Временное руководство ВОЗ от 16.04.2020

«Рекомендации по корректировке мер общественного здравоохранения и социальных мер в контексте COVID-19»

Общие сведения

Во всем мире страны приняли ряд мер контроля для всесторонней подготовки и реагирования на COVID-19. Основная цель глобальной стратегии ВОЗ по реагированию на COVID-19 <1> заключается в том, чтобы все страны контролировали пандемию путем замедления передачи и снижения смертности, связанной с COVID-19, и в конечном счете достигли и поддерживали состояние низкого уровня или отсутствия передачи. Исходя из местной эпидемиологии, некоторые страны находятся в процессе расширения мер общественного здравоохранения и социальных мер, в то время как другие страны рассматривают в настоящее время возможность сокращения этих мер.

Хотя целью во всех странах является подавление передачи и оказание помощи всем пациентам, интенсивность осуществления мер контроля для достижения этой цели, включая идентификацию, тестирование, изоляцию и уход за всеми больными, отслеживание и помещение в карантин всех контактных лиц, общественное здравоохранение и социальные меры на индивидуальном и общинном уровнях и т.д. — варьируются в зависимости от сценария передачи, с которым сталкивается каждая страна (нет случаев, первые случаи, кластеры случаев или передача в сообществе). <2>

Общественное здравоохранение и социальные меры

Меры общественного здравоохранения включают меры индивидуальной защиты (гигиена рук, респираторный этикет), экологические меры, меры по физическому дистанцированию и меры, связанные с осуществлением поездок. Меры физического дистанцирования применяются к отдельным лицам (например, изоляция случаев и карантин контактов) или к общинам, определенным слоям населения или к населению в целом. Эти меры не являются взаимоисключающими.

ВОЗ рекомендует, чтобы все больные с подозрением на COVID-19 были идентифицированы, прошли тестирование, изолированы и получили лечение, а их контакты идентифицированы, отслежены и помещены в карантин. <3>

В ряде стран были введены дополнительные широкомасштабные меры общественного здравоохранения и социальные меры (PHSM), включая ограничения на передвижение, закрытие школ и предприятий, карантин географического района и ограничения на международные поездки. Их иногда называют мерами «блокировки» или «самоизоляции».

Оценка воздействия PHSM на здоровье населения в контексте COVID-19 пока недоступна, но необходима. Эта оценка должна учитывать социальные последствия и экономические издержки таких мер, которые могут быть значительными. Таким образом, необходима тщательная оценка риска и поэтапный подход, чтобы сбалансировать выгоды и потенциальный вред от корректировки этих мер, чтобы не вызывать повторного возникновения случаев COVID-19 и не ставить под угрозу здоровье населения. До тех пор, пока не будут доступны конкретные и эффективные фармацевтические вмешательства (например, методы лечения и вакцины), странам, возможно, придется продолжать ослаблять или восстанавливать меры на протяжении всей пандемии.

Решения об ужесточении, ослаблении или восстановлении PHSM должны основываться на научных данных и реальном опыте и учитывать другие критические факторы, такие как экономические факторы, факторы, связанные с безопасностью, права человека, продовольственная безопасность, а также общественные настроения и соблюдение ограничительных мер.

Индивидуальные меры, включая медицинские маски для людей <4> с симптомами заболевания, изоляцию и лечение больных, а также гигиенические меры (гигиена рук, дыхательный этикет) должны соблюдаться.

Этот документ предназначен для национальных органов власти и лиц, принимающих решения, в странах, которые внедрили крупномасштабную систему PHSM и рассматривают возможность их корректировки. Он предлагает руководство по корректировке мер общественного здравоохранения и социальных мер, одновременно управляя риском возобновления возникновения случаев COVID-19.

Сценарии

Ранее ВОЗ определила четыре сценария передачи, чтобы описать динамику эпидемии: не зарегистрировано ни одного случая (будь то действительно ни одного случая или не было выявлено случаев), единичные случаи, кластеры случаев и передача в сообществе. <2> Страна или регион могут перейти от одного сценария передачи к другому (в любом направлении), в то же время имея различные ситуации на субнациональных уровнях. Каждый сценарий передачи требует индивидуального подхода к управлению на самом низком административном уровне.

Хотя неизвестно, как пандемия будет продолжать развиваться, можно предвидеть три исхода:

I. полное прерывание передачи от человека человеку;

II. периодические эпидемические волны (большие или маленькие); а также

III. непрерывная передача на низком уровне.

Основываясь на современных данных, наиболее вероятный сценарий может включать периодические эпидемические волны, чередующиеся с периодами передачи на низком уровне. Это руководство было разработано в контексте этих сценариев и будет обновляться по мере развития знаний о динамике пандемии.

Оценка риска

Решение о внедрении, адаптации или отмене PHSM должно быть основано на оценке риска с использованием стандартной методологии <5>, чтобы сбалансировать риск смягчения мер, способность выявлять возобновление появления больных, способность справиться с дополнительными пациентами в медицинских учреждениях или других местах, и способность повторно ввести меры общественного здравоохранения и социальные меры, если это необходимо. Национальная оценка риска должна поддерживаться и осуществляться посредством оценки риска на субнациональном или даже общинном уровне, поскольку передача COVID-19 обычно не является однородной в пределах страны.

Оценка риска должна опираться на ответы на следующие вопросы:

1. Каковы вероятные последствия корректировки мер общественного здравоохранения и социальных мер с точки зрения риска возобновления болезни?

2. Способна ли система общественного здравоохранения выявлять, изолировать и заботиться о пациентах и контактных лицах, помещенных в карантин?

3. Способна ли система общественного здравоохранения быстро выявлять повторное возникновение случаев?

4. Может ли система здравоохранения справиться с дополнительной нагрузкой и оказать медицинскую помощь в случае рецидива?

Оценка риска должна основываться на следующих показателях:

1. Эпидемиологические факторы: частота подтвержденных и вероятных случаев COVID-19; частота госпитализаций и госпитализации в ОИТ; количество смертей; процент положительных тестов среди проверенных на COVID-19 лиц; результаты серологического тестирования (при наличии достоверных анализов). <а>

---

<а> ВОЗ работает с глобальными партнерами, чтобы понять сероэпидемиологию COVID-19 и выявить уровень иммунной прослойки населения для выработки конкретных стратегий. Знание доли потенциально иммунных людей по возрастной группе может помочь оценить риск возникновения новых случаев после смягчения мер и помочь решить, какие меры являются наиболее подходящими в зависимости от наиболее затронутой возрастной группы.

https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/early-investigations

2. Возможности здравоохранения: функции и возможности системы здравоохранения (больничные и внебольничные) (прием и выписка), медицинские работники, коечных фонд в отделениях интенсивной терапии и в других отделениях, сортировка в медицинских учреждениях, запасы средств индивидуальной защиты, лечение больных COVID-19 и другими болезнями, не связанными с COVID-19, в соответствии с национальными стандартами и кризисными стандартами медицинской помощи; медицинский персонал.

3. Возможности общественного здравоохранения: скорость выявления и тестирования новых случаев с подозрением на наличие COVID-19, изоляция новых подтвержденных случаев, идентификация и карантин контактов, количество групп быстрого реагирования общественного здравоохранения для расследования случаев с подозрением и кластеров случаев.

4. Доступность эффективных фармацевтических вмешательств. В настоящее время нет конкретных препаратов или вакцин против COVID-19. ВОЗ в сотрудничестве с международными партнерами внедряет протоколы клинических испытаний для разработки конкретных методов лечения и вакцин <6> для COVID-19. Наличие безопасных и эффективных фармацевтических средств в будущем будет иметь важное значение при принятии решения о внедрении или отмене PHSM.

Руководящие принципы при рассмотрении корректировки мер общественного здравоохранения и социальных мер

Решение о том, какие меры и в каком порядке могут быть отменены, должно основываться на ряде соображений:

• Корректировка мер не должна осуществляться сразу, а должна рассматриваться на субнациональном уровне, начиная с районов с самой низкой заболеваемостью. Основные индивидуальные меры (например, изоляция и уход за лицами с подозрением на COVID-19 и подтвержденными случаями, карантин контактов, гигиена рук и дыхательный этикет) должны быть сохранены.
• В принципе и когда это возможно, меры следует отменять контролируемым, медленным и поэтапным образом, например, с использованием двухнедельных интервалов (один инкубационный период) для выявления любых побочных эффектов. Временной интервал между ослаблением двух ограничительных мер во многом зависит от качества системы наблюдения и способности измерять эффект.
• В отсутствие научных данных об относительной и независимой эффективности каждой отдельной меры и, как общий принцип, меры с наивысшим уровнем приемлемости и выполнимости и наименьшим количеством отрицательных последствий могут быть введены первыми и сняты последними.
• Защита уязвимых групп населения должна занимать центральное место в решении сохранить или отменить меру.
• Некоторые меры (например, закрытие бизнеса) могут быть отменены в первую очередь, если плотность населения или индивидуальная плотность ниже (сельская местность по сравнению с городской, маленькие / средние по сравнению с крупными городами, небольшие магазины по сравнению с торговыми центрами) и может быть отменена для части рабочей силы, прежде чем разрешить выход на работу 100% сотрудников.

Осуществление корректировки мер общественного здравоохранения и социальных мер

Корректировка PHSM, включая широкомасштабные ограничения на перемещения, должна минимизировать риск повторного возникновения случаев COVID-19:

1. Передача COVID-19 контролируется и находится на уровне спорадических случаев и кластеров случаев, все эти случаи из известных контактов или завозные; как минимум, новые случаи будут сокращены до уровня, с которым система здравоохранения может справиться на основе потенциала здравоохранения.

Передача может контролироваться с помощью двух взаимодополняющих подходов: (i) разрыв цепей передачи путем выявления, тестирования, изоляции и лечения случаев заболевания и карантина контактов и (ii) мониторинга горячих точек циркуляции болезни через скрининг респираторных заболеваний или гриппоподобных заболеваний, в сочетании с серологическими исследованиями.

2. Имеются достаточные кадровые ресурсы общественного здравоохранения и системы здравоохранения, чтобы осуществить переход от выявления и лечения в основном серьезных случаев к выявлению и изоляции всех случаев, независимо от степени тяжести и от того, происходит ли местная передача или завоз:

• Убедитесь в наличии систем для выявления и разрыва цепей передачи путем выявления, тестирования, изоляции и лечения всех случаев болезни. Должна быть достаточная и подготовленная рабочая сила для обнаружения случаев, тестирования больных и ухода за пациентами в медицинских учреждениях (ВОЗ рекомендует изолировать больных либо в специальных отделениях медицинских учреждений, в специальных перепрофилированных под COVID-19 учреждениях, <7> или дома при адекватной поддержке). <8>
• Для каждого случая заболевания необходимо наличие достаточного количества рабочей силы для выявления и мониторинга контактов, а также обеспечение возможностей для помещения в карантин всех контактных лиц. <9> Мониторинг контрактов можно осуществлять посредством ежедневных виртуальных визитов общественных добровольцев, телефонных звонков или обмена сообщениями.
• Необходимо оценивать, и, возможно, расширять кадровый потенциал здравоохранения и материально-технический потенциал больниц, чтобы обеспечить готовность к возможному повторному возникновению роста случаев заболевания. Работники здравоохранения должны быть обучены и обеспечены соответствующими средствами индивидуальной защиты.
• Надежные информационные системы необходимы для оценки риска, оценки эффективности реагирования и оценки прогресса.

3. Риск вспышек в учреждениях с высоким уровнем уязвимости сведен к минимуму, что требует определения всех основных факторов или усилителей передачи COVID-19 с применением соответствующих мер для максимального увеличения физического дистанцирования и минимизации риска новых вспышек.

• Сокращение внутрибольничной передачи (например, надлежащая профилактика инфекций и борьба с ними в медицинских учреждениях <10>, включая сортировку и скрининг тяжелых пациентов, надлежащие меры профилактики и контроля инфекций в условиях стационарного ухода. <11>
• Предотвращение передачи в закрытых помещениях, где есть препятствия для обеспечения достаточной физической дистанции и ограничена вентиляция (например, кинотеатры, театры, ночные клубы, бары, рестораны, спортивные залы).
• Увеличение физической дистанции в людных общественных местах (например, в общественном транспорте, супермаркетах, на рынках, в университетах и школах, местах поклонения, на массовых мероприятиях, таких как спортивные мероприятия и т.д.). <12>

4. Профилактические меры реализуются на рабочих местах, включая соответствующие директивы и возможности для поощрения и применения стандартных мер профилактики COVID-19 с точки зрения физического дистанцирования, мытья рук, дыхательного этикета и, возможно, температурного мониторинга. Следует также поощрять дистанционную работу, смещенные смены и другие приемы, чтобы уменьшить скученность.

5. Управление риском экспорта и импорта случаев из сообществ с высоким риском передачи. Это можно сделать с помощью анализа вероятного происхождения и маршрутов ввоза, эпидемиологической ситуации в районах происхождения и назначения, а также мер по быстрому обнаружению и тактике в отношении случаев с подозрением на наличие COVID-19 среди путешественников как при отправлении, так и по прибытии <14>. Это включает в себя скрининг на въезде и выезде и возможности для изоляции больных путешественников, а также возможность помещать в карантин лиц, прибывающих из районов с передачей в сообществе. Также важно рассмотреть, посредством многосекторальных взаимодействий, меры, которые могут быть приняты в аэропортах или пунктах въезда для снижения риска для путешественников, такие как управление пассажирами и объектами, а также операции в воздушной зоне и безопасность <15>.

6. Сообщества полностью вовлечены <16> и понимают, что переход от масштабных ограничений на передвижение и PHSM, от выявления и лечения серьезных случаев к выявлению и изоляции всех случаев, является «новой нормальностью», в которой будут поддерживаться профилактические меры, и что все люди играют ключевую роль в предотвращении возникновения большего количества случаев.

• Общественность должна регулярно информироваться о том, когда и как PHSM будет внедряться или отменяться.
• Общественность должна быть включена в процесс принятия решений, и в некоторых случаях это будет иметь решающее значение для реализации PHSM, а также для содействия смягчению социального и экономического воздействия определенных мер (например, цепочки общественного питания).
• Инфодемией, связанной с каждой эпидемией, необходимо управлять на всех этапах ответных действий. Важно предоставлять правильную информацию в нужное время нужным людям через надежные каналы (например, лидеры сообщества, семейные врачи, социальные авторитеты). Информация должна объяснять ситуацию, вмешательства и план реагирования с указанием продолжительности принятых мер. Это сообщение важно не только для соблюдения мер общественного здравоохранения, но и для разработки адаптивных социальных мер.

ВОЗ продолжает внимательно следить за ситуацией на предмет любых изменений, которые могут повлиять на это временное руководство. В случае изменения каких-либо факторов ВОЗ выпустит дополнительную обновленную информацию. В противном случае срок действия этого временного руководства истекает через 2 года после даты публикации.

Литература

1. Strategic preparedness and response plan for the new coronavirus. https://www.who.int/publications-detail/covid-19-strategy-update-13-april-2020

2. Critical preparedness, readiness and response actions for COVID-19 https://www.who.int/publications-detail/critical-preparedness-readiness-and-response-actions-for-covid-19

3. Considerations in the investigation of cases and clusters of COVID-19 https://www.who.int/who-documents-detail/considerations-in-the-investigation-of-cases-and-clusters-of-covid-19

4. Advice on the use of masks in the context of COVID-19 https://www.who.int/publications-detail/advice-on-the-use-of-masks-in-the-community-during-home-care-and-in-healthcare-settings-in-the-context-of-the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak

5. Rapid risk assessment of acute public health events https://www.who.int/csr/resources/publications/HSE_GAR_ARO_2012_1/en/

6. Coronavirus disease (COVID-2019) R&D https://www.who.int/blueprint/priority-diseases/key-action/novel-coronavirus/en/

7. Operational considerations for case management of COVID-19 in health facility and community https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331492/WHO-2019-nCoV-HCF_operations-2020.1-eng.pdf

8. Home care for patients with COVID-19 presenting with mild symptoms and management of their contacts https://www.who.int/publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(ncov)-infection-presenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts

9. Considerations for quarantine of individuals in the context of containment for coronavirus disease (COVID-19) https://www.who.int/publications-detail/considerations-for-quarantine-of-individuals-in-the-context-of-containment-for-coronavirus-disease-(covid-19)

10. Infection prevention and control during health care when COVID-19is suspected https://www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-during-health-care-when-novel coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected-20200125

11. Infection Prevention and Control guidance for long-term care facilities in the context of COVID-19 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331508/WHO-2019-nCoV-IPC_long_term_care-2020.1-eng.pdf

12. Key planning recommendations for Mass Gatherings in the context of the current COVID-19 outbreak https://web-prod.who.int/publications-detail/key-planning-recommendations-for-mass-gatherings-in-the-context-of-the-current-covid-19-outbreak

13. Getting your workplace ready for COVID-19 https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/advice-for-workplace-clean-19-03-2020.pdf

14. Management of ill travellers at Points of Entry (international airports, seaports, and ground crossings) in the context of COVID-19 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331512/WHO-2019-nCoV-POEmgmt-2020.2-eng.pdf

15. Airport Council International. Airport operational practice. Examples for managing COVID-19. ACI, 2020. https://store.aci.aero/wp-content/uploads/2020/04/Airport-Operational-Practice-Examples-for-Managing-COVID19.pdf

16. Risk Communication and Community Engagement (RCCE) Action Plan Guidance COVID-19 Preparedness and Response https://www.who.int/publications-detail/risk-communication-and-community-engagement-(rcce)-action-plan-guidance

---