МУ 3.1.1.1119-02. 3.1.1. Профилактика инфекционных болезней. Кишечные инфекции. Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами. Методические указания

(утв. Минздравом России 02.04.2002)

ИСТОРИЯ ИЗМЕНЕНИЙ НОРМАТИВНО-ТЕХНИЧЕСКИХ АКТОВ

flowchart LR
  n0["МУ 3.1.1.1119-02"]:::rst
  click n0 "https://bukva.ai/docs/ukazanie-ukazaniya-mu-3-1-1-1119-02" "МУ 3.1.1.1119-02. 3.1.1. Профилактика инфекционных болезней. Кишечные инфекции. Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами. Методические указания (утв. "
  n1["МУ 3.1.1.2360-08"]:::rst
  click n1 "https://bukva.ai/docs/mu-3-1-1-2360-08" "МУ 3.1.1.2360-08. 3.1.1. Профилактика инфекционных болезней. Кишечные инфекции. Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в постсертификационный период"
  n2["МУ 3.1.1.4016-24"]:::doc
  n0 --> n1
  n1 --> n2
classDef rst fill:#FFEBEB,stroke:#8B0000,color:#000;
classDef doc fill:#EBFFEB,stroke:#006400,color:#000;
classDef notEnt fill:#FFFFEB,stroke:#FF8C00,color:#000;

2 апреля 2002 года

3.1.1 ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ.

КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ПОЛИОМИЕЛИТОМ И ОСТРЫМИ ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

1. Методические указания разработаны Федеральным центром Госсанэпиднадзора Минздрава России (Е.Н. Беляев, А.А. Ясинский, В.Н. Садовникова, О.П. Чернявская), Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН (д.м.н. Е.В. Лещинская).

2. Утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации, Первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г. Онищенко 2 апреля 2002 г. Введены в действие 1 июля 2002 г.

3. Введены впервые.

1. Область применения

1.1. Настоящие указания предназначены для работников госсанэпидслужбы (эпидемиологов, вирусологов), а также медицинских работников, осуществляющих реализацию Национальной программы ликвидации полиомиелита в Российской Федерации (педиатров, инфекционистов, невропатологов и др.).

1.2. Настоящие методические указания содержат требования, направленные на обеспечение эпидемиологического благополучия по полиомиелиту, снижение риска возникновения и распространения этой инфекции среди населения Российской Федерации.

1.3. Требования, изложенные в методических указаниях, направлены на совершенствование эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в рамках реализации Национальной программы ликвидации полиомиелита в Российской Федерации.

2. Основные положения

В 1988 г. на Ассамблее Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) была принята резолюция о повсеместной ликвидации полиомиелита к 2000 г. При этом наиболее существенными мероприятиями в борьбе с полиомиелитом на современном этапе является увеличение уровня охвата профилактическими прививками населения (не менее 95%) с помощью плановой иммунизации, дополнительной массовой иммунизации, операций «подчистки»; ликвидация циркуляции «дикого» полиовируса среди людей и в окружающей среде, улучшение качества лабораторной диагностики с вирусологическим подтверждением каждого случая заболевания полиомиелитом и постоянного проведения эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами (ОВП) среди детей до 15 лет. Кроме того, необходим постоянный контроль за выделением вирусов не только от больных, но и из объектов окружающей среды (сточных вод).

На этапе, когда многие страны мира на протяжении многих лет не регистрируют заболевания полиомиелитом, в Российской Федерации за последние три года также не зарегистрировано ни одного случая заболевания полиомиелитом, вызванного «диким» полиовирусом, проведение эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами является особенно важным, т.к. это позволяет выявить и не пропустить ни одного случая полиомиелита, вызванного «диким» полиовирусом местного или импортированного из другой страны.

3. Описание метода

3.1. Целью эпидемиологического надзора является оценка эпидемиологической ситуации и разработка эпидемиологически обоснованных мероприятий, направленных на предупреждение возникновения случаев полиомиелита и ликвидацию этой инфекции.

3.2. Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами представляет собой постоянное наблюдение за эпидемическим процессом и включает:

• мониторинг заболеваемости;
• слежение за циркуляцией возбудителя полиомиелита среди населения;
• слежение за уровнем коллективного иммунитета среди детей;
• оценка эффективности проводимых мероприятий и принятие управленческих решений;
• прогнозирование.

3.3. Эпидемиологический надзор осуществляется государственной санитарно-эпидемиологической службой. Общее руководство и контроль за организацией и проведением эпидемиологического надзора осуществляет Координационный центр по ликвидации полиомиелита Минздрава России, созданный на базе Федерального центра Госсанэпиднадзора Минздрава России и центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации.

4. Особенности эпидемиологии полиомиелита на современном этапе в России

До введения массовой иммунизации против полиомиелита в России в середине 50-х гг. регистрировалось от 10 до 13,5 тыс. случаев заболеваний этой инфекцией.

После введения массовой иммунизации против полиомиелита (в 1960 — 1961 гг. было привито более 100 млн. чел. или около 80% населения) заболеваемость полиомиелитом снизилась более чем в 200 раз и составила от 560 случаев в 1963 г. до 61 случая в 1967 г.

В последующие годы заболеваемость полиомиелитом также продолжала снижаться и носила спорадический характер. В 70-е гг. регистрировалось от 18 до 69 случаев полиомиелита.

В 80 — 90-е гг. регистрировалась спорадическая заболеваемость, более 80% территорий страны были свободны от этой инфекции.

Имели место вспышки полиомиелита в 1982 г. в Республике Дагестан и Чечено-Ингушской Республике, в 1986 г. в Республике Дагестан. В 1995 г. в Чеченской Республике была зарегистрирована вспышка полиомиелита, в результате которой заболело 150 детей. Заболевания имели место преимущественно среди непривитых детей в возрасте до 7 лет, из которых большая часть — в возрасте до 4 лет. Из 150 больных полиомиелитом 5 детей были выявлены в Республике Ингушетия. Заболевания этих детей эпидемиологически связаны со вспышкой в Чеченской Республике.

