---
title: "Указание Банка России от 15.07.2021 N 5859-У"
number: "5859-У"
issuer: "Центральный банк Российской Федерации"
issued_on: 2021-07-15
status: утратил силу
canonical: "https://bukva.ai/docs/ukazanie-ukazaniya-5859-u"
---

## Указание Банка России от 15.07.2021 N 5859-У

# Указание Банка России от 15.07.2021 N 5859-У

"О внесении изменений в Положение Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств"

(Зарегистрировано в Минюсте России 18.08.2021 N 64677)

> [!WARNING]
> Документ утратил силу с [1 октября 2024 года](https://bukva.ai/docs/837-p#p100418) в связи с изданием [Положения](https://bukva.ai/docs/837-p#p100455) Банка России от 01.04.2024 N 837-П.
> Начало действия документа - 29.08.2021.
> Окончание действия документа - 30.09.2024.
> В соответствии с [пунктом 3](#p100031) данный документ вступил в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован на Официальном сайте Банка России http://cbr.ru/ - 18.08.2021).


<a id="p100001"></a>Зарегистрировано в Минюсте России 18 августа 2021 г. N 64677

---


<a id="p100002"></a>**ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**


## <a id="p100003"></a>УКАЗАНИЕ

от 15 июля 2021 г. N 5859-У

<div align="center">

<a id="p100004"></a>**О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ**<br>
**В ПОЛОЖЕНИЕ БАНКА РОССИИ ОТ 19 СЕНТЯБРЯ 2014 ГОДА N 431-П**<br>
**"О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ**

</div>

**ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ"**

<a id="p100005"></a>На основании [статьи 5](https://bukva.ai/docs/zakon-40-fz-2002/statya-5#p9) и [пункта 11 статьи 15](https://bukva.ai/docs/zakon-40-fz-2002/statya-1#p755) Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2019, N 18, ст. 2212; "Официальный интернет-портал правовой информации" (www.pravo.gov.ru), 2 июля 2021 года):
1. <a id="p100006"></a>Внести в [Положение](https://bukva.ai/docs/431-p) Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств", зарегистрированное Министерством юстиции Российской Федерации 1 октября 2014 года N 34204, 17 июня 2015 года N 37679, 29 декабря 2016 года N 45036, 28 апреля 2017 года N 46531, 15 ноября 2017 года N 48901, 5 марта 2018 года N 50253, 11 мая 2018 года N 51058, 16 июля 2019 года N 55279, 30 октября 2019 года N 56358, 25 августа 2020 года N 59426, 27 октября 2020 года N 60603 (далее - Положение Банка России N 431-П), следующие изменения.

#### <a id="p100007"></a>1.1 В [приложении 1](https://bukva.ai/docs/431-p#p100012):

<a id="p100008"></a>1.1.1. В [абзацах четвертом](https://bukva.ai/docs/431-p#p464) и [девятом пункта 1.6](https://bukva.ai/docs/431-p#p622) слова "подпунктах "б" - "е" заменить словами ["подпунктах "б"](https://bukva.ai/docs/zakon-40-fz-2002/statya-1#p782) - ["д"](https://bukva.ai/docs/zakon-40-fz-2002/statya-1#p100365).

##### <a id="p100009"></a>1.1.2 В [пункте 1.8](https://bukva.ai/docs/431-p#p470):

<a id="p100010"></a>в [абзаце пятом](https://bukva.ai/docs/431-p#p473) слова "и в единой автоматизированной информационной системе технического осмотра" исключить;
<a id="p100011"></a>в [абзаце шестом](https://bukva.ai/docs/431-p#p608) слова "и (или) в единой автоматизированной информационной системе технического осмотра" исключить.
<a id="p100012"></a>1.1.3. В [абзаце третьем пункта 1.10](https://bukva.ai/docs/431-p#p100044) слова ", оформленный в виде электронного документа в порядке, предусмотренном пунктом 1.11 настоящих Правил," заменить словами "по выбору страхователя".
<a id="p100013"></a>1.1.4. В [абзаце первом пункта 1.11](https://bukva.ai/docs/431-p#p609) слово "(изменен)" заменить словами "(изменен, прекращен)".

