом характере боли (Приложение Г4).

• Рекомендуется проводить исследование чувствительности периферической нервной системы у всех пациентов с СД 2 при постановке диагноза СД, далее не реже 1 раза в год, для выявления ДПН [3, 31 - 33, 385 - 387].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Для диагностики ДНП достаточно тщательно собранного анамнеза, определения порога температурной (или тактильной) чувствительности, а также вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона 128 Гц [31, 32, 384, 386, 389]. В настоящее время не существует достоверных лабораторных исследований для подтверждения наличия ДНП.

• Рекомендуется проводить исследование с помощью монофиламента 10 г всем пациентам с СД 2 для определения риска формирования трофических язв стоп и ампутации [31, 400 - 404].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: Достоверность полученных результатов повышается при дополнительной оценке других видов чувствительности (вибрационной с помощью градуированного камертона 128 Гц, болевой, температурной) и/или сухожильных рефлексов [31, 385, 389, 405].

• Рекомендуется проведение электроннейромиографии периферических нервов пациентам с СД 2 при неэффективности стандартной терапии ДНП в течение 6 месяцев для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии [3, 384, 385, 406, 407].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Проведение электронейромиографии периферических нервов у пациента с хроническим раневым дефектом стопы нецелесообразно, так как значительно усложняет обследование, а ее результат не влияет на выработку плана лечебных мероприятий.

Лечение

• Рекомендуется достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена у пациентов с СД 2 для успешного лечения ДНП [3, 31, 38, 385, 386, 406, 408, 409].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Оптимизация гликемического контроля позволяет предотвратить или отсрочить развитие ДНП у пациентов с СД 2.

• Рекомендуется применение медикаментозной терапии пациентам с СД 2 с болевой формой ДНП для купирования ее симптомов [3, 31, 277 - 283, 386].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Препараты, применяемые для лечения болевой формы дистальной полинейропатии перечислены в табл. 25.

Таблица 25. Препараты, применяемые для лечения болевой формы диабетической нейропатии

Реабилитация

- Рекомендуется достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена, применение обезболивающей терапии с учетом психосоматического состояния, уход за ногами пациентам с СД 2 и болевой ДНП для предотвращения прогрессирования осложнения и минимизации риска развития трофических язв [3, 384, 386, 410].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Профилактика и диспансерное наблюдение

Единственным на сегодняшний день методом профилактики прогрессирования ДНП является достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного и липидного обмена [394, 410, 411]. Оценку состояния периферической чувствительности необходимо проводить не реже 1 раза в год. Наличие сопутствующих заболеваний центральной нервной системы и периферических нервов различного генеза, заболеваний периферических артерий может ускорить прогрессирование ДНП и ухудшить клинический прогноз.

7.5 Диабетическая остеоартропатия

Диабетическая остеоартропатия (ДОАП), нейроартропатия или стопа Шарко — безболевая, прогрессирующая деструкция одного или нескольких суставов стопы на фоне ДНП.

В результате демиелинизации моторных волокон развивается слабость связочного аппарата стоп, приводящая к нестабильности суставов. Автономная нейропатия приводит к денервации сосудистой стенки и, как следствие, развитию артерио-венозных шунтов и, как следствие, усилению кровотока, что ведет к активации резорбции костной ткани и остеопении. Кость теряет не только плотность, но и эластичность, что делает скелет стопы менее устойчивым к травмам. Как правило, пусковым фактором ДОАП является мелкая, не замеченная пациентом механическая травма. Незначительное по силе внешнее воздействие приводит к переломам костей, подвывихам и вывихам суставов. Ситуация усугубляется отсутствием протективной болевой чувствительности. Пациент продолжает опираться на поврежденную конечность, что приводит к вовлечению в процесс новых костей и суставов. Развивается остеохондральная фрагментация и выраженная дегенерация суставов. В тяжелых случаях стопа может полностью утратить опорную функцию, что может потребовать проведения ампутации. Доказано, что пациенты с ДНП имеют большую частоту развития костно-суставных изменений, чем лица без неврологических нарушений.

Различные исследования ДОАП выявили высокую частоту ее развития у пациентов с длительностью СД более 12 лет, независимо от возраста и пола. У большинства обследованных процесс односторонний, тогда как двустороннее поражение встречается лишь в 9 — 25% случаев. Как правило, это лица с длительной декомпенсацией СД, независимо от его типа и методов лечения. Отмечено, что у 73% пациентов предшествующие деформации, травмы не регистрировались [385].

Классификация

Таблица 26. Классификация диабетической остеоартропатии на основании клинической картины, МРТ/МСКТ признаков [412]

Диагностика

• Рекомендуется проведение клинического (осмотр, пальпация) и инструментального (инфракрасная термометрия, оценка периферической чувствительности, МРТ, рентгенография, МСКТ) обследования пациентам с СД 2 для диагностики ДОАП [3, 385, 413, 414].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Диагноз ДОАП устанавливается на основании характерных данных анамнеза, жалоб и клинической картины (гипертермия, деформация, отек пораженной конечности), результатов инструментальных и лабораторных методов исследования. В типичных случаях диагноз не вызывает затруднений [3, 385, 414]. Специфичных для остеоартропатии маркеров костного метаболизма и тестов лабораторной диагностики в настоящее время нет. Основным методом инструментальной диагностики и дифференциальной диагностики ДОАП остается рентгенография. При этом на рентгенограмме отражаются гипертрофические, либо атрофические изменения, возникающие в ответ на повреждение. В типичных случаях для постановки диагноза в хронической стадии ДОАП не требуется других дополнительных инструментальных методов обследования.

• Рекомендуется проводить инфракрасную термометрию кожи пораженной и не пораженной конечности всем пациентам с СД 2 с подозрением на острую стадию ДОАП для диагностики данного осложнения [3, 385, 413, 414].

• Рекомендуется проведение МРТ стопы и голеностопного сустава пациентам с СД 2 для верификации острой стадии ДОАП [3, 385, 412, 415].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Основные сложности возникают при диагностике острой стадии осложнения, когда, при наличии типичной клинической картины, рентгенографические изменения отсутствуют, а также при проведении дифференциального диагноза ДОАП и остеомиелита. В этой связи следует обратить особое внимание на то, что отсутствие изменений на рентгенограмме при наличии клинической картины (отек, гипертермия, деформация стопы) не означает отсутствия ДОАП. Несоответствие клинической и рентгенологической картин наблюдается на ранних стадиях развития осложнения достаточно часто («предварительная стадия», «стадия 0»). В такой ситуации тщательно собранный анамнез, клинический осмотр с проведением неврологических тестов и МРТ помогут с большой долей вероятности поставить диагноз ДОАП.

• Рекомендуется проведение МРТ пораженной стопы и голеностопного сустава пациентам с СД 2 для дифференциальной диагностики ДОАП и остеомиелита [385, 416 - 419]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

- Рекомендуется проведение фистулографии, МСКТ стопы и голеностопного сустава для дифференциальной диагностики острой стадии ДОАП и остеомиелита у пациентов с хронической раной стопы и н/3 голени [385, 418, 419].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: При наличии ДОАП с плантарной язвой необходимо провести дифференциальный диагноз между острой стадией ДОАП и остеомиелитом. Это имеет ключевое значение для назначения адекватной антибактериальной терапии и выбора тактики хирургической коррекции.

Сочетание позитронно-эмиссионной томографии и компьютерной томографии (ПЭТ/КТ) позволяет с высокой точностью обнаружить локализацию патологических изменений на самых ранних стадиях, проследить за стадиями развития и количественно оценить метаболическую активность процесса, для контроля прогрессирования осложнения.

Лечение

• Рекомендуется разгрузка пораженной конечности с помощью индивидуальной разгрузочной повязки (ИРП) или ортеза у всех пациентов с СД 2 с острой стадией ДОАП для предотвращения прогрессирования деструктивных процессов в костно-суставном аппарате стопы [3, 31, 385, 413, 420, 421]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: Комплекс лечебных мероприятий при ДОАП определяется стадией осложнения. Основной целью лечения в острой стадии процесса является, предотвращение развития дальнейшей деформации и травматизации стопы. Для достижения поставленной цели применяются методы максимальной разгрузки пораженной конечности — наложение ИРП или использование ортопедического аппарата (ортеза). Иммобилизацию конечности необходимо начинать как можно раньше. При наличии клинической картины, соответствующей острой стадии ДОАП (отек, гипертермия стопы) и отсутствии инструментального подтверждения (рентгеннегативная стадия, невозможность проведения МРТ) лечебная тактика должна быть такой же, как при установленном диагнозе ДОАП. Относительным противопоказанием для наложения несъемного варианта ИРП при ДОАП является наличие язвенного дефекта, требующего ежедневного контроля и смены повязки. Абсолютным противопоказанием для наложения ИРП (как несъемного, так и съемного вариантов) является наличие обширного гнойно-деструктивного процесса, требующего обязательной хирургической обработки.

• Рекомендуется использовать ИРП в течение 4 — 8 мес. пациентам с СД 2 до перехода острой стадии ДОАП в хроническую для предотвращения возможной деформации сустава [3, 385, 413].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: В настоящее время нет убедительных доказательств эффективности использования лекарственных препаратов для лечения ДОАП (бисфосфонаты, кальцитонин). Кроме того, бисфософонаты противопоказаны при нарушении функции почек, которое достаточно часто выявляется у пациентов с длительно текущим и плохо контролируемым СД.

• Рекомендуется постоянное ношение сложной ортопедической обуви пациентам с СД 2 с хронической стадией ДОАП для предотвращения травматизации стопы, новых переломов и образования плантарных язвенных дефектов [3, 31]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Целью лечебно-профилактических мероприятий на стадии консолидации (хронической стадии) является предотвращение травматизации стопы, новых переломов и образования плантарных язвенных дефектов. На этой стадии нет необходимости в максимальной постоянной иммобилизации конечности. После снятия ИРП рекомендовано постепенное расширение двигательного режима. В качестве промежуточных методов фиксации и разгрузки стопы можно применять съемный ИРП не на целый день, а также использовать ортопедические аппараты. Принципиально важное значение в хронической стадии отведено выбору обуви. Требования к обуви зависят от типа поражения и сформировавшейся деформации стопы. Если деформация стопы минимальна, достаточно постоянного ношения профилактической обуви для пациентов с СД 2.

• Рекомендуется проведение консультации врача-травматолога-ортопеда пациентам с выраженной деформацией стопы или деформацией по типу «стопы-качалки» для решения вопроса об изготовлении сложной ортопедической обуви [422, 423].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

• Рекомендуется консультация врача-травматолога-ортопеда пациентам с СД 2 с выраженной деформацией конечности вследствие ДОАП для решения вопроса о возможности выполнения оперативного корригирующего вмешательства [3, 424].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: В последнее время все большее распространение приобретает реконструктивная хирургия ДОАП. Основным показанием к проведению оперативных вмешательств на стопе является неэффективность консервативных методов лечения, которая проявляется рецидивирующими плантарными язвенными дефектами и/или невозможностью сохранять стабильность стопы во время ходьбы. Оперативное вмешательство должно четко соответствовать поставленной задаче. Если преобладает нестабильность в области голеностопного или других суставов, применяется артродез с жесткой внутренней фиксацией. В случае рецидивирования язвенных дефектов выполняется экзостэктомия с последующей хирургической обработкой раны. Если язвенный дефект осложняется остеомиелитом, проводится антимикробная терапия, экзостэктомия, хирургическая обработка раны. Достаточно часто выявляется укорочение ахиллова сухожилия, которая ведет к дополнительной деформации стопы и увеличению нагрузочного давления на передний отдел стопы. Таким пациентам показано оперативное вмешательство по удлинению ахиллова сухожилия. Лечебная тактика в послеоперационном периоде полностью соответствует ведению пациента с острой стадией ДОАП: иммобилизация, включая изготовление ИРП, дозированное расширение двигательного режима после заживления.

Реабилитация

• Рекомендуется проводить регулярные консультации врача-травматолога-ортопеда пациентов с СД 2 и с хронической стадией ДОАП для подбора индивидуального ортопедического пособия (готовая терапевтическая обувь, изготовление тутора или ортеза, изготовление индивидуальной ортопедической обуви) [422, 423].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Адекватность изготовленной ортопедической обуви должна регулярно оцениваться лечащим врачом (врачом-эндокринологом, хирургом, специалистом кабинета диабетической стопы) и меняться не реже 1 раза в год.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика прогрессирования ДОАП включает в себя поддержание обучение правилам ухода за ногами, при необходимости профессиональный подиатрический уход, постоянное ношение готовой или индивидуальной ортопедической обуви, динамическое наблюдение у врача-эндокринолога и врача-травматолога-ортопеда по месту жительства.

7.6 Особенности сердечно-сосудистых заболеваний

при сахарном диабете 2 типа

Артериальная гипертензия (АГ) — это синдром повышения систолического АД >= 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД >= 90 мм рт.ст. при гипертонической болезни и симптоматических АГ, приводящий к поражению органов-мишеней.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — термин, объединяющий группу заболеваний в основе патологического процесса которых лежит несоответствие между потребностью сердца в кровоснабжении и его реальным осуществлением вследствие быстропрогрессирующего коронарного атеросклероза.

7.6.1 Особенности артериальной гипертензии при сахарном диабете 2 типа

Более чем 60% пациентов с установленным диагнозом СД 2 страдают АГ [425].

Повышение офисного систолического АД >= 140 и/или офисного диастолического АД >= 90 мм рт.ст. может свидетельствовать о наличии АГ (табл. 27).

Таблица 27. Определение артериальной гипертензии по офисным и внеофисным значениям артериального давления (EHS/ESC 2018) [426].

Классификация АГ по уровню АД у лиц старше 18 лет представлена в табл. 28. Если значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории.

Таблица 28. Классификация АГ по уровню артериального давления (EHS/ESC 2018) [426]

Диагностика

Всем пациентам с СД 2 и АГ следует проводить сбор жалоб и анамнеза [426, 427]. У пациентов с СД 2, как и у лиц без СД, повышение АД может протекать бессимптомно. При сборе анамнеза следует выяснить длительность существования АГ, уровни повышения АД, наличие гипертонических кризов, предшествующую антигипертензивную терапию: применяемые антигипертензивные препараты, их эффективность и переносимость; провести оценку факторов риска развития АГ: наследственная отягощенность по АГ или другим сердечно-сосудистым заболеваниям, курение, нерациональное питание, ожирение, низкая физическая активность; личностные особенности пациента. Лабораторная и инструментальная диагностика пациентов с АГ и СД 2 аналогична таковым у пациентов без СД и представлена в соответствующих клинических рекомендациях [426, 427].

- Рекомендуется измерение АД каждому пациенту с СД 2 при любом рутинном посещении врача для диагностики АГ [426 - 429].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

• Рекомендуется контролировать АД в домашних условиях всем пациентам с СД 2 и АГ для оценки эффективности проводимой терапии [430 - 432].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: В исследованиях показано, что значения АД, полученные при измерении в домашних условиях, в большей степени коррелируют с сердечно-сосудистым риском по сравнению с офисными измерениями.

Лечение

Основная цель лечения пациентов с АГ и СД 2, как и в общей популяции, состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний. Некоторые сахароснижающие препараты показали возможность снижения сердечно-сосудистого риска (включая сердечно-сосудистую смертность) у пациентов с АССЗ (табл. 12).

- Рекомендуется антигипертензивная терапия пациентам с АГ и СД 2 с достижением целевых показателей АД для снижения риска развития сердечно-сосудистых событий и осложнений [61, 433 - 435].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Целевые уровни АД для пациентов с АГ и СД 2 представлены в табл. 9. Достижение целевого АД следует проводить с учетом возраста и индивидуальных особенностей пациента, в том числе переносимости достигнутых показателей АД.

• Рекомендуется проведение мероприятий по изменению образа жизни всем пациентам с АГ и СД 2 для достижения целевых уровней АД и снижения риска сердечно-сосудистых событий [436].

2. увеличение потребления овощей до 300 г в сутки, орехов, ненасыщенных жирных кислот — оливкового масла; низкое потребление красного мяса; потребление молочных продуктов с низким содержанием жира; употребление рыбы не реже 2 р в неделю [438];

3. контроль массы тела (поддерживать ИМТ 20 — 25 кг/м2, окружность талии менее 102 см у мужчин и менее 88 см у женщин) [439];

4. употребление алкоголя не более 14 единиц в неделю для мужчин и 7 единиц в неделю для женщин (1 единица = 125 мл вина или 250 мл пива) [440];

5. отказ от курения [441];

6) регулярные аэробные физические нагрузки по 30 — 40 минут 5 — 7 дней в неделю [442].

- Рекомендуется назначение медикаментозной антигипертензивной терапии (иАПФ, БРА, дигидропиридиновые производные селективных блокаторов кальциевых каналов (АТХ-классификация C08CA производные дигидропиридина), тиазидные диуретики) всем пациентам с АГ и СД 2 для достижения целевого АД и снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [443 - 446].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Пациентам с АГ >= 150/90 мм рт. ст. старт медикаментозной терапии следует проводить с допустимой комбинации двух лекарственных средств, предпочтительно в одной таблетке. Пациентам с АД < 150/90 мм рт.ст. целесообразно рассмотреть назначение монотерапии. Алгоритм назначения медикаментозной терапии АГ представлен в соответствующих клинических рекомендациях [426, 427].

• Рекомендуется назначение иАПФ или БРА для небеременных пациентов с СД 2 и АГ, и/или повышенным соотношением альбумин/креатинин в моче >= 3 мг/ммоль для замедления прогрессирования ХБП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [331 - 333].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

• Рекомендуется определение уровня калия, креатинина в сыворотке крови, рСКФ не реже 1 раза в год у пациентов с СД 2, получающих иАПФ или БРА, диуретики для оценки безопасности проводимой терапии и выявления гиперкалиемии [303, 334, 430].