От больных полиомиелитом был выделен 1 Т-геотип «дикого» полиовируса, который циркулировал в 80-е гг. в Республике Таджикистан и был выделен от больных во время вспышки полиомиелита.

Причиной вспышки послужило резкое ухудшение социально-политической обстановки на этой территории, недоступность медицинской помощи из-за разрушенной системы здравоохранения и, как следствие, снижение активности в проведении профилактических прививок против полиомиелита и появление большого количества неиммунных среди населения.

Последний случай выделения «дикого» полиовируса имел место в декабре 1995 г. от контактного ребенка с больным полиомиелитом во время вспышки в Чеченской Республике.

Последние два случая полиомиелита были зарегистрированы в 1996 г. в Республике Ингушетия. Диагноз полиомиелита был поставлен на основании клинических и эпидемиологических данных, вирусологически эти два случая не были подтверждены из-за позднего лабораторного обследования.

Данные случаи были расценены согласно классификации ВОЗ как совместимые с полиомиелитом.

За последние 10 лет в стране ежегодно регистрируется от 1 до 11 случаев вакциноассоциированного полиомиелита, возникающего, как правило, на введение первой дозы живой оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ).

В 1999 г. был достигнут и поддерживается высокий уровень охвата плановой иммунизацией детей против полиомиелита. В 1996 — 1999 гг. были проведены Национальные дни иммунизации, в 1999 — 2000 гг. — Субнациональные дни иммунизации, в 2000 г. — «операции подчистки».

В целях ликвидации полиомиелита с 1996 г. в стране введен эпидемиологический надзор за острыми вялыми параличами среди детей до 15 лет.

В 1998 — 2000 гг. по данным формы № 1 федерального государственного статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» регистрировалось от 466 до 841 случаев ОВП, не связанных с полиомиелитом (показатель 1,9 — 2,9 на 100 тыс. детей до 15 лет). Более 80% всех случаев ОВП обследуются в вирусологических лабораториях региональных центров эпиднадзора за полиомиелитом и ОВП.

5. Стандартное определение случая полиомиелита и острого вялого паралича (ОВП) в соответствии с рекомендациями ВОЗ

5.1. В соответствии с рекомендациями ВОЗ при регистрации случаев заболеваний полиомиелитом используется следующее стандартное определение случая, которое базируется на вирусологической диагностике.

5.2. Случай острого вялого спинального паралича, при котором выделен «дикий» вирус полиомиелита, классифицируется как острый паралитический полиомиелит.

5.3. Случай острого вялого спинального паралича, возникший не ранее 4 и не позднее 30 дня после приема живой оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ), при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента.

5.4. Случай острого вялого спинального паралича, возникший не позднее 60 дня после контакта с привитым живой оральной полиомиелитной вакциной, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у контактного.

5.5. Случай острого вялого спинального паралича, при котором лабораторное обследование проведено не полностью (вирус не выделен) или совсем не проводилось, но наблюдаются остаточные вялые параличи к 60 дню с момента их возникновения, классифицируются как острый паралитический полиомиелит неуточненный.

5.6. Случай острого вялого спинального паралича, при котором проведено полное адекватное лабораторное обследование, но вирус не выделен, и не получено диагностического нарастания титра антител, классифицируется как острый паралитический полиомиелит другой, неполиомиелитной этиологии.

5.7. Случай острого вялого паралича с выделением других нейротропных вирусов относится к заболеваниям другой, неполиомиелитной этиологии.

5.8. Стандартное определение случая острого вялого паралича базируется на рекомендациях ВОЗ.

6. Учет, регистрация и отчетность о заболеваемости полиомиелитом и острыми вялыми параличами

6.1. На каждый случай полиомиелита, подозрения на это заболевание (без ограничения возраста), а также острого вялого паралича у детей до 15 лет лечебно-профилактическим учреждением составляется и представляется в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора экстренное извещение по установленной форме в течение 24 ч.

6.2. Для персонального учета больных полиомиелитом, лиц с подозрением на это заболевание и больных с острыми вялыми параличами, а также контроля полноты и сроков представления информации в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора сведения из экстренных извещений вносятся в «Журнал учета инфекционных заболеваний» как в учреждениях здравоохранения, так и в центрах Госсанэпиднадзора.

6.3. На каждого больного полиомиелитом, с подозрением на это заболевание и острым вялым параличом в возрасте до 15 лет оформляется карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича (Прилож. 1).

6.4. Центры госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации еженедельно и ежемесячно направляют в Федеральный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минздрава России отчеты о регистрации случаев заболевания полиомиелитом и острыми вялыми параличами по предварительному диагнозу в соответствии с формой отчета (Прилож. 2).

6.5. Центры госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации представляют по окончательному диагнозу в Федеральный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минздрава России ежемесячные и годовые отчеты о заболеваемости полиомиелитом и острыми вялыми параличами по форме федерального государственного статистического наблюдения, касающейся сведений об инфекционных и паразитарных заболеваниях, а также отчет о вирусологических исследованиях на полиомиелит (Прилож. 3).