##### <a id="p100014"></a>1.1.5 В [пункте 3.10](https://bukva.ai/docs/431-p#p514):

<a id="p100015"></a>[абзац четвертый](https://bukva.ai/docs/431-p#p100110) признать утратившим силу;
<a id="p100016"></a>в [абзаце девятом](https://bukva.ai/docs/431-p#p516) слова "и (или) 4.13" заменить цифрами "4.13, 4.18";
<a id="p100017"></a>[дополнить](https://bukva.ai/docs/431-p#p514) новыми абзацами следующего содержания:
<a id="p100018"></a>"Для целей проведения осмотра транспортного средства и (или) независимой технической экспертизы, независимой экспертизы (оценки) приложение потерпевшим к заявлению о страховом возмещении или прямом возмещении убытков документов, предусмотренных абзацами восьмым и девятым настоящего пункта (кроме документа, предусмотренного абзацем вторым пункта 4.13 настоящих Правил), не требуется в случае их отсутствия у потерпевшего на дату подачи заявления страховщику.
<a id="p100019"></a>В случае предоставления потерпевшим страховщику заявления о страховом возмещении или прямом возмещении убытков без документов, указанных в абзаце двенадцатом настоящего пункта, страховщик проводит осмотр поврежденного имущества и (или) организует независимую техническую экспертизу, независимую экспертизу (оценку) в срок не более 15 рабочих дней.".

##### <a id="p100020"></a>1.1.6 В [пункте 3.11](https://bukva.ai/docs/431-p#p17):

<a id="p100021"></a>[абзац второй](https://bukva.ai/docs/431-p#p18) после слов "настоящими Правилами" дополнить словами "(за исключением случая, предусмотренного абзацем тринадцатым пункта 3.10 настоящих Правил)";
<a id="p100022"></a>[абзац пятый](https://bukva.ai/docs/431-p#p20) после слов "настоящих Правил" дополнить словами "(за исключением случая, предусмотренного абзацем тринадцатым пункта 3.10 настоящих Правил)".
<a id="p100023"></a>1.1.7. [Пункт 4.11](https://bukva.ai/docs/431-p#p100203) признать утратившим силу.

#### <a id="p100024"></a>1.2 В [пункте 2 приложения 2](https://bukva.ai/docs/431-p#p90) слова

<a id="p100025"></a>"Диагностическая   карта,   свидетельствующая  о  прохождении  технического
осмотра: _________ ________________________________________" исключить.
          (номер)   (дата очередного технического осмотра)
<a id="p100026"></a>1.3. [Приложение 3](https://bukva.ai/docs/431-p#p521) изложить в редакции [приложения 1](#p100041) к настоящему Указанию.
<a id="p100027"></a>1.4. После отметки к [приложению 4](https://bukva.ai/docs/431-p#p100410) дополнить словом "(форма)".
<a id="p100028"></a>1.5. После отметки к [приложению 5](https://bukva.ai/docs/431-p#p525) дополнить словом "(форма)".
<a id="p100029"></a>1.6. [Приложение 6](https://bukva.ai/docs/431-p#p155) изложить в редакции [приложения 2](#p100138) к настоящему Указанию.
2. <a id="p100030"></a>Установить, что бланки страховых полисов обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, изготовленные в соответствии с формой, установленной [приложением 3](https://bukva.ai/docs/431-p#p252) к Положению Банка России N 431-П, до вступления в силу настоящего Указания, могут использоваться страховщиками при заключении договоров обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, внесении в них изменений, а также выдаче их дубликатов до 1 июля 2022 года.
3. <a id="p100031"></a>Настоящее Указание вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования.