7.6.2 Особенности ишемической болезни сердца при сахарном диабете 2 типа

СД является независимым фактором риска АССЗ. Наличие СД повышает риск развития ИБС в 2 — 4 раза. К возрасту старше 40 лет у 40 — 50% пациентов с СД возникает, по меньшей мере одно АССЗ. Более половины пациентов на момент верификации диагноза СД 2 уже страдает ИБС. Течение ИБС зависит от длительности СД. ИБС во многих случаях протекает бессимптомно. У пациентов с СД высокая частота безболевых («немых») форм ИБС и ИМ: до 60% ИМ могут протекать малосимптомно. Для пациентов с СД характерно многососудистое, диффузное поражение коронарного русла и выраженный кальциноз коронарных артерий. Смертность при развитии острого коронарного синдрома (ОКС) у пациентов с СД выше в 2 — 3 раза.

Диагностика

Обследование пациентов с СД для верификации ИБС в целом аналогично диагностическим подходам у пациента без СД с соответствующими показаниями к тестам с физической нагрузкой, оценке миокардиальной перфузии и коронарной ангиографии. Сбор жалоб и анамнеза следует проводить всем пациентам с СД 2 с подозрением на ИБС. Оценку болевых ощущений при ИБС принято осуществлять по 3 категориям: локализация, характер и связь с физической нагрузкой. При наличии всех перечисленных критериев следует говорить о типичной стенокардии напряжения. Для пациентов с СД 2 характерна высокая частота малосимптомного (безболевого) и атипичного течения ИБС. Важным в диагностике ИБС для пациентов с СД 2 является оценка факторов риска развития ИБС [449]:

\text{Ш} семейный анамнез по ИБС (< 65 лет женщина и < 55 лет мужчина родственник);

\text{Ш} масса тела и перераспределение жира, оценка анамнеза, ИМТ (ожирение >= 30 кг/м2) и окружность талии (абдоминальное ожирение > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин);

\text{Ш} физическая активность — оценивается в настоящее время и в прошлом;

\text{Ш} дислипидемия (снижение ХЛВП и повышение ХЛНП);

\text{Ш} артериальная гипертензия (>= 140/90 мм рт.ст.);

\text{Ш} табакокурение — на текущий момент, в прошлом и интенсивность;

\text{Ш} альбуминурия и уровень креатинина сыворотки крови с рСКФ;

\text{Ш} возраст пациента на момент дебюта гипергликемии, наследственность по СД, сосудистые осложнения (транзиторная ишемическая атака, острое нарушение мозгового кровообращения, перемежающаяся хромота, критическая ишемия нижних конечностей, стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий), уровень глюкозы плазмы натощак, уровень HbA1c.

• Рекомендуется регистрация ЭКГ в покое всем пациентам с СД 2 при подозрении на ИБС для уточнения наличия изменений в миокарде, нарушений ритма и проводимости [449].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: С целью диагностики ИБС у пациентов с СД 2 применяют методы исследования аналогичные для пациентов без СД с соответствующими показаниями и противопоказаниями [449]:

\text{Ш} пробы с физической нагрузкой: тредмил-тест, велоэргометрия;

\text{Ш} однофотонная эмиссионная компьютерная томография (перфузионная сцинтиграфия) миокарда с нагрузкой;

\text{Ш} эхокардиография с нагрузкой, с добутамином;

\text{Ш} МСКТ коронарных артерий;

\text{Ш} коронарография.

- Рекомендуется проведение эхокардиографии с физической или фармакологической нагрузкой или сцинтиграфию миокарда с функциональными пробами у пациентов с СД 2 и подозрением на ИБС с целью диагностики, как наиболее чувствительных и специфичных методов [450, 451].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Проба с физической нагрузкой на беговой дорожке (тредмиле) под контролем ЭКГ в 12-ти отведениях обладает меньшей чувствительностью и специфичностью по сравнению с эхокардиографией с нагрузкой. Однако, в связи с простотой проведения и широкой доступностью может использоваться как начальный метод диагностики у пациентов с подозрением на ИБС.

• Не рекомендуется проведение рутинного скрининга ИБС у пациентов с СД 2 без клинических проявлений ИБС [449, 451, 452].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Верификацию ИБС следует проводить пациентам с СД 2 и появлением симптомов и/или жалоб. В иных случаях (при отсутствии жалоб или атипичных жалобах) решение вопроса о целесообразности скрининга ИБС принимают с учетом оценки факторов сердечно-сосудистого риска [449].

Лечение

• Рекомендуется проведение мероприятий по изменению образа жизни всем пациентам с ИБС и СД 2 для профилактики сердечно-сосудистых событий [453 - 456]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Мероприятия по изменению образа включают:

\text{Ш} отказ от курения;

\text{Ш} уменьшение содержания жиров в питании < 35%, насыщенных жиров < 10% и мононенасыщенных жиров > 10% от общей калорийности;

\text{Ш} умеренная физическая нагрузка >= 150 мин/неделю;

\text{Ш} аэробные упражнения и тренировки на сопротивление, возможны их комбинации.

• Рекомендуется достижение и поддержание целевых уровней АД с учетом индивидуальных особенностей у пациентов с ИБС и СД 2 для снижения риска сердечно-сосудистых событий [60 - 63, 434].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Рекомендуемые целевые уровни АД у пациентов с ИБС и СД 2 представлены в табл. 9.

- Рекомендуется назначение иАПФ и БРА пациентам с ИБС и СД 2 с систолической дисфункцией левого желудочка при отсутствии противопоказаний для снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [451].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

• Рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов у пациентов с СД 2 и перенесенным ИМ с систолической дисфункцией левого желудочка с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [451, 457, 458].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

• Рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов у пациентов с СД 2 и стабильной стенокардией с целью уменьшения функционального класса ИБС [451, 457, 458].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: У пациентов с СД 2 следует отдавать предпочтение метаболически нейтральным и высокоселективным бета-адреноблокаторам [449].

- Рекомендуется достижение целевых показателей ХЛНП всем пациентам с ИБС и СД 2 с учетом индивидуальных особенностей пациента для снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [53 - 56, 459].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Рекомендуемые целевые уровни ХЛНП у пациентов с ИБС и СД 2 представлены в табл. 8.

• Рекомендуется терапия ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы (АТХ-классификация C10AA) (статинами) всем пациентам с СД 2 с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, а также пациентам с СД 2 с умеренным риском, не достигшим целевого показателя ХЛНП, вне зависимости от наличия ИБС и другой сердечно-сосудистой патологии, для снижения риска сердечно-сосудистых событий [53 - 56, 459].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Рекомендации по липидснижающей терапии у лиц с СД представлена в табл. 29. Лечение следует проводить с учетом индивидуальных особенностей пациента и наличия противопоказаний [56, 459].

<1> К факторам риска относятся: артериальная гипертензия, курение, хроническая болезнь почек, альбуминурия, семейный анамнез по ранним АССЗ, уровень ХЛНП >= 2,5 ммоль/л,

<2> Терапию ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы проводят параллельно с мероприятиями по изменению образа жизни.

- Рекомендуется назначение назначение селективного ингибитора абсорбции холестерина в кишечнике — эзетимиба всем пациентам с СД 2 высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска с недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы для достижения целевого уровня ХЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [460].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

• Рекомендуется назначение ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK-9) — эволокумаба** и алирокумаба** всем пациентам с СД 2 высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска с недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы и эзетимиба для достижения целевого уровня ХЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [461 - 463].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

• Рекомендуется рассмотреть назначение фибратов (АТХ-классиификация C10AB) пациентам с СД 2 с сохраняющейся гипертриглицеридемией (> 2,3 ммоль/л), несмотря на достижение целевого уровня ХЛНП на фоне терапии ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы (статинами), для снижения риска сердечно-сосудистых событий [462, 464].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

• Рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты** в дозе 75 — 150 мг всем пациентам с СД 2 и ИБС с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий [465, 466].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Терапия ацетилсалициловой кислотой**, как правило, не показана пациентам с СД без сердечно-сосудистых заболеваний. Терапия ацетилсалициловой кислотой** у пациентов с СД ассоциирована со снижением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, но достоверным повышением частоты серьезных геморрагических событий [467, 468].

• Рекомендуется назначение второго антитромботического препарата (ингибитора P2Y12 (АТХ-классификация B01AC антиагреганты, кроме гепарина) или ривароксабана** в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки) в добавление к ацетилсалициловой кислоте** у пациентов с СД 2 с высоким риском ишемических событий и без высокого риска кровотечения с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий [469, 470].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: В исследовании THEMIS, включившем 19220 пациентов с СД 2 старше 50 лет без перенесенного ИМ и инсульта, тикагрелор** в дозе 60 мг 2 раза в сутки в сочетании с ацетилсалициловой кислотой** статистически значимо снижал относительный риск развития событий комбинированной конечной точки, включающей сердечно-сосудистую смерть, нефатальный ИМ или инсульт, на 10% по сравнению с применением монотерапии ацетилсалициловой кислотой**. Наибольшее снижение отмечалось в группе пациентов с выполненным ранее чрезкожным коронарным вмешательством. В исследовании COMPASS [470], включившем 27395 пациентов с установленными АССЗ (ИБС, перенесенный ИМ, заболевания периферических артерий), средний возраст пациентов составил 68 лет, 38% пациентов страдали СД. Согласно данным исследования комбинация ривароксабана** в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки и ацетилсалициловой кислоты** 100 мг в сутки по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой** 100 мг в сутки достоверно снижала частоту развития сердечно-сосудистых событий (инсульта на 42%, сердечно-сосудистой смерти на 22%). При принятии решения о назначении такой терапии необходимо оценивать риск кровотечений.

• Рекомендуется проведение реваскуляризации миокарда у пациентов с СД 2 с острыми формами ИБС или с сохраняющийся ишемией миокарда на фоне оптимальной медикаментозной терапии с целью устранения миокардиальной ишемии [471, 472].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Необходимость проведения ревакуляризации миокарда должна быть определена индивидуально в каждом конкретном клиническом случае, учитывающем тяжесть поражения коронарного русла, общее состояние пациента, наличие сопутствующих осложнений СД [473, 474].

Стратегия диспансерного наблюдения и реабилитации у пациентов с ИБС и СД 2 после реваскуляризации миокарда аналогична проводимой у пациентов без СД и представлена в соответствующих клинических рекомендациях [449].

Сахароснижающая терапия у пациентов с острым коронарным синдромом

Наличие у пациента с СД 2 ОКС не является показанием к переводу на инсулинотерапию при целевом диапазоне гликемии. Многие пациенты могут продолжать проводимую ранее сахароснижающую терапию [475]. Показания к назначению инсулина в целом такие же, как у пациентов без ОКС. Пациенты с СД и ОКС, могут находиться на предшествующей сахароснижающей терапии, включая современные препараты (иНГЛТ-2, арГПП-1, иДПП-4 (за исключением саксаглиптина**)), при условии, если она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии. В случае проведения процедур с применением рентгенконтрастных препаратов (АТХ-классификация V08 контрастные средства) пациентам, получающим иНГЛТ-2, препараты следует временно отменить. Следует избегать применения глибенкламида**, учитывая высокий риск развития гипогликемии и нарушения механизма ишемического прекондиционирования [150 - 152, 475, 476].

Метформин** противопоказан пациентам с СД и ОКС из-за риска развития лактатацидоза при развитии тканевой гипоксии и неизученного влияния на ранние и отдаленные клинические исходы ОКС [477]. ТЗД у пациентов с СД 2 при развитии ОКС могут способствовать развитию ХСН, что служит основанием для их отмены [478, 479].

7.6.3 Особенности хронической сердечной недостаточности

при сахарном диабете 2 типа

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это синдром, развивающийся в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению, протекающий в условиях дисбаланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем, сопровождающийся недостаточной перфузией органов и систем и проявляющийся жалобами: одышкой, слабостью, сердцебиением и повышенной утомляемостью и, при прогрессировании, задержкой жидкости в организме (отечным синдромом).

Наиболее частая причина ХСН у пациентов с СД 2 является ИБС. Комплекс патофизиологических изменений (дисфункция автономной нервной системы, глюкозотоксичность, оксидативный стресс) могут привести к значительному снижению коронарного резерва и развитию ХСН в условиях отсутствия ИБС.

Диагностика

Принципы диагностики и постановки диагноза идентичны у пациентов с и без СД. Алгоритм диагностики ХСН представлен в соответствующих клинических рекомендациях [480, 481].

• Рекомендуется исследование уровня натрийуретических пептидов (натрийуретический пептид В-типа и N-терминальный фрагмент натрийуретического пропептида B мозгового (NT-proBNP) в крови) у пациентов с СД 2 при подозрении на наличие ХСН с целью ее диагностики [451].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Исследование уровня натрийуретических пептидов у пациентов с СД 2 во многих случаях позволит определить генез одышки, особенно у пациентов с нефропатией.

• Рекомендуется проведение ЭХО-КГ пациентам с СД 2 (как в общей популяции) при подозрении на ХСН для ее диагностики [451, 480, 481].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: ЭХО-КГ является наиболее широкодоступным методом диагностики у пациентов с подозрением на ХСН. Данное исследование позволяет оценить структуры и функции миокарда в целях уточнения диагноза ХСН (с сохраненной, средней или сниженной фракцией выброса) и определить тактику лечения. Проведение ЭХО-КГ может быть использовано в качестве начального теста, когда не доступно исследование натрийуретических пептидов.

Лечение

Принципы лечения ХСН у пациентов с СД аналогичны таковым у лиц без СД и представлены в соответствующих клинических рекомендациях [480, 481].

Вмешательства, которые применяются при лечении пациентов с ХСН для снижения заболеваемости и смертности, имеют такой же эффект при наличии или отсутствии СД.

Профилактика, диспансерное наблюдение и реабилитация

Стратегия профилактики, диспансерного наблюдения и реабилитации пациентов с СД 2 и ХСН предполагает устранение факторов риска ее прогрессирования (контроль АД, отказ от курения, соблюдение питьевого режима и контроль массы тела, ограничение потребления соли, поддержание целевого уровня липидов, динамические физические нагрузки) и представлена в соответствующих клинических рекомендациях [480, 481].

Особенности сахароснижающей терапии у пациентов с СД 2 и ХСН

• Рекомендуется терапия иНГЛТ-2 пациентам с СД 2 с целью снижения риска госпитализации по поводу ХСН [150 - 152, 163, 167].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: В исследованиях EMPAREG OUTCOME, CANVAS, DECLARE-TIMI58 применение иНГЛТ-2 продемонстрировано снижение госпитализации по поводу ХСН у пациентов с СД 2. В исследовании EMPAREG OUTCOME применение эмпаглифлозина** позволило снизить общий уровень смертности на 32% и госпитализацию по причине сердечной недостаточности на 35%. В исследовании DECLARE применение дапаглифлозина** привело к снижению комбинированной точки (снижение сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу ХСН). У пациентов с ХСН со сниженной фракцией выброса ЛЖ <= 40% и СД 2 применение дапаглифлозина** и эмпаглифлозина** (по сравнению с плацебо) в дополнение к стандартной терапии сопровождалось значимым снижением риска прогрессирования сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти в сравнении с плацебо, а также улучшением симптоматики сердечной недостаточности [151, 152, 482 - 485].

• Рекомендуется терапия метформином** у пациентов с СД 2 и ХСН (в том числе со сниженной фракцией выброса левого желудочка) для снижения прогрессирования ХСН [486].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Метформин** применяется в течение многих лет у пациентов с СД 2, хорошо изучена его безопасность при лечении пациентов с СД, в том числе с ХСН, однако он противопоказан пациентам с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью, а также при декомпенсации ХСН из-за риска развития лактатацидоза.

Для лекарственных средств, относящихся к другим классам сахароснижающих препаратов, однозначных преимуществ при использовании у лиц с ХСН не показано. В исследованиях терапия арГПП-1 у пациентов с СД 2 и АССЗ не приводила к увеличению или уменьшению частоты госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН, в тоже время снижала риск сердечно-сосудистых событий [161, 162, 487, 488].

Препараты сульфонилмочевины (кроме глибенкламида**) и инсулина с осторожностью могут быть использованы у пациентов с СД 2 и ХСН (в добавление к другим сахароснижающим препаратам, доказавшим снижение риска сердечно-сосудистых событий или при наличии противопоказаний к их применению) для достижения целевого уровня гликемического контроля [489]. Клинические рандомизированные исследования с препаратами сульфонилмочевины при ХСН не проводились. В некоторых ретроспективных исследованиях препараты сульфонилмочевины у пациентов с СД 2 и ХСН не оказывали влияния на сердечно-сосудистую смертность [490]. В то же время в других исследованиях при сравнении с монотерапией метформином** монотерапия препаратами сульфонилмочевины приводила к увеличению сердечно-сосудистой смертности [154, 491].

• Не рекомендуется терапия саксаглиптином** у пациентов с СД 2 и ХСН, поскольку может способствовать увеличению частоты госпитализации по поводу ХСН [492].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Исследование SAVOR-TIMI 53 продемонстрировало увеличение госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН у пациентов с СД 2 и ХСН, получающих терапию саксаглиптином**. Другие лекарственные препараты из группы иДПП-4 у пациентов с СД 2 и ХСН в крупных рандомизированных исследованиях (EXAMINE, TECOS, CARMELINA) не увеличивали риск декомпенсации ХСН и частоту госпитализаций в связи с ХСН [493 - 495].

• Не рекомендуется применение ТЗД у пациентов с СД 2 и ХСН ввиду возможного увеличения риска прогрессирования ХСН [478, 479].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: ТЗД приводят к задержке натрия и воды, увеличивая риск прогрессирования ХСН, в связи с чем их назначение не рекомендуется у пациентов с ХСН.

