Использование скрининг-тестов при массовых медицинских обследованиях детей дошкольного и школьного возрастов (Методические указания)

(утв. Минздравом СССР 25.01.1984 № 11-14/4-6)

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СКРИНИНГ-ТЕСТОВ ПРИ МАССОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЯХ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО И ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТОВ

(МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ)

Методические рекомендации разработаны НИИ гигиены детей и подростков Минздрава СССР, Главным управлением лечебно-профилактической помощи детям и матерям Минздрава СССР.

I. Цель и задачи применения скрининг-тестов

Одним из важнейших звеньев охраны здоровья детей летом является раннее выявление отклонений в состоянии их здоровья для наиболее эффективной организации лечебно-оздоровительных мероприятий.

Отклонения в состоянии здоровья детей дошкольного и школьного возрастов выявляются главным образом при обязательных массовых медицинских осмотрах детей в дошкольном возрасте, перед поступлением в школу, а также при ежегодных обследованиях школьников.

Значительное повышение эффективности массовых медицинских осмотров, улучшение первичного выявления различных отклонений в развитии и состоянии здоровья детей достигается внедрением в практику детского здравоохранения массовых диагностических тестов «просева» или скрининг-тестов. При этом одновременно уменьшается объем обследования здоровых детей.

Скрининг-программы для массового обследования детских контингентов составляются в соответствии с задачами профилактики и раннего выявления наиболее часто встречающейся у детей патологии.

Использование скрининг-тестов при массовых осмотрах обеспечивает предварительное выделение в детских коллективах (из условно здорового контингента) лиц, у которых наличие искомого тестом отклонения наиболее вероятно. Окончательный же диагноз устанавливается педиатром или узкими специалистами после дополнительных специальных обследований.

Предлагаемые скрининг-тесты позволяют выделить при массовых обследованиях группы детей и подростков, у которых наиболее вероятно наличие ряда отклонений со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной систем, ЛОР-органов, органа зрения, физического развития, опорно-двигательного аппарата, а также аллергических заболеваний и реакций.

Контроль за состоянием здоровья на основе массовых скрининг-тестов предусматривает новый принцип организации углубленных медицинских осмотров детей дошкольного возраста (как посещающих, так и не посещающих дошкольные учреждения) и учащихся, а именно этапность обследования:

I этап — обследование всех детей по скрининг-программе, которое проводится в основном средним медицинским персоналом дошкольного учреждения, школы, поликлиники <*>.

---

<*> Обследование по скрининг-программе детей, не посещающих дошкольные учреждения, осуществляет участковая медицинская сестра поликлиники (поликлинического отделения ЦРБ), фельдшер, медицинская сестра ФАПа, сельской врачебной амбулатории. Обследование проводится в условиях медицинского кабинета поликлиники, амбулатории, ФАПа.

II этап — обследование детей, выделенных с помощью скрининг-тестов врачом дошкольного учреждения, школы, педиатром поликлиники.

III этап — обследование узкими специалистами поликлиники детей, направленных из дошкольного учреждения, школы, а также педиатром поликлиники на консультацию.

Данный принцип организации медицинского осмотра обеспечивает значительное повышение роли среднего медицинского персонала в контроле за состоянием здоровья дошкольников и школьников, качественно изменяет характер его деятельности, а также обеспечивает рациональное использование рабочего времени участкового педиатра, врача дошкольного учреждения, школы и узких специалистов поликлиники для дифференцированного контроля за состоянием здоровья детей. Организация осмотров детей на основе предлагаемых скрининг-тестов позволяет значительно повысить эффективность осмотров, выявляемость патологий, как педиатром, так и узкими специалистами. В частности, по данным НИИ гигиены детей и подростков Минздрава СССР диагностика различных нарушений функции зрения и слуха улучшается в 3 раза, патологии опорно-двигательного аппарата — в 7 раз, желудочно-кишечного тракта — в 5 раз, нервной системы — в 4 раза, аллергических заболеваний — в 5 раз, выявляемость отклонений в физическом развитии улучшается в 5 — 10 раз, в том числе экзогенно-конституционального ожирения — в 7 раз.

Дети с отклонениями в состоянии здоровья, выявленными с помощью скрининг-тестов, после уточнения диагноза, по показаниям, должны быть взяты на диспансерный учет и получать необходимое лечение.

II. Содержание скрининг-программы и методика обследования

Скрининг-программа включает в себя:

1. Анкетный тест — опрос родителей и учащихся с помощью специальной анкеты. Опрос направлен на выявление анамнестических данных и жалоб, характерных для изменений в нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной системах, а также типичных для заболеваний носоглотки и аллергических заболеваний и состояний.

2. Индивидуальную оценку физического развития детей и подростков, позволяющую выделить основные отклонения в развитии.

3. Измерение артериального давления (у учащихся младших классов с учетом возрастных поправок на стандартную манжетку) для выявления гипертонических и гипотонических состояний.

4. Выявление нарушений опорно-двигательного аппарата с помощью комбинированного визуально-инструментального исследования.

5. Выявление предмиопии с помощью теста А.А. Малиновского.

6. Выявление нарушений цветового зрения.

7. Выявление протеинурии и глюкозурии с помощью лабораторных скрининг-тестов.