<a id="p100032"></a>Председатель Центрального банка
Российской Федерации
**Э.С.НАБИУЛЛИНА**





<a id="p100033"></a>Приложение 1
к Указанию Банка России
от 15 июля 2021 года N 5859-У
"О внесении изменений
в Положение Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств"

<a id="p100034"></a>"Приложение 3
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"

<a id="p100035"></a>(форма)


<table>
<colgroup><col width="59%"><col width="41%"></colgroup>
<tr><td rowspan="3"></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100036"></a>Страховая премия<br>__________ руб. __ коп.</td></tr>
<tr><td></td></tr>
</table>



|  |
| --- |
| <a id="p100037"></a>(наименование страховщика) |



<table>
<colgroup><col width="61%"><col width="9%"><col width="31%"></colgroup>
<tr><td rowspan="4"><a id="p100038"></a>Вниманию физических лиц &lt;1&gt;! В случае возникновения спора со страховщиком для его урегулирования, до обращения в суд, вы должны обратиться к финансовому уполномоченному. Рассмотрение обращения бесплатно для потребителя финансовой услуги. Перед подачей обращения финансовому уполномоченному вам необходимо обратиться с заявлением, содержащим претензию, к страховщику, с которым у вас возник спор. Информацию о финансовом уполномоченном и способах подачи обращения для рассмотрения спора финансовым уполномоченным можно получить: finombudsman.ru, тел. 8 (800) 200-00-10.</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100039"></a>QR-код</td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100040"></a>(штриховой код должен содержать сведения для прямого доступа к сведениям о договоре обязательного страхования на официальном сайте профессионального объединения страховщиков в сети "Интернет")</td></tr>
</table>


<div align="center">

<a id="p100041"></a>                        Страховой полис N _________<br>
           обязательного страхования гражданской ответственности<br>
                      владельцев транспортных средств

<a id="p100042"></a>    Срок страхования с ___ ч. __ мин. "__" __________ 20__ г.<br>
                     по 24 ч. 00 мин. "__" __________ 20__ г.

<a id="p100043"></a>    Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период<br>
использования   транспортного   средства  в  течение  срока  страхования  с<br>
_________  20__ г. по __________ 20__ г., с _________ 20__ г. по __________

</div>

20__ г., с _________ 20__ г. по __________ 20__ г.

     1. <a id="p100044"></a>Страхователь: ____________________________________________________.
                      (полное наименование юридического лица или фамилия,
                                имя, отчество <3> гражданина)
<a id="p100045"></a>    Собственник транспортного средства: ___________________________________
                                         (полное наименование юридического
__________________________________________________________________________.
              лица или фамилия, имя, отчество <3> гражданина)
 2. <a id="p100046"></a>Транспортное средство используется с прицепом: ![формула](https://i.bukva.ai/QjNMB4Jk8/img_0.png) да, ![формула](https://i.bukva.ai/QjNMB4Jk8/img_1.png) нет.
<a id="p100047"></a>    Марка, модель транспортного средства:. _______________________________.
<a id="p100048"></a>    Идентификационный номер транспортного средства: ______________________.
<a id="p100049"></a>    Государственный регистрационный знак транспортного средства: _________.
<a id="p100050"></a>    Паспорт    транспортного    средства,   свидетельство   о   регистрации
транспортного   средства,   паспорт   самоходной  машины  (либо аналогичный
документ): ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                       (вид документа, серия, номер)

<div align="center">

<a id="p100051"></a>    Цель использования транспортного средства (отметить нужное):<br>
<a id="p100052"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/QjNMB4Jk8/img_2.png) личная;<br>
<a id="p100053"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/QjNMB4Jk8/img_3.png) учебная езда;<br>
<a id="p100054"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/QjNMB4Jk8/img_4.png) такси;<br>
<a id="p100055"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/QjNMB4Jk8/img_5.png) перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов;<br>
<a id="p100056"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/QjNMB4Jk8/img_6.png) прокат/краткосрочная аренда;<br>
<a id="p100057"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/QjNMB4Jk8/img_7.png) регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам;<br>
<a id="p100058"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/QjNMB4Jk8/img_8.png) дорожные и специальные транспортные средства;<br>
<a id="p100059"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/QjNMB4Jk8/img_9.png) экстренные и коммунальные службы;<br>
<a id="p100060"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/QjNMB4Jk8/img_10.png) прочее.