6.6. Порядок представления еженедельного, ежемесячного отчета о регистрации полиомиелита и острых вялых параличей (ОВП), карты эпидемиологического расследования случая полиомиелита и ОВП, ежемесячного отчета о вирусологических исследованиях на полиомиелит:

• сведения о количестве зарегистрированных случаев полиомиелита и ОВП — еженедельные, ежемесячные, отчеты, карты эпидемиологического расследования случая полиомиелита и ОВП, заполняются центрами государственного санитарно-эпидемиологического надзора в городах и районах и представляются в центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации, далее в Федеральный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минздрава России;
• карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и ОВП (I и II части) представляется в Федеральный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минздрава России по электронной почте через два дня после завершения эпидемиологического расследования;
• центры госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации представляют в Федеральный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минздрава России ежегодно сведения обо всех зарегистрированных случаях заболеваний полиомиелитом и острыми вялыми параличами в соответствии с формой федерального государственного статистического наблюдения, касающейся сведений об инфекционных и паразитарных заболеваниях, и список всех зарегистрированных случаев полиомиелита и ОВП (Прилож. 4).

6.7. Эпидемиологический анализ заболеваемости полиомиелитом и острыми вялыми параличами является составной частью проведения эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами. Он включает оценку состояния заболеваемости по возрастам, клиническим формам, лабораторному подтверждению заболевания полиомиелитом, прививочному анамнезу. Особое внимание уделяется анализу причин летальных исходов.

Важное значение имеет анализ данных догоспитального периода, сроки обращения от начала заболевания, госпитализация от сроков обращения, первоначальный диагноз, а также анализ лабораторного (вирусологического) обследования, сроки забора и доставки материала в региональный центр эпиднадзора за полио/ОВП, состояние проб стула, сроки получения результатов исследования материала.

Эпидемиологический анализ проводится в целом по территории и по отдельным районам, а также по городам и сельской местности.

Для проведения углубленного анализа заболеваемости и оценки качества эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами следует использовать данные карт эпидемиологического расследования случаев полиомиелита и острого вялого паралича, а также данные всех форм, представленных в настоящих методических указаниях.

7. Выявление больных с полиомиелитом и острыми вялыми параличами, перечень нозологических форм, при которых имеет место ОВП (в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра)

7.1. Важным элементом системы является проведение активного эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами с еженедельным посещением лечебно-профилактических учреждений, куда могут поступать больные с ОВП. Результаты этой работы отражаются в «Форме мониторинга за выявлением и регистрацией полиомиелита и острых вялых параличей в лечебно-профилактических учреждениях» (Прилож. 5).

7.2. На этапе отсутствия регистрации случаев заболеваний полиомиелитом крайне важным является выявление каждого случая острого вялого паралича среди детей до 15 лет, а при подозрении на полиомиелит — без ограничения возраста.

7.3. Выявлению, диагностике, лабораторному обследованию подлежат все больные в возрасте до 15 лет с явлениями острого вялого паралича. При подозрении на полиомиелит обследование проводится без ограничения возраста.

7.4. К наиболее часто встречающимся нозологическим формам, при которых отмечается ОВП, относятся: острый паралитический полиомиелит, полинейропатии, мононевропатия, в т.ч. травматические, миелиты с вялыми парезами.

7.5. В случае затруднения отнесения больного с явлениями острого вялого паралича к одной из вышеперечисленных нозологических форм ставится диагноз «Острый вялый паралич», независимо от этиологии заболевания.

7.6. Выявление больных с ОВП осуществляется на всех этапах оказания медицинской помощи больному при его обращении (ФАП, амбулатория, поликлиника, стационар, скорая помощь и др.).

7.7. Выявление больных с ОВП осуществляется при проведении активного эпидемиологического надзора (обследования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), в которых могут находиться больные с ОВП: педиатрические, инфекционные, неврологические стационары или отделения больниц, дома ребенка, детские дома, санатории по реабилитации неврологических больных и др.).

8. Вирусологическое обследование на полиовирусы

8.1. Вирусологическому обследованию на полиомиелит в лабораториях региональных центров эпидемиологического надзора за полио/ОВП подлежат:

• больные дети до 15 лет с явлениями острых вялых параличей (двукратно);
• контактные дети и взрослые из очагов полиомиелита и ОВП в случае позднего (позже 14 дня с момента выявления паралича) обследования больного, а также при наличии в окружении больного лиц, прибывших из неблагополучных по полиомиелиту территорий, беженцы и вынужденные переселенцы (однократно);
• дети в возрасте до 5 лет, прибывшие в течение последних 1,5 мес. из Чеченской Республики, Республики Ингушетии и обратившиеся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, независимо от профиля (однократно).

8.2. Вирусологическому обследованию в Национальном центре по лабораторной диагностике полиомиелита подлежат больные (без ограничения возраста) с полиомиелитом или подозрением на полиомиелит (двукратно).

8.3 Серологическому обследованию подлежат:

• больные с подозрением на полиомиелит — берут две пробы крови больного (по 5 мл). Первая проба должна быть взята в день постановки первичного диагноза, вторая — через 2 — 3 недели после первой. Сыворотки крови хранят и транспортируют при температуре от 0 до 8 °С;
• дети в возрасте до 5 лет, прибывшие в течение последних 1,5 мес. из Чеченской Республики, Республики Ингушетии и обратившиеся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, независимо от их профиля (однократно);
• здоровые дети с целью исследования иммунитета к полиомиелиту (однократно).

Серологические исследования на полиомиелит проводятся в вирусологических лабораториях центров госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации.

9. Правила забора и транспортирования проб стула для проведения вирусологических исследований на полиовирусы

9.1. Эффективность вирусологических исследований на полиовирусы зависит от правильности забора материала от больных полиомиелитом и острыми вялыми параличами и транспортирования его в лабораторию.

9.2. От больного полиомиелитом, с подозрением на это заболевание и острым вялым параличом берут две пробы фекалий в максимально ранние сроки от момента возникновения острого вялого паралича (допускается до 7-го дня, но не позднее 14-го дня). Забор материала осуществляется медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждений, куда госпитализирован больной. Первая проба фекалий берется в стационаре в день установления клинического диагноза, вторая — через 24 — 48 ч после взятия первой пробы. Оптимальный размер фекальной пробы 8 — 10 г, что соответствует величине двух ногтей большого пальца взрослого человека.

9.3. Отобранные пробы помещают в стерильные мелкие флаконы (применяемые для пенициллина) с резиновой пробкой или специальную пластиковую посуду.

9.4. Если доставка отобранных проб в региональный центр эпиднадзора за полио/ОВП будет осуществлена в течение 72 ч с момента забора, то пробы помещают в холодильник при температуре от 0 до 8 °С и транспортируют при температуре от 4 до 8 °С в региональный центр госсанэпиднадзора за полио/ОВП или в Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита, в зависимости от диагноза.

Если доставка проб в вирусологическую лабораторию регионального центра эпиднадзора за полио/ОВП или Национального центра по лабораторной диагностике полиомиелита будет осуществлена в более поздние сроки, то пробы замораживают при температуре 20 °С и доставляют в замороженном виде. Для надежного охлаждения проб на различных этапах транспортирования необходимы охлаждающие пакеты, которые замораживают при температуре -20 °С, и контейнеры с хорошей термоизоляцией. Для сохранения проб как можно дольше в замороженном состоянии объем флакона с пробами должен быть минимальным. Замороженные пробы в полиэтиленовом пакете помещают в транспортный контейнер, вокруг проб плотно размещают как можно больше замороженных охлаждающих пакетов.

Пробы фекалий от больных ОВП представляют собой потенциально опасный инфекционный материал, в котором может быть обнаружен «дикий» полиовирус, поэтому, во избежание контаминации вирусом полиомиелита последующих проб, транспортные контейнеры и охлаждающие пакеты после использования необходимо продезинфицировать.

9.5. Пробы доставляются с направлением (в 2 экз.) на лабораторное исследование (Прилож. 6), раздел 2 указанного направления заполняется в лаборатории регионального центра эпиднадзора за полио/ОВП или Национального центра по лабораторной диагностике полиомиелита.

9.6. Территориальный центр госсанэпиднадзора обеспечивает выполнение всех необходимых требований по доставке проб в установленном порядке. Преимущественно доставка проб осуществляется с нарочным. При невозможности доставки проб с нарочным допускается транспортирование вирусологического материала с сотрудниками Министерства путей сообщения России, в этом случае заполняется сопроводительный документ в соответствии с Прилож. 7. Один экземпляр остается у отправителя, второй передается с отправляемым материалом.

Центр госсанэпиднадзора, ответственный за отправку материала, сообщает в региональный центр эпиднадзора за полио/ОВП о маршруте отправленного материала.

10. Критерии оценки качества эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами

10.1. Эпидемиологический надзор за острыми вялыми параличами с использованием лабораторных данных представляет собой достаточно чувствительный и специфический метод своевременного выявления циркуляции «дикого» вируса полиомиелита (если есть такая циркуляция) или вируса полиомиелита на той или иной территории вследствие завоза инфекции.

10.2. Для оценки качества эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами используются следующие критерии.

10.2.1. Своевременное представление (еженедельное, ежемесячное) отчетов обо всех выявленных случаях острых вялых параличей, в т.ч. нулевой заболеваемости, на федеральный уровень (Федеральный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минздрава России) — не менее 80%.

10.2.2. Выявление не менее 1 больного с острым вялым параличом на 100 тыс. детей в возрасте до 15 лет.

10.2.3. Удельный вес больных ОВП, выявленных в первые 7 дней с момента возникновения ОВП, должен составлять не менее 80% от общего числа больных ОВП.

10.2.4. Удельный вес больных острыми вялыми параличами, прошедших лабораторное обследование (2 пробы стула, отобранные с интервалом 24 — 48 ч не позже 14-го дня с момента возникновения острого вялого паралича — адекватные пробы стула), должен составлять не менее чем 85% от общего числа больных с острыми вялыми параличами.

10.2.5. Удельный вес образцов стула от больных с острыми вялыми параличами, пригодных для вирусологического обследования (адекватные пробы, в т.ч. объем, температурный режим при транспортировании от 0 до 8 °С, герметичная упаковка, сроки доставки не менее 72 ч от момента отбора 2-й пробы), должен составлять не менее 80% от общего числа проб стула, поступивших в лабораторию.

10.2.6. Все пробы стула, отобранные от больных с острыми вялыми параличами, должны проходить вирусологические исследования в одной из 6 прикрепленных лабораторий региональных центров эпиднадзора за полио/ОВП, от больных с полиомиелитом — в Национальном центре по лабораторной диагностике полиомиелита.

10.2.7. Количество полученных результатов исследований пробы стула из региональных центров эпиднадзора за полио/ОВП не позже 28 дней с момента поступления пробы в лабораторию должно составлять не менее 80%.

10.2.8. Количество расследованных случаев заболеваний ОВП в первые 48 ч от момента регистрации должно составлять не менее 80% от общего числа зарегистрированных случаев ОВП.

10.2.9. Количество больных с ОВП, повторно осмотренных через 60 дней с момента возникновения ОВП, должно составлять не менее 80% от общего числа зарегистрированных случаев ОВП.

10.2.10. Количество случаев ОВП, прошедших классификацию через 120 дней с момента возникновения ОВП с целью постановки окончательного диагноза, должно составлять не менее 80% от общего числа случаев ОВП.

10.2.11. Все полиовирусы, выделенные от больных острыми вялыми параличами региональными центрами эпиднадзора за полио/ОВП, а также 1/2 часть пробы стула, из которой выделен полиовирус, направляются в Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита для последующей дифференциации.

10.2.12. Региональными центрами эпиднадзора за полио/ОВП направляются в Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита не менее 10% проб стула от числа отрицательных проб стула.

10.2.13. Все полиовирусы, выделенные из объектов окружающей среды вирусологическими лабораториями центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации, направляются в Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита.

11. Вакцинопрофилактика полиомиелита: плановая иммунизация, дополнительная массовая иммунизация (Национальные дни иммунизации — НДИ), «операции подчистки»

11.1. Иммунизация детей против полиомиелита является основой стратегии ликвидации полиомиелита, при этом уровень охвата прививками (оральной живой полиомиелитной вакциной) при плановой иммунизации должен составлять не менее 95% среди детей декретированных возрастов в соответствии с Календарем профилактических прививок.

11.2. Охват профилактическими прививками против полиомиелита — не менее 95% среди детей в возрасте 12 мес. (законченная вакцинация — три дозы ОПВ), 24 мес. (1-я ревакцинация — 4 и 5 доза ОПВ) должен быть достигнут как в целом по Российской Федерации, так и по каждой административной территории страны, а также в разрезе каждого района, города (лечебно-профилактического учреждения — педиатрического участка).

11.3. Национальные дни иммунизации — второй важный компонент в стратегии ликвидации полиомиелита. Целью этих кампаний является прекращение циркуляции «дикого» полиовируса с помощью иммунизации в максимально сжатые сроки (в течение недели) всех детей, относящихся к возрастной группе с наиболее высоким риском заболевания (как правило, это дети в возрасте до трех лет). Цель этого мероприятия — охватить прививками всех детей, которые ранее не были привиты или были привиты только частично, а также провести дополнительную иммунизацию ранее привитых детей.

11.4. Национальные дни иммунизации проводят ежегодно (не менее трех лет подряд) в два тура с интервалом в один месяц оральной живой полиомиелитной вакциной, при этом охват прививками должен составлять не менее 95% от числа детей указанных возрастных групп, находящихся на данной территории.

11.5 Критериями для проведения Национальных дней иммунизации являются следующие:

• уровень плановой иммунизации детей в возрасте до трех лет менее 95%;
• регистрация случаев полиомиелита, обусловленного «диким» полиовирусом;
• выделение «дикого» полиовируса из объектов окружающей среды и от людей;
• неудовлетворительное проведение работы по выявлению больных острыми вялыми параличами.

Решение о проведении Национальных дней иммунизации принимается, если имеется хотя бы один из вышеуказанных критериев.

11.6. Решение о проведении Национальных дней иммунизации принимается Министерством здравоохранения Российской Федерации.

11.7. Проведение «операций подчистки» или «подчищающей» иммунизации среди детей рекомендуется, как правило, весной и/или осенью в территориях, где охват прививками плановой иммунизации среди детей до трех лет жизни составляет менее 95%. Решение о ее проведении принимается территориальными органами здравоохранения и госсанэпидслужбы.

11.8. «Подчищающая» иммунизация проводится в два тура с интервалом в один месяц среди детей в возрасте до трех лет жизни живой оральной полиомиелитной вакциной.

11.9. Учет и отчетность проведенных плановых профилактических прививок, прививок, проведенных в период Национальных дней иммунизации и «подчищающей» иммунизации, осуществляется в соответствии с действующими организационно-распорядительными документами Минздрава России.

12. Сертификация территорий, свободных от полиомиелита

12.1. Сертификация территорий, свободных от полиомиелита, предусматривает оформление документации, подтверждающей отсутствие циркуляции «дикого» полиовируса.

12.2. Документация по сертификации ликвидации полиомиелита состоит из трех компонентов.

12.2.1 Форма стандартной документации с информацией по пяти разделам:

• основная справочная информация по территории;
• документация о подтвержденных случаях полиомиелита и других полиовирусах;
• работа по эпиднадзору и программе ликвидации полиомиелита;
• лабораторная работа по программе ликвидации полиомиелита;
• работа по иммунизации, относящаяся к ликвидации полиомиелита.

12.2.2. Поддерживающая документация, состоящая из вспомогательных документов, поясняющих или дополняющих отдельные аспекты стандартной документации.

12.2.3. Специальные исследования и дополнительные мероприятия, которые проводились для доказательства отсутствия циркуляции местных штаммов «дикого» полиовируса.

Библиографический список

1. Приказ Минздрава России № 24 от 25.01.99 «Об усилении работы по реализации Программы ликвидации полиомиелита в Российской Федерации к 2000 году».

2. Рекомендации Координационного центра по ликвидации полиомиелита Минздрава России, утвержденные Минздравом России № 21ФЦ/219 от 31.01.00 «Правила забора и транспортировки проб для проведения вирусологических исследований на полиовирусы».

3. Практическое руководство «Документация, представляемая страной, для сертификации ликвидации полиомиелита», ЕРБ ВОЗ, 2000.

4. «Национальный план действий по реализации Программы ликвидации полиомиелита в Российской Федерации», утвержденный Приказом Минздрава России от 30.01.01.

5. Приказ Минздрава России № 332 от 27.08.99 «О реорганизации Национального и региональных центров по лабораторной диагностике полиомиелита».

6. Рекомендации Совместной миссии Минздрава России и ВОЗ от 29.09.99 «Оценка качества эпиднадзора за ОВП, циркуляцией полиовирусов и других мероприятий по ликвидации полиомиелита в Российской Федерации».

7. Заключение и рекомендации Шестого координационного совещания операции МЕККАКАР ПЛЮС, Анкара, Турция, 20 — 22.10.99, ЕРБ ВОЗ.

8. Ключевые элементы усовершенствования работы по дополнительной иммунизации для ликвидации полиомиелита, ЕРБ ВОЗ, 2000.

9. Приказ Минздрава России № 150 от 06.05.00 «О совершенствовании лабораторной диагностики полиомиелита в Российской Федерации».

10. Письмо Минздрава России от 08.08.00 № 1100/2225-0-113 «О реализации Приказа Минздрава России от 06.05.00 № 150 „О совершенствовании лабораторной диагностики полиомиелита в Российской Федерации“.»

11. Методические рекомендации по заполнению документации, представляемой субъектами Российской Федерации для сертификации ликвидации полиомиелита, от 26.05.00 № 1100/1447-0-113.

12. Служебное письмо Минздрава России «О состоянии плановой иммунизации против полиомиелита».

13. Национальный план действий по обеспечению безопасного лабораторного хранения «диких» полиовирусов в Российской Федерации, утвержденный Минздравом России от 10.02.01.

14. Национальный план организационных и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий на случай завоза «дикого» вируса полиомиелита, утвержденный Минздравом России от 30.01.01.

15. Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика полиомиелита. СП 3.1.1.1118-02».

Приложение 1

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ И СИМПТОМЫ                                                 │
├─────────────────────────────────────────────────────┬───────┬─────┬───────┤
<pre class="legal-pre">│Дата начала паралича                                 ├───────┼─────┼───────┤
│                                                     │ день  │месяц│  год  │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────┼───────┤
<pre class="legal-pre">│Если больной умер, дата смерти                       ├───────┼─────┼───────┤
│                                                     │ день  │месяц│  год  │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┴───────┤
<pre class="legal-pre">│Укажите, если у больного были в анамнезе параличи, судороги или другие     │
│неврологические расстройства                                               │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────┬───────┬─────┬───────┤
<pre class="legal-pre">│Укажите: паралич острый (т.е. быстро прогрессирую-   │  да   │ нет │не изв.│
│щий)?                                                │       │     │       │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────┼───────┤
│Паралич вялый (т.е. атонический)?                    │  да   │ нет │не изв.│
├─────────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┴───────┤
│Если паралич не острый и не вялый, прекратите расследование. Диагноз:      │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Если паралич острый и вялый, продолжайте расследование                     │
├─────────────────────────────────────────────────────┬───────┬─────┬───────┤
│Была температура в начале заболевания (паралича)?    │  да   │ нет │не изв.│
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────┼───────┤
│Паралич асимметричный?                               │  да   │ нет │не изв.│
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────┼───────┤
<pre class="legal-pre">│Сколько дней прошло от начала паралича до полного    │       │дней │не изв.│
│его развития?                                        │       │     │       │</pre>
├────────────┬───────┬─────┬─────┬────────┬───────────┼───────┼─────┼───────┤
<pre class="legal-pre">│Место       │Лев.   │ да  │ нет │не изв. │Дыхат. мус-│  да   │ нет │не изв.│
│паралича:   │нога   │     │     │        │кулатура   │       │     │       │
│            │       ├─────┼─────┼────────┤           ├───────┼─────┼───────┤
│            │Прав.  │ да  │ нет │не изв. │Мышцы шеи  │  да   │ нет │не изв.│
│            │нога   │     │     │        │           │       │     │       │
│            │       ├─────┼─────┼────────┤           ├───────┼─────┼───────┤
│            │Лев.   │ да  │ нет │не изв. │Мышцы лица │  да   │ нет │не изв.│
│            │рука   │     │     │        │           │       │     │       │
│            │       ├─────┼─────┼────────┤           ├───────┼─────┼───────┤
│            │Прав.  │ да  │ нет │не изв. │Другое     │       │     │       │
│            │рука   │     │     │        │(укажите)  │       │     │       │</pre>
├────────────┴───────┴─────┴─────┼────────┼───────────┼───────┼─────┼───────┤
│Паралич рук                     │проксим.│дистальный │  оба  │ нет │не изв.│
├────────────────────────────────┼────────┼───────────┼───────┼─────┼───────┤
│Паралич ног                     │проксим.│дистальный │  оба  │ нет │не изв.│
├────────────────────────────────┴────────┴───────────┼───────┼─────┼───────┤
│Пирамидные знаки                                     │  да   │ нет │не изв.│
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────┼───────┤
│Нарушение тазовых органов                            │  да   │ нет │не изв.│
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────┼───────┤
│Расстройства чувствительности                        │  да   │ нет │не изв.│
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────┼───────┤
│Походка паретическая                                 │  да   │ нет │не изв.│
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────┼───────┤
<pre class="legal-pre">│Сухожильные рефлексы                                 │не из- │сни- │отсут- │
│                                                     │менены │жены │ствуют │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────┼───────┤
<pre class="legal-pre">│Изменения ликвора: цитоз, белок                      │да, да │ нет,│  не   │
│                                                     │       │ нет │ изв., │
│                                                     │       │     │не изв.│</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────┼───────┤
<pre class="legal-pre">│Выезжал ли больной в течение 30 дней до начала пара- │  да   │ нет │не изв.│
│лича в другой населенный пункт                       │       │     │       │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────┼───────┤
│Если да, укажите: с ___ по ___                       │       │     │       │
├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────┼───────┤
│День, месяц, год                                     │ день  │месяц│  год  │
├─────────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┴───────┤
<pre class="legal-pre">│Если да, куда: Страна, Область, Район, Населенный                          │
│пункт                                                                      │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────┬───────┬─────┬───────┤
<pre class="legal-pre">│Были ли другие случаи параличей в окружении больного │  да   │ нет │не изв.│
│за последние 60 дней                                 │       │     │       │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┴───────┤
│ПРИВИВОЧНЫЙ АНАМНЕЗ                                                        │
├─────────────────────────────────────────────────────┬───────┬─────┬───────┤
<pre class="legal-pre">│Есть ли у больного прививочная карта, доступная во   │  да   │ нет │не изв.│
│время расследования                                  │       │     │       │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┼───────┤
<pre class="legal-pre">│Количество доз ОПВ, полученных в ходе плановой иммунизации (искл.  │не изв.│
│ОПВО) ___ доз                                                      │       │</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
<pre class="legal-pre">│Количество дополнительных доз ОПВ, полученных в ходе массовой      │не изв.│
│иммунизации ___ доз                                                │       │</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┬─────┬─────┼───────┤
<pre class="legal-pre">│Дата последней прививки ОПВ                            ├─────┼─────┼───────┤
│                                                       │день │месяц│  год  │</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┴─────┴─────┴───────┤
│СБОР ОБРАЗЦОВ СТУЛА                                                        │
├───────────────────────────────────────────────────────┬─────┬─────┬───────┤
<pre class="legal-pre">│Дата взятия первого образца                            ├─────┼─────┼───────┤
│                                                       │день │месяц│  год  │</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼───────┤
<pre class="legal-pre">│Дата взятия второго образца                            ├─────┼─────┼───────┤
│                                                       │день │месяц│  год  │</pre>
├───────────────────────────────────────────────────────┴─────┴─────┴───────┤
│Расследование проводил           Подпись                                   │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Не забудьте провести повторный осмотр больного  не  ранее чем через 60 дней│
│после начала паралича и  заполнить часть 2  карты  эпидрасследования случая│
│полиомиелита и ОВП                                                         │</pre>
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Повторный осмотр через 60 дней

