Восстановительное лечение хронического (неязвенного) колита на этапах медицинской реабилитации. Методические рекомендации

(утв. Минздравом СССР от 13.03.1990)

Утверждаю Начальник Управления специализированной медицинской помощи Минздрава СССР А. Н. Деменков 13 марта 1990 года

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО (НЕЯЗВЕННОГО) КОЛИТА НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Методические рекомендации составили сотрудники Черновицкого медицинского института Е.И. Самсон, М.Ю. Коломоец, А.И. Волошин, Т.Н. Христич, Л.С. Малюх, О.Ф. Гочуляк, С.Ф. Гайдичук, Л.Д. Кушнир, врач М.В. Яцкив.

Проблема лечения хронического (неязвенного) колита является одной из наиболее актуальных в современной гастроэнтерологии, имеет не только медицинское, но и социальное значение. Это обусловлено широкой распространенностью заболевания, его торпидным течением с частыми рецидивами, многоликостью клинических проявлений, снижением трудоспособности больных. Многие вопросы лечения хронического (неязвенного) колита до настоящего времени не решены.

Исследования, проведенные посредством современных методов, позволили изучить характер функциональных, морфологических изменений, состояние гуморального иммунитета, факторов неспецифической защиты кишечника, микроциркуляции, энергообеспеченности слизистой оболочки толстой кишки у больных хроническим (неязвенным) колитом на различных этапах заболевания и разработать метод дифференцированного реабилитационно-этапного лечения.

Сформулированы научно обоснованные принципы восстановительного этапного лечения. Раздел «Лечебное питание» изложен с точки зрения теории адекватного пищеварения. Представлены конкретные рекомендации по лечебному питанию больных в зависимости от особенности течения заболевания (в т.ч. наличия ферментативной недостаточности, пищевой аллергии), этапа лечения. Впервые на основании результатов собственных исследований и данных литературы даны рекомендации по дифференцированному применению при хронических колитах ряда новых продуктов, в т.ч. высокобелковых, молочных (таблетки «Бодрость», сухая белковая смесь, соевый белковый изолят, комбинированные высокобелковые крупы, молочные энпиты, кисломолочные напитки «Вита», «Геролакт» и др.).

С современных позиций системного подхода обосновано патогенетическое применение лекарственных средств, физических методов лечения в зависимости от этапа восстановительной терапии, функционального состояния кишечника и смежных органов системы пищеварения, с учетом нарушений микроциркуляции, белкового и биоэнергетического обмена. Предложены оригинальные методики дифференцированной фитотерапии, регламентированной физической нагрузки в зависимости от этапа лечения. Научно обоснованы оптимальные сроки восстановительного лечения. Представлены критерии оценки качества и эффективности реабилитационно-этапной терапии больных хроническим (неязвенным) колитом.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО (НЕЯЗВЕННОГО) КОЛИТА

1. Тщательная диспансеризация и достаточная продолжительность лечения (перевод из группы Д3 в группу Д2 лишь при продолжительности стойкой ремиссии не менее 1 года).

2. Этапность и обязательная преемственность.

I этап — стационар, II этап — отделение реабилитации больницы восстановительного лечения, III этап — поликлиника, IV этап — санаторий-профилакторий или профилакторий, V этап — санаторно-курортное лечение (I и II этапы предусмотрены для больных с тяжелым течением заболевания и при необходимости проведения сложных диагностических процедур).

3. Учет патогенетических особенностей заболевания на каждом его этапе; максимально индивидуализированное и адекватное состоянию ферментных систем организма лечение (этиологическое, патогенетическое, симптоматическое).

4. Сдержанность медикаментозного лечения, предупреждение развития лекарственной болезни. На II и последующих этапах медицинской реабилитации — преимущественно немедикаментозное лечение (лечебное питание, фитотерапия, физиотерапия, ЛФК, психотерапия).

5. Высокая квалификация медицинского персонала.

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ

Лечебное питание — один из важнейших факторов в лечении больных хроническим неязвенным колитом, поскольку с точки зрения теории адекватного пищеварения пища является не только источником энергии и пластических веществ, но и оказывает сложное фармакологическое действие. На этапах поздней реабилитации (гастроэнтерологическое отделение больницы восстановительного лечения — поликлиника — санаторий-профилакторий — курорт) лечебное питание становится главным и решающим фактором.

В основе лечебного питания в период выраженного обострения заболевания лежит диета 4 «б». Назначение физиологически неполноценной диеты 4 «а» допускается лишь при профузных поносах в течение нескольких дней (до 4 — 5 дней). При отсутствии выраженных явлений энтерита оправдан ранний отказ от излишне щадящей диеты 4 «б» и перевод больных в период затихающего обострения на диету 4 «в».