У детей, посещающих дошкольные учреждения и школы, данные тестового обследования регистрируются в «Медицинской карте ребенка» (форма № 026/у), у дошкольников, не посещающих детские учреждения, в «Истории развития ребенка» (форма № 112/у).

Сроки выполнения тестовых исследований у детей различных возрастных групп представлены в таблице (приложение 1).

В данной анкете в виде простых вопросов сгруппированы основные «ключевые» жалобы, возникающие у детей и подростков при наличии отклонений со стороны нервной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, почек, при заболеваниях носоглотки и аллергических состояниях (приложение 2). Целенаправленный отбор таких детей при массовых осмотрах в дошкольных учреждениях и школах имеет особое значение, так как нередко данная патология выявляется недостаточно полно, что в свою очередь приводит к несвоевременному назначению лечебных мероприятий и значительно снижает их эффективность.

При обследовании дошкольников и учащихся 1 — 4 классов анкету должны заполнять родители. При обследовании школьников 5 — 10 классов анкету могут заполнять сами учащиеся.

Вопросы 1 - 7 направлены на выявление возможной патологии нервной системы (невротические и вегетативные расстройства), 8 - 9 — возможных заболеваний сердечно-сосудистой системы, 10 - 12 носоглотки, 13 - 19 органов пищеварения, 20 - 21 почек, 22 - 24 — аллергии.

Результаты анкетного опроса обобщаются медицинской сестрой дошкольного учреждения, школы, участковой медицинской сестрой поликлиники. При обобщении результатов медицинской сестрой отмечаются (+) номера вопросов, на которые получен положительный ответ (в свободном квадрате под соответствующей цифрой). После этого врач дошкольного учреждения, школы, поликлиники анализирует результаты опроса и дает предварительное заключение по итогам опроса. На основании этого заключения врач отбирает детей, нуждающихся в обследовании, и после осмотра решает вопрос о необходимости дополнительных исследований, консультации специалистов (невропатолога, отоларинголога, ревматолога, гастроэнтеролога, нефролога, аллерголога).

I. Вопросы 1 - 7: при положительном ответе на вопросы 1, 2, 3, 5 - раздельно, или в сочетании (например, 1 и 2; 2 и 3; 3 и 5 и т.д.) — наблюдение врачом учреждения; при положительном ответе на вопросы 4, 6, 7 раздельно или в сочетании (например, 1 и 4; 2 и 6; 3 и 7 и т.д.) — консультация невропатолога обязательна; при положительном ответе на 3 и более вопроса данного раздела (в любом сочетании) — консультация невропатолога обязательна.

II. Вопросы 8 - 9: при положительном ответе на каждый или оба вопроса — обследование врачом учреждения, по показаниям консультация ревматолога.

III. Вопросы 10 - 12: при положительном ответе на каждый или несколько вопросов данного раздела — консультация отоларинголога обязательна.

IV. Вопросы 13 - 19: при положительном ответе на один из вопросов 13, 18, 19 - обследование врачом учреждения; при положительном ответе на один из вопросов 14, 15, 16, 17, а также на 2 и более вопроса данного раздела (в любом сочетании) — обследование врачом учреждения с дополнительными специальными исследованиями, по показаниям — консультация гастроэнтеролога.

V. Вопросы 20 - 21: при положительном ответе на один или оба вопроса — обследование врачом учреждения, по показаниям дополнительные специальные исследования и консультация нефролога.

VI. Вопросы 22 - 24: при положительном ответе на один или три вопроса — обследование врача учреждения, по показаниям консультация аллерголога.

Таблицы для индивидуальной оценки физического развития, составленные на основе региональных стандартов и разработанные общепринятым методом регрессионного анализа, устанавливают для конкретных вариантов длины тела (роста) в каждой возрастно-половой группе детей диапазон нормальных колебаний массы (веса) тела (\text{от М } - 1\sigma_{R}\text{доМ } + 2\sigma_{R}). С целью упрощения из таблиц исключены данные об окружности грудной клетки, четко коррелирующие с массой тела и потому по существу не приносящие дополнительной информации.

При оценке физического развития в соответствующей по полу и возрасту ребенка таблице находят его рост, затем строго по горизонтальной строке — соответствующий данному росту диапазон «нормы» массы тела. В зависимости от того, попадает ли фактическое значение массы тела в данный диапазон, окажется ниже минимальной или выше максимальной его границы, оценивается физическое развитие ребенка. В качестве образцов приводятся таблицы для детей 3 и 8 лет г. Москвы (приложение 3).

Использование данных таблиц позволяет определить варианты физического развития детей:

1. Нормальное физическое развитие (масса тела в пределах нормальных вариантов — от \text{М } - 1\sigma_{R} до \text{М } + 2\sigma_{R} относительно роста).

2. Отклонения в физическом развитии:

а) дефицит массы тела (масса тела меньше значений минимального предела «нормы» относительно роста);

б) избыток массы тела (масса тела больше значений максимального предела нормы относительно роста);

в) низкий рост — варианты роста меньше указанных в таблице.

Оценка по предложенным таблицам проводится средним медицинским персоналом.

Дети с избыточной массой тела направляются на консультацию к эндокринологу, так как в значительном проценте случаев среди них встречаются лица с ожирением.

Дети с низким ростом также направляются к эндокринологу для решения вопроса, имеет ли место общая задержка физического развития или низкий рост ребенка обусловлен генетическими факторами (низкорослость родителей).

Дети с дефицитом массы тела подлежат наблюдению педиатром для установления причин этого дефицита.

1. Мальчик 3 лет. Рост 100 см, масса тела — 17 кг; рост — выше среднего, вес — в пределах нормы. Оценка — нормальное физическое развитие.

2. Мальчик 3 лет. Рост — 100 см, масса тела — 13 кг; рост — выше среднего, вес — ниже минимального значения. Оценка — дефицит массы.

3. Мальчик 3 лет. Рост — 100 см, масса тела — 20 кг; рост — выше среднего, вес выше максимальных значений. Оценка — избыток массы.

4. Девочка 3 лет. Рост — 85 см, масса тела — 10 кг; рост ниже минимальных значений, имеющихся в таблице. Оценка — низкий рост.

5. Мальчик 8 лет. Рост — 130 см, масса тела — 35 кг; рост средний, масса тела выше максимального значения. Оценка — избыток массы.

6. Девочка 8 лет. Рост — 123 см, масса тела 19 кг; рост — ниже среднего, масса тела — ниже минимального значения. Оценка — дефицит массы.

Диагностическая значимость измерения артериального давления (АД) при массовых осмотрах общеизвестна. Широкое его использование при массовых обследованиях школьников, начиная с 1 — 2 класса, имеет большое значение для активной профилактики сосудистых заболеваний у детей, подростков, взрослого населения, своевременной диагностики врожденных пороков сердца, патологии почек. Однако определение АД при массовых осмотрах школьников младших возрастных групп (8 — 12 лет) затруднено, так как использование стандартной манжетки приводит к неточности результатов. Получение объективных значений артериального давления у данной группы школьников обычно достигается только при использовании «возрастных» манжеток или дополнительных расчетов с поправкой на размер окружности плеча каждого ребенка. Известно, что окружность плеча коррелирует с ростом и массой тела. Поэтому определение истинных цифр артериального давления у школьников 8 — 12 лет при массовых осмотрах может быть упрощено при использовании специальных поправок к значениям артериального давления, полученным при измерении с помощью стандартной манжетки. Величины поправок стандартизованы на базе индивидуальной оценки физического развития детей с помощью специальных таблиц.

Измерение артериального давления и корректировка данных указанным методом выполняются средним медицинским персоналом.

Артериальное давление измеряется общепринятым способом — в положении сидя, после 10-минутного отдыха, на правой руке ребенка (по методу Короткова); измерение проводится не менее 3-х раз и фиксируются показатели последнего измерения.

Возраст (в годах)	Оценка физического развития
	нормальное		дефицит массы		избыток массы
8	+	10	+	15	+	5
9	+	10	+	15	+	5
10	+	10	+	15		0
11	+	5	+	10		0
12		0	+	5		0
13 <**>		0		0		0

---

<*> Цифры диастолического давления следует рассматривать без поправок, т.к. различия в значении диастолического давления при измерении стандартной и возрастной манжетками несущественны.

<**> У детей 13 лет и старше (независимо от уровня физического развития) истинные цифры артериального давления (систолического и диастолического) могут быть получены при использовании стандартной манжетки.

1. Мальчик 8 лет. Рост 130 см, масса тела — 35 кг. Оценка физического развития — избыток массы. Значение АД при измерении стандартной манжеткой (без корректировки) — 95/50 мм рт. ст. Истинное значение АД (после корректировки с использованием соответствующей поправки) — 100/50 мм рт. ст.

2. Девочка 8 лет. Рост 123 см, масса тела — 19 кг. Оценка физического развития — дефицит массы. АД при измерении стандартной манжеткой (без корректировки) 70/40 мм рт. ст. Истинное значение АД (после корректировки с использованием соответствующей поправки) — 85/40 мм рт. ст.

Результаты исследования артериального давления оцениваются врачом. Полученные данные сравниваются со средневозрастными показателями артериального давления для школьников данной местности или близлежащих районов. Например, при обследовании учащихся московских школ данные сравниваются с установленными для этих контингентов возрастными показателями (приложение 4).

Комбинированный тест для выявления нарушений опорно-двигательного аппарата у дошкольников и школьников при массовых осмотрах включает в себя:

1. визуальное выявление нарушений осанки <*>;

---

<*> Включает элементы теста Е. Рутковской (ПНР).

2. визуальное выявление истинного сколиоза (методика Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Минздрава СССР);

3. плантографию в скрининг-модификации для выявления продольного плоскостопия (методика А.В. Сидоровой).

Выявление нарушений осанки требует учета типичных возрастных особенностей физиологической осанки у детей и подростков: осанка с возрастом изменяется, в связи с чем нельзя использовать в качестве образца осанку, признанную правильной для взрослых. В процессе формирования осанки создаются варианты типичных (привычных) для того или иного возраста осанок, которые не следует считать неправильными, если они отличаются от образца так называемой «идеальной» осанки. Тест учитывает также, что оценка состояния опорно-двигательного аппарата у детей требует не только статического, но и динамического исследования (стоя и при ходьбе).

Для правильной оценки результатов обследования по данной методике врач должен знать возрастно-половые особенности физиологической осанки и учитывать их. Например, характерные черты нормальной осанки детей дошкольного возраста следующие: голова немного наклонена вперед, плечевой пояс незначительно смещен кпереди, не выступая за уровень грудной клетки (в профиль); линия грудной клетки плавно переходит в линию живота, который выступает на 1 — 2 см; изгибы позвоночника выражены слабо, угол наклона таза невелик. Характерными чертами нормальной осанки для детей среднего школьного возраста являются: голова незначительно наклонена вперед к корпусу, плечи не выдвинуты вперед, на уровне груди небольшой изгиб корпуса назад, лопатки отстают незначительно, поясничный лордоз постепенно уменьшается, живот еще выпячен, но менее выраженно, чем у детей 6 — 7 лет, ось нижних конечностей у девочек прямая или незначительно вальгусная (Х-образная) — расстояние между стопами при осмотре в фас до 2 см (2 пальца); у мальчиков — прямая или незначительно варусная (О-образная) — расстояние между голенями при осмотре в фас до 2 см (2 пальца). Наиболее высокая стабильность физиологических особенностей осанки отмечается у детей в возрасте 10 лет.

Данное тестовое обследование проводится врачом дошкольного учреждения, школы, поликлиники. Обследование осуществляется следующим образом: врач-педиатр, зная особенности физиологической осанки детей обследуемого возраста, осматривает ребенка и отвечает на 10 вопросов скрининг-теста, подчеркивая «ДА» или «НЕТ» в тестовой карте каждого ребенка. При обследовании ребенок раздет до трусов. Исследование проводится в положении стоя, но без стремления заставить обследуемого стоять прямо — ребенок должен принять естественную, привычную для него позу.

Порядок осмотра: 1. Осмотр в фас, руки вдоль туловища — определяется форма ног (нормальная, О и Х-образная), положение головы, шеи, симметрия плеч, равенство треугольников талии <*>, деформация грудной клетки, симметрия бедер.

---

<*> Треугольник талии — просвет треугольной формы между внутренней поверхностью рук и туловищем, с вершиной треугольника на уровне талии. В норме треугольники должны быть одинаковыми по форме и равными по величине.

2. Осмотр сбоку, поза как и при осмотре в фас — определяется форма грудной клетки, живота, выступание лопаток, форма спины.

3. Осмотр со спины (поза сохраняется) — симметрия углов лопаток, форма позвоночника, форма ног (нормальная, О и Х-образная), ось пяток (вальгусная или нет).

4. В конце обследования ребенку предлагается сделать несколько шагов для выявления возможных нарушений в походке.

1.	Явное повреждение органов движения, вызванное врожденными пороками, травмой, болезнью	ДА	НЕТ
2.	Голова, шея отклонены от средней линии; плечи, лопатки, бедра установлены несимметрично	ДА	НЕТ
3.	Грудная клетка «сапожника», «куриная», деформированная	ДА	НЕТ
4.	Чрезмерное увеличение или уменьшение физиологической кривизны позвоночника: шейного лордоза, грудного кифоза, поясничного лордоза	ДА	НЕТ
5.	Чрезмерное отставание лопаток	ДА	НЕТ
6.	Чрезмерное выступание живота	ДА	НЕТ
7.	Нарушение осей нижних конечностей (О-образные или Х-образные)	ДА	НЕТ
8.	Неравенство треугольников талии	ДА	НЕТ
9.	Вальгусное положение пятки или обеих пяток (ось пятки отклонена наружу) во время стояния	ДА	НЕТ
10.	Явные отклонения в походке: прихрамывающая, «утиная» и др.	ДА	НЕТ

С помощью данного теста оценка осанки проводится по следующим градациям:

1. Нормальная осанка для данного возраста отрицательные ответы на все вопросы.

2. Некоторые отклонения — положительные ответы на один или несколько вопросов от номера 3 до 7 включительно. Дети, обладающие этими отклонениями, подлежат наблюдению врача дошкольного учреждения, школы, поликлиники.

3. Значительные нарушения осанки — положительные ответы на вопросы 1, 2, 8, 9, 10 (один или несколько). Дети, отнесенные к данной группе, подлежат обязательному направлению на консультацию к ортопеду.

У детей иногда диагностируется истинный сколиоз. Следует помнить, что такими сколиозами можно считать только те, которые сопровождаются торсией. Торсия (torsia) — поворот позвоночника относительно собственной вертикальной оси, при котором остистые отростки позвоночника уклоняются в ту или иную сторону от срединной плоскости, образуя выпуклость, видимую при наклоне туловища.

Основным приемом для выявления истинного структурного сколиоза считается осмотр со сгибанием позвоночника и наклоном туловища вперед. Наклон туловища проводится медленно, при этом руки свободно свисают вниз, ноги выпрямлены. При наличии сколиоза определяется асимметричное реберное выбухание в грудном отделе и мышечный валик в поясничном отделе. Для более точного выявления торсии позвоночника осмотр следует проводить в двух положениях: сзади и спереди.

При осмотре сзади, наклоняя туловище ребенка от себя, можно выявить торсию грудопоясничного и поясничного отделов.

При осмотре спереди, наклоняя туловище ребенка к себе, можно обнаружить торсию верхнегрудного и грудного отделов.

Данное тестовое обследование проводится врачом дошкольного учреждения, школы, поликлиники.

Плоскостопие у детей может быть врожденным и приобретенным, причем последнее выявляется значительно чаще. У детей с приобретенным плоскостопием часто отмечается рахитическое плоскостопие, возникающее в связи с некоторым размягчением костного скелета стопы и ослаблением общего тонуса мышечно-связочного аппарата. Для раннего выявления плоскостопия и своевременного проведения корригирующих мероприятий необходим профилактический осмотр сводов стопы у дошкольников и школьников не только визуальный, но и с применением плантографии (отпечатков стоп) <*>. Для массовых обследований дошкольников и школьников наиболее удобна плантография в скрининг-модификации по методике А.В. Сидоровой (с оценкой плантограммы по методике В.А. Яралова-Яралянца с соавт.).

---

<*> По данным многих авторов, плоскую форму стопы у большинства детей младшего возраста следует рассматривать как нормальную фазу развития костно-мышечного свода стопы, а не как патологию. Однако у части детей отмечается задержка развития сводов стопы. Эти дети нуждаются в своевременном проведении ортопедических мероприятий.

Описание плантографа: на деревянную рамку высотой 2 см и размером 40 x 40 см натянуто полотно и поверх него полиэтиленовая пленка. Полотно снизу смачивается чернилами для авторучки, разведенными водой 1:1 с помощью ватного тампона. На пол под окрашенную сторону плантографа кладется лист чистой бумаги.

Методика обследования: для получения отпечатков стоп у дошкольников и младших школьников — дети ставят одну ногу на полиэтиленовую пленку плантографа, затем приставляют другую ногу; у детей среднего и, особенно, старшего школьного возраста, одновременное получение отпечатков правой и левой ноги может быть затруднено из-за больших размеров стоп — отпечатки делаются поочередно. Обследуемый становится обеими ногами или поочередно то одной, то другой нотой на середину полиэтиленовой пленки. Окрашенная ткань прогибается, соприкасаясь в местах давления стоп с бумагой, и оставляет на ней отпечатки стоп — плантограмму. При получении отпечатков стоп необходимо следить, чтобы обследуемый стоял на 2-х ногах с равномерной нагрузкой; при раздельном получении отпечатков одна нога ставится на середину плантографа, другая рядом с плантографом на пол. Для получения четкого отпечатка пальцев ноги (что важно для правильной оценки плантограммы) медицинской сестре необходимо при исследовании слегка прижать рукой к полу пальцы ног обследуемого.

Оценка плантограммы: заключение о состоянии опорного свода стопы делается на основании положения 2-х линий, проведенных на отпечатке. Первая линия соединяет середину пятки со вторым межпальцевым промежутком, вторая, проведенная из той же точки, проходит к середине основания большого пальца. Если контур отпечатка стопы в срединной части не перекрывает линии — стопа нормальная. Если первая линия внутри него — уплощенная, если обе линии расположены внутри контура отпечатка стопы, то она плоская. Дети с уплощенной и плоской стопой должны быть направлены на консультацию к ортопеду.

Тестовое обследование и оценку плантограммы проводит медицинская сестра дошкольного учреждения, школы, поликлиники.

Плантограммы должны храниться в «Медицинской карте ребенка» (ф. № 026/У) или в «Истории развития ребенка» (форма № 112/У).

Обычное исследование остроты зрения, осуществляемое у детей дошкольного возраста с помощью специальных таблиц с картинками, у школьников — по таблице Сивцева-Головина, выявляет в основном наличие уже развившейся патологии органа зрения.

Тест А.А. Малиновского позволяет выявить детей, еще не имеющих близорукости, но более других подверженных ей — «группу риска» по миопии. Под предмиопией следует понимать такое состояние глаз, при котором с большей вероятностью следует ожидать перехода рефракции в миопическую (Э.С. Аветисов). К таким состояниям относятся: а) наличие рефракции более сильной, чем средняя возрастная; б) спазм аккомодации; в) ослабленная аккомодационная способность; г) наследственная предрасположенность.

В связи с тем, что миопия чаще всего формируется в среднем школьном возрасте, особое значение для ее эффективной профилактики и ранней коррекции имеет выявление «группы риска» по миопии среди детей предшкольного и раннего школьного возраста (6 — 7 лет).

Тест А.А. Малиновского позволяет при массовых осмотрах выделить среди 6 — 7-летних с нормальной остротой зрения (vis 0,9 — 1,0) детей, имеющих более сильную рефракцию, чем возрастная, т.е. эмметропию вместо физиологической гиперметропии. Исследование проводится в подготовительной группе детского сада или в 1-ом классе.

Выявление предмиопии при массовом медицинском обследовании с помощью теста А.А. Малиновского включает 2 последовательных этапа:

1. Определение остроты зрения (по общепринятой методике);

2. Выявление детей с предмиопией среди контингента с нормальной остротой зрения.

Методика обследования: после определения обычным способом остроты зрения к глазу ребенка с нормальной остротой зрения подносится линза, сила которой соответствует средней рефракции глаз для данного возраста, и вновь определяется острота зрения (общепринятым способом по таблицам с картинками или буквами, ребенок сидит на стуле на расстоянии 5 м от таблицы); каждый глаз обследуется раздельно при закрытом щитком другом глазе. Для тестирования используются линзы +1,0 Д. Линзы можно вставлять в пробную очковую оправу, однако для массовых обследований в дошкольных учреждениях и школах удобнее использовать обычные очки с необходимыми линзами (желательно, в детской оправе — Дрр = 56 — 58 мм) <*>.

---

<*> В связи с обследованием глаз раздельно точное соответствие расстояний между центрами несущественно.

• ребенок, глядя через линзу, читает правильно 9 — 10 строчку таблицы — тест отрицательный — нормальная возрастная рефракция;
• ребенок, глядя через линзу, не может правильно прочесть буквы 9 — 10 строчки или вообще их различить — тест положительный — усиление возрастной рефракции (предмиопическое состояние).

Дети с положительным результатом рассматриваются как «группа риска» по миопии, так как у них в 80 раз чаще, чем у остальных развивается миопия (М.М. Саволюк). Эти дети должны направляться к офтальмологу для особого наблюдения и периодического контроля.

Обследование тестом Малиновского проводит медицинская сестра дошкольного учреждения, школы, поликлиники.

Детям с отрицательным тестом Малиновского исследование остроты зрения в школе можно проводить не чаще раза в 3 года, т.е. в 4, 7 и 10 классах.

Выявление в школьных коллективах детей с аномалиями цветового зрения необходимо врачу школы для правильной профессиональной ориентации школьников, с учетом медицинских противопоказаний к ряду профессий большой народнохозяйственной важности (шофер, аппаратчик и др.), для освоения которых требуется нормальное цветовое зрение. Нарушения цветоощущения чаще выявляются у мальчиков. Расстройства цветоощущения могут передаваться по наследству.

Методика исследования: для исследования цветового зрения у школьников при массовых осмотрах в школе используются специальные полихроматические таблицы Е.Б. Рабкина. В этих таблицах из кружочков различных цветов, но одинаковой интенсивности окраски составлены знаки или цифры, которые свободно различают лица с нормальным цветовым зрением (трихроматы), лица с расстройством данной функции часть знаков (цифр) распознать не могут. Исследование с помощью этих таблиц позволяет при массовом обследовании достаточно точно выявить в коллективе детей с аномалиями цветового зрения. Для данного обследования используются только I — XIII полихроматические таблицы (первая серия — основная). Исследование проводится при естественном освещении (школьник садится спиной к окну, исследователь — лицом к окну). Таблицы располагаются вертикально на расстоянии 1 м. Экспозиция каждой таблицы 5 — 6 сек. Обследующий перелистывает по порядку таблицы и просит школьника сказать, что на них изображено.

Оценка результатов: неправильное различение даже отдельных таблиц — аномалия цветового зрения. Школьник направляется на консультацию к офтальмологу.

Данное тестовое обследование проводит медицинская сестра школы.

Для правильной организации профориентационной работы исследование цветового зрения целесообразно проводить в 4-ом классе (детям в возрасте 10 лет).

Для выявления заболеваний почек и сахарного диабета предлагаются:

1. Тест для определения белка в моче.

2. Тест для определения глюкозы в моче.

Моча должна быть свежей, собранной не ранее 1 — 2 часов после еды.

Белок в моче определяется при проведении пробы с 20% раствором сульфасалициловой кислоты: к 2 мл мочи прибавляется 4 капли 20% раствора сульфасалициловой кислоты. При наличии белка наблюдается помутнение мочи. Результаты обозначаются: норма (моча прозрачная), следы белка (слабое помутнение мочи), белок в моче (интенсивное помутнение мочи). Дети с положительными результатами подлежат обязательному дополнительному обследованию для выявления причины, обуславливающей протеинурию.

Для обнаружение глюкозы в моче используется реактивная бумага Биофанг (производство ГДР). По изменению тона окраски индикаторной полосы на реактивной бумаге (от желтого до зеленого), которое оценивается по специальной цветовой шкале, прилагаемой к набору реактивной бумаги Биофанг, определяется отсутствие или наличие глюкозы в моче. Все дети, имеющие глюкозу в моче, независимо от степени выраженности изменений, направляются на консультацию к эндокринологу.

Определение белка и глюкозы в моче проводит медицинская сестра дошкольного учреждения, школы, поликлиники.

ПРОГРАММА ТЕСТОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО И ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА ПРИ МАССОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ (С УКАЗАНИЕМ СРОКОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ПЕРСОНАЛА, ПРОВОДЯЩЕГО ТЕСТИРОВАНИЕ)

Сроки обследования

Анкетный тест (медицинская сестра)

Исследования:

физического развития (медсестра)

Артериального давления (медсестра)

опорно-двиг. аппар.:

органа зрения:

органа слуха: шепотная речь (медсестра)

мочи:

возраст в годах

класс (для школьников)

определение осанки (врач-педиатр)

определение состояния стопы (медсестра <*>

определение остроты зрения (медсестра) <**>

определение предмиопии (медсестра)

определение цветового зрения (медсестра)

определение белка (медсестра)

определение глюкозы (медсестра)

3

+

+

+

+

+

+

4

+

+

5

+

+

+

+

+

+

+

6

+

+

+

+

7

1

+

+

+

+

или +

+

+

+

8

2

+

+

или +

9

3

+

+

+

+

+

+

10

4

+

+

+

+

+

11

5

+

+

+

+

+

12

6

+

+

+

13

7

+

+

+

+

+

+

14

8

+

+

+

15

9

+

+

+

+

+

+

16

10

+

+

+

---

<*> Детям с изменениями стопы, с ожирением различных степеней, со сколиозом — данное исследование проводится ежегодно.

<**> Детям с предмиопией (положительным тестом А.А. Малиновского) данное исследование проводится ежегодно.

Приложение 2

Ребенок (ученик) Фамилия ______________________ Имя __________________________ Не посещает детское учреждение (подчеркнуть) Детсад N ____ Группа детсада _______________ Класс ________ Школа N _______

Уважаемые товарищи!

Внимательно ознакомьтесь с содержанием анкеты и постарайтесь максимально точно ответить на вопросы. Эти сведения необходимы врачу для оценки состояния здоровья Вашего ребенка (Вашего состояния здоровья) и своевременного врачебного совета <*>.

---

<*> В зависимости от характера ответа подчеркнуть ДА или НЕТ.

I.	1.	Бывают ли головные боли (беспричинные, при волнении, после физической нагрузки, после детского сада, школы)	ДА	НЕТ	1.
	2.	Бывает ли слезливость	ДА	НЕТ	2.
	3.	Бывает ли слабость, утомляемость после занятий (в школе, в детском саду, дома)	ДА	НЕТ	3.
	4.	Бывают ли нарушения сна (долгое засыпание, чуткий сон, снохождение, ночное недержание мочи, трудное пробуждение по утрам)	ДА	НЕТ	4.
	5.	Отмечается ли при волнении повышенная потливость или появление красных пятен	ДА	НЕТ	5.
	6.	Бывают ли головокружения, неустойчивость при перемене положения тела	ДА	НЕТ	6.
	7.	Бывают ли обмороки	ДА	НЕТ	7.
II.	8.	Бывают ли боли, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, перебои	ДА	НЕТ	8.
	9.	Отмечалось ли когда-либо повышение давления	ДА	НЕТ	9.
III.	10.	Бывает ли часто насморк	ДА	НЕТ	10.
	11.	Бывает ли часто кашель	ДА	НЕТ	11.
	12.	Бывает ли часто потеря голоса	ДА	НЕТ	12.
IV.	13.	Бывают ли боли в животе	ДА	НЕТ	13.
	14.	Бывают ли боли в животе после приема пищи	ДА	НЕТ	14.
	15.	Бывают ли боли в животе до еды	ДА	НЕТ	15.
	16.	Бывает ли тошнота, отрыжка, изжога	ДА	НЕТ	16.
	17.	Бывают ли нарушения стула (запоры, поносы)	ДА	НЕТ	17.
	18.	Была ли дизентерия	ДА	НЕТ	18.
	19.	Была ли болезнь Боткина (желтуха)	ДА	НЕТ	19.
V.	20.	Бывают ли боли в пояснице	ДА	НЕТ	20.
	21.	Бывают ли когда-нибудь боли при мочеиспускании	ДА	НЕТ	21.
VI.	22.	Бывает ли реакция на какую-то пищу, запахи, цветы, пыль, лекарства (сыпь, отеки, затрудненное дыхание)	ДА	НЕТ	22.
	23.	Бывает ли реакция на прививки (сыпь, отеки, затрудненное дыхание)	ДА	НЕТ	23.
	24.	Имелись ли проявления экссудативного диатеза (покраснение кожи, шелушение, экзема)	ДА	НЕТ	24.

Дата заполнения анкеты _______________________

Подпись заполнявшего анкету ___________________________ (родителей) ___________________________ (ученика)

Обобщение результатов									ЗАКЛЮЧЕНИЕ (предварительное)
I	1	2	3	4	5	6	7
II	8	9
II	10	11	12
IV	13	14	15	16	17	18	19
V	20	21
									Врач ____________________________ Дата ____________________________
VI	22	23	24

Дата ____________ Мед. сестра

Образец 1

Варианты роста	Мальчики					Девочки
	Рост (в см)	Масса тела (в кг)				Рост (в см)	Масса тела (в кг)
Ниже среднего	88 <**>	от	11,2	до	14,47	88 <**>	от	10,4	до	14,21
	89	«»	11,5	«»	14,77	89	«»	10,9	«»	14,71
	90	«»	11,9	«»	15,17	90	«»	11,3	«»	15,11
	91	«»	12,2	«»	15,47
Средний	92	«»	12,6	«»	15,87	91	«»	11,8	«»	15,61
	93	«»	12,9	«»	16,17	92	«»	12,2	«»	16,01
	94	«»	13,3	«»	16,57	93	«»	12,7	«»	16,51
	95	«»	13,6	«»	16,87	94	«»	13,1	«»	16,91
	96	«»	14,0	«»	17,27	95	«»	13,59	«»	17,40
	97	«»	14,3	«»	17,57	96	«»	14,0	«»	17,81
	98	«»	14,7	«»	17,97	97	«»	14,5	«»	18,31
	99	«»	15,0	«»	18,27	98	«»	14,9	«»	18,71
						99	«»	15,4	«»	19,21
Выше среднего	100	«»	15,3	«»	18,57	100	«»	15,8	«»	19,61
	101	«»	15,7	«»	18,97	101	«»	16,3	«»	20,11
	102	«»	16,0	«»	19,27	102	«»	16,7	«»	20,51
	103	«»	16,4	«»	19,67	103	«»	17,2	«»	21,01
Высокий	104	«»	16,7	«»	19,97	104	«»	17,6	«»	21,41
	105	«»	17,1	«»	20,37	105	«»	18,1	«»	21,91
	106	«»	17,4	«»	20,67	106	«»	18,5	«»	22,31
	107	«»	17,8	«»	21,07	107	«»	19,0	«»	22,81

---

<*> 1. Дети с весом ниже данных границ подлежат наблюдению педиатром (дефицит массы).