7.6.4 Особенности заболеваний артерий нижних конечностей при сахарном диабете 2 типа

Заболевание артерий нижних конечностей (ЗАНК) у пациентов с СД рассматривается в рамках АССЗ. В настоящее время выявлены многочисленные факторы риска ЗАНК: генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза, возраст старше 45 лет, курения, АГ, ожирение, неудовлетворительный контроль и большая длительность СД, дислипидемия, ХБП, гипергомоцистенемия [385]. Распространенность ЗАНК у пациентов с СД варьирует в пределах 10 — 40%, а при наличии хронических трофических язв нижних конечностей достигает 50%. Прогрессирование ЗАНК может привести к развитию критической ишемии [385, 496]. Для длительно текущего СД 2, особенно осложненным ДН, характерно развитие атеросклероз Менкеберга — диффузный кальциноз средней оболочки артерии [497]. Единой классификация ЗАНК при СД в настоящее время нет. Использование ранее предлагаемых классификаций Фонтейна-Покровского и Рутерфорда нецелесообразно, так как они не отражают степень тяжести хронической артериальной недостаточности при СД [3].

Диагностика

• Рекомендуется проводить сбор жалоб и анамнеза, пальпаторную оценку пульсации артерий стопы и голени ежегодно всем пациентам с СД 2 для первичной диагностики ЗАНК [34, 35, 498].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Пальпаторная оценка пульсации артерий нижних конечностей может быть затруднена или невозможна у пациентов с выраженными периферическими отеками или значимой деформацией стопы и голени [499].

Симптомы перемежающейся хромоты (боль, дискомфорт в мышцах нижних конечностей (чаще в икроножных мышцах, реже в ягодичной области, бедре и стопе), возникающее при физической нагрузке; наличие боли или дискомфорт в нижних конечностях в покое, усиливающиеся в положении лежа) могут отсутствовать у лиц с сопутствующей нейропатией. В этом случае, необходимо сделать акцент на осмотре конечностей с оценкой цвета кожи и состояния волосяного покрова [500].

• Рекомендуется использовать расчет лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) пациентам с СД 2 с клиническими проявлениями ЗАНК для скрининга заболевания [501, 502].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: ЛПИ в норме превышает 0,9. ЛПИ > 1,3 свидетельствует о ригидности артериальной стенки и требует подтверждения нарушения проводимости другими методами диагностики.

Лечение

• Рекомендуется отказ от курения всем курящим пациентам с СД 2 с ЗАНК с целью профилактики прогрессирования ЗАНК [503, 504].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

• Рекомендуется достижение и поддержание целевых показателей гликемии пациентам с СД 2 с ЗАНК с целью профилактики прогрессирования ЗАНК [3, 41, 505, 506].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

• Рекомендуется достижение и поддержание целевых показателей ХЛНП пациентам СД 2 с ЗАНК для профилактики прогрессирования ЗАНК [451].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

• Рекомендуется постоянный прием антиагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота** 75 — 100 мг в день) пациентам СД 2 с ЗАНК для профилактики прогрессирования осложнения [451].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

• Рекомендуется поддержание целевого уровня АД пациентам с СД 2 и ЗАНК для профилактики прогрессирования осложнения [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

- Рекомендуется гипокалорийное питание и, по возможности, интенсификация физических нагрузок пациентам с СД 2 и ЗАНК и избыточной массой тела для снижения массы тела [3, 507, 508].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Реабилитация

Реабилитация пациентов включает в себя поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного и липидного обмена, АД, обучение правилам ухода за ногами, при необходимости профессиональный подиатрический уход [509].

Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактические мероприятия при ЗАНК должны быть направлены на поддержание кровотока пораженной конечности, предотвращения формирования трофических язв и потери конечности [3, 507].

7.6.5 Особенности критической ишемии нижних конечностей при сахарном диабете 2 типа

Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) — состояние, при котором имеет место выраженное снижение кровотока по магистральным артериям нижних конечностей, приводящее к гипоксии мягких тканей и угрожающее их жизнеспособности.

Классификация

Единой классификация КИНК при СД в настоящее время нет. Использование ранее предлагаемых классификации Фонтейна-Покровского и Рутерфорда нецелесообразно, так как они не отражают степень тяжести хронической артериальной недостаточности при СД [3]. Существует стратификация риска потери конечности по системе WIFI (Wound, Ischemia, foot Infection), основанная на оценке глубины раны, состояния периферического кровоснабжения и тяжести инфекционного процесса (Приложение А3) [510].

Диагностика

Диагноз КИНК ставится на основании:

\text{Ш} постоянная ишемическая боль в покое, требующая регулярного обезболивания в течение более чем двух недель;

\text{Ш} наличие язвы или гангрены пальцев или стопы на фоне систолического давления в тибиальных артериях <= 50 мм.рт.ст. или пальцевого давления <= 30 мм.рт.ст. [503, 507].

• Рекомендуется проведение ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей, определения парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрии), а при принятии решения об оперативном лечении — ангиографии артерий нижней конечности или магнитно-резонансной ангиографии, пациентам с СД 2 и клинической картиной КИНК для верификация уровня поражения [507, 511].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: В связи с необходимостью применения йодсодержащего контрастного вещества (АТХ-классификация V08A рентгеноконтрастные средства, содержащие йод) процедура должна проводиться с осторожностью в связи с риском развития контраст-индуцированной нефропатии и (редко) тяжелых аллергических реакций. Необходимо проводить профилактику контрастиндуцированной нефропатии в всех пациентов с СД 2 (оценка СКФ, отмена петлевых диуретиков (АТХ-классификация C03CA), иАПФ, БРА, иНГЛТ-2 и метформина**, назначение регидратационной терапии в раннем периоперационном периоде).

Лечение

• Рекомендуется срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии многопрофильного стационара пациентов с СД 2 и КИНК для проведения реваксуляризации конечности [503, 507, 512, 513].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Решение вопроса о методе реваксуляризации может быть принято врачом — сердечно-сосудистым хирургом совместно с врачом по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению и врачом-эндокринологом. Для пациентов с СД 2 и претерминальной стадией ХБП необходимо наличие отделения гемодиализа при выборе лечебного учреждения.

Реабилитация

• Рекомендуется активное динамическое наблюдение врача-эндокринолога и врача — сердечно-сосудистого хирурга с контролем ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей 1 раз в 3 месяца, постоянное применение двухкомпонентной дезагрегантной терапии (клопидогрел** + ацетилсалициловая кислота**) в течение не менее 6 месяцев пациентам с СД 2 после проведения реваскуляризирующего вмешательства для профилактики рестеноза артериального русла [514, 515].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

• Рекомендуется назначение трехкомпонентной терапии с применением непрямых антикоагулянтов (АТХ-классификация B01AA Антагонисты витамина K) пациентам с СД 2 и высоким риском рестеноза/ретромбоза в раннем послеоперационном периоде после проведения реваскуляризирующего вмешательства для профилактики рестеноза и раннего ретромбоза артериального русла [31, 516 - 518].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Проведение антикоагулянтной и двойной дезагрегантной терапии у пациентов с СД требует оценки состояния глазного дна и своевременного проведения ЛКС [385].

Профилактика и диспансерное наблюдение

Основой профилактики развития КИНК являются достижение и поддержание индивидуальных значений гликемии и контроль сердечно-сосудистых факторов риска (отказ от курения, достижение и поддержание индивидуальных значений АД и ХЛНП), регулярные физические нагрузки. Пациенты, перенесшие реваскуляризацию артерий нижних конечностей по поводу КИНК, нуждаются в динамическом наблюдении врача-эндокринолога, хирурга по месту жительства. с проведением ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей через 3 и 6 месяцев после оперативного лечения, далее 2 раза в год.

7.7 Синдром диабетической стопы

Определение, группы риска, классификация

Синдром диабетической стопы (СДС) определяется как инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей

СДС — мультидисциплинарная проблема, решением которой занимаются врачи различных специальностей (эндокринологи, хирурги, ангиохирурги, ортопеды-травматологи). Пациенты, как правило, госпитализируются в отделения гнойной и/или сосудистой хирургии, а в их лечении должны принимать участие все перечисленные выше специалисты.

В группу риска развития СДС могут быть включены следующие лица [423, 519, 520]:

• пациенты с нарушением периферической чувствительности любого генеза;
• пациенты с окклюзирующими заболеваниями периферических артерий;
• пациенты с деформациями стоп любого генеза;
• слепые и слабовидящие;
• одинокие пациенты и лица старческого возраста;
• злоупотребляющие алкоголем и курильщики.

Формированием групп риска и организацией динамического наблюдения за пациентами занимается эндокринолог и/или специалист кабинета диабетической стопы [3].

Классификации синдрома диабетической стопы

В настоящее время используется ряд классификаций СДС, в основу которых положены представления об основных патогенетических механизмах формирования этого осложнения диабета. Учитывается тяжесть поражения периферической нервной системы, периферического артериального русла, размеры раневого дефекта и выраженность инфекционного процесса.

В зависимости от вовлеченности основных патогенетических звеньев выделяют следующие клинические формы СДС [3, 521]:

• Нейропатическая форма
• трофическая язва стопы
• диабетическая нейроостеоартропатия (ДОАП)
• Ишемическая форма
• Нейроишемическая форма

Классификация WIFi (Wound, Ischemia, Foot infection), предложенная в 2015 г. и представленная в Приложении А3, учитывает размеры раны, состояние периферического кровоснабжения и выраженность инфекционного процесса, что позволяет наиболее полно оценить тяжесть поражения и построить терапевтический прогноз [522].

Международные эксперты предлагают отказаться от классификации СДС по клиническим формам и пользоваться только классификацией WIFi как наиболее информативной для адекватной оценки тяжести поражения и разработки тактики лечения [521].

Диагностика

Комментарии: У всех пациентов с СДС необходимо выявлять возможные нарушения периферической иннервации (см. раздел 7.4 Диабетическая нейропатия). Пациенты с СДС и признаками периферической артериальной окклюзии рассматриваются как пациенты с критической ишемией нижних конечностей, которая создает угрозу потери конечности (см. раздел 7.6.5 Особенности критической ишемии нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом 2 типа). Необходима комплексная оценка и сопоставление результатов различных методов обследования с дальнейшим обсуждением полученных результатов совместно со специалистом по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечению/сосудистым хирургом (имеющими достаточный опыт в выполнении реваскуляризаций у данной категории пациентов с хорошими результатами) в рамках мульдидисциплинарной группы специалистов по лечению пациента с СДС [523].

• Рекомендуется: оценка клинических проявлений (воспалительная реакция) и лабораторных данных у пациентов с СДС для диагностики раневой инфекции [524 - 527].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Местными признаками раневой инфекции являются гнойный экссудат, гиперемия, гипертермия, отек (уплотнение тканей) и боли в ране (или болезненность при пальпации). Диагноз раневой инфекции устанавливается при наличии 2 и более из указанных признаков при отсутствии других возможных причин воспалительной реакции (травма, подагра, диабетическая остеоартропатия, и др.). К системным признакам инфекции относят лихорадку, лейкоцитоз, а также угнетение функций ЦНС (заторможенность), нарастание почечной недостаточности, декомпенсацию углеводного обмена, кетоацидоз. Однако, ввиду частой гипореактивности иммунной системы при СД (особенно у пожилых пациентов), лихорадка и лейкоцитоз могут отсутствовать даже при тяжелой раневой инфекции.

Выделяют степени тяжести раневой инфекции при СДС:

1. Неинфицированная язва/рана

2. Легкая инфекция. Инфекционный процесс, вовлекающий лишь кожу и подкожную клетчатку. Присутствуют вышеописанные признаки раневой инфекции* без признаков вовлечения глубжележащих структур и системного воспалительного ответа. Радиус зоны эритемы — менее 2 см.

3. Инфекция средней тяжести. Обширное воспаление кожи и подкожной клетчатки (те же признаки инфекции + радиус зоны эритемы — более 2 см) ИЛИ вовлечение лежащих глубже структур (абсцесс, остеомиелит, гнойный артрит, фасциит)

4. Тяжелая инфекция. Синдром системной воспалительной реакции (SIRS), соответствующий современному пониманию сепсиса. Для его констатации необходимо наличие двух и более из ниже перечисленных признаков:

☐ Температура тела более 38 или менее 36 градусов

☐ ЧСС > 90 уд/мин

☐ Одышка (ЧДД > 20 в мин)

☐ PaCO2 (парциальное давление CO2 в артериальной крови) < 32 мм рт.ст.

☐ Уровень лейкоцитов более 12 или менее 4 тыс. в мкл

☐ Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (10% и более незрелых (палочкоядерных) форм лейкоцитов)

• Рекомендуется проводить бактериологическое исследование (по номенклатуре медицинских услуг A26.01.004 Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого диабетических язв на анаэробные микроорганизмы и A26.01.001 Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы) всем пациентам с трофическими язвами при СДС для назначения адекватной антибактериальной терапии [528 - 531].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Для анализа необходимо брать образцы тканей из разных участков, так как микрофлора может различаться в разных областях дефекта. У пациентов с нейро-ишемической и ишемической формой СДС необходимо выявлять не только аэробные, но и анаэробные микроорганизмы и определять их чувствительность к современным антибактериальным препаратам. Клинически значимым считается содержание бактериальных тел выше 1 x 106 на грамм ткани или обнаружение \beta - \text{гемолитического} стрептококка [532 - 535].

• Рекомендуется проводить рентгенографию пораженной конечности в нескольких проекциях у пациентов с СДС для планирования лечения и оценки его эффективности [536 - 540].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Основным методом оценки состояния костей и суставов остается рентгенография, позволяющая с высокой достоверностью определять очаги остеолиза (остеомиелит) [536 - 540].

• Рекомендуется проводить МРТ пациентам с СДС для уточнения локализации и размеров остеомиелитического очага при планировании объема оперативного вмешательства [418, 541, 542].

Лечение

Коррекция нарушений углеводного и липидного обмена у пациента с СДС должна проводиться параллельно с лечением раневого дефекта. Для пациентов с СДС и выявленной дислипидемией и гипертонией обязательным является назначение терапии статинами и нормализация артериального давления [3].

• Рекомендуется обеспечение максимальной разгрузки пораженной области всем пациентам с трофическими язвами при СДС для заживления раневого дефекта [422, 543, 544].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Возможными методами разгрузки являются индивидуальная разгрузочная повязка (ИРП), разгрузочный полубашмак, кресло-каталка и костыли.

• Рекомендуется использование индивидуальной разгрузочной повязки (в зарубежной литературе Total Contact Cast) у пациентов с СДС для разгрузки пораженной зоны стопы [545, 546].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: В качестве альтернативы ИРП можно использовать тутор. Использование ИРП противопоказано при свищевой форме остеомиелита, критической ишемии конечности, гангрене; неэффективно при поражениях пяточной кости и голеностопного сустава. В этих случаях рекомендовано ортезирование.

• Рекомендуется проведение разгрузки пораженной конечности весь период лечения пациентов с СДС для заживления раневого дефекта [545, 547].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

• Рекомендуется проведение первичной хирургической обработки раны всем пациентам с СДС для подготовки раневого ложа к заживлению [548, 549].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Хирургическая обработка направлена на удаление всех некротизированных и нежизнеспособных тканей и подготовку раневого ложа к заживлению. Возможно использование хирургического, механического, ультразвукового методов или их комбинации [550]. Метод обработки выбирается индивидуально, исходя из состояния раны, общего состояния пациента, возможностей клиники. После проведения обработки рана должна быть закрыта стерильной атравматичной повязкой. В процессе лечения может возникнуть необходимость в повторном проведении обработки раневого дефекта.

• Рекомендуется выбирать средство закрытия раны (повязку) у пациентов с СДС с учетом состояния локальной гемодинамики и фазы раневого процесса, для заживления раневого дефекта [551, 552].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Выбранная повязка должна поддерживать влажную среду в ране, контролировать уровень экссудата и препятствовать мацерации краев. Она должна быть хорошо зафиксирована на ране, чтобы не травмировать ее за счет своей подвижности.

Важнейшим аспектом лечения трофических язв у пациентов с СДС служит контроль раневой инфекции.

- Рекомендуется проводить полное удаление некротизированных и нежизнеспособных тканей хирургическим методом пациентам с СДС для предотвращения генерализации раневой инфекции [548, 553].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Могут быть использованы как классический метод хирургической обработки, так и современные технологии (гидрохирургическое оборудование, ультразвуковая кавитация). При наличии критической ишемии конечности проведение хирургической обработки раны опасно, так как может привести к расширению зоны некроза.

• Рекомендуется проведение системной антибактериальной терапии с учетом характера и чувствительности микрофлоры при активном инфекционном процессе (фебрильная лихорадка, лейкоцитоз, гнойный раневой экссудат, гиперемия и гипертермия мягких тканей пораженной области) пациентам с СДС для предупреждения развития сепсиса [554].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарий: Важным условием при выборе антибактериального препарата системного действия является предварительная оценка азотовыделительной функции почек, поскольку может потребоваться редукция дозы антибактериального препарата системного действия. Пациентам даже с начальными проявлениями диабетической нефропатии абсолютно противопоказаны препараты из группы аминогликозидов (гентамицин**, тобрамицин**, амикацин**, нетилмицин и др.), амфотерицин В** и некоторые цефалоспорины первого поколения [3].