Вопрос о назначении диеты на последующих этапах лечения решается индивидуально. При длительном и тяжелом течении колита назначается диета 4 «в» — продолжительное время. Если же имеется быстрая положительная динамика и нет выраженных нарушений трофики, то возможны следующие варианты: а) при пониженной кислотообразующей функции желудка — диета № 2; б) при упорных запорах и отсутствии явных признаков воспаления — диета № 3; в) при склонности к поносам, а также при сопутствующих хронических заболеваниях печени и желчевыводящих путей — диета № 5 (при сопутствующем хроническом панкреатите — диета 5 «п»).

Особое значение в лечебном питании имеют белки. Количество белка в суточном рационе должно составлять 1,5 — 2 г на кг массы тела больного (преимущественно животные белки — 60 — 65%). На I — II этапах лечения (в период выраженного обострения заболевания, в особенности при значительных нарушениях белкового обмена и тканевой трофики) количество белка увеличивается до 130 — 140 г (в т.ч. у больных пожилого возраста). В дальнейшем суточное количество белка снижается до физиологической нормы (у больных пожилого возраста — до 90 — 100 г, а при дефиците массы тела больного, выраженных трофических нарушениях — до 110 — 120 г в сутки).

Наряду с традиционными продуктами, содержащими белок (нежирные сорта мяса, рыбы, свежеприготовленный творог, неострый сыр, яйца, молочнокислые продукты), оправдано применение некоторых новых продуктов, которые вырабатываются предприятиями пищевой и мясомолочной промышленности. Одним из них является высокобелковый таблетированный продукт «Бодрость», изготовленный на основе сухой белковой смеси из осветленной крови крупного рогатого скота и сухого обезжиренного молока с высоким содержанием белка (58%) и минеральных веществ. Белки продукта «Бодрость» имеют все незаменимые аминокислоты, относятся к биологически полноценным и высокоусваиваемым (94,6%). Существенное значение имеет высокий уровень железа в виде гема. Дефицит железа при заболеваниях кишечника особенно ощутим, т.к. способствует развитию атрофического процесса в эпителиальных клетках (железо участвует во многих окислительно-восстановительных процессах, лежащих в основе тканевого дыхания). Выпускается таблетированный продукт «Бодрость» экспериментально-технологическим заводом Украинского НИИ мясной и молочной промышленности. Назначаются таблетки «Бодрость» в течение 3 — 4 недель по 2 — 3 курса в году на различных этапах лечения. Суточная доза на I — II этапах — 30 г (15 таблеток), на последующих этапах — 10 г (5 таблеток). Она распределяется на 4 — 5 приемов (при повышенной функции желудка — за 30 мин. до еды, в остальных случаях — во время еды). Продукт «Бодрость» может также в виде порошка вводиться в различные блюда.

Растительные белки в количественном отношении составляют 35 — 40% суточного рациона белков и представлены крупами (каши) и несдобными хлебобулочными изделиями (вчерашней выпечки). В настоящее время при хронических колитах с успехом используются новые крупы повышенной биологической ценности — комбинированные продукты, состоящие из обработанных особым способом круп и молочного белка (выпускаются предприятиями пищевой промышленности): крупа «Здоровье» (в ее состав входят 65% мучнистых продуктов из дробленого риса, 15% пшеничной муки, 20% обрата); крупа «Пионерская» (80% гречневой муки и 20% обрата); крупа «Спортивная» (80% овсяной муки и 20% обрата). По содержанию и пищевой ценности белков эти крупы превосходят натуральные. Немаловажное значение имеет более высокий уровень кальция, который хорошо усваивается, и витаминов группы B.

Хорошо себя зарекомендовал и такой белковый продукт как паста «Океан» (паста криля). В качестве добавки к рыбным суфле и при приготовлении других блюд ее можно использовать на II и последующих этапах лечения больных хроническим колитом.

Физиологическая квота жира при хроническом колите должна составить от 1,5 до 2 г на кг массы тела больного преимущественно за счет сливочного масла. При профузных поносах количество жира в суточном рационе ограничивается до 50 — 60 г, а иногда и до 40 г (дается только сливочное масло и то лишь для добавления в готовые блюда не более 10 г на прием). По мере нормализации стула количество жира осторожно увеличивается до 60 — 70 г (за счет сливочного масла). Растительные жиры в диету вводятся лишь со II этапа лечения.

Количество углеводов в суточном рационе — 400 — 450 г, а при резко выраженном обострении оно ограничивается до 250 — 300 г (на I этапе лечения в течение 7 — 10 дней).

Важное место в лечении больных хроническим колитом занимают молоко и молочные продукты. На I этапе лечения у больных со склонностью к поносам цельное и сухое молоко разрешается (при переносимости) в небольшом количестве лишь в качестве добавки в блюда. Используется некислый кефир, ацидофильное молоко с низкой кислотностью, рекомендуется кальцинированный свежеприготовленный творог (100 г в сутки).

Помимо традиционных молочных продуктов целесообразно использовать молочно-кислые смеси, среди которых предпочтительны пропионово-ацидофильное молоко (ПАМ) и пропионово-ацидофильно-дрожжевое молоко (ПАДМ). Их готовят детские молочные кухни ПАМ и ПАДМ назначают по 200 мл 1 раз в день (обычно в полдник) в течение 2 — 3 недель на любом этапе лечения.

Хорошие результаты получены при лечении больных хроническим колитом новыми молочнокислыми продуктами.

«Аэрин» можно рекомендовать на любом этапе лечения по 200 — 300 г в сутки.

Начиная со II этапа (а у больных с запорами — со 2 недели I этапа) рекомендуется сметана детская (в сутки 50 — 100 г). Это новый пастеризованный продукт, разработанный Всесоюзным НИИ молочной промышленности и Институтом питания АМН СССР, обогащенный полиненасыщенными жирными кислотами за счет кукурузного или подсолнечного масла. В состав закваски входят ацидофильные палочки. Продукт обладает бактерицидным действием, высокой биологической ценностью.

Для лечения больных пожилого возраста одним из лучших кисломолочных продуктов можно считать «Геролакт». Лечебный эффект «Геролакта» обусловлен повышенным содержанием биологически полноценного белка, незаменимых аминокислот, витаминов C, E, группы B, минеральных солей, а также высокой биологической активностью специально подобранных культур молочнокислых бактерий. Суточная дозировка «Геролакта» индивидуальна (150 — 400 мл).

Особого внимания заслуживает вопрос о лечебном питании больных хроническим колитом, у которых имеется выраженный дисбактериоз кишечника. Часто наблюдаемая у таких больных лактазная недостаточность (непереносимость молочного сахара лактозы) служит показанием для полного исключения не только молочных, но и молочнокислых продуктов на 3 — 5 недель. Введение в рацион кисломолочных продуктов начинают с кисломолочного напитка «Вита» (он наиболее адекватен в таких случаях, т.к. в его составе много бифидобактерий). Можно также назначить ПАМ, ПАДМ, «Аэрин», «Геролакт», а со II этапа (при отсутствии поносов) — сметану детскую. С успехом может быть использовано масло детское с бифидобактериями (разработано Угличским НИИ маслодельной и сыродельной промышленности).

При III — IV стадиях дисбактериоза рекомендуется контрастное питание (в рамках основной диеты) — применение обогащенных жирами и белками диет с чередованием приема по дням: жиры — углеводы — белки (другой порядок чередования нежелателен). Для уменьшения бактериальной пролиферации в кишечнике в пищу должны включаться продукты и добавки, обладающие антибактериальными свойствами: блюда из моркови, яблок, свеклы, цветной капусты, петрушка, лук (при переносимости, не ранее III этапа). Из ягод показана брусника. При запорах морковь лучше рекомендовать в свежем виде. Чеснок может быть разрешен только при стойкой ремиссии на III — IV этапах лечения (1 — 2 приема в месяц).

Для лечения больных хроническим колитом, в особенности на II — III этапах целесообразно также (при возможности) использовать детские молочные смеси «Детолакт», «Малыш», «Виталакт» (3 стол. ложки в 200 мл воды 3 — 4 раза в день). При склонности к запорам лучше использовать смесь «Детолакт» натощак и (или) на ночь в прохладной некипяченой воде (можно смешивать с 30 — 70 мл отвара листьев сенны). При склонности к поносам назначается прокипяченая 2 — 3 мин. смесь «Малыш» (рисовый) 3 — 4 раза в день. При высокой кислотности желудочного содержимого смесь назначается в 200 мл воды с температурой 36 — 39° без кипячения за 15 мин. до еды. При низкой кислотности — та же доза энпита с предварительным кипячением в 200 мл воды и последующим охлаждением до комнатной температуры, принимать за 1,5 часа до еды. При сопутствующих хроническому колиту дискинезиях желчевыводящих путей (преимущественно гипотонических гипокинетических), хронических холециститах, склонности к камнеобразованию при возможности можно использовать энпит «Детолакт» в той же дозе. Наличие в нем кокосового масла, обладающего хорошим желчегонным действием и способностью растворять камни, придает этому продукту особое значение.

В диете больных хроническим колитом необходимо предусмотреть активное использование «зелени» при умеренном обострении уже со второй недели I этапа лечения (при отсутствии выраженных поносов) и на всех последующих этапах. Больным советуют употреблять мелкоизмельченную морковь, листья салата, яблоки, тертую свеклу (отварную). На I этапе лечения прием «зелени» однократный (50 г), на II и дальнейших этапах при хорошей переносимости — 2 - 3 раза в день (100 г). Положительное действие «зелени» обусловлено высоким содержанием витаминов, клетчатки, минеральных веществ, наличием антиоксидантов.