2. Дети с весом, превышающим границы (избыток массы), направляются к эндокринологу, т.к. возможно ожирение.

<**> Дети с ростом ниже этих значений направляются к эндокринологу, т.к. возможна общая задержка физического развития.

Образец 2

Варианты роста	Мальчики					Девочки
	Рост (в см)	Масса тела (в кг)				Рост (в см)	Масса тела (в кг)
1	2	3				4
Ниже среднего	118 <**>	от	17,3	до	26,1	118 <**>	от	16,8	до	27,0
	119	«»	18,0	«»	26,8	119	«»	17,5	«»	27,7
	120	«»	18,6	«»	27,5	120	«»	18,2	«»	28,3
	121	«»	19,3	«»	28,1	121	«»	18,8	«»	29,0
	122	«»	19,9	«»	28,7	122	«»	19,5	«»	29,7
	123	«»	20,6	«»	29,4	123	«»	20,1	«»	30,3
Средний	124	«»	21,2	«»	30,0	124	«»	20,8	«»	31,0
	125	«»	21,9	«»	30,7	125	«»	21,5	«»	31,6
	126	«»	22,5	«»	31,3	126	«»	22,1	«»	32,3
	127	«»	23,2	«»	32,0	127	«»	22,8	«»	33,0
	128	«»	23,8	«»	32,6	128	«»	23,4	«»	33,6
	129	«»	24,5	«»	33,3	129	«»	24,1	«»	34,3
	130	«»	25,1	«»	33,9	130	«»	24,8	«»	34,9
	131	«»	25,8	«»	34,6	131	«»	25,4	«»	35,6
	132	«»	26,4	«»	35,2	132	«»	26,1	«»	36,3
	133	«»	27,1	«»	35,9	133	«»	26,7	«»	36,9
	134	«»	27,7	«»	36,5	134	«»	27,4	«»	37,6
	135	«»	28,4	«»	37,2
Выше среднего	136	«»	29,0	«»	37,8	135	«»	28,1	«»	38,2
	137	«»	29,7	«»	38,5	136	«»	28,7	«»	38,9
	138	«»	30,3	«»	39,1	137	«»	29,4	«»	39,6
	139	«»	31,0	«»	39,8	138	«»	30,0	«»	40,2
	140	«»	31,6	«»	40,4	139	«»	30,7	«»	40,9
	141	«»	32,3	«»	41,1	140	«»	31,4	«»	41,5
Высокий	142	«»	33,0	«»	41,7	141	«»	32,0	«»	42,2
	143	«»	33,6	«»	42,4	142	«»	32,7	«»	42,9
	144	«»	34,2	«»	43,0	143	«»	33,3	«»	43,5
	145	«»	34,9	«»	43,7	144	«»	34,0	«»	44,2
	146	«»	35,5	«»	44,3	145	«»	34,7	«»	44,8
	147	«»	36,2	«»	45,0	146	«»	35,3	«»	45,5

---

<*> 1. Дети с весом ниже данных границ подлежат наблюдению педиатром (дефицит массы).

2. Дети с весом, превышающим границы (избыток массы), направляются к эндокринологу, т.к. возможно ожирение.

<**> Дети с ростом ниже этих значений направляются к эндокринологу, т.к. возможна общая задержка физического развития.

Возраст (в годах)	Границы вариантов нормы (\text{М } \pm \sigma) <*>
	Мальчики	Девочки
8	81 — 98	76 — 94
9	80 — 99	79 — 97
10	84 — 102	83 — 100
11	86 — 102	83 — 102
12	86 — 107	85 — 106
13	89 — 108	86 — 106
14	92 — 112	90 — 113
15	95 — 115	91 — 113
16	98 — 121	91 — 114
17	95 — 117	96 — 116

Возраст (в годах)	Границы вариантов нормы (\text{М } \pm \sigma) <*>
	Мальчики	Девочки
8	44 — 58	43 — 58
9	45 — 61	42 — 61
10	47 — 62	48 — 60
11	48 — 63	47 — 62
12	47 — 64	50 — 64
13	48 — 65	50 — 66
14	49 — 66	52 — 69
15	48 — 69	52 — 67
16	50 — 71	55 — 69
17	54 — 71	54 — 67

---

<*> Дети с цифрами артериального давления выше или ниже указанных границ берутся школьным врачом под наблюдение, так как у них возможно наличие сосудистых дистоний (по гипертоническому или гипотоническому типу).

Возраст	Систолическое	Диастолическое
3 года	92 — 105	48 — 62
4 года	93 — 110	48 — 63
5 лет	95 — 113	48 — 66
6 лет	95 — 114	51 — 70
7 лет	91 — 114	53 — 71

---

<*> Мальчики и девочки даны вместе, т.к. у них не выявлено существенных различий в показателях артериального давления.

---