• Рекомендуется проведение реваскуляризации при выявлении стенотических и окклюзионных поражений артерий нижней конечности, создающих препятствие для прямого магистрального кровотока к раневой зоне на стопе у пациентов с СДС с критической ишемией для восстановления кровотока [555 - 558].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Возможность и тактика проведения реваскуляризации (рентгеноэндоваскулярная реваскуляризация, хирургическая реваскуляризация, гибридное вмешательство) определяется на основании сопоставления рисков вмешательства и его возможной пользы, а также прогноза сохранения опорной функции конечности при заживлении ран на стопе. При этом также обязательно должно быть учтено желание пациента. При наличии гнойно-некротического очага его первичная хирургическая санация должна быть выполнена до реваскуляризирующего вмешательства [523].

• Рекомендуется провести профилактику контрастиндуцированной нефропатии при планировании реваскуляризации у пациентов с СДС для снижения риска ее развития [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: С этой целью необходимо отменить диуретики (по возможности), иАПФ/БРА, иНГЛТ-2, потенциально нефротоксичные препараты за 48 ч до и после процедуры. Накануне операции и после ее проведения — введение 500 — 1000 мл физиологического раствора в/в капельно под контролем диуреза.

• Рекомендуется назначение антикоагулянтной и антитромботической терапии пациентам с СДС после проведения реваскуляризации нижней конечности для профилактики рестеноза [559].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

• Рекомендуется проведение коррекции сахароснижающей терапии при наличии показаний (превышение индивидуальных целевых показателей углеводного обмена, выявление снижения СКФ) параллельно с лечением трофической язвы стопы у пациентов с СДС для улучшения метаболического контроля и терапевтического прогноза [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

• Рекомендуется проводить коррекцию возможной дислипидемии у пациентов с для улучшения метаболического контроля и терапевтического прогноза [560].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3)

Дополнительные (адъювантные) методы лечения ран при СДС.

При отсутствии заживления на фоне стандартной терапии можно использовать адъювантные методы (препараты факторы роста (АТХ-классификация D03AX Другие препараты, способствующие нормальному рубцеванию), локальное отрицательное давление).

• Рекомендуется введение препарата фактора роста эпидермального** в ткани раны пациентам с СДС с сохраненным или адекватно восстановленным артериальным кровотоком с глубокими дефектами после проведения хирургической обработки и купирования активного инфекционного процесса для ускорения заживления и профилактики рецидивов [561, 562].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

- Рекомендуется использование отрицательного давления (NPWT) у пациентов с нейропатической и нейроишемической (после восстановления кровотока) формой СДС для ускорения заживления [563, 564].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Абсолютно противопоказано использование NPWT у пациентов с выраженной ишемией конечности (TcpO2 < 30 мм рт. ст.), остеомиелитом, флегмоной и гангреной стопы [563, 565].

Профилактика

Необходимым условием профилактики рецидивов трофических язв и возможной ампутации конечности у пациентов с СДС является обеспечение преемственности и мультидисциплинарного подхода в организации длительного наблюдения за данной категорией пациентов.

• Рекомендуется индивидуальное обучение пациентов с СДС с уже имеющимися раневыми дефектами и/или высоким риском их развития, а также (при необходимости) их родных и близких, правилам ухода за ногами для формирования правильного поведения пациента по ежедневному уходу за ногами и повышения приверженности к назначаемой врачом терапии [566].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Целью обучения является формирование правильного поведения пациента по ежедневному уходу за ногами и повышение приверженности к назначаемой врачом терапии. Особое внимание необходимо уделять лицам старшей возрастной группы, особенно с нарушением зрения. Как правило, они не могут самостоятельно ухаживать за ногами и требуют посторонней квалифицированной помощи. Пациенты любого возраста с трофическими язвами нижних конечностей не подлежат обучению в группе. Занятия с ними проводятся только индивидуально.

• Рекомендуется постоянное ношение профилактической обуви для пациентов с СД 2 пациентам группы высокого риска развития трофических язв стоп (значимая артериальная недостаточность, тяжелая нейропатия, язвы стоп в анамнезе, грубый гиперкератоз), а лицам, перенесшим ампутацию в пределах стопы или имеющим деформацию стопы и голеностопного сустава вследствие ДОАП сложной ортопедической обуви для предотвращения травматизации стопы, новых переломов и образования язвенных дефектов [567].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: К группе высокого риска развития трофических язв стоп относятся лица со значимой артериальной недостаточностью, тяжелой нейропатией, язвами стоп в анамнезе, грубым гиперкератозом. Адекватность изготовленной ортопедической обуви должна регулярно оцениваться лечащим врачом (эндокринологом, хирургом, специалистом кабинета диабетической стопы) и меняться не реже 1 раза в год. Частоту рецидивов уменьшает и ежедневный осмотр стоп пациентом (или его родственником), соблюдение правил ухода за ногами. Важную роль играют процедуры профессионального подиатрического ухода, которые должны осуществляться специально обученной медицинской сестрой в условиях кабинета диабетической стопы [568].

7.8 Особенности лечения сахарного диабета

2 типа при беременности

Беременность, развившаяся на фоне СД, сопровождается риском для здоровья матери и плода. Планирование беременности и поддержание физиологических значений уровня глюкозы у беременных с СД позволяет снизить частоту осложнений и течения и исходов беременности [569, 570].

Подробные данные по ведению беременности и родоразрешению представлены в соответствующих клинических рекомендациях профильной профессиональной ассоциации.

• Рекомендуется планирование беременности у пациенток с СД 2 для профилактики развития пороков плода и неблагоприятных исходов беременности как для матери, так и для плода [569, 571, 572].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Эффективный метод контрацепции следует применять до тех пор, пока не будет проведено надлежащее обследование и подготовка к беременности. При планировании беременности необходимо определение уровня HbA1c, креатинина сыворотки крови, соотношение альбумин/креатинин мочи, уровня тиреотропного гормона, назначение фолиевой кислоты** в дозе не менее 400 мкг, препаратов йодида калия** 150 мкг.

• Рекомендуется достижение компенсации углеводного обмена за 3 — 4 месяца до зачатия пациенткам с СД 2, планирующим беременность, для снижения риска развития пороков у плода и профилактики неблагоприятных исходов беременности [573, 574].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Цели лечения в этот период соответствуют: HbA1c < 6,5%, уровень глюкозы плазмы натощак/перед едой < 6,1 ммоль/л, уровень глюкозы плазмы через 2 ч после еды < 7,8 ммоль/л. Необходимо информирование пациенток с СД 2 и членов ее семьи о возможных рисках для матери и плода при отсутствии удовлетворительной компенсации углеводного обмена на момент зачатия и во время беременности.

• Рекомендуется перевод на инсулинотерапию пациенток с СД 2, планирующих беременность, для поддержания стабильной компенсации углеводного обмена [575, 576].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: При планировании беременности необходимо перевести пациентку с СД 2 на инсулинотерапию, в связи с отсутствием проницаемости плаценты для препаратов инсулина [577 - 580]. В случае наступления беременности на фоне терапии пероральными сахароснижающими препаратами, необходимо прием препаратов отменить и инициировать инсулинотерапию.

• Рекомендуется отменить прием иАПФ пациенткам с СД 2, планирующим беременность, для предупреждения тератогенного влияние данных препаратов [581].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

• Рекомендуется отменить прием ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы пациенткам с СД 2, планирующим беременность, для предупреждения тератогенного влияния данных препаратов [582].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

• Рекомендуется консультация врача-офтальмолога с биомикроскопией глазного дна под мидриазом пациенткам с СД 2, планирующим беременность, для оценки наличия и выраженности ДР [583].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

• Рекомендуется оценка стадии ХБП, консультация врача-невролога пациенткам с СД 2, планирующим беременность, для оценки наличия и выраженности патологии почек [584 - 587].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

- Рекомендуется ежедневный самоконтроль гликемии во время беременности не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 ч или 2 ч после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы базального инсулина) — в 3 и 6 ч пациенткам с СД 2 для оценки степени достижения целевых показателей гликемического контроля и своевременной коррекции терапии в целях снижения риска преэклампсии, неблагоприятных исходов беременности и родоразрешения [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5

• Рекомендуется применение НМГ у пациенток с СД 2 на интенсифицированной инсулинотерапии во время беременности в качестве дополнительного средства контроля гликемии для улучшения показателей гликемического контроля [48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Стандартизованные показатели НМГ и их целевые значения у пациенток с СД 2 во время беременности представлены в табл. 30 [48].

Таблица 30. Стандартизованные показатели непрерывного мониторирования глюкозы и их целевые значения у беременных женщин с сахарным диабетом 2 типа

<*> Включая значения < 3,0 ммоль/л.

- Рекомендуется интенсифицированная инсулинотерапия в режиме многократных инъекций ИКД (ИУКД, ИСБД) и базального инсулина пациенткам с СД 2, планирующим беременность и во время беременности, для поддержания стабильной компенсации углеводного обмена [588, 589].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Необходимо структурированное обучение пациенток с СД 2 принципам интенсифицированной инсулинотерапии в базис-болюсном режиме. Возможен перевод на помповую инсулинотерапию на этапе планирования беременности [589].

• Рекомендуется поддержание целевых значений гликемического контроля (уровень глюкозы плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью < 5,3 ммоль/л; уровень глюкозы плазмы через 1 ч после еды < 7,8 ммоль/л или через 2 ч после еды < 6,7 ммоль/л; HbA1c < 6,0%) пациенткам с СД 2 во время беременности для снижения рисков неблагоприятных исходов беременности для матери и плода [590 - 594].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии. Индивидуально могут быть определены другие целевые показатели гликемического контроля (при наличии сосудистых осложнений СД).

• Рекомендуется мультидисциплинарный подход к ведению беременности у пациенток с СД 2: наблюдение врача — акушера-гинеколога, врача-эндокринолога и врача-терапевта или врача общей практики для обеспечения комплексного ведения беременности и профилактики неблагоприятных исходов беременности [595, 596].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Срок и метод родоразрешения определяется акушерскими показаниями. Для обеспечения комплексного подхода к родоразрешению и послеродовому ведению рекомендуется родоразрешение в специализированном роддоме.

7.9 Особенности сахарного диабета 2 типа в пожилом возрасте

Единого определения понятия «пожилой возраст» не существует.

Применительно к медицинским рекомендациям в развитых странах наиболее часто определение «пожилой возраст» относится к лицам старше 65 лет [597, 598].

Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от таковых для всей популяции в целом (см. раздел 2 Диагностика). Однако следует учитывать, что у части пожилых пациентов показатели HbA1c могут быть неточными из-за сопутствующих заболеваний, влияющих на продолжительность жизни эритроцитов [10].

\text{Ш} часто бессимптомное течение (отсутствие специфических жалоб на полиурию, жажду, сухость во рту);

\text{Ш} нередко наличие микро- и макроангиопатий уже на момент выявления СД;

\text{Ш} множественная коморбидная патология.

• Лабораторные:

\text{Ш} отсутствие гипергликемии натощак у ряда пациентов;

\text{Ш} частое преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии;

\text{Ш} повышение почечного порога для глюкозы с возрастом.

• Психосоциальные:

\text{Ш} течение заболевания в условиях социальной изоляции и недостаточной материальной обеспеченности;

\text{Ш} нарушение когнитивных функций (снижение памяти, обучаемости и др.).

У пожилых пациентов с СД 2 необходимо проводить регулярный скрининг когнитивных нарушений, депрессии и основных гериатрических синдромов (подробно представлены в соответствующих клинических рекомендациях) [599, 600].

Лечение

Выбор индивидуальных целей лечения у пожилых пациентов с СД (показатели контроля углеводного обмена):

Выбор индивидуальных целей лечения у пожилых пациентов с СД 2 зависит от многих факторов: ожидаемой продолжительности жизни пациента; коморбидной патологии, прежде всего состояния сердечно-сосудистой системы; риска гипогликемических состояний; сохранности когнитивных функций; категории функциональной активности [597, 601].

Определение функциональных категорий пожилых пациентов с СД:

Пожилые пациенты с СД 2 нуждаются в персонализации рекомендаций с учетом разного уровня зависимости от посторонней помощи [601].

- Категория пациентов: функционально независимые

Пациенты, которые могут проживать независимо, не нуждаются в посторонней поддержке в мероприятиях повседневной активности (либо в минимальном объеме).

• Категория пациентов: функционально зависимые

Пациенты, которые имеют нарушения в выполнении обычных мероприятий повседневной активности (например, одевание, процедуры личной гигиены), что увеличивает потребность в дополнительной медицинской и социальной поддержке и риск госпитализаций.

Среди этих пациентов со сниженной функциональной активностью две группы требуют особого рассмотрения (с синдромом старческой астении и с деменцией).

Подкатегория А:

Старческая астения. Пациенты с этим синдромом характеризуются повышенной утомляемостью, снижением массы тела, ограничением мобильности и мышечной силы, увеличением риска падений. Для скрининга синдрома старческой астении может быть использован опросник «Возраст не помеха» [599, 602] (Приложение Г5).

Подкатегория В:

Деменция. У пациентов с деменцией имеются когнитивные нарушения, которые приводят к потере возможности самообслуживания (снижение памяти, ориентации во времени и пространстве, изменения личности). Соматически пациенты с деменцией могут длительно оставаться сохранными.

• Категория пациентов: завершающий этап жизни

Ожидаемая продолжительность жизни менее 6 мес.

Алгоритм выбора индивидуальных целевых показателей углеводного обмена у пациентов пожилого возраста по HbA1c представлен в табл. 31.

Таблица 31. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии при СД в пожилом возрасте по HbA1c1 [3]

<1> Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

<2> ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой).

<3> Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП С3-5, деменция.

Примечание: Следует учесть, что даже в пожилом возрасте ожидаемая продолжительность жизни может быть достаточно высокой и в этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения. При хорошем общем состоянии здоровья у некоторых пожилых пациентов с СД 2 могут быть избраны более низкие индивидуальные целевые уровни HbA1c [603]. Кроме того, необходимо учитывать, что в пожилом возрасте значимо чаще встречаются состояния, при которых уровень HbA1c может быть искажен (например, анемия и ХБП).

Особенности питания

Диетические ограничения, в том числе для снижения массы тела, следует использовать с осторожностью и лишь в том случае, если они приводят к клинически значимому улучшению углеводного или липидного обмена, уровня АД или других важных показателей состояния здоровья. Следует помнить о потенциально неблагоприятном влиянии гипокалорийного питания на костную ткань, поступление витаминов, развитие саркопении.

Нет необходимости рекомендовать строго определенное количество углеводов пожилым пациентам с нормальной массой тела, не получающим инсулинотерапию. При использовании инсулина короткого (ультракороткого) действия возможна практически ориентированная оценка количества углеводов в пище

Особенности физической активности

Регулярный физические нагрузки очень желательны, но они должны быть строго индивидуализированы в соответствии с общим физическим состоянием пациента, наличием и тяжестью осложнений и сопутствующих заболеваний. Рекомендуются прогулки по 30 — 60 мин ежедневно или через день.

Медикаментозная терапия

Требования к сахароснижающим препаратам у пожилых пациентов с СД 2:

• минимальный риск гипогликемии;
• отсутствие нефро-, гепато- и кардиотоксичности;
• минимальное взаимодействие с другими лекарственными препаратами;
• удобство применения.

Следует учитывать, что достаточно часто у пожилых пациентов сахароснижающая терапия может быть избыточной, что увеличивает риск гипогликемий. В этом случае может быть проведена деинтенсификация (депрескрайбинг, упрощение) лечения, особенно у пациентов с достигнутым в рамках индивидуальной цели HbA1c. Деинтенсификация лечения может быть осуществлена посредством уменьшения дозы, переводом на препарат с низким риском гипогликемий, отмены медикаментозной терапии.

• Рекомендуется использовать метформин** у пациентов с СД 2 пожилого возраста для инициации сахароснижающей терапии (при условии его применения с учетом противопоказаний) [3, 597, 598, 603].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

• Рекомендуется использование сахароснижающих препаратов с низким риском гипогликемий пациентам СД 2 пожилого возраста для осуществления безопасной терапии СД [3, 597, 598, 603].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: иДПП-4 обладают благоприятным профилем безопасности, сохраняют свою эффективность независимо от возраста, не увеличивают массу тела, могут применяться при снижении функции почек и достаточно хорошо изучены у лиц пожилого возраста [604 - 610].

Препараты иДПП-4 предпочтительнее ПСМ для интенсификации терапии у лиц пожилого возраста в связи с низким риском гипогликемий [610].

иНГЛТ-2 показали значимые преимущества у лиц с АССЗ, ХСН и ХБП, при этом пожилые пациенты получают преимущества, сопоставимые с лицами более молодого возраста. Следует учитывать, что риск развития осложнений, связанных с гиповолемией у пожилых несколько выше. Осторожность при риске переломов.

арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид**, семаглутид**) показали значимые преимущества у пациентов с АССЗ), однако у части пожилых пациентов снижение массы тела может быть нежелательно.

• Рекомендуется соблюдать большую осторожность при использовании препаратов сульфонилмочевины у пожилых пациентов с СД 2 в связи с риском развития гипогликемий [597, 598, 603].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Осторожность в отношении назначения препаратов сульфонилмочевины (ПСМ) пожилым пациентам обусловлена увеличивающимся с возрастом риском гипогликемий [611]. Прием ПСМ начинают с доз, в половину меньших, чем в более молодом возрасте; у лиц с нерегулярным режимом питания прием ПСМ длительного действия нежелателен; в отдельных случаях более предпочтительны короткодействующие препараты. Глибенкламид** не рекомендован пожилым пациентам с СД 2 в связи с наибольшим риском гипогликемий среди ПСМ [612, 613].

• Не рекомендуется применение ТЗД пациентам с СД 2 пожилого возраста в связи с возможными нежелательными побочными эффектами [3, 597, 598, 603].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: ТЗД могут способствовать задержке жидкости и ухудшать течение часто встречающейся у пожилых пациентов с ХСН [614], а также увеличивать риск переломов [615].