Эпид. № Дата повторного осмотра День, месяц

Ф.И.О. больного ________________ Адрес ___________________________ Населенный пункт Район Область

Был ли проведен осмотр через 60 дней? _________ Да ___________ Нет Если нет, то почему? Больной умер. Потерян для дальнейшего наблюдения Другая причина, указать: _________________________________________

Результаты осмотра (указать есть ли остаточные параличи или нет) _ _____________ Нет ________________________________________ Не изв. Результаты вирусологических исследований:

а) полученных в региональном центре эпиднадзора за полио/ОВП _____ 1 проба фекалий 2 проба фекалий

Мероприятия в очаге

Количество контактных из них детей до 5 лет Были ли собраны образцы фекалий от контактных? ___ Нет ___ Не изв. Если да, то от скольких контактных были собраны образцы? __ От ___ человек Количество вакцинированных контактных Медицинское наблюдение (даты) Осмотр контактных _______________ здоров _____________________ ОВП Дезинфекция ______________ проводилась ____________ Не проводилась Окончательный клинический диагноз: _______________________________

Осмотр проводил Подпись Адрес: ________ Телефон:

┌──────────┬────────────────┬──────────────────┬───────┬─────┬───┐
<pre class="legal-pre">│Эпид. N   │                │Дата окончательной├───────┼─────┼───┤
│          │                │классификации     │ день  │месяц│год│</pre>
├──────────┼──────────┬─────┼──────────┬───────┴───────┴─────┴───┤
<pre class="legal-pre">│Имя       │          │Адрес│          │                         │
│больного  │          │     │          │                         │</pre>
├──────────┼──────────┼─────┼──────────┴───────┬───────┬─────────┤
│Нас. пункт│          │Район│                  │Область│         │
├──────────┴──────────┴─────┴──────────────────┴───────┴─────────┤
<pre class="legal-pre">│Окончательная классификация случая (укажите только одно)        │
│                                   Подтвержден                  │
│                                   Отменен                      │
│                                   "Совместимый с полиомиелитом"│
│                                                                │
│Случай классифицирован на основании:                            │
│   Выделения "дикого" полиовируса                               │
│   Отсутствия "дикого" полиовируса в адекватных образцах стула  │
│                                     неадекватных образцах стула│
│   Отсутствия образцов стула                                    │
│   Отсутствия остаточных параличей через 60 дней                │
│   Смерти в результате заболевания, "совместимого с полиомиели- │
│   том"                                                         │
│   Потери для дальнейшего наблюдения                            │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Если подозрение на полиомиелит не подтвердилось, укажите окончательный клинический диагноз:

Комментарии:

Подпись председателя комитета экспертов

Эпидномер обозначается следующим образом:

• первые два знака обозначают год;
• третий, четвертый и пятый обозначают код субъекта Российской Федерации;
• шестой, седьмой, восьмой знаки обозначают код города, района внутри субъектов Российской Федерации;
• девятый, десятый и одиннадцатый знаки обозначают порядковый номер случая (больного).

Если образцы фекалий собраны от контактных с больным полиомиелитом, с подозрением на это заболевание или ОВП следует использовать тот же эпидномер, что и у больного. Единственное различие заключается в том, что в конце добавляется К1 для обозначения первого контактного лица, К2 — второго контактного лица и т.д.

00---- 000-----      000-----        000-------        КО

год    код субъекта  код района или  порядковый номер  номер
       Российской    города внутри   случая (больного) контактного
       Федерации     субъекта

                 Российской
                 Федерации

Пример заполнения эпидномера:

1. 01-009-005-004

Этот эпидномер для четвертого больного, зарегистрированного в районе Новгородской области в 2001 г.

2. 01-059-011-003-К4

Этот эпидномер присвоен четвертому контактному лицу третьего больного, зарегистрированного в __________ районе Челябинской области в 2001 г.

Эпидномер присваивается в центрах госсанэпиднадзора в республиках, областях, краях, автономной области, автономных округах при получении экстренного извещения на случай полиомиелита и ОВП и сопровождает все документы на этого больного или его окружение (направление на лабораторное исследование в вирусологическую лабораторию, Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита, региональный центр эпиднадзора за полио/ОВП, карту эпидемиологического расследования случая полиомиелита и ОВП и др.).

Приложение 2

ОТЧЕТ О РЕГИСТРАЦИИ ПОЛИОМИЕЛИТА И ОСТРЫХ ВЯЛЫХ ПАРАЛИЧЕЙ (ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЙ)

в __________ за _________ 200_ года

1. Число случаев острого вялого паралича (ОВП), зарегистрированных на территории за текущую неделю.