При стойком гипомоторном синдроме (запорах) клетчатку необходимо вводить в больших количествах. В этом отношении одним из наиболее подходящих продуктов считаются отруби, которые можно добавлять в любую пищу 2 — 3 раза в день по 1,5 — 2 стол. ложки на прием (суточная доза до 35 г). Предварительно отруби обрабатываются горячим воздухом при температуре 150° (в открытой горячей духовке) в течение 5 мин. Перед употреблением отруби заливаются кипятком на 20 — 30 мин., после чего воду сливают, а полученную «кашицу» добавляют в готовую пищу. Первоначальная доза отрубей — 1 чайная ложка с последующим увеличением до 2 столовых ложек (максимальная суточная доза — не более 9 столовых ложек). Хороший эффект дает применение завтрака из 35 г отрубей, 35 г изюма и 70 г чернослива (смесь пропускается через мясорубку). Рекомендуется хлеб, содержащий отруби (хлебцы «Здоровье», докторские и др.).

Льняное семя (измельченное) также показано больным с запорами (на любом этапе лечения) — по 1 чайной ложке 3 раза в день после еды. Больных следует предупредить о необходимости употреблять достаточное количество жидкости (не менее 1,3 литра в сутки), ибо отруби и гидрофильные коллоиды (льняное семя) обладают способностью связывать воду в значительном количестве и лишь в этом случае оказывают хороший послабляющий эффект.

Запрещается: жирные сорта мяса и рыбы, закусочные консервы, рыба в томате, в масле, баклажаны, кабачки и икра из них, копчености, соленья, маринады, грибы, острые специи (хрен, перец, горчица), майонез, редька, редис, лук, чеснок (на 1 — 2 этапах), виноград и виноградный сок, кислые сорта ягод и фруктов. При поносах на I — II этапах лечения всю пищу готовят на пару или отваривают. Жарить продукты можно лишь в период ремиссии заболевания (на III этапе лечения в рамках «зигзагов» нагрузки). Не разрешаются очень холодные и очень горячие напитки и блюда, газированная вода. Употребление пищи в холодном виде можно рекомендовать больным в период ремиссии при стойких запорах.

Для уменьшения бродильных процессов следует ограничить углеводы (исключить мед, варенье, сахар), цельное молоко. При преобладании гнилостных процессов рекомендуется ограничить прием с пищей трудноперевариваемых белков (мясо, рыбу в жареном виде и др.).

На I и II этапах лечения умеренно ограничивается поваренная соль (до 8 — 10 г в сутки). Важным условием диетотерапии считается соблюдение ритма и режима питания: неторопливый прием пищи (с тщательным разжевыванием) не реже 5 раз в день в одни и те же часы в спокойной обстановке.

Огромное значение при заболеваниях кишечника имеет проблема ферментативной недостаточности. Наиболее часто встречается лактазная недостаточность. Лечение в этих случаях состоит в полном исключении на длительное время цельного молока, резком ограничении или отказе на 3 — 5 недель даже от кисломолочных продуктов с последующим постепенным введением в рацион кисломолочного напитка «Вита», др. продуктов, упомянутых при описании лечения дисбактериоза кишечника. С успехом используется в этих случаях безлактозный вариант высокобелкового таблетированного продукта «Бодрость» (с I этапа лечения и на всех последующих; методика применения аналогична вышеизложенной).

Реже встречается недостаточность сахаразы и изомальтазы (как правило, вторичная). Лечение таких больных заключается в основном в элиминационной диете (исключаются крахмал, сахар, сладости).

Немаловажным является вопрос лечебного питания при пищевой аллергии. Если путем элиминации отдельных продуктов из пищевого рациона не удается выяснить источник сенсибилизации (а значит, и исключить его на длительное время), назначается специальный вариант десенсибилизирующей диеты (отварное мясо кролика, овсяная каша, тыквенная каша, печеные яблоки и др.).

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Лекарственные средства назначаются строго дифференцированно, с учетом факторов «риска», с соблюдением принципов хронотерапии и исключением полипрагмазии.

Антибактериальные препараты следует применять короткий период времени (на первом этапе лечения — 7 - 10 дней) только при II и III степени тяжести течения заболевания с выраженным воспалительным процессом, значительным нарушением пристеночного, внутриполостного пищеварения. Используются салазосульфаниламиды, преимущественно труднорастворимые в воде (сульфасалазин 1,5 — 2 г в день или салазопиридазин по 1 г 4 раза в день). При необходимости курс лечения повторяют через 10 — 15 дней. Антибиотики (эритромицин, левомицетин, полимиксин М) в обычных дозировках. В тяжелых случаях предпочтительно сочетанное применение антибиотиков и сульфаниламидов (при этом дозы препаратов снижаются).

Целесообразна психотерапия как рациональная, так и гипносуггестивная. Разъяснительная психотерапия (на всех этапах): обстоятельные повторные беседы о характере заболевания, ожидаемом течении, тактике и продолжительности лечения.

Психотропные средства: при наличии астенического, астеновегетативного синдромов рекомендуют один из препаратов группы транквилизаторов (лучше хлозепид по 5 — 10 мг 2 — 3 раза в день), группы нейролептиков (эглонил по 0,1 мг 2 раза в день), группы ноотропов (пирацетам по 0,4 г 3 раза в день). Курс лечения 2 — 3 недели 1 раз в 3 месяца. При наличии астеноипохондрического или астенодепрессивного синдромов назначают один из антидепрессантов: азафен (50 мг во второй половине дня) или мелипрамин (25 мг в первой половине дня). Курс лечения по 2 недели 1 раз в 3 месяца. При лечении психотропными препаратами следует учитывать состояние двигательной функции кишечника. Так, эглонил, галоперидол предпочтительнее при гипермоторной дискинезии толстой кишки, а мелипрамин — при гипомоторной дискинезии.

Имодиум по своей структуре близок к психотропным средствам, нейролептикам, в частности, к галоперидолу. Назначать его следует при гипермоторной дискинезии с выраженными поносами по 1 — 2 дозир. ложке 2 раза в день или по 1 капсуле 1 — 2 раза в день после еды. Срок лечения очень индивидуален — от 2 до 10 дней.

С целью устранения дисбактериоза кишечника показано применение биологических препаратов. Начинают лечение обычно с колибактерина после предварительной витаминизации (аевит, пентовит). Его целесообразно применять по 3 дозы 3 раза в день за 30 — 40 мин. до еды предварительно растворив в холодной кипяченой воде. При высокой кислотности колибактерин принимают после предварительного ощелачивания (т.е. после приема алмагеля или др. препарата). Курс лечения 1,5 — 2 месяца.

Бифидумбактерин или бификол рекомендуют по 5 доз 2 раза в день за 20 — 30 мин., до еды после предварительного растворения в холодной кипяченой воде. Используют также гастрофарм, в котором содержатся высушенные тела болгарской палочки, белки и сахароза. Препарат способствует предотвращению гибели молочно-кислых палочек, связыванию соляной кислоты в желудке. Назначают по 1 — 2 табл. за 30 мин. до еды. Для лечения стафилококкового дисбактериоза, особенно в присутствии антибиотикоустойчивых штаммов, эффективен хлорофилипт, обладающий бактериостатическим и бактерицидным действием по отношению к патогенным микроорганизмам и не оказывающий угнетающего действия на нормальную микрофлору. Применяется по 25 капель 1% р-ра на 30 мл воды 3 раза в день за 40 мин. до еды курсами по 7 — 10 дней. В тяжелых случаях вводится в/в 2 мл 2,5% р-ра на 38 мл стерильного изотонического р-ра. Вводится в/в медленно по 4 г препарата 4 раза в сутки в течение 7 — 10 дней.

При кандидозных дисбактериозах исключаются пищевые продукты, приготовленные на дрожжах (хлебобулочные изделия, кефир, сыр), резко ограниваются углеводы. Из медикаментозных средств предпочтителен низорал (по 0,2 г 2 раза в день в течение 10 дней, затем по 0.2 г в день в течение 3 месяцев). Можно назначить нистатин или леворин по 500 тыс. ед. 4 раза в день в течение 7 — 10 дней. Возможно использование карамели декамина (0,00015 г ежедневно) 7 — 10 дней.

Для улучшения сопротивляемости организма, повышения неспецифического иммунитета при дисбактериозе на фоне колита целесообразно рекомендовать продигиозан (в/м по 25 — 100 мкг 1 раз в сутки 5 — 7 дней).

Хронический неязвенный колит часто протекает на фоне ферментативной недостаточности желудка и поджелудочной железы. В таких случаях показаны ферментные препараты (абомин, панкреатин, фестал, панкурмен), сугаст (1 стол. ложка 3 раза в день перед едой) в течение 3 — 4 недель 2 — 3 курса в год. При стойкой гиперхлоргидрии — антациды (при поносах предпочтение отдавать карбонату кальция, при запорах — алмагелю, викалину). Целесообразно применение алантона (антипептическое, репаративное действие).

Холинолитические, анальгезирующие и местноанестеризующие средства назначаются на первом, иногда на втором, этапах лечения при наличии болевого синдрома. Десенсибилизирующая терапия (глюконат кальция, димедрол, супрастин, диазолин, тавегил, фенкарол и др. препараты) целесообразны при пищевой и аутоаллергии.

При диарейном синдроме — вяжущие средства (азотнокислый висмут, танналбин с дерматолом), имодиум, карбонат кальция, реасек, фосфорнокислый кодеин. С целью устранения микроциркуляторных расстройств рекомендуют трентал, теоникол (1 табл. 2 раза в день, затем дозу увеличивают до 3 — 4 табл., в день в течение 2 недель с последующим переходом на поддерживающие дозы еще 2 недели), никотиновую кислоту (0,1 г 3 раза в день после еды на протяжении 1 месяца).

При выраженной гипомоторной дискинезии полезны многоатомные спирты (сорбит, ксилит) в обычной дозировке курсом 2 — 3 недели.

Переливание кровезаменителей, плазмы крови приемлемо лишь при тяжелом течении колита с выраженными нарушениями белкового обмена, тканевой трофики.

При значительных воспалительных изменениях в дистальном отделе толстой кишки показано местное лечение. Помимо свечей «Анузол», «Неоанузол», «Анестезол» и др. и микроклизм рекомендуется применение готовых противовоспалительных и анестезирующих композиций, используемых для лечения воспалительных поражений кожи, ожогов, ран. При тяжелом проктосигмоидите, эрозиях, резком болевом синдроме применяют орошения слизистой оболочки кишки через ректороманоскоп аэрозолями «Олазоль», «Цимезоль», «Левовинизоль». При вялой регенерации слизистой оболочки, атрофических процессах орошения производят аэрозолями «Ливиан» или «Винизоль». Расходуется 10 — 15 мл аэрозоля на 1 процедуру. Поскольку распылительные устройства названных аэрозольных баллончиков не приспособлены к применению при заболеваниях толстой кишки, к ним рекомендуется присоединить полихлорвиниловый катетер внутренним диаметром 1 — 2 мм длиной 35 — 40 см. Орошения проводят через день после очистительной клизмы. В зависимости от степени выраженности процесса на курс лечения требуется 5 — 10 процедур. Для обеспечения более длительного контакта введенных лекарственных веществ с пораженной слизистой оболочкой за 14 — 16 часов до процедуры рекомендуется малошлаковая диета.

ФИЗИОТЕРАПИЯ

Целесообразны следующие виды физиотерапевтического лечения: электрофорез, синусоидальные модулированные токи, ультразвук, индуктотермия, парафино- и озокеритотерапия. На I этапе применяются общепринятые методики вышеуказанных процедур. Продолжительность процедур сокращается при сопутствующем колиту хроническом панкреатите, геморрагическом диатезе, циррозе печени (не более 20 мин.).

На II этапе, когда болевой синдром выражен менее или совсем отсутствует, у больных с атоническими и спастическими запорами применяется интерференцтерапия. При спастических состояниях используются 2 пары плоских электродов размерами 90 x 125 мм; одна пара располагается на участке эпигастральной области с двух сторон согласно сегментам, иннервируемым Д9 — Д11; два других электрода располагаются паравертебрально соответственно уровню Д2 — Д3; используется ритмическая частота 0 — 10 Гц, сила тока подбирается индивидуально в зависимости от возраста больного и его чувствительности (20 — 40 мА), время воздействия 25 — 30 мин., 8 — 10 процедур на курс. При спастических запорах применяются две пары плоских электродов размерами 90 x 135. Одна пара электродов располагается в мезо- и гипогастрольной области живота согласно сегментам иннервации Д12 — Л1. Вторая пара накладывается паравертебрально на уровне Д2 — Д9. Используется постоянная частота 100 Гц, сила тока подбирается индивидуально, время воздействия 15 — 20 мин., число процедур — 8 - 10.

Синусоидальные модулированные токи наиболее целесообразны для устранения болевого синдрома, улучшения микроциркуляции, при спастических запорах. Для амплипульс-терапии при атонии кишечника используется раздвоенный электрод по 50 см2, располагаемый на брюшной стенке на уровне пупка справа и слева. Второй электрод площадью 200 см2 фиксируется в подложечной области. Воздействуют ПР, частота 100 Гц, посылка по 5 сек., глубина модуляций 100%, режим переменный. Время воздействия 10 — 15 мин., на курс лечения 12 — 15 процедур через день (или ежедневно).

На втором и третьем этапах лечения возможно использование ультразвуковой терапии. Положение больного сидя или лежа. Воздействие осуществляется паравертебрально на область Д8 — Л1. Режим импульсный (длительность импульса 4 или 10 миллисекунд), методика подвижная, контакт вибратора прямой. Контактной средой может являться солкосериловая мазь, мощность 0,2 — 0,4 вт/см2, продолжительность процедуры 5 — 6 мин., ежедневно или через день, на курс — 10 процедур.

При сопутствующих заболеваниях желчевыводящих путей, сопровождающихся дискинезиями гипотонического гипокинетического характера, эффективны диадинамические токи. Процедуру выполняют в положении больного лежа на спине. Электрод-катод меньшего размера (50 см2) располагают в проекции желчного пузыря, электрод-анод размером 200 см2 помещают паравертебрально на уровне 7 шейного и 1 — 2 грудного позвонков. Сначала воздействуют двухполупериодным непрерывным током (ДН) 1 — 2 мин. Этот ток увеличивает электропроводность кожи, а также обладает анальгезирующим действием. После этого — однополупериодный ритмический ток («ритм синкопа») в течение 2 мин. Затем включают ток, модулированный длинными периодами, в течение 6 мин., что исключает однообразность раздражения и привыкание. На курс лечения 8 — 10 процедур ежедневно или через день. При возможности назначают желчегонный коктейль внутрь за 10 — 15 мин. до процедуры 50 — 100 мл (отвар кукурузных рылец, бессмертника, спорыша, золототысячелистника, зверобоя, крушины).

ФИТОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОТЕРАПИЯ

На I этапе лечения лекарственные растения служат дополнением к базисной терапии, на втором и третьем этапах — в виде монотерапии или в сочетании с различными видами немедикаментозного лечения.

При хронических колитах с гипомоторной дискинезией толстой кишки целесообразны настои трав или аптечные препараты из алоэ, крушины слабительной, ревеня ланцетовидного, сенны узколистной. Как легкое послабляющее средство можно рекомендовать морскую капусту (по 1 — 2 чайн. ложки на ночь), содержащую большое количество солей йода и поэтому особенно показанную больным пожилого возраста. Рекомендуется жостерный компот (одна стол. ложка жостера, 30 г изюма, 100 г чернослива, 400 мл воды кипятить 20 мин.) по 1/2 стакана на ночь.

При поносах назначаются отвары гранатовых корок, из желудей дуба, из ольховых соплодий, плодов черемухи, листьев шалфея, ягод черники. Настои этих трав желательно употреблять в сочетании друг с другом (по 1/3 стакана 3 — 4 раза в день).

При метеоризме на II — III этапах лечения показаны отвары цветов ромашки, листьев мяты, семян укропа, тмина, корня валерианы, петрушки огородной. Лучше применять настой из смеси этих трав (по 2 стол. ложки 3 раза в день).

При выраженном метеоризме на фоне поносов более целесообразно использовать зверобой в виде настоя (20,0:200,0 по 1/2 стакана 3 раза в день), ольховые шишки в виде настоя (4,0:200,0 по 1/3 стакана 3 раза в день; пижма в виде настоя (15,0:200,0 по 1 стол. ложке 3 — 4 раза в день); подорожник большой в виде отвара (10,0:200,0 по 1 стол. ложке 3 — 4 раза в день); спорыш в виде отвара или настоя (20.0:200,0 по 1/3 стакана 3 раза в день). Удобен официальный препарат фитолизин. В его состав входят шелуха репчатого лука, листья березы, семена укропа, петрушки, грыжник, полевой хвощ, змеевик, масла (эфирное, шалфея, сосны, мяты, апельсина) и глицерин. Препарат обладает мочегонным, противовоспалительным, желчегонным, антигистаминным действием, нормализует стул, благоприятно влияет на моторику кишечника. Применять его нужно дифференцированно: при гипокинетическом синдроме (запоры) — по 1/2 чайной ложки пасты в 1/3 стакана теплой воды 2 — 3 раза в день после еды в течение 20 — 30 дней; при гиперкинетическом синдроме (поносы) — по 1/2 чайной ложки пасты в 2/3 стакана воды комнатной температуры за 30 — 40 мин. до еды, добавляя в «болтушку» алмагель (2 — 3 доз. ложки).

При сопутствующем дисбактериозе кишечника в качестве вспомогательного лечения назначают отвары шалфея лекарственного, плодов фенхеля, календулы лекарственной, полыни горькой, корня аира, лапчатки.

На I — II этапах лечения применяют лекарственные микроклизмы из настоев цветов ромашки, мяты, зверобоя, тысячелистника, корня девясила высокого и др. (из 2 — 3 стол. ложек сухой измельченной травы готовят настой в 1 л теплой воды в течение 1 часа, профильтрованный подогретый раствор вводят в прямую кишки после очистительной клизмы). На курс лечения 10 — 14 микроклизм.

Больным хроническим колитом с преимущественно гипермоторным синдромом назначают внутрь начиная со II этапа лечения маломинерализованные гидрокарбонатные хлориднонатриевые кальциевые воды. При гипокинезе толстой кишки у больных с повышенной кислотностью желудочного содержимого применяется маломинерализованная гидрокарбонатная сульфатная вода по 100 — 150 мл сразу после еды и повторно через 1 час после еды 3 раза в день в теплом виде. Больным хроническим колитом с гипомоторным синдромом и пониженной или нормальной кислотообразующей функции желудка рекомендуют начиная со II этапа средне- или маломинерализованную гидрокарбонатно-хлоридно-натриевую-сульфатную воду за 30 мин. до еды по 100 — 150 мл 3 раза в день в течение 3 — 4 недель. Повторные курсы бальнеотерапии показаны через полгода.

ЛФК

При назначении процедур ЛФК следует учитывать исходное функциональное состояние кишечника, период заболевания, характер и интенсивность физической нагрузки, реакцию организма на физическую нагрузку, возраст больных, сопутствующие болезни. Необходимо определять толерантность к физическим нагрузкам путем ступенеобразного увеличения физических нагрузок продолжительностью 5 мин. с интервалом 3 мин. до достижения предельно допустимой частоты сердечных сокращений с учетом возраста и гемодинамических показателей. Определив индивидуальную чувствительность больного к физическим нагрузкам и располагая объективными критериями по гемодинамическим показателям, можно исключить неблагоприятное воздействие физической нагрузки на организм больного.

На I этапе восстановительного лечения соотношение дыхательных и общеразвивающих упражнений у больных с гипокинетическим кишечным синдромом должно быть 1:3 или 1:4, а при хроническом колите с гиперкинетической дискинезией толстой кишки — 1:3 или 1:2. На втором и третьем этапах реабилитации соответственно 1:6, 1:7 и 1:5, 1:6. На I этапе при гиперкинезе продолжительность изометрического напряжения для мышц конечностей и брюшного пресса колеблется в пределах 2 — 3 сек. с постоянным увеличением до 6 сек. Объем статических упражнений — до 10%. При хроническом колите с гипомоторным синдромом продолжительность изометрического напряжения для мышц нижних конечностей и брюшного пресса колеблется в пределах 3 — 4 сек. с постепенным увеличением до 9 сек. Объем статических упражнений не должен превышать 15% общей физической нагрузки.

На II этапе восстановительного лечения расширяют двигательную активность. При хроническом колите с гипокинетической дискинезией соотношение дыхательных и общеразвивающих упражнений 1:5 и 1:6. Увеличивается дозировка статических упражнений за счет продолжительности изометрического напряжения, прежде всего мышц брюшного пресса, а также мышц конечностей (до 10 — 12 сек.). Темп выполнения упражнений медленный с короткими интервалами (до 1 — 2 сек.). При хроническом колите с гиперкинетической дискинезией толстой кишки соотношение дыхательных и общеразвивающих упражнений — 1:4 и 1:5. Дозировка статических упражнений увеличивается в основном за счет продолжительности изометрического напряжения мышц конечностей (10 сек.) и в меньшей мере — мышц брюшного пресса (6 — 7 сек.).

На III — IV этапах возрастает роль дозированной лечебной ходьбы с обязательным использованием регламентированного дыхания. При общем нарастании физической нагрузки на этих этапах следует помнить, что при хроническом колите с гипокинетической дискинезией толстой кишки доля статических упражнений увеличивается за счет изометрического напряжения мышц брюшной стенки со значительной физической нагрузкой. В то же время при хроническом колите с гиперкинетической дискинезией толстой кишки силовая нагрузка мышц брюшного пресса ограничивается. Сохраняется медленный темп упражнений с короткими интервалами.

Серментарный массаж следует назначать к концу I этапа у больных с атоническими и спастическими запорами. Повторные курсы возможны на 2 — 3 этапах терапии. Воздействовать необходимо на зоны гиперестезии Д6 — Д11 справа, Д9 — Д11 слева и С4 справа, в области прямых мышц живота Д8 — Д10, а также в мышцах: трапецевидной С6, начало подвздошной Д12 с обеих сторон. Особенно хороший эффект достигается массированием в зонах Д7 — Л3. После воздействия на грудные и поясничные сегменты массируют толстую кишку путем поглаживания, растирания, сотрясения, вибрации. Причем при атоническом запоре эти приемы выполняются более энергично и глубоко, чем при спастическом.

Применение разработанного и представленного в настоящих методических рекомендациях метода восстановительного лечения хронического (неязвенного) колита на этапах медицинской реабилитации обеспечивает нормализацию функций органов пищеварения, более быстрое достижение стойкой клинической ремиссии, приводит к уменьшению числа рецидивов заболевания, снижению количества дней нетрудоспосности, предотвращает инвалидизацию больных.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИОННО-ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ (НЕЯЗВЕННЫМ) КОЛИТОМ

1. Сокращение сроков лечения в стационаре.

2. Уменьшение числа рецидивов, длительности рецидивов, числа и тяжести осложнений.

3. Увеличение продолжительности ремиссии.

4. Снижение временной нетрудоспособности (в днях, в случаях, в длительности случая).

5. Уменьшение первичного выхода на инвалидность.

6. Экономическая эффективность (в расчете на 100 больных в год).

---