• Рекомендуется начинать инсулинотерапию с наиболее простых режимов: с базальных инсулинов (НПХ-инсулин, инсулин гларгин**, инсулин детемир**, инсулин деглудек**) или комбинированных препаратов (готовых смесей инсулинов/аналогов инсулина и готовой комбинации аналогов инсулина) пациентам с СД 2 пожилого возраста в случае клинической необходимости для улучшения гликемического контроля [3, 597, 598, 603].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Интенсифицированная инсулинотерапия возможна только при сохранении когнитивных функций пожилого пациента, после обучения основным правилам инсулинотерапии и самоконтроля уровня гликемии. У пациентов с СД 2, ранее длительно получавших интенсифицированную инсулинотерапию, в случае появления когнитивных нарушений следует рассмотреть более простой режим (например, перевод на готовые смеси инсулина).

7.10 Вакцинация

Важность плановой вакцинации для лиц с СД 2 повысилась в связи с пандемией коронавирусной инфекции 2019 года (COVID-19). Предотвращение устранимых инфекций не только напрямую предотвращает заболеваемость, но и снижает количество госпитализаций, что может дополнительно снизить риск заражения инфекциями, такими как COVID-19. Пациентам с СД 2 следует вакцинироваться в соответствии с возрастными рекомендациями и эпидемическими показаниями.

• Рекомендуется обеспечить стандартно рекомендуемую вакцинацию пациентов с СД 2 в соответствии с национальным календарем прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям для профилактики заболевания гриппом [616, 617, 626, 618 - 625].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Грипп — это распространенное предотвратимое инфекционное заболевание, характеризующееся высокой смертностью и заболеваемостью уязвимых групп населения, включая как молодых, так и пожилых людей, и лиц с хроническими заболеваниями. Вакцинация против гриппа, проведенная лицам с СД 2, значительно снижает количество госпитализаций по поводу гриппа и СД. Вакцинации против гриппа в предэпидемический период в первую очередь подлежат лица, относящиеся к категории высокого риска заболевания гриппом и неблагоприятных осложнений при заболевании, к которым относятся лица с СД 2.

• Рекомендуется обеспечить стандартно рекомендуемую вакцинацию пациентов с СД 2 в соответствии с национальным календарем прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям для профилактики заболевания пневмококковой инфекцией [616, 617, 627 - 634].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Как и грипп, пневмококковая пневмония — распространенное заболевание, которое можно предотвратить. Лица с СД 2 имеют повышенный риск именно бактериальной формы заболевания, преимущественно внутрибольничной, с высоким риском смертности (до 50%). Иммунизацию против пневмококковой инфекции можно проводить в течение всего года. Если планируется организация программы массовой вакцинации против гриппа, то удобно провести эту вакцинацию одновременно с иммунизацией против пневмококковой инфекции перед началом сезона острых респираторных заболеваний и гриппа, что соответствует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения. При вакцинации коррекции дозы сахароснижающих препаратов или препаратов инсулина не требуется.

• Рекомендуется обеспечить стандартно рекомендуемую вакцинацию пациентов с СД 2 в соответствии с национальным календарем прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям для профилактики заболевания гепатитом B [616, 617, 635 - 640].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: По сравнению с населением в целом, лица с СД 2 чаще заболевают гепатитом B. Это может быть связано с контактом с инфицированной кровью или с неправильным использованием оборудования (устройств для мониторинга глюкозы или инфицированных игл). Вакцинация против гепатита B связи с более высокой вероятностью передачи рекомендуется пациентам с СД 2 в возрасте до 60 лет. Пациентам в возрасте 60 лет и старше вакцина против гепатита B может вводиться по усмотрению лечащего врача, исходя из вероятности заражения пациента гепатитом B.

- Рекомендуется обеспечить вакцинацию пациентов с СД 2 для профилактики заболевания новой коронавирусной инфекцией [641, 642, 651, 643 - 650]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Пациенты с СД 2 имеют в 3 — 4 раза более высокие риски госпитализации, осложненного течения заболевания и неблагоприятных исходов новой коронавирусной инфекции COVID-19, вызванной вирусом SARS COV-2, по сравнению с людьми без СД. Наиболее существенными факторами риска более тяжелого течения заболевания и летальных исходов COVID-19 у пациентов с СД являются неудовлетворительная компенсация СД (гликированный гемоглобин HbA1c > 9%), возраст старше 65 лет, наличие ожирения, осложнений СД) [652].

Общие противопоказания к вакцинации:

• гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины или вакцины, содержащей аналогичные компоненты;
• тяжелые аллергические реакции в анамнезе;
• тяжелые поствакцинальные осложнения (анафилактический шок, тяжелые генерализированные аллергические реакции, судорожный синдром, температура выше 40 °C и т.д.) на введение первого компонента вакцины являются противопоказанием для введения второго компонента вакцины;
• острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний (в этих случаях вакцинацию проводят через 2 — 4 недели после выздоровления или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых инфекционных заболеваниях ЖКТ вакцинацию проводят после нормализации температуры).

Дополнительные противопоказания к вакцинации пациентов с СД 2:

- острые осложнения СД (диабетический кетоацидоз, гиперосмолярное гипергликемическое состояние, лактатацидоз, тяжелая гипогликемия).

Осторожность при проведении вакцинации:

• требуется пациентам с выраженной декомпенсацией СД.

Решение о проведении вакцинации принимается врачом после общего осмотра пациента с измерение температуры тела (в случае если температура превышает 37 °C, вакцинацию не проводят), после подписания информированного согласия пациента.

7.11 Гипогонадизм

• Рекомендуется определять уровни тестостерона у всех мужчин с ожирением и СД 2 вне зависимости от наличия симптомов, ассоциированных с дефицитом тестостерона, не реже 1 раза в год с целью выявления гипогонадизма в условиях планового амбулаторного обследования [653 - 657].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: СД 2 и гипогонадизм нередко сосуществуют и взаимно отягощают друг друга. Принципы лечения гипогонадизма, в том числе препаратами тестостерона (включая показания, противопоказания и мониторинг) отражены в проекте соответствующих рекомендаций [658]. В литературе не представлены исследования, демонстрирующие конкретный уровень гликированного гемоглобина, при котором необходимо сначала приступить к коррекции углеводного обмена, и только при достижении целевого уровня этого показателя оценивать андрогенный статус мужчины и при необходимости проводить лечение гипогонадизма. Поэтому допустимо одновременное лечение гипогонадизма наряду с мероприятиями по компенсации углеводного обмена [653, 654].

Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 32. Критерии оценки качества медико-санитарной помощи при сахарном диабете 2 типа

Таблица 33. Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи при сахарном диабете 2 типа

Список литературы

1. World Health Organization, International Diabetes Federation. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia. Report of a WHO/IDF consultation. Geneva, 2006

2. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: report of a WHO consultation. Part 1, Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva, 1999

3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом/Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. — 10-й выпуск. Сахарный диабет. 2021; 24 (S1). doi: 10.14341/DM12802

4. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет типа 2: от теории к практике. МИА, 2016

5. Schwartz SS, Epstein S, Corkey BE, et al. The Time Is Right for a New Classification System for Diabetes: Rationale and Implications of the \beta - Cell - Centric Classification Schema. Diabetes Care. 2016; 39(2): 179 — 186. doi: 10.2337/dc15-1585

6. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 10th ed. 2021

7. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION). Сахарный диабет. 2016; 19(2): 104 — 112. doi: 10.14341/DM2004116-17

8. World Health Organization. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detted in pregnancy. Geneva, 2013

9. World Health Organization. Classification of diabetes mellitus. World Health Organization. 2019

10. American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care. 2022; 45 (Supplement_1): S17 — S38. doi: 10.2337/dc22-S002

11. World Health Organization, International Diabetes Federation. Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglycemia. Geneva, http://www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2006/en/index.html (2006)

12. World Health Organization. Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in diagnosis of diabetes mellitus: abbreviated report of a WHO consultation. Geneva, 2011

13. International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care. 2009; 32(7): 1327 — 1334. doi: 10.2337/dc09-9033

14. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика. Москва: МИА, 2011

15. Umpierrez G, Korytkowski M. Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Nat Rev Endocrinol. 2016; 12(4): 222 — 232. doi: 10.1038/nrendo.2016.15

16. González — Lao E, Corte Z, Simón M, et al. Systematic review of the biological variation data for diabetes related analytes. Clin Chim Acta. 2019; 48861 — 67. doi: 10.1016/j.cca.2018.10.031

17. Leighton E, Sainsbury CA, Jones GC. A Practical Review of C-Peptide Testing in Diabetes. Diabetes Ther. 2017; 8(3): 475 — 487. doi: 10.1007/s13300-017-0265-4

18. Силко Ю.В., Никонова Т.В., Иванова О.Н., и др. Латентный аутоиммунный диабет взрослых: информативность аутоантител. Терапевтический архив (архив до 2018 г). 2016; 88(10): 42 — 45. doi: 10.17116/terarkh2016881042-45

19. Sosenko JM, Skyler JS, Palmer JP, et al. The prediction of type 1 diabetes by multiple autoantibody levels and their incorporation into an autoantibody risk score in relatives of type 1 diabetic patients. Diabetes Care. 2013; 36(9): 2615 — 2620. doi: 10.2337/dc13-0425

20. Shields BM, Hicks S, Shepherd MH, et al. Maturity-onset diabetes of the young (MODY): how many cases are we missing? Diabetologia. 2010; 53(12): 2504 — 2508. doi: 10.1007/s00125-010-1799-4

21. Shepherd M, Sparkes AC, Hattersley AT. Genetic testing in maturity onset diabetes of the young (MODY): a new challenge for the diabetic clinic. Pract Diabetes Int. 2001; 18(1): 16 — 21. doi: 10.1002/pdi.108

22. American Diabetes Association. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care. 2022; 45 (Supplement_1): S46 — S59. doi: 10.2337/dc22-S004

23. National Kidney Foundation. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013; 3(1): 1 — 150.

24. International Council of Ophthalmology. ICO Guidelines for Diabetic Eye Care. San Francisco, http://www.icoph.org/downloads/ICOGuidelinesforDiabeticEyeCare.pdf (2017)

25. Solomon SD, Chew E, Duh EJ, et al. Diabetic Retinopathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017; 40(3): 412 — 418. doi: 10.2337/dc16-2641

26. Canadian Ophthalmological Society Diabetic Retinopathy Clinical Practice Guideline Expert Committee, Hooper P, Boucher MC, et al. Canadian Ophthalmological Society Evidence-based Clinical Practice Guidelines for the Management of Diabetic Retinopathy — executive summary. Can J Ophthalmol. 2012; 47(2): 91 — 101. doi: 10.1016/j.jcjo.2012.01.022

27. Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. VII. Diabetic nonproliferative retinal lesions. Ophthalmology. 1987; 94(11): 1389 — 1400. doi: 10.1016/s0161-6420(87)33275-0

28. Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. X. Four-year incidence and progression of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 years or more. Arch Ophthalmol. 1989; 107(2): 244 — 249. doi: 10.1001/archopht.1989.01070010250031

29. Public Health England. NHS diabetic eye screening (DES) programme, https://www.gov.uk/topic/population-screening-programmes/diabetic-eye

30. NHS Scotland National Diabetes Retinopathy Screening, https://www.ndrs.scot.nhs.uk/Links/index.htm/

31. American Diabetes Association. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care. 2022; 45 (Supplement_1): S185 — S194. doi: 10.2337/dc22-S012

32. Boulton AJM, Malik RA, Arezzo JC, et al. Diabetic Somatic Neuropathies. Diabetes Care. 2004; 27(6): 1458 — 1486. doi: 10.2337/diacare.27.6.1458

33. England JD, Gronseth GS, Franklin G, et al. Distal symmetric polyneuropathy: A definition for clinical research: Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology. 2005; 64(2): 199 — 207. doi: 10.1212/01.WNL.0000149522.32823.EA

34. Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, et al. The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg. 2016; 63(2): 3S — 21S. doi: 10.1016/j.jvs.2015.10.003

35. Hart T, Milner R, Cifu A. Management of a Diabetic Foot. JAMA. 2017; 318(14): 1387 — 1388. doi: 10.1001/jama.2017.11700

36. Gæde P, Oellgaard J, Carstensen B, et al. Years of life gained by multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: 21 years follow-up on the Steno-2 randomised trial. Diabetologia. 2016; 59(11): 2298 — 2307. doi: 10.1007/s00125-016-4065-6

37. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998; 352(9131): 854 — 865.

38. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998; 352(9131): 837 — 853.

39. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. № Engl J Med. 2008; 358(24): 2545 — 2559. doi: 10.1056/NEJMoa0802743

40. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al. Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2 Diabetes. № Engl J Med. 2009; 360(2): 129 — 139. doi: 10.1056/NEJMoa0808431

41. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. № Engl J Med. 2008; 358(24): 2560 — 2572. doi: 10.1056/NEJMoa0802987

42. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al. Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials: A position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology. Diabetes Care. 2009; 32(1): 187 — 192. doi: 10.2337/dc08-9026

43. Дедов И.И., Шестакова М.В., Аметов А.С., и др. Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет. 2011; 14(4): 6 — 17. doi: 10.14341/2072-0351-5810

44. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2012; 55(6): 1577 — 1596. doi: 10.1007/s00125-012-2534-0

45. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Follow-On (ACCORDION) Eye Study Group and the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Follow-On (ACCORDION) Study Group. Persistent Effects of Intensive Glycemic Control on Retinopathy in Type 2 Diabetes in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Follow-On Study. Diabetes Care. 2016; 39(7): 1089 — 1100. doi: 10.2337/dc16-0024

46. American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care. 2022; 45 (Supplement_1): S83 — S96. doi: 10.2337/dc22-S006

47. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, et al. Translating the A1C Assay Into Estimated Average Glucose Values. Diabetes Care. 2008; 31(8): 1473 — 1478. doi: 10.2337/dc08-0545

48. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care. 2019; 42(8): 1593 — 1603. doi: 10.2337/dci19-0028

49. Beck RW, Bergenstal RM, Riddlesworth TD, et al. Validation of Time in Range as an Outcome Measure for Diabetes Clinical Trials. Diabetes Care. 2019; 42(3): 400 — 405. doi: 10.2337/dc18-1444

50. Beck RW, Bergenstal RM, Cheng P, et al. The Relationships Between Time in Range, Hyperglycemia Metrics, and HbA1c. J Diabetes Sci Technol. 2019; 13(4): 614 — 626. doi: 10.1177/1932296818822496

51. Vigersky RA, McMahon C. The Relationship of Hemoglobin A1C to Time-in-Range in Patients with Diabetes. Diabetes Technol Ther. 2019; 21(2): 81 — 85. doi: 10.1089/dia.2018.0310

52. American Diabetes Association. Introduction: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care. 2022; 45 (Supplement_1): S1 — S2. doi: 10.2337/dc22-Sint

53. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004; 364(9435): 685 — 696. doi: 10.1016/S0140-6736(04)16895-5

54. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators, Kearney PM, Blackwell L, et al. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet. 2008; 371(9607): 117 — 125. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60104-X

55. Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005; 366(9493): 1267 — 1278. doi: 10.1016/S0140-6736(05)67394-1

56. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. J Am Coll Cardiol. 2019; 73(24): e285 — e350. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.003

57. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration, Fulcher J, O'Connell R, et al. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials. Lancet. 2015; 385(9976): 1397 — 1405. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61368-4

58. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010; 376(9753): 1670 — 1681. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61350-5

59. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020; 41(1): 111 — 188. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455

60. ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. № Engl J Med. 2008; 358(15): 1547 — 1559. doi: 10.1056/NEJMoa0801317

61. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood-pressure-lowering treatment on outcome incidence in hypertension. J Hypertens. 2017; 35(5): 922 — 944. doi: 10.1097/HJH.0000000000001276

62. Grenier J, Goodman SG, Leiter LA, et al. Blood Pressure Management in Adults With Type 2 Diabetes: Insights From the Diabetes Mellitus Status in Canada (DM-SCAN) Survey. Can J Diabetes. 2018; 42(2): 130 — 137. doi: 10.1016/j.jcjd.2017.01.005

63. ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. № Engl J Med. 2010; 362(17): 1575 — 1585. doi: 10.1056/NEJMoa1001286

64. ГОСТ Р ИСО 15197-2015 Тест-системы для диагностики in vitro. Требования к системам мониторинга глюкозы в крови для самоконтроля при лечении сахарного диабета. Москва: Стандартинформ, 2015

65. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. № Engl J Med. 2008; 359(15): 1577 — 1589. doi: 10.1056/NEJMoa0806470

66. Sheppard P, Bending J, Huber J. Pre- and post-prandial capillary glucose self-monitoring achieves better glycaemic control than pre-prandial only monitoring. Pract Diabetes Int. 2005; 22(1): 15 — 22. doi: 10.1002/pdi.733

67. Boutati EI, Raptis SA. Self-Monitoring of Blood Glucose as Part of the Integral Care of Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2009; 32(suppl_2): S205 — S210. doi: 10.2337/dc09-S312

68. Harris MI. Frequency of Blood Glucose Monitoring in Relation to Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2001; 24(6): 979 — 982. doi: 10.2337/diacare.24.6.979

69. Coster S, Gulliford MC, Seed PT, et al. Self-monitoring in Type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis. Diabet Med. 2000; 17(11): 755 — 761.