2. Число случаев ОВП, по которым проведено эпидемиологическое расследование в течение 48 ч с момента регистрации.

3. Число случаев ОВП, когда две пробы стула были отобраны у больного для вирусологического исследования.

4. Число случаев ОВП, выявленных в течение первых 7 дней после начала вялого паралича.

5. Число случаев ОВП, выявленных в течение 8 — 14 дней после начала вялого паралича.

Главный врач центра госсанэпиднадзора Ф.И.О. Дата заполнения

ОТЧЕТ О РЕГИСТРАЦИИ ПОЛИОМИЕЛИТА И ОСТРЫХ ВЯЛЫХ ПАРАЛИЧЕЙ (ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ)

в __________ за _________ 200_ года

1. Число случаев острого вялого паралича (ОВП), зарегистрированных на территории за текущую неделю.

2. Число случаев ОВП, по которым проведено эпидемиологическое расследование в течение 48 ч с момента регистрации.

3а. Число случаев ОВП, когда минимум 1 проба стула была отобрана у больного для вирусологического исследования.

3б. Число случаев ОВП, когда минимум 2 пробы стула были отобраны у больного для вирусологического исследования.

4. Помесячное распределение случаев полиомиелита.

(последняя информация) — текущий год

5. Число районов, в которых зарегистрированы подтвержденные случаи полиомиелита (при отсутствии заболеваемости ставить ноль).

6а. Число случаев ОВП, выявленных в первые 7 дней после начала ОВП.

6б. Число случаев ОВП, выявленных в течение 8 — 14 дней после начала ОВП.

7. Показатель числа случаев ОВП на 100 тыс. детей до 15 лет (нарастающим итогом).

Главный врач центра госсанэпиднадзора Ф.И.О. Дата заполнения

ОТЧЕТ О ВИРУСОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ НА ПОЛИОМИЕЛИТ

              в _______ за _______ 200_ года

        _____________ административная территория

                               материал от    материал от объектов
                                  людей         окружающей среды

количество исследований

количество выделенных штаммов

в т.ч. направлено в Институт полиомиелита
и вирусных энцефалитов РАМН для идентификации

Результаты типирования

Главный врач центра госсанэпиднадзора Ф.И.О.
Дата заполнения отчета

в _____________________________

                                 (административная территория)

1. Число доз ОПВ по данным прививочной карты или со слов, полученных в плановом порядке.

2. Число доз ОПВ по данным прививочной карты или со слов, полученных при проведении массовой иммунизации.

3. Даты: день/месяц/год.

4. Дата последней прививки ОПВ.

5. Дата рождения. Если неизвестна, укажите возраст в месяцах.

6. Дата начала паралича.

7. Дата извещения (регистрации).

8. Дата расследования случая.

9. Дата сбора первого образца фекалий от больного.

10. Дата сбора второго образца фекалий от больного.

11. Дата повторного клинического обследования.

12. Была ли температура в начале заболевания: 1 = да, 2 = нет, 9 = не известно.

13. Паралич прогрессировал быстро (в течение 4 дней): 1 = да, 2 = нет, 9 = не известно.

14. Локализация параличей: 0 = только мышцы лица, 1 = конечности и дыхательная мускулатура (бульбарный), 3 = только бульбарный, 9 = не известно.

15. Паралич асимметричный: 1 = да, 2 = нет, 9 = не известно.

16. Результаты повторного осмотра через 60 дней: 1 = остаточные параличи, 2 = нет остаточных параличей, 3 = потерян из-под наблюдения, 4 = умер до повторного осмотра.

17. Результаты лабораторных исследований: 1 = да, «дикий» вирус, 2 = да, вакцинный вирус, 3 = да, в стадии внутритиповой дифференциации: смесь «дикий» + вакцинный, 5 = не выделен, 6 = не исследовали.

18. Изоляция неполиоэнтеровирусов: 1 = да, 2 = нет, 9 = не исследован.

19. Заключительная классификация не ОВП: 1 = подтвержден, 2 = отменен, 3 = «совместимый с полиомиелитом», 4 = возможно ВАПП <*>, 5 = подтвержденный ВАПП.

<*> Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит.

20. Заключительный клинический диагноз: 1 = полиомиелит (любой этиологии), 2 = полирадикулоневропатия (СГБ) <**> с-м Ландри, 3 = поперечный миелит, 4 = травматическая нейропатия, 5 = опухоль, 6 = паралич лицевых нервов, 7 = другое.

<**> Синдром Гиена Барре.

• На этапе отсутствия регистрации случаев заболеваний полиомиелитом крайне важным является выявление каждого случая острого вялого паралича среди детей до 15 лет, а при подозрении на полиомиелит — без ограничения возраста.
• Выявлению, диагностике, лабораторному обследованию подлежат все больные в возрасте до 15 лет с явлениями острого вялого паралича, при подозрении на полиомиелит — без ограничения возраста.

Раздел 2 должен быть заполнен вирусологом в лаборатории. Копию заполненной формы необходимо направить должностному лицу, ответственному за полиомиелит на территории, и отправителю материала. Одна копия формы должна оставаться в лаборатории.

Приложение 7

СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ДОКУМЕНТ (заполняется на бланке учреждения)

В соответствии с телеграммой Министерства путей сообщения от 01.10.99 № В-10991 за подписью заместителя Министра путей сообщения Российской Федерации В.Н. Морозова и Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г. Онищенко

Центр госсанэпиднадзора _________ (наименование субъекта Российской Федерации) направляет материал для исследования на полиомиелит в Региональный центр эпиднадзора за полио/ОВП.

Поезд, самолет, автобус, № рейса _________ вагон _____________

Дата отправления ______________ время отправления ____________