    3. <a id="p100061"></a>Договор заключен в отношении:

</div>



| <a id="p100062"></a>неограниченного количества лиц, допущенных к управлению транспортным средством |  |
| --- | --- |
| <a id="p100063"></a>лиц, допущенных к управлению транспортным средством <4> |  |



| <a id="p100064"></a>N п/п | <a id="p100065"></a>Лица, допущенные к управлению транспортным средством (фамилия, имя, отчество <3>) | <a id="p100066"></a>Водительское удостоверение (серия, номер) | <a id="p100067"></a>Коэффициент КБМ |
| --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100068"></a>1 | <a id="p100069"></a>2 | <a id="p100070"></a>3 | <a id="p100071"></a>4 |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |


    4.  <a id="p100072"></a>Страховая  сумма,  в  пределах  которой  страховщик при наступлении
каждого  страхового  случая  (независимо  от количества страховых случаев в
течение  срока страхования по договору обязательного страхования) обязуется
возместить потерпевшим причиненный вред, установлена Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/zakon-40-fz-2002/statya-1)
от  25  апреля  2002  года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельцев транспортных средств" в редакции, действующей на
дату  заключения  (изменения,  при условии, что такие изменения потребовали
доплаты страховой премии) настоящего договора.
    5. <a id="p100073"></a>Страховой случай - наступление гражданской ответственности владельца
транспортного  средства  за  причинение вреда жизни, здоровью или имуществу
потерпевших  при  использовании транспортного средства, влекущее за собой в
соответствии  с договором обязательного страхования обязанность страховщика
осуществить страховую выплату.
    6. <a id="p100074"></a>Страховой полис действует на территории Российской Федерации.
    7. <a id="p100075"></a>Расчет размера страховой премии


<table>
<colgroup><col width="19%"><col width="9%"><col width="9%"><col width="9%"><col width="9%"><col width="9%"><col width="9%"><col width="9%"><col width="17%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100076"></a>Базовая ставка</td><td colspan="7"><a id="p100077"></a>Коэффициент</td><td rowspan="2"><a id="p100078"></a>Итого</td></tr>
<tr><td><a id="p100079"></a>ТБ</td><td><a id="p100080"></a>КТ</td><td><a id="p100081"></a>КБМ</td><td><a id="p100082"></a>КВС</td><td><a id="p100083"></a>КО</td><td><a id="p100084"></a>КС</td><td><a id="p100085"></a>КП</td><td><a id="p100086"></a>КМ</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


    8. <a id="p100087"></a>Особые отметки: ___________________________________________________.

<a id="p100088"></a>    Дата заключения договора: "__" __________ 20__ г.

<a id="p100089"></a>    Страхователю  выданы  перечень  представителей  страховщика в субъектах
Российской   Федерации   согласно  приложению  и  два  бланка  извещения  о
дорожно-транспортном происшествии.


<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="23%"><col width="4%"><col width="22%"><col width="4%"><col width="38%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td></td><td><a id="p100090"></a>Страхователь:</td><td></td><td colspan="4"><a id="p100091"></a>Страховщик/представитель страховщика:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100092"></a>(</td><td></td><td><a id="p100093"></a>)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100094"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100095"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100096"></a>(фамилия, имя, отчество &lt;3&gt;)</td><td></td></tr>
</table>


<div align="center">

<a id="p100097"></a>    Дата выдачи полиса "__" __________ 20__ г.

</div>



### <a id="p100098"></a>Оборотная сторона страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства


<div align="right">

    9. <a id="p100099"></a>Страхователем ______________________________________________________<br>
                       (полное наименование юридического лица или фамилия,<br>
                                 имя, отчество <3> гражданина)<br>
при  получении  настоящего  страхового  полиса  со страховщиком добровольно<br>
заключен  договор  (заключены  договоры)  добровольного страхования на срок<br>
страхования,   предусмотренный   настоящим   страховым   полисом,   что  им<br>
подтверждается <5>:

</div>



| <a id="p100100"></a>Вид страхования | <a id="p100101"></a>Реквизиты правил страхования и нормативного акта Банка России | <a id="p100102"></a>Объект страхования/застрахованное лицо | <a id="p100103"></a>Страховой случай | <a id="p100104"></a>Страховая сумма | <a id="p100105"></a>Страховая премия | <a id="p100106"></a>Подпись страхователя о заключении договора добровольного страхования на предложенных условиях |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100107"></a>1 | <a id="p100108"></a>2 | <a id="p100109"></a>3 | <a id="p100110"></a>4 | <a id="p100111"></a>5 | <a id="p100112"></a>6 | <a id="p100113"></a>7 |
|  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |



<a id="p100114"></a>

---

<a id="p100115"></a><1> Физические лица, относящиеся к потребителям финансовых услуг в соответствии с Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-123-fz-2018/statya-1) от 4 июня 2018 года N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг".
<a id="p100116"></a><2> Отчество указывается при наличии.
<a id="p100117"></a><3> При ограниченном использовании транспортного средства в незаполненных полях таблицы ставятся прочерки.
<a id="p100118"></a><4> В незаполненных полях таблицы ставятся прочерки.

<div align="right">

<a id="p100119"></a>Примечания.<br>
1. <a id="p100120"></a>В пункте 3 настоящего страхового полиса значение коэффициента КБМ указывается в соответствии с нормативным актом Банка России, принятым на основании [пункта 1 статьи 8](https://bukva.ai/docs/zakon-40-fz-2002/statya-1#p290) Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2020, N 22, ст. 3382).<br>
2. <a id="p100121"></a>В пункте 7 настоящего страхового полиса расчет страховой премии по договору обязательного страхования указывается путем отражения числовых значений переменных в соответствии с нормативным актом Банка России, принятым на основании [пункта 1 статьи 8](https://bukva.ai/docs/zakon-40-fz-2002/statya-1#p290) Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств".

</div>

3. <a id="p100122"></a>При заключении договора (договоров) добровольного страхования в таблице на оборотной стороне настоящего страхового полиса указывается:
<a id="p100123"></a>в графе 2 - дата и номер документа страховщика, утвердившего правила добровольного страхования (в редакции, действующей на дату получения настоящего страхового полиса), нормативного акта Банка России, которым в соответствии с [пунктом 3 статьи 3](https://bukva.ai/docs/zakon-4015-1/statya-1#p873) Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 2, ст. 56; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 1, ст. 4; "Официальный интернет-портал правовой информации" (www.pravo.gov.ru), 2 июля 2021 года) определены требования к условиям и порядку осуществления соответствующих видов добровольного страхования. Настоящий страховой полис удостоверяет заключение договоров добровольного страхования только при наличии нормативного акта Банка России, который определяет минимальные (стандартные) требования к указанным договорам;
<a id="p100124"></a>в графе 4 - событие, на случай наступления которого осуществляется страхование, либо ссылка на соответствующее положение правил добровольного страхования, утвержденных страховщиком с учетом нормативных актов Банка России, содержащих минимальные (стандартные) требования к условиям и порядку осуществления отдельных видов добровольного страхования, либо на соответствующее положение указанных нормативных актов Банка России.





<div align="center">

<a id="p100125"></a>Приложение<br>
к приложению 3<br>
к Положению Банка России<br>
от 19 сентября 2014 года N 431-П<br>
"О правилах обязательного страхования

</div>

гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"


| <a id="p100126"></a>Наименование страховщика _________________________________________________<br>Адрес (место нахождения) страховщика _______________________________________<br>Телефон (с указанием кода населенного пункта) ________________________________<br>Адрес электронной почты __________________________________________________<br>Факс (при наличии) ________________________________________________________<br>Время работы страховщика __________________________________________________ |
| --- |
| <a id="p100127"></a>Представители страховщика в субъектах Российской Федерации |



| <a id="p100128"></a>Наименование субъекта Российской Федерации | <a id="p100129"></a>Адрес (место нахождения) | <a id="p100130"></a>Наименование представителя | <a id="p100131"></a>Средства связи (телефон, факс, адрес электронной почты) | <a id="p100132"></a>Время работы |
| --- | --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |

<a id="p100133"></a>".





<a id="p100134"></a>Приложение 2
к Указанию Банка России
от 15 июля 2021 года N 5859-У
"О внесении изменений
в Положение Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств"

<a id="p100135"></a>"Приложение 6
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"

<a id="p100136"></a>(форма)


|  |
| --- |
| <a id="p100137"></a>(наименование страховщика) |
| <a id="p100138"></a>ЗАЯВЛЕНИЕ<br>о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств |



| <a id="p100139"></a><a id="p100140"></a>Вниманию физических лиц <*>!<br>В случае возникновения спора со страховщиком для его урегулирования, до обращения в суд, вы должны обратиться к финансовому уполномоченному. Рассмотрение обращения бесплатно для потребителя финансовой услуги. Перед подачей обращения финансовому уполномоченному вам необходимо обратиться с заявлением, содержащим претензию, к страховщику, с которым у вас возник спор. Информацию о финансовом уполномоченном и способах подачи обращения для рассмотрения спора финансовым уполномоченным можно получить: finombudsman.ru, тел. 8 (800) 200-00-10. |
| --- |


1.  <a id="p100141"></a>Потерпевший  (выгодоприобретатель,  представитель  выгодоприобретателя)
(нужное подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
  (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество <**>
                             физического лица)
________________________________________ __________________________________
    (дата рождения физического лица)          (ИНН юридического лица)
_____________________________________________________ _________ ___________
 (свидетельство о регистрации юридического лица либо   (серия)    (номер)
 документ, удостоверяющий личность физического лица)
<a id="p100142"></a>Адрес ______________ __________________________________________ ___________
         (индекс)     (государство, республика, край, область)    (район)
_______________________ ___________________ _______ __________ ____________
  (населенный пункт)          (улица)        (дом)   (корпус)   (квартира)
<a id="p100143"></a>Телефон ___________________________________________________________________

2. <a id="p100144"></a>Поврежденное имущество
<a id="p100145"></a>Собственник _______________________________________________________________
                        (полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество <**> физического лица)
__________________________________________ ________________________________
     (дата рождения физического лица)          (ИНН юридического лица)
<a id="p100146"></a>Адрес      ____________ ________________________________________ __________
(для         (индекс)   (государство, республика, край, область)  (район)
корреспон-
денции)
_______________________ ___________________ _______ __________ ____________
  (населенный пункт)          (улица)        (дом)   (корпус)   (квартира)

<a id="p100147"></a>Сведения о поврежденном транспортном средстве
<a id="p100148"></a>Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________
<a id="p100149"></a>Идентификационный номер транспортного средства ____________________________
<a id="p100150"></a>Год изготовления транспортного средства ___________________________________
<a id="p100151"></a>Документ о регистрации транспортного средства _____________________________
                                                 (паспорт транспортного
___________________________________________________________________________
   средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт
                самоходной машины или аналогичный документ)
_______________ ___________ ___________________
    (серия)       (номер)      (дата выдачи)
<a id="p100152"></a>Государственный регистрационный знак ______________________________________

<a id="p100153"></a>Сведения об ином поврежденном имуществе
<a id="p100154"></a>Вид поврежденного имущества _______________________________________________
<a id="p100155"></a>Вид   и   реквизиты   документа,  подтверждающего  право  собственности  на
поврежденное имущество: ___________________________________________________

<a id="p100156"></a>Сведения о причинении вреда жизни/здоровью
<a id="p100157"></a>Лицо, жизни/здоровью которого причинен вред _______________________________
                                             (фамилия, имя, отчество <**>
                                                   физического лица)
<a id="p100158"></a>Характер и степень повреждения здоровья ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100159"></a>Имеются ли дополнительные расходы на лечение, восстановление здоровья: ![формула](https://i.bukva.ai/QjNMB4Jk8/img_11.png) 
<a id="p100160"></a>да, ![формула](https://i.bukva.ai/QjNMB4Jk8/img_12.png) нет
<a id="p100161"></a>Имеется ли утраченный заработок (доход): ![формула](https://i.bukva.ai/QjNMB4Jk8/img_13.png) да, ![формула](https://i.bukva.ai/QjNMB4Jk8/img_14.png) нет
<a id="p100162"></a>Отношение к погибшему лицу (степень родства) ______________________________

3. <a id="p100163"></a>Сведения о страховом случае
<a id="p100164"></a>Дата и время страхового случая: __.__.20__, __:__
<a id="p100165"></a>Адрес места, где произошел страховой случай: ______________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100166"></a>Водитель,  управлявший  транспортным  средством, при использовании которого
причинен вред: ____________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество <**> физического лица)
<a id="p100167"></a>Обстоятельства страхового случая: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

#### <a id="p100168"></a>4.1 Прошу  осуществить  страховое  возмещение/прямое  возмещение  убытков

(нужное  подчеркнуть)  по  договору  обязательного  страхования гражданской
ответственности    владельцев   транспортных   средств   серия   __________
N __________ <***>, выданному страховой организацией __________, путем:
<a id="p100169"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/QjNMB4Jk8/img_15.png) организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного
транспортного  средства  на станции технического обслуживания, выбранной из
предложенного страховщиком перечня:
___________________________________________________________________________
по адресу _________________________________________________________________
<a id="p100170"></a>О   дате   передачи   отремонтированного   транспортного   средства   прошу
проинформировать  меня  следующим способом (по телефону, почте, электронной
почте):
___________________________________________________________________________

<a id="p100171"></a>или

<a id="p100172"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/QjNMB4Jk8/img_16.png) путем оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного
транспортного средства станции технического обслуживания:
<a id="p100173"></a>Полное наименование _______________________________________________________
<a id="p100174"></a>Адрес _____________________________________________________________________
<a id="p100175"></a>Платежные реквизиты:
<a id="p100176"></a>Банк получателя: __________________________________________________________
<a id="p100177"></a>Счет получателя: __________________________________________________________
<a id="p100178"></a>Корреспондентский счет: ___________________________________________________
<a id="p100179"></a>**БИК: ______________________________________________________________________**
<a id="p100180"></a>**ИНН: ______________________________________________________________________**
<a id="p100181"></a>Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком
перечня  возможно  только  в  отношении легковых автомобилей, находящихся в
собственности  граждан  и  зарегистрированных в Российской Федерации, и при
наличии согласия страховщика в письменной форме.

<div align="center">

<a id="p100182"></a>4.2.   Прошу  осуществить  страховую  выплату  в  размере,  определенном  в<br>
соответствии с Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/zakon-40-fz-2002/statya-1) от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об<br>
обязательном    страховании    гражданской    ответственности    владельцев<br>
транспортных средств":<br>
<a id="p100183"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/QjNMB4Jk8/img_17.png) наличными;

</div>


<a id="p100184"></a>или

<a id="p100185"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/QjNMB4Jk8/img_18.png) перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:
<a id="p100186"></a>Наименование получателя: __________________________________________________
<a id="p100187"></a>Банк получателя: __________________________________________________________
<a id="p100188"></a>Счет получателя: __________________________________________________________
<a id="p100189"></a>Корреспондентский счет: ___________________________________________________
<a id="p100190"></a>**БИК: ______________________________________________________________________**
<a id="p100191"></a>**ИНН: ______________________________________________________________________**
<a id="p100192"></a>    Пункт  4.2  заполняется  при  осуществлении  страховой выплаты в случае
причинения  вреда  жизни  или  здоровью  потерпевшего,  а также при наличии
условий, предусмотренных [пунктом 16.1 статьи 12](https://bukva.ai/docs/zakon-40-fz-2002/statya-1#p629) Федерального закона от 25
апреля   2002   года   N  40-ФЗ  "Об  обязательном  страховании гражданской
ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства
Российской   Федерации,  2002,  N  18,  ст.  1720;  2019,  N  18, ст. 2212;
"Официальный  интернет-портал  правовой  информации"  (www.pravo.gov.ru), 2
июля 2021 года).
5. <a id="p100193"></a>К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:


<table>
<colgroup><col width="71%"><col width="8%"><col width="21%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100194"></a>Документ (копия/заверенная копия/оригинал - указать) (страховщику представляются только документы, предусмотренные Положением Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" &lt;****&gt;)</td><td><a id="p100195"></a>Кол-во листов</td><td><a id="p100196"></a>Отметка страховщика о необходимости предоставления документа</td></tr>
<tr><td><a id="p100197"></a>Документ, удостоверяющий личность</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100198"></a>Документ, удостоверяющий полномочия представителя выгодоприобретателя</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100199"></a>Согласие органов опеки и попечительства</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100200"></a>Извещение о дорожно-транспортном происшествии</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100201"></a>Протокол об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100202"></a>Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100203"></a>При причинении вреда имуществу</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100204"></a>Документы, подтверждающие право собственности на поврежденное имущество либо право на страховую выплату</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100205"></a>Заключение независимой экспертизы (оценки)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100206"></a>Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника (оценщика)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100207"></a>Документы, подтверждающие оплату услуг по эвакуации поврежденного имущества</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100208"></a>Документы, подтверждающие оплату услуг по хранению поврежденного имущества</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100209"></a>При причинении вреда жизни/здоровью</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100210"></a>Документы, выданные и оформленные медицинской организацией, с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100211"></a>Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты общей или профессиональной трудоспособности</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100212"></a>Справка, подтверждающая факт установления инвалидности или категории "ребенок-инвалид"</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100213"></a>Справка станции скорой медицинской помощи об оказанной медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100214"></a>Справка или иной документ о среднем месячном заработке (доходе), стипендии, пенсии, пособиях</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100215"></a>Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершего потерпевшего</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100216"></a>Копия свидетельства о смерти</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100217"></a>Свидетельство о рождении ребенка (детей)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100218"></a>Справка образовательной организации</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100219"></a>Заключение (справка медицинской организации, органа социального обеспечения) о необходимости постороннего ухода</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100220"></a>Справка органа социального обеспечения (медицинской организации, органа местного самоуправления, службы занятости) о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи погибшего не работает и занят уходом за его родственниками</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100221"></a>Свидетельство о заключении брака</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100222"></a>Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100223"></a>Выписка из истории болезни</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100224"></a>Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100225"></a>Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100226"></a>Иные документы</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="29%"><col width="4%"><col width="19%"><col width="4%"><col width="6%"><col width="26%"><col width="4%"><col width="9%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100227"></a>Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)</td><td></td><td></td><td><a id="p100228"></a>(</td><td colspan="2"></td><td><a id="p100229"></a>)</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td><a id="p100230"></a>(подпись)</td><td></td><td colspan="2"><a id="p100231"></a>(ф.и.о.)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="5"></td><td colspan="3"><a id="p100232"></a>"__" _________________ 20__ г.<br>(дата заполнения заявления)</td></tr>
<tr><td colspan="8"></td></tr>
<tr><td><a id="p100233"></a>Страховщик (представитель страховщика)</td><td></td><td></td><td><a id="p100234"></a>(</td><td colspan="2"></td><td><a id="p100235"></a>)</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td><a id="p100236"></a>(подпись)</td><td></td><td colspan="2"><a id="p100237"></a>(ф.и.о.)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="5"></td><td colspan="3"><a id="p100238"></a>"__" _________________ 20__ г.<br>(дата получения заявления)</td></tr>
</table>



<a id="p100239"></a>

---

<a id="p100240"></a><*> Физические лица, относящиеся к потребителям финансовых услуг в соответствии с Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-123-fz-2018/statya-1) от 4 июня 2018 года N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг".
<a id="p100241"></a><**> Отчество указывается при наличии.
<a id="p100242"></a><***> В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего.

<div align="center">

<a id="p100243"></a><****> Зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 1 октября 2014 года N 34204, 17 июня 2015 года N 37679, 29 декабря 2016 года N 45036, 28 апреля 2017 года N 46531, 15 ноября 2017 года N 48901, 5 марта 2018 года N 50253, 11 мая 2018 года N 51058, 16 июля 2019 года N 55279, 30 октября 2019 года N 56358, 25 августа 2020 года N 59426, 27 октября 2020 года N 60603.

</div>




<a id="p100244"></a>

---