70. Welschen LMC, Bloemendal E, Nijpels G, et al. Self-Monitoring of Blood Glucose in Patients With Type 2 Diabetes Who Are Not Using Insulin: A systematic review. Diabetes Care. 2005; 28(6): 1510 — 1517. doi: 10.2337/diacare.28.6.1510

71. Davidson MB, Castellanos M, Kain D, et al. The effect of self monitoring of blood glucose concentrations on glycated hemoglobin levels in diabetic patients not taking insulin: A blinded, randomized trial. Am J Med. 2005; 118(4): 422 — 425. doi: 10.1016/j.amjmed.2004.12.006

72. Davis WA, Bruce DG, Davis TME. Does self-monitoring of blood glucose improve outcome in type 2 diabetes? The Fremantle Diabetes Study. Diabetologia. 2007; 50(3): 510 — 515. doi: 10.1007/s00125-006-0581-0

73. Farmer A, Wade A, Goyder E, et al. Impact of self monitoring of blood glucose in the management of patients with non-insulin treated diabetes: open parallel group randomised trial. BMJ. 2007; 335(7611): 132. doi: 10.1136/bmj.39247.447431.BE

74. Allemann S, Houriet C, Diem P, et al. Self-monitoring of blood glucose in non-insulin treated patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Curr Med Res Opin. 2009; 25(12): 2903 — 2913. doi: 10.1185/03007990903364665

75. Jansen JP. Self-monitoring of glucose in type 2 diabetes mellitus: a Bayesian meta-analysis of direct and indirect comparisons. Curr Med Res Opin. 2006; 22(4): 671 — 681. doi: 10.1185/030079906X96308

76. McGeoch G, Derry S, Moore RA. Self-monitoring of blood glucose in type-2 diabetes: what is the evidence? Diabetes Metab Res Rev. 2007; 23(6): 423 — 440. doi: 10.1002/dmrr.749

77. Poolsup N, Suksomboon N, Rattanasookchit S. Meta-Analysis of the Benefits of Self-Monitoring of Blood Glucose on Glycemic Control in Type 2 Diabetes Patients: An Update. Diabetes Technol Ther. 2009; 11(12): 775 — 784. doi: 10.1089/dia.2009.0091

78. St John A, Davis WA, Price CP, et al. The value of self-monitoring of blood glucose: a review of recent evidence. J Diabetes Complications. 2010; 24(2): 129 — 141. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2009.01.002

79. Towfigh A, Romanova M, Weinreb JE, et al. Self-monitoring of blood glucose levels in patients with type 2 diabetes mellitus not taking insulin: a meta-analysis. Am J Manag Care. 2008; 14(7): 468 — 475.

80. Ham P. Glycemic control in the hospital: what to do when experts disagree. Am Fam Physician. 2010; 81(9): 1078.

81. Lewandrowski K. Point-of-care testing: an overview and a look to the future (circa 2009, United States). Clin Lab Med. 2009; 29(3): 421 — 432. doi: 10.1016/j.cll.2009.06.015

82. Klonoff DC, Perz JF. Assisted Monitoring of Blood Glucose: Special Safety Needs for a New Paradigm in Testing Glucose. J Diabetes Sci Technol. 2010; 4(5): 1027 — 1031. doi: 10.1177/193229681000400501

83. World Health Organization. WHO injection safety. Fact sheet No. 231. Revised May 2016. Geneva, 2016

84. Thompson ND, Perz JF. Eliminating the blood: ongoing outbreaks of hepatitis B virus infection and the need for innovative glucose monitoring technologies. J Diabetes Sci Technol. 2009; 3(2): 283 — 288. doi: 10.1177/193229680900300208

85. Jovanovic L, Savas H, Mehta M, et al. Frequent Monitoring of A1C During Pregnancy as a Treatment Tool to Guide Therapy. Diabetes Care. 2011; 34(1): 53 — 54. doi: 10.2337/dc10-1455

86. Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem. 2002; 48(3): 436 — 472.

87. American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, et al. Consensus statement on the worldwide standardisation of the HbA1c measurement. Diabetologia. 2007; 50(10): 2042 — 2043. doi: 10.1007/s00125-007-0789-7

88. Driskell OJ, Holland D, Waldron JL, et al. Reduced Testing Frequency for Glycated Hemoglobin, HbA 1c, Is Associated With Deteriorating Diabetes Control. Diabetes Care. 2014; 37(10): 2731 — 2737. doi: 10.2337/dc14-0297

89. Consensus Committee. Consensus statement on the worldwide standardization of the hemoglobin A1C measurement: the American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, and the Inte. Diabetes Care. 2007; 30(9): 2399 — 2400. doi: 10.2337/dc07-9925

90. Sacks DB. Measurement of Hemoglobin A1c: A new twist on the path to harmony. Diabetes Care. 2012; 35(12): 2674 — 2680. doi: 10.2337/dc12-1348

91. Danne T, Nimri R, Battelino T, et al. International Consensus on Use of Continuous Glucose Monitoring. Diabetes Care. 2017; 40(12): 1631 — 1640. doi: 10.2337/dc17-1600

92. Haak T, Hanaire H, Ajjan R, et al. Flash Glucose-Sensing Technology as a Replacement for Blood Glucose Monitoring for the Management of Insulin-Treated Type 2 Diabetes: a Multicenter, Open-Label Randomized Controlled Trial. Diabetes Ther. 2017; 8(1): 55 — 73. doi: 10.1007/s13300-016-0223-6

93. Beck RW, Riddlesworth TD, Ruedy K, et al. Continuous Glucose Monitoring Versus Usual Care in Patients With Type 2 Diabetes Receiving Multiple Daily Insulin Injections: A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2017; 167(6): 365 — 374. doi: 10.7326/M16-2855

94. Carlson AL, Mullen DM, Bergenstal RM. Clinical Use of Continuous Glucose Monitoring in Adults with Type 2 Diabetes. Diabetes Technol Ther. 2017; 19(S2): S4 — S11. doi: 10.1089/dia.2017.0024

95. Ajjan RA, Cummings MH, Jennings P, et al. Optimising use of rate-of-change trend arrows for insulin dosing decisions using the FreeStyle Libre flash glucose monitoring system. Diabetes Vasc Dis Res. 2019; 16(1): 3 — 12. doi: 10.1177/1479164118795252

96. Evert AB, Boucher JL, Cypress M, et al. Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes. Diabetes Care. 2014; 37 (Supplement_1): S120 — S143. doi: 10.2337/dc14-S120

97. Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018; 41(12): 2669 — 2701. doi: 10.2337/dci18-0033

98. MacLeod J, Franz MJ, Handu D, et al. Academy of Nutrition and Dietetics Nutrition Practice Guideline for Type 1 and Type 2 Diabetes in Adults: Nutrition Intervention Evidence Reviews and Recommendations. J Acad Nutr Diet. 2017; 117(10): 1637 — 1658. doi: 10.1016/j.jand.2017.03.023

99. Mudaliar U, Zabetian A, Goodman M, et al. Cardiometabolic Risk Factor Changes Observed in Diabetes Prevention Programs in US Settings: A Systematic Review and Meta-analysis. PLOS Med. 2016; 13(7): e1002095. doi: 10.1371/journal.pmed.1002095

100. Balk EM, Earley A, Raman G, et al. Combined Diet and Physical Activity Promotion Programs to Prevent Type 2 Diabetes Among Persons at Increased Risk: A Systematic Review for the Community Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2015; 163(6): 437 — 451. doi: 10.7326/M15-0452

101. Franz MJ, Boucher JL, Rutten-Ramos S, et al. Lifestyle Weight-Loss Intervention Outcomes in Overweight and Obese Adults with Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. J Acad Nutr Diet. 2015; 115(9): 1447 — 1463. doi: 10.1016/j.jand.2015.02.031

102. Schwingshackl L, Chaimani A, Hoffmann G, et al. A network meta-analysis on the comparative efficacy of different dietary approaches on glycaemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Eur J Epidemiol. 2018; 33(2): 157 — 170. doi: 10.1007/s10654-017-0352-x

103. Trumbo P, Schlicker S, Yates AA, et al. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. J Am Diet Assoc. 2002; 102(11): 1621 — 1630.

104. Hamdy O, Mottalib A, Morsi A, et al. Long-term effect of intensive lifestyle intervention on cardiovascular risk factors in patients with diabetes in real-world clinical practice: a 5-year longitudinal study. BMJ Open Diabetes Res Care. 2017; 5(1): e000259. doi: 10.1136/bmjdrc-2016-000259

105. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018; 391(10120): 541 — 551. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1

106. Mottalib A, Salsberg V, Mohd-Yusof B-N, et al. Effects of nutrition therapy on HbA1c and cardiovascular disease risk factors in overweight and obese patients with type 2 diabetes. Nutr J. 2018; 17(1): 42. doi: 10.1186/s12937-018-0351-0

107. Estruch R, Ros E, Salas — Salvadó J, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. № Engl J Med. 2018; 378(25): e34. doi: 10.1056/NEJMoa1800389

108. Saslow LR, Daubenmier JJ, Moskowitz JT, et al. Twelve-month outcomes of a randomized trial of a moderate-carbohydrate versus very low-carbohydrate diet in overweight adults with type 2 diabetes mellitus or prediabetes. Nutr Diabetes. 2017; 7(12): 304. doi: 10.1038/s41387-017-0006-9

109. Emadian A, Andrews RC, England CY, et al. The effect of macronutrients on glycaemic control: a systematic review of dietary randomised controlled trials in overweight and obese adults with type 2 diabetes in which there was no difference in weight loss between treatment groups. Br J Nutr. 2015; 114(10): 1656 — 1666. doi: 10.1017/S0007114515003475

110. Gardner CD, Trepanowski JF, Del Gobbo LC, et al. Effect of Low-Fat vs Low-Carbohydrate Diet on 12-Month Weight Loss in Overweight Adults and the Association With Genotype Pattern or Insulin Secretion. JAMA. 2018; 319(7): 667 — 679. doi: 10.1001/jama.2018.0245

111. Schwingshackl L, Schwedhelm C, Hoffmann G, et al. Food groups and risk of all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Am J Clin Nutr. 2017; 105(6): 1462 — 1473. doi: 10.3945/ajcn.117.153148

112. Grotz VL, Pi-Sunyer X, Porte D, et al. A 12-week randomized clinical trial investigating the potential for sucralose to affect glucose homeostasis. Regul Toxicol Pharmacol. 2017; 8822 — 33. doi: 10.1016/j.yrtph.2017.05.011

113. Miller PE, Perez V. Low-calorie sweeteners and body weight and composition: a meta-analysis of randomized controlled trials and prospective cohort studies. Am J Clin Nutr. 2014; 100(3): 765 — 777. doi: 10.3945/ajcn.113.082826

114. Rogers PJ, Hogenkamp PS, de Graaf C, et al. Does low-energy sweetener consumption affect energy intake and body weight? A systematic review, including meta-analyses, of the evidence from human and animal studies. Int J Obes. 2016; 40(3): 381 — 394. doi: 10.1038/ijo.2015.177

115. Franz MJ, MacLeod J, Evert A, et al. Academy of Nutrition and Dietetics Nutrition Practice Guideline for Type 1 and Type 2 Diabetes in Adults: Systematic Review of Evidence for Medical Nutrition Therapy Effectiveness and Recommendations for Integration into the Nutrition Care Process. J Acad Nutr Diet. 2017; 117(10): 1659 — 1679. doi: 10.1016/j.jand.2017.03.022

116. Bowen ME, Cavanaugh KL, Wolff K, et al. The diabetes nutrition education study randomized controlled trial: A comparative effectiveness study of approaches to nutrition in diabetes self-management education. Patient Educ Couns. 2016; 99(8): 1368 — 1376. doi: 10.1016/j.pec.2016.03.017

117. Savoca MR, Miller CK, Ludwig DA. Food habits are related to glycemic control among people with type 2 diabetes mellitus. J Am Diet Assoc. 2004; 104(4): 560 — 566. doi: 10.1016/j.jada.2004.01.013

118. Arnold L, Mann JI, Ball MJ. Metabolic effects of alterations in meal frequency in type 2 diabetes. Diabetes Care. 1997; 20(11): 1651 — 1654. doi: 10.2337/diacare.20.11.1651

119. Marran KJ, Davey B, Lang A, et al. Exponential increase in postprandial blood-glucose exposure with increasing carbohydrate loads using a linear carbohydrate-to-insulin ratio. South African Med J. 2013; 103(7): 461 — 463. doi: 10.7196/samj.6382

120. Rossi MCE, Nicolucci A, Di Bartolo P, et al. Diabetes Interactive Diary: A New Telemedicine System Enabling Flexible Diet and Insulin Therapy While Improving Quality of Life: An open-label, international, multicenter, randomized study. Diabetes Care. 2010; 33(1): 109 — 115. doi: 10.2337/dc09-1327

121. Bergenstal RM, Johnson M, Powers MA, et al. Adjust to target in type 2 diabetes: comparison of a simple algorithm with carbohydrate counting for adjustment of mealtime insulin glulisine. Diabetes Care. 2008; 31(7): 1305 — 1310. doi: 10.2337/dc07-2137

122. Tunbridge FK, Home PD, Murphy M, et al. Does flexibility at mealtimes disturb blood glucose control on a multiple insulin injection regimen? Diabet Med. 1991; 8(9): 833 — 838. doi: 10.1111/j.1464-5491.1991.tb02121.x

123. Huckvale K, Adomaviciute S, Prieto JT, et al. Smartphone apps for calculating insulin dose: a systematic assessment. BMC Med. 2015; 13(1): 106. doi: 10.1186/s12916-015-0314-7

124. U.S. Department of Health and Human Services, U.S. Department of Agriculture. 2015 — 2020 Dietary Guidelines for Americans. 8th Edition. Washington, 2015

125. Hegde S V., Adhikari P, M N, et al. Effect of daily supplementation of fruits on oxidative stress indices and glycaemic status in type 2 diabetes mellitus. Complement Ther Clin Pract. 2013; 19(2): 97 — 100. doi: 10.1016/j.ctcp.2012.12.002

126. Shin JY, Kim JY, Kang HT, et al. Effect of fruits and vegetables on metabolic syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Food Sci Nutr. 2015; 66(4): 416 — 425. doi: 10.3109/09637486.2015.1025716

127. Petersen KS, Clifton PM, Blanch N, et al. Effect of improving dietary quality on carotid intima media thickness in subjects with type 1 and type 2 diabetes: a 12-mo randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2015; 102(4): 771 — 779. doi: 10.3945/ajcn.115.112151

128. Viguiliouk E, Kendall CWC, Blanco Mejia S, et al. Effect of tree nuts on glycemic control in diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled dietary trials. PLoS One. 2014; 9(7): e103376. doi: 10.1371/journal.pone.0103376

129. Hollænder PLB, Ross AB, Kristensen M. Whole-grain and blood lipid changes in apparently healthy adults: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled studies. Am J Clin Nutr. 2015; 102(3): 556 — 572. doi: 10.3945/ajcn.115.109165

130. Te Morenga LA, Howatson AJ, Jones RM, et al. Dietary sugars and cardiometabolic risk: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of the effects on blood pressure and lipids. Am J Clin Nutr. 2014; 100(1): 65 — 79. doi: 10.3945/ajcn.113.081521

131. Wang X, Ouyang Y, Liu J, et al. Fruit and vegetable consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ. 2014; 349g4490. doi: 10.1136/bmj.g4490

132. Ekinci EI, Clarke S, Thomas MC, et al. Dietary salt intake and mortality in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2011; 34(3): 703 — 709. doi: 10.2337/dc10-1723

133. Azadbakht L, Fard NRP, Karimi M, et al. Effects of the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) eating plan on cardiovascular risks among type 2 diabetic patients: a randomized crossover clinical trial. Diabetes Care. 2011; 34(1): 55 — 57. doi: 10.2337/dc10-0676

134. Chiavaroli L, de Souza RJ, Ha V, et al. Effect of Fructose on Established Lipid Targets: A Systematic Review and Meta-Analysis of Controlled Feeding Trials. J Am Heart Assoc. 2015; 4(9): e001700. doi: 10.1161/JAHA.114.001700

135. Mozaffarian D. Dietary and Policy Priorities for Cardiovascular Disease, Diabetes, and Obesity. Circulation. 2016; 133(2): 187 — 225. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018585

136. Blomster JI, Zoungas S, Chalmers J, et al. The relationship between alcohol consumption and vascular complications and mortality in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2014; 37(5): 1353 — 1359. doi: 10.2337/dc13-2727

137. Ahmed AT, Karter AJ, Warton EM, et al. The relationship between alcohol consumption and glycemic control among patients with diabetes: the Kaiser Permanente Northern California Diabetes Registry. J Gen Intern Med. 2008; 23(3): 275 — 282. doi: 10.1007/s11606-007-0502-z

138. Pietraszek A, Gregersen S, Hermansen K. Alcohol and type 2 diabetes. A review. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2010; 20(5): 366 — 375. doi: 10.1016/j.numecd.2010.05.001

139. 2018 Physical Activity Guidelines Advisory Committee. 2018 Physical Activity Guidelines Advisory Committee Scientific Report. Washington, 2018

140. Boulé NG, Haddad E, Kenny GP, et al. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA. 2001; 286(10): 1218 — 1227. doi: 10.1001/jama.286.10.1218

141. Rejeski WJ, Ip EH, Bertoni AG, et al. Lifestyle Change and Mobility in Obese Adults with Type 2 Diabetes. № Engl J Med. 2012; 366(13): 1209 — 1217. doi: 10.1056/NEJMoa1110294

142. Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, et al. Exercise and Type 2 Diabetes: The American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement executive summary. Diabetes Care. 2010; 33(12): 2692 — 2696. doi: 10.2337/dc10-1548

143. Church TS, Blair SN, Cocreham S, et al. Effects of Aerobic and Resistance Training on Hemoglobin A 1c Levels in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA. 2010; 304(20): 2253 — 2262. doi: 10.1001/jama.2010.1710

144. Sluik D, Buijsse B, Muckelbauer R, et al. Physical Activity and Mortality in Individuals With Diabetes Mellitus. Arch Intern Med. 2012; 172(17): 1285 — 1295. doi: 10.1001/archinternmed.2012.3130

145. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, et al. Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2016; 39(11): 2065 — 2079. doi: 10.2337/dc16-1728

146. Jelleyman C, Yates T, O'Donovan G, et al. The effects of high-intensity interval training on glucose regulation and insulin resistance: a meta-analysis. Obes Rev. 2015; 16(11): 942 — 961. doi: 10.1111/obr.12317

147. Little JP, Gillen JB, Percival ME, et al. Low-volume high-intensity interval training reduces hyperglycemia and increases muscle mitochondrial capacity in patients with type 2 diabetes. J Appl Physiol. 2011; 111(6): 1554 — 1560. doi: 10.1152/japplphysiol.00921.2011

148. U.S. Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans. 2008

149. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2019pii: S0140 — 6736(19) 31149-3 [Epub ahead of print]. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31149-3

150. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. № Engl J Med. 2019; 380(4): 347 — 357. doi: 10.1056/NEJMoa1812389

151. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. № Engl J Med. 2015; 373(22): 2117 — 2128. doi: 10.1056/NEJMoa1504720

152. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. № Engl J Med. 2017; 377(7): 644 — 657. doi: 10.1056/NEJMoa1611925

153. Cannon CP, Pratley R, Dagogo-Jack S, et al. Cardiovascular Outcomes with Ertugliflozin in Type 2 Diabetes. № Engl J Med. 2020; 383(15): 1425 — 1435. doi: 10.1056/NEJMoa2004967

154. Maruthur NM, Tseng E, Hutfless S, et al. Diabetes Medications as Monotherapy or Metformin-Based Combination Therapy for Type 2 Diabetes. Ann Intern Med. 2016; 164(11): 740 — 751. doi: 10.7326/M15-2650

155. Matthews DR, Paldánius PM, Proot P, et al. Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet. 2019; 394(10208): 1519 — 1529. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32131-2

156. Phung OJ, Sobieraj DM, Engel SS, et al. Early combination therapy for the treatment of type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. Diabetes, Obes Metab. 2014; 16(5): 410 — 417. doi: 10.1111/dom.12233

157. Abdul-Ghani MA, Puckett C, Triplitt C, et al. Initial combination therapy with metformin, pioglitazone and exenatide is more effective than sequential add-on therapy in subjects with new-onset diabetes. Results from the Efficacy and Durability of Initial Combination Therapy for Type 2 Diabetes (EDICT. Diabetes, Obes Metab. 2015; 17(3): 268 — 275. doi: 10.1111/dom.12417

158. Henry RR, Murray A V., Marmolejo MH, et al. Dapagliflozin, metformin XR, or both: initial pharmacotherapy for type 2 diabetes, a randomised controlled trial. Int J Clin Pract. 2012; 66(5): 446 — 456. doi: 10.1111/j.1742-1241.2012.02911.x

159. Hadjadj S, Rosenstock J, Meinicke T, et al. Initial Combination of Empagliflozin and Metformin in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2016; 39(10): 1718 — 1728. doi: 10.2337/dc16-0522

160. Rosenstock J, Chuck L, González — Ortiz M, et al. Initial Combination Therapy With Canagliflozin Plus Metformin Versus Each Component as Monotherapy for Drug — Naïve Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2016; 39(3): 353 — 362. doi: 10.2337/dc15-1736

161. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. № Engl J Med. 2016; 375(4): 311 — 322. doi: 10.1056/NEJMoa1603827

162. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. № Engl J Med. 2016; 375(19): 1834 — 1844. doi: 10.1056/NEJMoa1607141

163. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet. 2019; 393(10166): 31 — 39. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32590-X

164. Bethel MA, Patel RA, Merrill P, et al. Cardiovascular outcomes with glucagon-like peptide-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018; 6(2): 105 — 113. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30412-6

165. Monami M, Marchionni N, Mannucci E. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists in type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized clinical trials. Eur J Endocrinol. 2009; 160(6): 909 — 917. doi: 10.1530/EJE-09-0101

166. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparison of the Effects of Glucagon-Like Peptide Receptor Agonists and Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Prevention of Major Adverse Cardiovascular and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes Mellitus. Circulation. 2019; 139(17): 2022 — 2031. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038868

167. Singh AK, Singh R. Heart failure hospitalization with SGLT-2 inhibitors: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled and observational studies. Expert Rev Clin Pharmacol. 2019; 12(4): 299 — 308. doi: 10.1080/17512433.2019.1588110

168. Wanner C, Lachin JM, Inzucchi SE, et al. Empagliflozin and Clinical Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus, Established Cardiovascular Disease, and Chronic Kidney Disease. Circulation. 2018; 137(2): 119 — 129. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.028268

169. Mann JFE, Ørsted DD, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes. № Engl J Med. 2017; 377(9): 839 — 848. doi: 10.1056/NEJMoa1616011

170. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al. Dulaglutide and renal outcomes in type 2 diabetes: an exploratory analysis of the REWIND randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2019; 394(10193): 131 — 138. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31150-X

171. Singh S, Wright EE, Kwan AYM, et al. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists compared with basal insulins for the treatment of type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Diabetes, Obes Metab. 2017; 19(2): 228 — 238. doi: 10.1111/dom.12805

172. Levin PA, Nguyen H, Wittbrodt E, et al. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists: a systematic review of comparative effectiveness research. Diabetes, Metab Syndr Obes Targets Ther. 2017; 10123 — 139. doi: 10.2147/DMSO.S130834

173. Abd El Aziz MS, Kahle M, Meier JJ, et al. A meta-analysis comparing clinical effects of short-or long-acting GLP-1 receptor agonists versus insulin treatment from head-to-head studies in type 2 diabetic patients. Diabetes, Obes Metab. 2017; 19(2): 216 — 227. doi: 10.1111/dom.12804

174. Giorgino F, Benroubi M, Sun J-H, et al. Efficacy and Safety of Once-Weekly Dulaglutide Versus Insulin Glargine in Patients With Type 2 Diabetes on Metformin and Glimepiride (AWARD-2). Diabetes Care. 2015; 38(12): 2241 — 2249. doi: 10.2337/dc14-1625

175. Aroda VR, Bain SC, Cariou B, et al. Efficacy and safety of once-weekly semaglutide versus once-daily insulin glargine as add-on to metformin (with or without sulfonylureas) in insulin-naive patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 4): a randomised, open-label, parallel-group, multicentre, mul. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5(5): 355 — 366. doi: 10.1016/S2213-8587(17) 30085-2

176. Davies M, Heller S, Sreenan S, et al. Once-Weekly Exenatide Versus Once- or Twice-Daily Insulin Detemir: Randomized, open-label, clinical trial of efficacy and safety in patients with type 2 diabetes treated with metformin alone or in combination with sulfonylureas. Diabetes Care. 2013; 36(5): 1368 — 1376. doi: 10.2337/dc12-1333

177. Diamant M, Van Gaal L, Stranks S, et al. Once weekly exenatide compared with insulin glargine titrated to target in patients with type 2 diabetes (DURATION-3): an open-label randomised trial. Lancet. 2010; 375(9733): 2234 — 2243. doi: 10.1016/S0140-6736(10) 60406-0

178. Дедов И.И., Шестакова М.В., Петеркова В.А., и др. Проект рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов по применению биосимиляров инсулина. Сахарный диабет. 2021; 24(1): 76 — 79.

179. Erpeldinger S, Rehman MB, Berkhout C, et al. Efficacy and safety of insulin in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Endocr Disord. 2016; 16(1): 39. doi: 10.1186/s12902-016-0120-z

180. Owens DR, Traylor L, Mullins P, et al. Patient-level meta-analysis of efficacy and hypoglycaemia in people with type 2 diabetes initiating insulin glargine 100U/mL or neutral protamine Hagedorn insulin analysed according to concomitant oral antidiabetes therapy. Diabetes Res Clin Pract. 2017; 12457 — 65. doi: 10.1016/j.diabres.2016.10.022

181. Дедов И.И., Шестакова М.В., Аметов А.С., и др. Инициация и интенсификация сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа: обновление консенсуса совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (2015). Сахарный диабет. 2015; 18(1): 5 — 23. doi: 10.14341/DM201515-23

182. Raskin P, Allen E, Hollander P, et al. Initiating Insulin Therapy in Type 2 Diabetes: A comparison of biphasic and basal insulin analogs. Diabetes Care. 2005; 28(2): 260 — 265. doi: 10.2337/diacare.28.2.260

183. Porcellati F, Lucidi P, Cioli P, et al. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Insulin Glargine Given in the Evening as Compared With in the Morning in Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2015; 38(3): 503 — 512. doi: 10.2337/dc14-0649

184. Wang Z, Hedrington MS, Gogitidze Joy N, et al. Dose-Response Effects of Insulin Glargine in Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2010; 33(7): 1555 — 1560. doi: 10.2337/dc09-2011

185. Cai X, Gao X, Yang W, et al. Comparison between insulin degludec/liraglutide treatment and insulin glargine/lixisenatide treatment in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Expert Opin Pharmacother. 2017; 18(17): 1789 — 1798. doi: 10.1080/14656566.2017.1400011

186. Gough SCL, Bode B, Woo V, et al. Efficacy and safety of a fixed-ratio combination of insulin degludec and liraglutide (IDegLira) compared with its components given alone: results of a phase 3, open-label, randomised, 26-week, treat-to-target trial in insulin-naive patients with type 2 di. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014; 2(11): 885 — 893. doi: 10.1016/S2213-8587(14)70174-3

187. Rosenstock J, Aronson R, Grunberger G, et al. Benefits of LixiLan, a Titratable Fixed-Ratio Combination of Insulin Glargine Plus Lixisenatide, Versus Insulin Glargine and Lixisenatide Monocomponents in Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Oral Agents: The LixiLan-O Randomized Trial. Diabetes Care. 2016; 39(11): 2026 — 2035. doi: 10.2337/dc16-0917

188. American Diabetes Association. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care. 2022; 45 (Supplement_1): S125 — S143. doi: 10.2337/dc22-S009

189. Rosenstock J, Emral R, Sauque-Reyna L, et al. Advancing Therapy in Suboptimally Controlled Basal Insulin-Treated Type 2 Diabetes: Clinical Outcomes With iGlarLixi Versus Premix BIAsp 30 in the SoliMix Randomized Controlled Trial. Diabetes Care. 2021dc210393. doi: 10.2337/dc21-0393

190. Singh SR, Ahmad F, Lal A, et al. Efficacy and safety of insulin analogues for the management of diabetes mellitus: a meta-analysis. Can Med Assoc J. 2009; 180(4): 385 — 397. doi: 10.1503/cmaj.081041

191. Horvath K, Jeitler K, Berghold A, et al. Long-acting insulin analogues versus NPH insulin (human isophane insulin) for type 2 diabetes mellitus. Cochrane database Syst Rev. 2007(2): CD005613. doi: 10.1002/14651858.CD005613.pub3

192. Monami M, Marchionni N, Mannucci E. Long-acting insulin analogues versus NPH human insulin in type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2008; 81(2): 184 — 189. doi: 10.1016/j.diabres.2008.04.007

193. Riddle MC, Rosenstock J, Gerich J. The Treat-to-Target Trial: Randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2003; 26(11): 3080 — 3086. doi: 10.2337/diacare.26.11.3080

194. Hermansen K, Davies M, Derezinski T, et al. A 26-Week, Randomized, Parallel, Treat-to-Target Trial Comparing Insulin Detemir With NPH Insulin as Add-On Therapy to Oral Glucose-Lowering Drugs in Insulin-Naive People With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2006; 29(6): 1269 — 1274. doi: 10.2337/dc05-1365

195. Bolli GB, Riddle MC, Bergenstal RM, et al. New insulin glargine 300 U/ml compared with glargine 100 U/ml in insulin-na ve people with type 2 diabetes on oral glucose-lowering drugs: a randomized controlled trial (EDITION 3). Diabetes, Obes Metab. 2015; 17(4): 386 — 394. doi: 10.1111/dom.12438

196. Terauchi Y, Koyama M, Cheng X, et al. New insulin glargine 300 U/ml versus glargine 100 U/ml in Japanese people with type 2 diabetes using basal insulin and oral antihyperglycaemic drugs: glucose control and hypoglycaemia in a randomized controlled trial (EDITION JP 2). Diabetes, Obes Metab. 2016; 18(4): 366 — 374. doi: 10.1111/dom.12618

197. Yki — Järvinen H, Bergenstal RM, Bolli GB, et al. Glycaemic control and hypoglycaemia with new insulin glargine 300 U/ml versus insulin glargine 100 U/ml in people with type 2 diabetes using basal insulin and oral antihyperglycaemic drugs: the EDITION 2 randomized 12-month trial including 6-month extensi. Diabetes, Obes Metab. 2015; 17(12): 1142 — 1149. doi: 10.1111/dom.12532

198. Marso SP, McGuire DK, Zinman B, et al. Efficacy and Safety of Degludec versus Glargine in Type 2 Diabetes. № Engl J Med. 2017; 377(8): 723 — 732. doi: 10.1056/NEJMoa1615692

199. Rodbard HW, Cariou B, Zinman B, et al. Comparison of insulin degludec with insulin glargine in insulin-naive subjects with Type 2 diabetes: a 2-year randomized, treat-to-target trial. Diabet Med. 2013; 30(11): 1298 — 1304. doi: 10.1111/dme.12303

200. Wysham C, Bhargava A, Chaykin L, et al. Effect of Insulin Degludec vs Insulin Glargine U100 on Hypoglycemia in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA. 2017; 318(1): 45 — 56. doi: 10.1001/jama.2017.7117

201. Zinman B, Philis-Tsimikas A, Cariou B, et al. Insulin Degludec Versus Insulin Glargine in Insulin-Naive Patients With Type 2 Diabetes: A 1-year, randomized, treat-to-target trial (BEGIN Once Long). Diabetes Care. 2012; 35(12): 2464 — 2471. doi: 10.2337/dc12-1205

202. Madenidou A-V, Paschos P, Karagiannis T, et al. Comparative Benefits and Harms of Basal Insulin Analogues for Type 2 Diabetes. Ann Intern Med. 2018; 169(3): 165 — 174. doi: 10.7326/M18-0443

203. Roussel R, Ritzel R, Boëlle — Le Corfec E, et al. Clinical perspectives from the BEGIN and EDITION programmes: Trial-level meta-analyses outcomes with either degludec or glargine 300 U/mL vs glargine 100 U/mL in T2DM. Diabetes Metab. 2018; 44(5): 402 — 409. doi: 10.1016/j.diabet.2018.02.002

204. Davidson JA, Liebl A, Christiansen JS, et al. Risk for nocturnal hypoglycemia with biphasic insulin aspart 30 compared with biphasic human insulin 30 in adults with type 2 diabetes mellitus: A meta-analysis. Clin Ther. 2009; 31(8): 1641 — 1651. doi: 10.1016/j.clinthera.2009.08.011

205. Rys P, Wojciechowski P, Siejka S, et al. A comparison of biphasic insulin aspart and insulin glargine administered with oral antidiabetic drugs in type 2 diabetes mellitus — a systematic review and meta-analysis. Int J Clin Pract. 2014; 68(3): 304 — 313. doi: 10.1111/ijcp.12337

206. Riddle MC, Yki — Järvinen H, Bolli GB, et al. One-year sustained glycaemic control and less hypoglycaemia with new insulin glargine 300 U/ml compared with 100 U/ml in people with type 2 diabetes using basal plus meal-time insulin: the EDITION 1 12-month randomized trial, including 6-month extension. Diabetes, Obes Metab. 2015; 17(9): 835 — 842. doi: 10.1111/dom.12472

207. Heller S, Bode B, Kozlovski P, et al. Meta-analysis of insulin aspart versus regular human insulin used in a basal-bolus regimen for the treatment of diabetes mellitus. J Diabetes. 2013; 5(4): 482 — 491. doi: 10.1111/1753-0407.12060

208. Mannucci E, Monami M, Marchionni N. Short-acting insulin analogues vs. regular human insulin in type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes, Obes Metab. 2009; 11(1): 53 — 59. doi: 10.1111/j.1463-1326.2008.00934.x

209. Rodbard HW, Visco VE, Andersen H, et al. Treatment intensification with stepwise addition of prandial insulin aspart boluses compared with full basal-bolus therapy (FullSTEP Study): a randomised, treat-to-target clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014; 2(1): 30 — 37. doi: 10.1016/S2213-8587(13)70090-1

210. Diamant M, Nauck MA, Shaginian R, et al. Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Agonist or Bolus Insulin With Optimized Basal Insulin in Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2014; 37(10): 2763 — 2773. doi: 10.2337/dc14-0876

211. Eng C, Kramer CK, Zinman B, et al. Glucagon-like peptide-1 receptor agonist and basal insulin combination treatment for the management of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2014; 384(9961): 2228 — 2234. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61335-0

212. Maiorino MI, Chiodini P, Bellastella G, et al. Insulin and Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Agonist Combination Therapy in Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Diabetes Care. 2017; 40(4): 614 — 624. doi: 10.2337/dc16-1957

213. Buse JB, Vilsbøll T, Thurman J, et al. Contribution of Liraglutide in the Fixed-Ratio Combination of Insulin Degludec and Liraglutide (IDegLira). Diabetes Care. 2014; 37(11): 2926 — 2933. doi: 10.2337/dc14-0785

214. Aroda VR, Rosenstock J, Wysham C, et al. Efficacy and Safety of LixiLan, a Titratable Fixed-Ratio Combination of Insulin Glargine Plus Lixisenatide in Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Basal Insulin and Metformin: The LixiLan-L Randomized Trial. Diabetes Care. 2016; 39(11): 1972 — 1980. doi: 10.2337/dc16-1495

215. Triplitt C. How to Initiate, Titrate, and Intensify Insulin Treatment in Type 2 Diabetes. US Pharm. 2017; 32(10): 10 — 16.

216. Elliott J, Lawton J, Rankin D, et al. The 5x1 DAFNE study protocol: a cluster randomised trial comparing a standard 5 day DAFNE course delivered over 1 week against DAFNE training delivered over 1 day a week for 5 consecutive weeks. BMC Endocr Disord. 2012; 12(1): 28. doi: 10.1186/1472-6823-12-28

217. Haas L, Maryniuk M, Beck J, et al. National Standards for Diabetes Self-Management Education and Support. Diabetes Care. 2013; 36 (Supplement_1): S100 — S108. doi: 10.2337/dc13-S100

218. Powers MA, Bardsley J, Cypress M, et al. Diabetes Self-management Education and Support in Type 2 Diabetes: A Joint Position Statement of the American Diabetes Association, the American Association of Diabetes Educators, and the Academy of Nutrition and Dietetics. Diabetes Care. 2015; 38(7): 1372 — 1382. doi: 10.2337/dc15-0730

219. Майоров А.Ю., Мельникова О.Г., Котешкова О.М., и др. Техника инъекций и инфузии при лечении сахарного диабета. Методическое руководство. Москва: ООО 'АРТИНФО', 2018

220. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. New Insulin Delivery Recommendations. Mayo Clin Proc. 2016; 91(9): 1231 — 1255. doi: 10.1016/j.mayocp.2016.06.010

221. Uzun S, Inanc N, Azal S. Determining optimal needle length for subcutaneous insulin injection. J Diab Nurs. 2001; 5(10): 83 — 87.

222. Hirsch LJ, Gibney MA, Albanese J, et al. Comparative glycemic control, safety and patient ratings for a new 4 mm x 32G insulin pen needle in adults with diabetes. Curr Med Res Opin. 2010; 26(6): 1531 — 1541. doi: 10.1185/03007995.2010.482499

223. Miwa T, Itoh R, Kobayashi T, et al. Comparison of the Effects of a New 32-Gauge x 4-mm Pen Needle and a 32-Gauge x 6-mm Pen Needle on Glycemic Control, Safety, and Patient Ratings in Japanese Adults with Diabetes. Diabetes Technol Ther. 2012; 14(12): 1084 — 1090. doi: 10.1089/dia.2012.0170

224. Nagai Y, Ohshige T, Arai K, et al. Comparison Between Shorter Straight and Thinner Microtapered Insulin Injection Needles. Diabetes Technol Ther. 2013; 15(7): 550 — 555. doi: 10.1089/dia.2012.0334

225. Bergenstal RM, Strock ES, Peremislov D, et al. Safety and Efficacy of Insulin Therapy Delivered via a 4mm Pen Needle in Obese Patients With Diabetes. Mayo Clin Proc. 2015; 90(3): 329 — 338. doi: 10.1016/j.mayocp.2014.12.014

226. Kreugel G, Kees J, Jongbloed A, et al. The influence of needle length on glycemic control and patient preference in obese diabetic patients. Diabetes. 2009; 58A117.

227. Schwartz S, Hassman D, Shelmet J, et al. A multicenter, open-label, randomized, two-period crossover trial comparing glycemic control, satisfaction, and preference achieved with a 31 gauge x 6 mm needle versus a 29 gauge x 12.7 mm needle in obese patients with diabetes mellitus. Clin Ther. 2004; 26(10): 1663 — 1678. doi: 10.1016/j.clinthera.2004.10.007

228. Strauss K, Hannet I, McGonigle J, et al. Ultra-short (5 mm) insulin needles: Trial results and clinical recommendations. Pract Diabetes Int. 1999; 16(7): 218 — 222. doi: 10.1002/pdi.1960160711

229. Kreugel G, Keers JC, Kerstens MN, et al. Randomized Trial on the Influence of the Length of Two Insulin Pen Needles on Glycemic Control and Patient Preference in Obese Patients with Diabetes. Diabetes Technol Ther. 2011; 13(7): 737 — 741. doi: 10.1089/dia.2011.0010

230. McKay M, Compion G, Lytzen L. A Comparison of Insulin Injection Needles on Patients' Perceptions of Pain, Handling, and Acceptability: A Randomized, Open-Label, Crossover Study in Subjects with Diabetes. Diabetes Technol Ther. 2009; 11(3): 195 — 201. doi: 10.1089/dia.2008.0054

231. Birkebaek NH, Solvig J, Hansen B, et al. A 4-mm Needle Reduces the Risk of Intramuscular Injections Without Increasing Backflow to Skin Surface in Lean Diabetic Children and Adults. Diabetes Care. 2008; 31(9): e65. doi: 10.2337/dc08-0977

232. Schuler G, Pelz K, Kerp L. Is the reuse of needles for insulin injection systems associated with a higher risk of cutaneous complications? Diabetes Res Clin Pract. 1992; 16(3): 209 — 212.

233. Johansson U-B, Amsberg S, Hannerz L, et al. Impaired Absorption of Insulin Aspart From Lipohypertrophic Injection Sites. Diabetes Care. 2005; 28(8): 2025 — 2027. doi: 10.2337/diacare.28.8.2025

234. Chowdhury TA, Escudier V. Poor glycaemic control caused by insulin induced lipohypertrophy. BMJ. 2003; 327(7411): 383 — 384. doi: 10.1136/bmj.327.7411.383

235. Chantelau E, Lee DM, Hemmann DM, et al. What makes insulin injections painful? BMJ. 1991; 303(6793): 26 — 27. doi: 10.1136/bmj.303.6793.26

236. Caffrey R. Are All Syringes Created Equal?: How to choose and use today's insulin syringes. Am J Nurs. 2003; 103(6): 46 — 49.

237. Braak EWT, Woodworth JR, Bianchi R, et al. Injection Site Effects on the Pharmacokinetics and Glucodynamics of Insulin Lispro and Regular Insulin. Diabetes Care. 1996; 19(12): 1437 — 1440. doi: 10.2337/diacare.19.12.1437

238. Frid A. Fat thickness and insulin administration, what do we know? Infusystems Int. 2006; 5(3): 17 — 19.

239. Lippert WC, Wall EJ. Optimal Intramuscular Needle-Penetration Depth. Pediatrics. 2008; 122(3): e556 — e563. doi: 10.1542/peds.2008-0374

240. Sonoki K, Yoshinari M, Iwase M, et al. Regurgitation of Blood into Insulin Cartridges in the Pen-like Injectors. Diabetes Care. 2001; 24(3): 603 — 604. doi: 10.2337/diacare.24.3.603

241. Shikata T, Karasawa T, Abe K, et al. Hepatitis B e Antigen and Infectivity of Hepatitis B Virus. J Infect Dis. 1977; 136(4): 571 — 576. doi: 10.1093/infdis/136.4.571

242. Scioli D, Pizzella T, Vollaro L, et al. The action of VIRKON No Foam on the hepatitis B virus. Eur J Epidemiol. 1997; 13(8): 879 — 883. doi: 10.1023/A:1007399926095

243. Herdman ML, Larck C, Schliesser SH, et al. Biological contamination of insulin pens in a hospital setting. Am J Heal Pharm. 2013; 70(14): 1244 — 1248. doi: 10.2146/ajhp120728

244. Cochran J, Conn VS. Meta-analysis of Quality of Life Outcomes Following Diabetes Self-management Training. Diabetes Educ. 2008; 34(5): 81 — 823. doi: 10.1177/0145721708323640

245. Foster G, Taylor SJC, Eldridge SE, et al. Self-management education programmes by lay leaders for people with chronic conditions. Cochrane database Syst Rev. 2007(4): CD005108. doi: 10.1002/14651858.CD005108.pub2

246. Johnson TM, Murray MR, Huang Y. Associations Between Self-Management Education and Comprehensive Diabetes Clinical Care. Diabetes Spectr. 2010; 23(1): 41 — 46. doi: 10.2337/diaspect.23.1.41

247. Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, et al. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care. 2016; 39(6): 861 — 877. doi: 10.2337/dc16-0236

248. Cummings DE, Rubino F. Metabolic surgery for the treatment of type 2 diabetes in obese individuals. Diabetologia. 2018; 61(2): 257 — 264. doi: 10.1007/s00125-017-4513-y

249. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В., и др. Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. 3-ий пересмотр (лечение морбидного ожирения у взрослых). Ожирение и метаболизм. 2018; 15(1): 53 — 70. doi: 10.14341/OMET2018153-70

250. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al. Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and Meta-analysis. Am J Med. 2009; 122(3): 248 — 256.e5. doi: 10.1016/j.amjmed.2008.09.041

251. Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR, et al. The Diabetes Surgery Summit Consensus Conference. Ann Surg. 2010; 251(3): 399 — 405. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181be34e7

252. Zimmet P, Alberti KGM, Rubino F, et al. IDF's view of bariatric surgery in type 2 diabetes. Lancet. 2011; 378(9786): 108 — 110. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61027-1

253. Kasama K, Mui W, Lee WJ, et al. IFSO-APC Consensus Statements 2011. Obes Surg. 2012; 22(5): 677 — 684. doi: 10.1007/s11695-012-0610-7

254. Wentworth JM, Burton P, Laurie C, et al. Five-Year Outcomes of a Randomized Trial of Gastric Band Surgery in Overweight but Not Obese People With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2017; 40(4): e44 — e45. doi: 10.2337/dc16-2149

255. Cummings DE, Arterburn DE, Westbrook EO, et al. Gastric bypass surgery vs intensive lifestyle and medical intervention for type 2 diabetes: the CROSSROADS randomised controlled trial. Diabetologia. 2016; 59(5): 945 — 953. doi: 10.1007/s00125-016-3903-x

256. Busetto L, Dicker D, Azran C, et al. Practical Recommendations of the Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity for the Post-Bariatric Surgery Medical Management. Obes Facts. 2017; 10(6): 597 — 632. doi: 10.1159/000481825

257. O'Kane M, Parretti HM, Pinkney J, et al. British Obesity and Metabolic Surgery Society Guidelines on perioperative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery-2020 update. Obes Rev. 2020; 21(11): e13087. doi: 10.1111/obr.13087

258. Всемирная Организация Здравоохранения. Терапевтическое обучение больных. Программы непрерывного обучения для работников здравоохранения в области профилактики хронических заболеваний. Отчет рабочей группы ВОЗ. Москва, 1998

259. Beck J, Greenwood DA, Blanton L, et al. 2017 National Standards for Diabetes Self-Management Education and Support. Diabetes Care. 2017; 40(10): 1409 — 1419. doi: 10.2337/dci17-0025

260. Muhlhauser I, Berger M. Patient education — evaluation of a complex intervention. Diabetologia. 2002; 45(12): 1723 — 1733. doi: 10.1007/s00125-002-0987-2

261. Майоров А.Ю., Суркова Е.В., Мотовилин О.Г., и др. Обучение больных диабетом: синтез доказательной медицины и психологического подхода. Сахарный диабет. 2011; 14(1): 46 — 52. doi: 10.14341/2072-0351-6249

262. Deakin T, Whitham C. Structured patient education: the X-PERT Programme. Br J Community Nurs. 2009; 14(9): 398 — 404. doi: 10.12968/bjcn.2009.14.9.43916

263. Clark M. Diabetes self-management education: A review of published studies. Prim Care Diabetes. 2008; 2(3): 113 — 120. doi: 10.1016/j.pcd.2008.04.004

264. Steinsbekk A, Rygg L, Lisulo M, et al. Group based diabetes self-management education compared to routine treatment for people with type 2 diabetes mellitus. A systematic review with meta-analysis. BMC Health Serv Res. 2012; 12(1): 213. doi: 10.1186/1472-6963-12-213

265. Deakin T, McShane CE, Cade JE, et al. Group based training for self-management strategies in people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane database Syst Rev. 2005(2): CD003417. doi: 10.1002/14651858.CD003417.pub2

266. Norris SL, Lau J, Smith SJ, et al. Self-management education for adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of the effect on glycemic control. Diabetes Care. 2002; 25(7): 1159 — 1171. doi: 10.2337/diacare.25.7.1159

267. He X, Li J, Wang B, et al. Diabetes self-management education reduces risk of all-cause mortality in type 2 diabetes patients: a systematic review and meta-analysis. Endocrine. 2017; 55(3): 712 — 731. doi: 10.1007/s12020-016-1168-2

268. Assal JP. Educating the diabetic patient: which programme is specific to IDDM and to NIDDM? In: de Gryter W (ed) Concepts for the ideal diabetes clinic. New York, 1992, pp. 89 — 104

269. Анциферов М.Б., Майоров А.Ю., Суркова Е.В., и др. Пособие для врачей «Структурированные программы обучения больных сахарным диабетом». 2003

270. Майоров А.Ю., Суркова Е.В., Галстян Г.Р., et al. Структурированная программа обучения больных сахарным диабетом 2 типа на инсулинотерапии (с набором плакатов и карточек продуктов). 2006

271. Мельниченко Г.А., Суркова Е.В., Майоров А.Ю., и др. Результаты применения структурированной программы обучения больных сахарным диабетом 2 типа на инсулинотерапии. Сахарный диабет. 2008; 11(4): 71 — 75. doi: 10.14341/2072-0351-5595

272. Duncan I, Ahmed T, Li Q (Emily), et al. Assessing the Value of the Diabetes Educator. Diabetes Educ. 2011; 37(5): 638 — 657. doi: 10.1177/0145721711416256

273. DESG Working Group. Basic Curriculum for Health Care Professionals on Diabetes Therapeutic Education. 2001

274. Дедов И.И., Суркова Е.В., Майоров А.Ю., и др. Программа подготовки специалистов в области обучения больных сахарным диабетом. Сахарный диабет. 2003; 6(1): 44 — 47. doi: 10.14341/2072-0351-6045

275. Дедов И.И., Суркова Е.В., Майоров А.Ю., и др. Терапевтическое обучение больных сахарным диабетом. Москва: Реафарм, 2004

276. Суркова Е.В., Майоров А.Ю., Галстян Г.Р., и др. Обучение больных сахарным диабетом: Руководство для эндокринологов. Москва: Медицина для Вас, 2007

277. Sadosky A, Schaefer C, Mann R, et al. Burden of illness associated with painful diabetic peripheral neuropathy among adults seeking treatment in the US: results from a retrospective chart review and cross-sectional survey. Diabetes Metab Syndr Obes. 2013; 679 — 92. doi: 10.2147/DMSO.S37415

278. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015; 14(2): 162 — 173. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70251-0

279. Tesfaye S, Wilhelm S, Lledo A, et al. Duloxetine and pregabalin: High-dose monotherapy or their combination? The «COMBO-DN study» — a multinational, randomized, double-blind, parallel-group study in patients with diabetic peripheral neuropathic pain. Pain. 2013; 154(12): 2616 — 2625. doi: 10.1016/j.pain.2013.05.043

280. Waldfogel JM, Nesbit SA, Dy SM, et al. Pharmacotherapy for diabetic peripheral neuropathy pain and quality of life. Neurology. 2017; 88(20): 1958 — 1967. doi: 10.1212/WNL.0000000000003882

281. Wiffen PJ, Derry S, Bell RF, et al. Gabapentin for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 6CD007938. doi: 10.1002/14651858.CD007938.pub4

282. Wernicke JF, Pritchett YL, D'Souza DN, et al. A randomized controlled trial of duloxetine in diabetic peripheral neuropathic pain. Neurology. 2006; 67(8): 1411 — 1420. doi: 10.1212/01.wnl.0000240225.04000.1a

283. Schwartz S, Etropolski M, Shapiro DY, et al. Safety and efficacy of tapentadol ER in patients with painful diabetic peripheral neuropathy: results of a randomized-withdrawal, placebo-controlled trial. Curr Med Res Opin. 2011; 27(1): 151 — 162. doi: 10.1185/03007995.2010.537589

284. Seaquist ER, Anderson J, Childs B, et al. Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society. Diabetes Care. 2013; 36(5): 1384 — 1395. doi: 10.2337/dc12-2480

285. Cryer PE. Diverse Causes of Hypoglycemia-Associated Autonomic Failure in Diabetes. № Engl J Med. 2004; 350(22): 2272 — 2279. doi: 10.1056/NEJMra031354

286. Seaquist ER, Anderson J, Childs B, et al. Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98(5): 1845 — 1859. doi: 10.1210/jc.2012-4127

287. Slama G, Traynard PY, Desplanque N, et al. The search for an optimized treatment of hypoglycemia. Carbohydrates in tablets, solutin, or gel for the correction of insulin reactions. Arch Intern Med. 1990; 150(3): 589 — 593.

288. Cryer PE, Preceded by: Cryer PE. Hypoglycemia in diabetes: pathophysiology, prevalence, and prevention. American Diabetes Association, https://www.worldcat.org/title/hypoglycemia-in-diabetes-pathophysiology-prevalence-and-prevention/oclc/953848679 (2016, accessed 28 July 2019)

289. Karter AJ, Moffet HH, Liu JY, et al. Surveillance of Hypoglycemia — Limitations of Emergency Department and Hospital Utilization Data. JAMA Intern Med. 2018; 178(7): 987 — 988. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.1014

290. Eli Lilly Canada Inc. Glucagon (rDNA Origin) Product Monograph. Toronto, 2012

291. Nordisk N. GlucaGen® (glucagon) Product monograph. Bagsvaerd, 2002

292. Стандарт санаторно-курортной помощи больным сахарным диабетом. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2005(1): 106 — 107.

293. Агасиев А.Р. Потребность больных сахарным диабетом в дополнительных лечебно-диагностических услугах при санаторно-курортном лечении. Современная медицина: актуальные вопросы. 2015 (42 — 43): 93 — 97.

294. Приказ Минздрава РФ от 28.09.2020 № 1029Н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения»