Организация работы центров (отделений) острых отравлений по внедрению современных лечебно-диагностических и информационных технологий. Методические указания № 2003/57

(утв. Минздравом РФ 17.07.2003)

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ЦЕНТРОВ (ОТДЕЛЕНИЙ) ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ПО ВНЕДРЕНИЮ СОВРЕМЕННЫХ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

АННОТАЦИЯ

Методические указания представляют собой практическое руководство по проведению организационных мероприятий, направленных на повышение эффективности, качества и обеспечивающих доступность специализированной медицинской помощи при острых отравлениях химической этиологии каждому гражданину Российской Федерации.

Основной целью является разработка методического подхода к наиболее важным и ключевым положениям, касающимся создания условий для использования современных диагностических и лечебных технологий в клинической токсикологии и вызывающих вопросы врачей токсикологов и организаторов здравоохранения из различных субъектов Российской Федерации. Уделено также внимание новым направлениям деятельности центров (отделений) острых отравлений: информационно-консультативной токсикологической помощи и ведению токсикологического мониторинга.

Методические указания предназначены для специалистов органов управления здравоохранением, заведующих центров (отделений) острых отравлений, главных внештатных токсикологов и других специалистов, связанных с оказанием медицинской помощи пострадавшим от острых химических отравлений. Они базируются на основополагающих приказах Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 января 2002 г. № 9 «О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи населению Российской Федерации» и от 29 декабря 2000 г. № 460 «Об утверждении учетной документации токсикологического мониторинга».

При создании Методических указаний учитывался многолетний опыт работы центров острых отравлений гг. Москвы, Санкт Петербурга, Свердловской, области и других территорий, Информационно-консультативного токсикологического центра Минздрава России.

Организация разработчик:

Государственное учреждение «Информационно-консультативный токсикологический центр Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ГУ ИКТЦ Минздрава России):

Авторы:

• руководитель ГУ ИКТЦ, канд. мед. наук, доцент Остапенко Ю.Н.;
• заместитель руководителя по организационно-методической и

лечебной работе, главный врач ГУ ИКТЦ Хонелидзе Р.С.;

• заместитель руководителя ГУ ИКТЦ по научной работе, канд. мед.

наук, ст. научный сотрудник Литвинов Н.Н.;

• ученый секретарь ГУ ИКТЦ, канд. биолог. наук Гасимова З.М.;
• старший научный сотрудник ГУ ИКТЦ, канд. фармацевтических

наук Белова М.В.;

• научный сотрудник ГУ ИКТЦ Дмитриева И.В.;
• научный сотрудник ГУ ИКТЦ Логинова Е.В.;
• младший научный сотрудник ГУ ИКТЦ Голякова Г.В.;
• младший научный сотрудник ГУ ИКТЦ Зайковский В.В.;
• врач токсиколог ГУ ИКТЦ канд. мед. наук. Бадалян А.В.

Рецензенты:

• Руководитель научного отделения острых отравлений НИИ СП им. Н. В. Склифосовского и Московского городского центра острых отравлений, член-корреспондент РАМН, проф. Лужников Е.А.
• Руководитель Свердловского областного центра острых отравлений, заведующий кафедрой токсикологии и скорой помощи Уральской государственной медицинской академии, Главный токсиколог Министерства здравоохранения Свердловской области, проф. Сенцов В.Г.

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы в России на фоне общей неблагоприятной медико-демографической ситуации острые отравления химической этиологии начинают привлекать к себе все большее внимание как одна из ведущих причин смертности трудоспособного населения от неинфекционных заболеваний.

В итоговом документе «Повестка дня на XXI век», (глава 19), принятом на Конференции ООН по окружающей среде и развитию (Рио-де-Жанейро, 1992 г.), содержится призыв к правительствам всех стран содействовать созданию и укреплению токсикологических центров, обеспеченных высококвалифицированными кадрами и современным оборудованием, с целью осуществления своевременной и адекватной диагностики и лечения, а также гармонизации регистрации данных по острым химическим отравлениям во всех странах.

История возникновения специализированной медицинской помощи при острых химических отравлениях в России уходит в начало 60-х годов XX века и насчитывает 39 лет. К началу XXI века отечественными токсикологами научно обоснованы, разработаны и внедрены основные принципы реанимации и интенсивной терапии, комплексной детоксикации при острых отравлениях. Разработаны основные принципы оказания медицинской помощи пострадавшим от массовых химических отравлений на этапах медицинской эвакуации. Совместно со специалистами научно-исследовательских учреждений токсикологического профиля внедрены в клиническую практику средства антидотной терапии. Разработаны основополагающие принципы экстренной химико-токсикологической диагностики, адаптированы и внедрены в практику современные аналитические технологии. На основании отечественного и зарубежного опыта определены оптимальные для российского здравоохранения формы организации медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями.

Принципиально важное значение имеет создание 46 центров (отделений) лечения острых химических отравлений на 41 территории Российской Федерации, в которых развернуты 1235 токсикологических коек. Создан первый в России Информационно-консультативный токсикологический центр Минздрава России. Должность врача токсиколога включена в номенклатуру специальностей.

Тем не менее, существующие принципы организации помощи при отравлениях в условиях сложившегося в 90-х годах государственного устройства Российской Федерации, системы финансирования здравоохранения не позволяет сделать специализированную токсикологическую помощь доступной каждой территории, в результате чего не более 50% населения России получает специализированную медицинскую помощь при острых химических отравлениях. В то же время летальность при отравлениях в стационарах общего профиля составляет 6.88%, что в 2.6 раза выше показателя летальности в специализированных токсикологических центрах. Отсутствие развитой специализированной токсикологической сети не позволяет также обеспечить изучение и анализ токсикологической ситуации. Это особенно важно в условиях реальной опасности возникновения техногенных химических аварий, террористических актов с использованием отравляющих веществ. Нормативные документы, касающиеся организации специализированной медицинской помощи при отравлениях, изданные Минздравом СССР в течение последних 20 лет, устарели и не позволяли развивать службу в соответствии с современными диагностическими, лечебными, информационными технологиями.

В целях создания условий для дальнейшего совершенствования специализированной медицинской помощи при острых химических отравлениях с учетом сложившегося к настоящему времени политического и экономического устройства России, а также современных диагностических, лечебных, информационных технологий Департаментом организации и развития медицинской помощи населению совместно с Информационно-консультативным токсикологическим центром Минздрава России были разработаны приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 января 2002 г. № 9 «О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи населению Российской Федерации» и от 29 декабря 2000 г. № 460 «Об утверждении учетной документации токсикологического мониторинга».

Настоящие Методические указания призваны обеспечить грамотный методический подход к организации работы центра (отделения) острых отравлений и его подразделений по основным направлениям деятельности.

Описание метода

Организационно-методический подход к развитию токсикологической службы и обеспечению работы специализированных центров (отделений) острых отравлений с целью создания условий для внедрения и использования современных диагностических, лечебных и информационных технологий, применяемых в клинической токсикологии, в зависимости от конкретных особенностей территории субъекта Российской Федерации, а также в соответствии с действующими приказами Минздрава России.

Материально-техническое обеспечение метода

Описанные в Указаниях диагностические, лечебные и информационные технологии могут проводиться на любом стандартном оборудовании, имеющемся в распоряжении центра (отделения) острых отравлений.

1. Дополнительно рекомендованы для лабораторной диагностики:

• газовый хроматограф «Кристалл 2000 М» с детекторами по теплопроводности и ионизации пламени производства фирмы Хроматэк (Россия), имеет номер гос. регистрации 29/07050696/4023-02;
• газовый хроматограф «Кристалл 5000» с детекторами по теплопроводности, азотно-фосфорным, электронного захвата и ионизации пламени производства фирмы Хроматэк (Россия), имеет номер гос. регистрации 15/2002-0411-0209;
• иммунофлюоресцентный анализатор TDx фирмы ABBOT (США) имеет № гос. регистрации П-8-242, приложение по расходным материалам № 85/28, по реагентам — № 97/1180;
• набор для тонкослойной хроматографии производства ЗАО «Сорбполимер» и ООО «Машиностроитель» (Россия), номер 23965-02 в Госреестре средств измерений;
• высокоэффективный жидкостной хроматограф «Милихром А-02» производство (Россия) имеет № 15117-96, сертификат № 10159 от 28.05.01 в Госреестре средств измерения;

2. Программные средства:

• Компьютерная информационно-поисковая токсикологическая система «POISON» — версия 3.0 - Свидетельство № 68 от 04.06.01;

Компьютерная экспертная токсикологическая система по диагностике острых отравлений лекарствами у детей «ЭСТЕР», регистрационный номер РОСС.RU.СП07.Н00030 № ОЮ 8330 от 03.12.02;

• Компьютерная информационно-аналитическая токсикологическая система КИАТС «Токсстат 1.0», свидетельство № 80 от 04.03.02.

Показания и противопоказания к применению метода

Показанием к применению метода является обусловленная современной токсикологической ситуацией необходимость организации новых и приведение действующих специализированных центров острых отравлений в соответствие с рекомендуемыми приказами Минздрава России организационной структурой, современными диагностическими, лечебными и информационными технологиями во всех территориях субъектов Российской Федерации.

Противопоказаний нет.

Раздел 1. Основные направления развития специализированной помощи при острых химических отравлениях

Для определения основных направлений развития токсикологической службы необходимо, прежде всего, выделить задачи, которые необходимо решить организаторам здравоохранения и специалистам в области клинической токсикологии.

Одной из важнейших задач следует считать обеспечение доступности специализированной помощи при острых химических отравлениях в любой территории Российской Федерации, используя как различные организационные формы работы медицинских учреждений токсикологического профиля, так и современные диагностические, лечебные и информационные технологии. Кроме того, необходимо выделить основные направления в области токсикологии, которые могут обеспечить необходимый уровень специализированной медицинской помощи, с учетом географической, экономической, демографической ситуации в каждом субъекте Российской Федерации, и которым следует уделить наибольшее внимание.

Собственный опыт и рекомендации Международной программы химической безопасности ЮНЕП/МОТ/ВОЗ требует сосредоточения усилий на развитии клинической и информационно-консультативной токсикологической служб, аналитической токсикологии, вопросов реагирования на аварии с воздействием химических веществ. Неотъемлемой частью, определяющей направление мероприятий на местном уровне и в целом в стране, является постоянное изучение и анализ токсикологической ситуации, профилактика острых химических отравлений.

Клиническая служба. Основу клинической службы должен составлять специализированный центр острых отравлений, а основным специалистом, осуществляющим лечение отравлений, должен быть врач токсиколог. Для обеспечения возможностей оказания пострадавшему медицинской помощи с использованием современных диагностических и лечебных технологий в центре острых отравлений предусматривается наличие таких подразделений как отделение реанимации и интенсивной терапии, включающее возможности для проведения комплексной детоксикации — диализные, сорбционные и пр., приемное и отделение острых отравлений для осуществления приема, лечения и реабилитации больных с отравлениями, не нуждающихся в интенсивной терапии и детоксикации.

В отличие от приказа № 475 Минздрава СССР, изданного в 1980 г., предусматривающего организацию центров лечения острых отравлений в городах с численностью населения не менее 500 тысяч жителей, современный подход позволяет организовать специализированное токсикологическое подразделение в городах с меньшей численностью населения. В таких населенных пунктах целесообразно создавать подразделения, меньшие по числу коек и медицинского персонала, но содержащие все необходимые функциональные элементы — отделения острых отравлений. Они способны выполнять функции территориальных центров.

Учитывая наличие в России значительного количества субъектов Федерации с малой численностью населения, включая административный центр (столицу), где организация специализированного лечебного токсикологического центра не представляется целесообразной, давно назрела необходимость поиска адекватной организационной формы специализированной помощи пострадавшим от острых химических отравлений. Такую задачу можно успешно решить с помощью информационного токсикологического центра.

Информационно-консультативная токсикологическая служба.

Информационно-консультативный токсикологический центр/отделение (далее ИКТО) является новой для России формой специализированной токсикологической службы. Не касаясь подробного рассмотрения организации и функций ИКТО, которые будут достаточно полно изложены в соответствующем разделе Указаний, следует остановиться на принципиально важной особенности этой формы.

Основной функцией ИКТО является круглосуточное оказание всем нуждающимся, в случае контакта с токсичными химическими веществами, консультативной помощи, преимущественно по телефону, а также, в случае необходимости при выезде на место происшествия. Именно это делает доступной своевременную консультацию врача токсиколога в самых отдаленных точках территории и страны. В соответствии с приказом МЗ РФ № 9 ИКТО входит в состав центра острых отравлений, однако в столицах субъектов Российской Федерации с малой численностью жителей может быть организован в составе больницы (республиканской, областной), осуществляющей лечение больных с данной патологией, с возложением на него функций центра.

Создание комплекса лечебного центра (отделения) острых отравлений и ИКТО позволяет решать такие важные задачи как участие в ликвидации медицинских последствий массовых отравлений, техногенных химических аварий и катастроф. При этом каждое из подразделений решает свойственные ему функции: центр (отделение) острых отравлений осуществляет стационарную медицинскую помощь пострадавшим, ИКТО обеспечивает информационную поддержку стационаров, станции скорой медицинской помощи, службы медицины катастроф, чрезвычайных ситуаций и органов управления здравоохранением (при необходимости). Кроме того, в соответствии с предлагаемым штатным расписанием ИКТО имеет возможности направить на место происшествия консультанта токсиколога.

Изучение токсикологической ситуации и профилактика острых отравлений. Нет сомнений в том, что адекватное управление токсикологической службой, ее развитие не могут осуществляться без постоянного контроля токсикологической ситуации в каждой территории и в целом по стране. Это необходимо, прежде всего, для определения потребности в токсикологических койках в зависимости от уровня заболеваемости вследствие острых химических отравлений, средствах специфической фармакотерапии (антидотах), необходимости внедрения новых лечебных и диагностических технологий в связи с появлением новых видов токсичных веществ. Своевременное выявление случаев острых отравлений высокотоксичными химическими веществами и информация об этом соответствующих органов и учреждений является неотъемлемой частью деятельности ИКТО по профилактике острых химических отравлений.

Аналитическая химико-токсикологическая лабораторная служба является обязательной составной частью специализированного центра (отделения) острых отравлений в форме химико-токсикологической лаборатории (ХТЛ), имеющей своего руководителя (заведующего).

ХТЛ решает очень важную задачу — экстренную круглосуточную прижизненную идентификацию токсичных веществ в организме пострадавшего. В этом смысле ХТЛ не имеет аналогов, поскольку подобные лаборатории бюро судебно-медицинской экспертизы, наркологической службы преследуют другие цели и не занимаются проведением экстренных круглосуточных исследований. В то же время ХТЛ не выполняет функции экспертизы на наличие алкогольного или лекарственного опьянения и одурманивания, что объясняется спецификой решаемых в обоих случаях задач.

Учитывая необходимость оснащения современной сложной и дорогостоящей аналитической аппаратурой, специальной подготовки медицинского персонала, ХТЛ, как правило, организуется в составе центра (отделения) острых отравлений и не дублируется другими учреждениями. Соответственно, она выполняет функции общегородской лаборатории, проводя исследования с целью диагностики и дифференциальной диагностики отравлений для всех стационаров обслуживаемой центром отравлений территории.

В субъектах Российской Федерации с малым количеством населения, ХТЛ может быть организована как самостоятельное подразделение республиканской (областной) больницы, или в составе ИКТО, если такие организованы взамен центра (отделения) острых отравлений.

Раздел 2. Организация лечебно-диагностической работы центров (отделений) острых отравлений по внедрению современных методов ускоренной детоксикации

Современные медицинские технологии, составляющие основу диагностического и лечебного процесса в клинической токсикологии, предусматривают использование, прежде всего, ускоренной детоксикации организма — диализные, сорбционные методы, воздействия на кровь (физио- и химиогемотерапия), осуществление реанимационных и мероприятий интенсивной терапии, мониторинга жизненно-важных функций организма и пр.

Организуя диагностический и лечебный процесс при острых химических отравлениях, следует учитывать специфику данной патологии, а именно — внезапность возникновения, быстрое развитие заболевания и возможность наступления летального исхода. Своевременное и эффективное проведение комплекса необходимых диагностических и лечебных мероприятий при остром химическом отравлении может быть достигнуто при создании определенных условий: круглосуточное и экстренное их выполнение медицинским персоналом, владеющим необходимыми знаниями и умениями в области клинической токсикологии. Залогом успеха также является обеспечение преемственности между различными специалистами, задействованными в диагностическом и лечебном процессе.

Одним из важнейших условий, требующим соблюдения при организации медицинской помощи пострадавшим от острых химических отравлений, является создание организационных форм, позволяющих осуществлять необходимые современные диагностические и лечебные мероприятия, которые в дальнейшем будут положены в основу при разработке медицинских токсикологических стандартов.

Все эти задачи успешно решаются при создании центра или отделения острых отравлений, организационная структура и материально-техническое обеспечение которого предусматривает наличие условий для круглосуточного приема, лечения больных с применением лабораторной диагностики, экстренной детоксикации, реанимации и интенсивной терапии, реабилитации больного с острым отравлением химической этиологии.

2.1. Организация работы и структура лечебных подразделений центра (отделения) острых отравлений

2.1.1. Принципы организации центра острых отравлений

Центр острых отравлений (в дальнейшем Центр), создается в административном центре субъекта Российской Федерации, или в городе с населением свыше 1 млн. человек (с учетом населения близлежащих районов, прикрепленных к нему на обслуживание). Центр организуется на базе и является структурным подразделением больницы скорой медицинской помощи, республиканской (краевой, окружной, областной) или другой многопрофильной больницы.

Основными задачами Центра являются организация и проведение профилактики и лечения острых отравлений химической этиологии, информационно-консультативное обслуживание территориальной сети лечебно-профилактических учреждений данного субъекта Российской Федерации, других заинтересованных организаций и населения, а также организационно-методическое руководство лечебно-профилактическими учреждениями в оказании токсикологической помощи при острой химической патологии

Как показывает практика, в настоящее время не все субъекты Российской Федерации имеют необходимые предпосылки и условия для организации Центра в соответствии с предлагаемой приказом № 9 от 08.01.02 Минздрава России структурой, количеством коек и оснащением. Прежде всего, это касается тех территорий, где малая численность населения и, соответственно, количество случаев острых отравлений химической этиологии недостаточны для использования коечного фонда Центра с полной нагрузкой.

По нашему мнению, оптимальной в таком случае является организация межрегионального Центра силами нескольких субъектов РФ. Основанием для такого решения могут служить «Рекомендации Минздрава России по созданию межтерриториального специализированного медицинского центра» (письмо МЗ РФ № 2510/928-32 от 31.01.2000 г.). Создание такого Центра будет способствовать более продуктивному использованию средств здравоохранения субъектов Российской Федерации, рациональному использованию материально-технических и кадровых ресурсов. В соответствии с указанными рекомендациями, совместным решением органов управления здравоохранением соседних субъектов Российской Федерации, может быть вновь организован межрегиональный центр острых отравлений, или возложены функции межрегионального на существующий в одной из территорий региона Центр острых отравлений.

Решение об организации межрегионального Центра оформляется договором между органами управления здравоохранением базового и заинтересованных субъектов Российской Федерации. Договором определяются положение о Центре, права и обязанности сторон, принципы взаиморасчетов за пролеченных больных. К организации Центра и заключению договора могут привлекаться территориальные фонды обязательного медицинского страхования соответствующих субъектов Российской Федерации. Учитывая специфику патологии острых химических отравлений, договором определяются контингент больных, показания и условия госпитализации больных в Центр, а также другие возможные функции (информационно-консультативная помощь, организационно-методическая работа и т.д.), возлагаемые на межрегиональный центр.

В тех случаях, когда возможность организации межрегионального центра отсутствует, одним из вариантов решения проблемы может стать организация информационно-консультативного токсикологического отделения с возложением на него функции Центра. Это потребует наименьших финансовых затрат по сравнению с лечебным Центром, относительно небольшой материальной базы и технического оснащения. Более подробно об этом описано в главе «Организационные аспекты оказания информационно-консультативной токсикологической помощи при острых химических отравлениях».

2.1.2 Рекомендуемая структура Центра:

1. Приемное отделение

2. Отделение реанимации и интенсивной терапии на 6 (9, 12) коек с малой операционной для экстренной детоксикации

3. Отделение(я) острых отравлений на 25 (и более) коек

4. Информационно-консультативное токсикологическое отделение

5. Химико-токсикологическая лаборатория

2.1.3. Принципы организации отделения острых отравлений

Отделение острых отравлений (далее Отделение) предназначено для оказания специализированной медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями. Оно представляет собой стационар токсикологического профиля муниципального уровня и является структурным подразделением больницы скорой помощи или многопрофильной больницы, оказывающей экстренную медицинскую помощь. По выполняемым лечебно-диагностическим функциям Отделение аналогично Центру. В отличие от Центра Отделение организуется в городах территориального (республиканского, краевого, областного) подчинения, в связи с чем, имеет меньшее количество коек и штат медицинского персонала. Кроме того, за Отделением закрепляется меньшая по площади и количеству населения территория обслуживания (город или район) для оказания лечебной помощи и проведения участия в токсикологического мониторинга и организационно-методической деятельности в пределах своей зоны обслуживания. Отделение может оказывать информационно-консультативную помощь в своей зоне, однако, без организации информационно-консультативного подразделения.

В территории субъекта Российской Федерации, имеющей большую площадь, крупные города (250-500 тыс. населения) краевого (областного) подчинения, а также высокий уровень острой химической патологии, Отделению может быть придан статус межрайонного Центра острых отравлений с возложением соответствующих лечебных, организационно-методических функций, а также с утверждением порядка госпитализации и оплаты лечения больных. Это позволит сделать доступной специализированную помощь при острых химических отравлениях жителям населенных пунктов, удаленных от административного центра субъекта Российской Федерации. Таким примером может служить организация специализированной токсикологической помощи в Свердловской области, где помимо Свердловского областного и Екатеринбургского городского центров острых отравлений созданы три межрайонных токсикологических центра.

Отдельно следует рассматривать организацию специализированной токсикологической помощи в городах с населением 2 и более миллионов жителей. В таких мегаполисах, являющихся, как правило, самостоятельными субъектами Российской Федерации, целесообразно организовать 2-3 центра (отделения) острых отравлений с индивидуальным штатным расписанием. Примером может служить Москва, где работают 3 токсикологических центра, в том числе один — для лечения детей с острыми отравлениями.

Отделение имеет следующую структуру:

1. Кабинет для приема больных с острыми отравлениями (в приемном отделении базовой больницы);

2. Палаты острых отравлений на 18-25 коек;

3. Палата реанимации и интенсивной терапии на 6 (3) коек с малой операционной для проведения экстренной детоксикации;

4. Химико-токсикологическая лаборатория;

Для создания более наглядного представления о рассматриваемой теме ниже приведена таблица с рекомендациями наиболее оптимального варианта структуры и штатной численности центра (отделения) острых отравлений (Приложение № 1).

2.1.4. Организация приема больных с острыми отравлениями

Важным этапом в осуществлении преемственности в лечении пострадавших, определении объема и качества оказанной на догоспитальном этапе медицинской помощи — является прием больных. Это — квалифицированный сбор анамнеза, оперативное оказание необходимой помощи в условиях приемного отделения и определение показаний к госпитализации и места дальнейшего лечения. Именно поэтому прием пострадавших должен осуществлять врач-токсиколог.

Необходимость выделения специального кабинета врача токсиколога (в приемном отделении больницы) или отдельного приемного отделения, обусловлена специфическими особенностями поступающих больных с острыми отравлениями: психические расстройства, суицидальная настроенность, алкогольное опьянение, медикаментозный психоз и т.д. Поэтому оказание медицинской помощи и проведение ряда манипуляций нередко связанно с необходимостью временной мягкой фиксации больных и изоляции их от других пациентов и сопровождающих, создания условий для беседы врача психиатра с больным или его родственниками.

Помещение для приема токсикологических больных по сравнению со смотровыми палатами для терапевтических больных дополнительно оснащается:

• инструментами и другими принадлежностями (зонды, языкодержатель, роторасширитель и т.д.) для промывания желудка;
• наборами для интубации трахеи и трахеотомии;
• электровакуумным отсосом.

Помимо вышеперечисленного оборудования, в приемном отделении необходимо иметь стерильные принадлежности для выполнения подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций. Введение лекарственных препаратов может понадобиться с целью подготовки пациента к промыванию желудка (спазмолитики и обезболивающие препараты при химическом ожоге пищевода и желудка и пр.), проведению некоторых диагностических исследований, а также в ряде случаев с целью дифференциальной диагностики некоторых отравлений (введение налоксона или аминостигмина).

В соответствии с объемом проводимой лекарственной терапии в приемном отделении необходимо иметь следующие медицинские препараты: р-р сернокислого атропина 0.1% — 1.0 в ампулах, р-р папаверина гидрохлорида 2% или Но-шпа — 2.0 в амп., р-р димедрола 1% или супрастина — 1.0 в амп., р-р анальгина 50% — 2.0 или баралгина — 5.0 в амп., налоксон 0.4 мг в амп., анексат 0.5-1.0 мг, в амп., р-р аминостигмина 0.1% — 1.0 в амп., а также средства для гастроэнтеросорбции и очищения1 желудка (уголь активированный «Микросорб-П» или аналогичный в форме водной суспензии, сернокислая магнезия в порошке или в форме 33% раствора, вазелиновое (касторовое масло).

В центрах острых отравлений, при наличии специального приемного отделения, необходимо обеспечить:

• регистрацию больных и оформление медицинской документации (журналы учета, карты стационарного и амбулаторного больного и т.д.), а также ведение компьютерного учета поступления, движения больных;
• санитарную обработку госпитализируемых больных.

Как показывает практика, в Центры под видом острых отравлений бригадами СМП нередко ошибочно доставляются больные с другими или сопутствующими заболеваниями, что обусловливает необходимость проведения экстренных диагностических исследований (рентгенологические, эндоскопические, неврологические, лабораторные и т.д.). В связи с этим, при приемном отделении целесообразно организовать диагностическую палату, куда могут направляться так же и больные с невыраженной клиникой отравления для кратковременного пребывания с целью дальнейшего наблюдения и уточнения диагноза.

Большинство больных с суицидальными попытками отравления, находятся в остром реактивном состоянии с сохранением суицидальных мыслей и другими острыми психическими расстройствами, поэтому необходимо обеспечить круглосуточное наблюдение санитаров за пациентами с возможностью их изоляции, предотвращения самоповреждений и самовольного ухода из приемного отделения. С этой целью штатными нормативами предусмотрены ставки санитара для наблюдения за психическими больными и их сопровождения.

В центрах (отделениях) острых отравлений могут вводиться круглосуточные посты врача психиатра, прежде всего для осуществления срочной консультации и организации незамедлительного перевода в психиатрические стационары пациентов с выраженными психическими расстройствами, не нуждающихся по заключению врача токсиколога в специализированной токсикологической помощи.

2.1.5. Отделение (палаты) реанимации и интенсивной терапии

В структуре центра острых отравлений отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) является самостоятельным подразделением, в котором осуществляется комплекс мероприятий по восстановлению нарушенных жизненно важных функций организма у пострадавших в критическом состоянии. Помимо этого, показанием для госпитализации в ОРИТ является необходимость осуществления интенсивного мониторинга функции сердечно-сосудистой системы и дыхания у больных с отравлением ядами кардиотропного действия (сердечные гликозиды, адреноблокаторы и пр.), ФОС, протекающих без выраженных нарушений жизненно важных функций, поскольку известно, что опасные для жизни вышеуказанные расстройства могут при этих отравлениях проявиться через 24-48 часов. В связи с тем, что методы активной детоксикации, включая форсированный диурез, являются по существу разделом интенсивной терапии, они должны проводиться также в ОРИТ.

В отделениях острых отравлений аналогичные функции выполняют палата(ы) реанимации и интенсивной терапии.

Первоочередным требованием к персоналу ОРИТ является готовность к немедленному проведению реанимационных мероприятий у лиц, находящихся в критических состояниях.

ОРИТ в зависимости от местных условий (количество больных с тяжелыми отравлениями) может быть развернуто на 6, 9 или 12 коек. Комплектование оборудованием и мягким инвентарем производится в соответствии с типовым табелем оснащения.

Существуют разные варианты планировки ОРИТ — по системе круга, полукруга, линейного проекта. Во всех случаях должно быть обеспечено постоянное наблюдение и свободный доступ к пациенту.

Наибольшее распространение имеет смешанная система размещения коек в реанимационном зале (минимальная площадь 15 кв. м на 1 койку) и палатах интенсивной терапии (10 кв. м).

Типовая структура ОРИТ токсикологического центра включает:

• реанимационный зал;
• палаты интенсивной терапии;
• малую операционную для экстренной детоксикации;
• экспресс-лабораторию;
• комнату для хранения стерильного перевязочного материала и инструментария, наборов для венесекции, катетеризации центральных вен, трахеотомии и т.д.;
• аппаратную (для хранения и дезинфекции аппаратуры);
• пищеблок (буфет — для подогрева пищи);
• бельевую;
• санитарные узлы и душевые.

Кроме того, в отделении выделяются комнаты для заведующего, старшей медсестры, врачей, медсестер.

В реанимационном зале осуществляют различные виды реанимационной помощи — искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), лечение нарушений сердечно-сосудистой деятельности (экзотоксический шок, кардиотоксический эффект), форсированный диурез, физио- химиогемотерапию, фармакологическую стимуляцию кишечника и др.

После нормализации дыхания и кровообращения, больного переводят в палату интенсивной терапии для продолжения трансфузионной и симптоматической терапии.

Для предупреждения перекрестной инфекции выделяют боксированную палату с санитарным шлюзом и отдельным персоналом.

В ОРИТ должно быть выделено помещение (1-2 комнаты) для выполнения различных детоксикационных мероприятий.

Отделение оснащается функциональными кроватями, оборудованием для наблюдения и поддержания витальных функций организма, проведения реанимационных мероприятий, в частности:

• аппараты для искусственного и управляемого дыхания (респираторы) — минимум 4 шт. на 6 реанимационных коек;
• прикроватные биомониторы для наблюдения за сердечно-сосудистой и респираторной деятельностью организма с экстренной сигнализацией — 1 шт. на койку;
• контрольно-диагностическая аппаратура (электрокардиограф, пульсоксиметры, электроэнцефалограф, реограф, портативный рентгеновский аппарат);
• лечебная аппаратура (ингаляторы ультразвуковые, бронхоскоп, кардиостимулятор и дефибриллятор, аппараты для проведения искусственной детоксикации (см. ниже) и т.д.).

Диагностическая аппаратура ОРИТ, а также лабораторные и другие диагностические подразделения базовой больницы должны обеспечить осуществление контроля следующих показателей: частота пульса, АД, ЦВД, объем циркулирующей крови (ОЦК), частота и объем дыхания, газовый состав крови, кислотно-основное состояние (КОС), уровень электролитов, свертываемость крови, содержание гемоглобина и его дериватов (карбоксигемоглобин и метгемоглобин), гематокрит, минутный и ударный объем сердца, периферический кровоток и сопротивление сосудов, состояние углеводного и белкового обмена, функции почек и печени, наличие токсикантов в биосредах и т.д.

ОРИТ должны быть оборудованы передвижными столиками или реанимационными тележками для немедленного оказания реанимационной помощи. Передвижной набор для реанимации должен включать воздуховоды, мешок типа АМБУ, ларингоскопы, интубационные трубки, механический отсос, наборы для катетеризации центральных вен и венесекции, игла для внутрисердечных инъекций, а также одноразовые шприцы, системы для трансфузии, трансфузионные среды и фармакологические препараты.

ОРИТ должно располагать следующими лекарственными средствами:

• инфузионные среды (растворы натрия гидрокарбоната, натрия хлорида изотонического, глюкозы 5%, 10%, 20% и 40%, электролитов, полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, маннитола, питательные смеси) в объеме не менее 5000 мл на койку в сутки;
• антидоты;
• кортикостероиды, ингибиторы ферментов, анаболические средства, витамины;
• дегидратационные, диуретические препараты;
• сердечно-сосудистые средства (сердечные гликозиды, антиаритмические, спазмолитические, гипотензивные средства, биогенные амины);
• адреналин, адреномиметические и адреноблокирующие препараты;
• центральные аналептики;
• мышечные релаксанты и антихоленэстеразные препараты;
• антигистаминные средства;
• препараты, влияющие на свертываемость крови;
• антибиотики, муколитические средства;
• общие и местные анестетики, опиоидные анальгетики;
• седативные, снотворные средства, анестетики неопиоидные анальгетики, транквилизаторы, нейролептики.

Большое значение для своевременного оказания реанимационной помощи имеет наличие в отделении хирургического инструментария (для венесекции, трахеотомии, перевязок), наборов для катетеризации крупных сосудов, ларингоскопов, аспирационных катетеров, воздуховодов, интубационных и трахеотомических трубок, желудочных зондов и т.д.

2.1.6. Малая операционная для экстренной детоксикации отделения (палат) реанимации и интенсивной терапии

Для проведения активных методов детоксикации организма — гемосорбция, гемодиализ (ГД), ультрафиолетовая обработка крови (УФОК), магнитная обработка крови (МОК), лазерная гемотерапия (ЛГТ), кишечный лаваж и др. — в составе отделения (палат) реанимации и интенсивной терапии центра (отделения) острых отравлений дополнительно организуется малая операционная для экстренной детоксикации (далее Операционная).

Обеспечение этого направления в комплексе лечебных технологий при острых отравлениях является одной из основных и подчас трудновыполнимых задач. Сложность заключается в том, что некоторые из методов требуют значительных финансовых затрат. Это касается ГД и его модификаций, поскольку необходимо иметь аппарат «искусственная почка» (ИП) в комплекте с диализаторами, системами, блоком очистки воды. Оптимальным является придание и размещение ИП на территории Центра, в Операционной. Это обеспечивает беспрепятственное выполнение ГД экстренно и круглосуточно. При наличии в базовой больнице отделения острого ГД, больные с острыми отравлениями на время проведения ГД размещаются в этом отделении. Наблюдение за состоянием больного и коррекцию назначений на время ГД осуществляет врач токсиколог Центра, а диализное место должно быть оснащено необходимым оборудованием для мониторинга и поддержания жизненно-важных функций больного.

Такие методы детоксикации как гемосорбция, плазмаферез, кишечный лаваж, физио- химиогемотерапия характеризуются более широким спектром показаний, и по стоимости аппаратуры вполне могут быть приобретены для Центра и размещены в Операционной.

Операционная является структурным подразделением отделения (палат) токсикологической реанимации и интенсивной терапии с круглосуточным режимом работы.

Учитывая, что в экстренной детоксикации организма нуждаются больные с тяжелыми формами острых отравлений химической этиологии, при организации Операционной обязательно необходимо предусмотреть возможность поддержания и коррекции их витальных функций. С этой целью в штатное расписание ОРИТ введены дополнительные должности врачей токсикологов и медицинских сестер для выполнения вышеуказанных мероприятий по экстренной детоксикации и медицинских лаборантов, обеспечивающих бесперебойную работу аппаратуры для детоксикации.

Операционную рекомендуется оснастить следующими аппаратами и принадлежностями:

1. «искусственная почка» — не менее 2 шт. в комплекте, обеспечивающем проведение различных модификаций ГД (гемодиафильтрация, гемофильтрация);

2. система очистки воды — 1 шт.;

3. аппарат для гемосорбции (портативный перфузионный монитор) — 1-2 шт.;

4. аппарат для плазмафереза — 1 шт.;

5. аппарат для перитонеального диализа — 1 шт.;

6. аппарат для экстракорпоральной ультрафиолетовой гемотерапии — 2 шт. с набором кювет;

7. аппарат для экстракорпоральной ЛГТ — 2 шт.;

8. аппарат для МОК — 1-2 шт;

9. аппарат для получения раствора гипохлорита натрия — 2 шт.;

10. комплект для кишечного лаважа (набор двухпросветных зондов и роликовый перфузионный насос) — 2 шт.

Операционная оснащается по общим для палат реанимации и интенсивной терапии отделения острых отравлений принципам, имеет статус и оборудуется как психиатрические отделения.

2.1.7. Экспресс-лаборатория отделения (палат) реанимации и интенсивной терапии

Острые химические отравления характеризуются выраженными нарушениями гомеостаза. Так, при отравлении метанолом, этиленгликолем развивается декомпенсированный метаболический ацидоз; при токсическом действии гепато- и нефротропных ядов быстро нарушается функция печени и почек, приводящих к тяжелому состоянию и летальному исходу; проведение ускоренной детоксикации требует постоянного контроля электролитов плазмы. В связи с указанными особенностями, обязательным условием эффективного контроля состояния больных является наличие в структуре Центра экспресс-лаборатории, которую наиболее удобно размещать на территории ОРИТ. В лаборатории устанавливается штат медперсонала в соответствии с действующими приказами МЗ РФ по организации работы отделений анестезиологии-реанимации; она должна быть оснащена аппаратурой для экспресс-диагностики изменений КОС, содержания газов крови, электролитов, белка, глюкозы в крови и моче, креатинина, мочевины, аминотрасферазы, амилазы, состояния свертываемой системы, гемоглобина, карбоксигемоглобина, метгемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов и др.

2.2. Организация работы химико-токсикологической лаборатории (ХТЛ)

Идентификация токсичных веществ в организме пострадавшего в результате отравления является ведущим направлением диагностики заболевания химической этиологии. Помимо уточнения диагноза, в зависимости от полученного результата часто решается вопрос о показаниях для госпитализации в Центр, выборе метода детоксикации или антидотной терапии. Поскольку все эти вопросы врачу токсикологу или анестезиологу-реаниматологу необходимо решать немедленно, токсикологические лабораторные исследования следует отнести к категории экстренных и выполнять круглосуточно.

Для обеспечения этих условий необходимо наличие специальной ХТЛ, поскольку существующие практически в каждой территории токсикологические лаборатории бюро судебно-медицинской экспертизы или наркологических диспансеров решают свои задачи в плановом порядке, в дневное время и не предназначены по штатному расписанию и принятым методикам для экстренных круглосуточных исследований.

В силу ряда причин, прежде всего материально-технического характера, химико-токсикологическая лабораторная диагностика является наименее развитым направлением специализированной токсикологической помощи, поэтому мы сочли необходимым включить этот раздел в Методические указания.

2.2.1. Документы, регламентирующие деятельность ХТЛ

Организация работы химико-токсикологической лаборатории Центров /отделений/ по лечению острых отравлений регламентируется по отдельным направлениям деятельности следующими нормативными документами:

1. Приказ МЗ РФ № 9 от 08.01.02 г. «О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи населению РФ».

2. Приказ МЗ РФ от 05.10.98 г. № 289 «Об аналитической диагностике наркотических средств, психотропных и других токсических веществ в организме человека».

3. Приказ № 64 от 21.02.2000 г. «Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных исследований».

4. Приказ МЗ РФ № 45 от 07.02.2000 г. «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения РФ».

Химико-токсикологическая лаборатория (ХТЛ) является функциональным подразделением центра/отделения лечения острых отравлений на правах отделения. Она организуется в установленном порядке в медицинском учреждении, в состав которого входит центр/отделение лечения острых отравлений, для проведения химико-токсикологического экспресс исследования биологических объектов на наличие токсичных веществ, вызвавших отравление.

Контроль правильности проведения исследований (проверка и лицензирование оборудования, соответствие проводимых исследований рекомендуемой методической базе), уровня профессиональной подготовки сотрудников, внешний и межлабораторный контроль осуществляется соответствующими контролирующими органами.

Примечание: Учитывая, что для определения различных лекарственных, в том числе психотропных и наркотических веществ, требуется иметь стандарты, необходимо получить лицензию на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (основание — Федеральный закон от 08.01.1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» ст. 34 и ст. 35).

ХТЛ должны иметь бланки заключений (результатов) химико-токсикологического исследования установленной формы и штамп с обозначением своих реквизитов.

В целях унификации рекомендуется использовать в работе химико-токсикологических лабораторий центров (отделений) острых отравлений документацию, касающуюся оформления и норм расхода этилового спирта в соответствии с приказом МЗ РФ от 05.10.98 г. № 289 «Об аналитической диагностике наркотических средств, психотропных и других токсических веществ в организме человека», приложения № 5, 6, 7, 8, 9, 10.

2.2.2. Кадровый состав лаборатории

ХТЛ возглавляется заведующим — врачом клинической лабораторной диагностики с высшим медицинским, фармацевтическим или биохимическим образованием, прошедшим первичную специализацию по специальности «Клиническая лабораторная диагностика», прошедшего общее усовершенствование по подготовке специалистов в соответствии с унифицированной программой повышения квалификации «Современные аспекты химико-токсикологического анализа наркотических средств, психотропных и других токсических веществ», утвержденной приказом МЗ РФ от 05.10.98 г. № 289 «Об аналитической диагностике наркотических средств, психотропных и других токсических веществ в организме человека», имеющим сертификат специалиста на право заниматься профессиональной деятельностью.

Обучение проводится на базе Учебно-методических центров соответственно закреплению Федеральных округов РФ (см. приложение 22, приказ МЗ РФ № 289 от 05.10.98 г.)

Заведующий ХТЛ подчиняется непосредственно руководителю центра (отделения) острых отравлений и главному врачу медицинского учреждения, на базе которого организована лаборатория, осуществляет руководство лабораторией и несет персональную ответственность за выполнение возложенных на нее задач.

Проведение химико-токсикологических анализов осуществляется врачами клинической лабораторной диагностики, должности которых занимают лица с высшим медицинским, фармацевтическим или биохимическим образованием, прошедшие соответствующую последипломную подготовку по токсикологической химии и имеющие сертификат специалиста на право заниматься профессиональной деятельностью в области химико-токсикологического анализа.

Основной обязанностью врача клинической лабораторной диагностики является проведение им химико-токсикологического исследования на наличие в биологических объектах веществ, вызвавших отравление, с целью дифференциальной экспресс-диагностики и контроля за процессом лечения.

Рекомендуемое штатное расписание для городов с населением до 2,0 млн. человек: зав. лабораторией — 1, врач клинической лабораторной диагностики — 5 (то есть для обеспечения работы одного круглосуточного поста); средний медицинский персонал: старшая медицинская сестра (старший лаборант) — 1, в соответствии с должностью заведующего, медицинский лаборант (фельдшер-лаборант, медицинский лабораторный техник, медицинский технолог) — соответственно должностям врачей клинической диагностики — 5, санитарки — уборщицы — 2, (приложение 10 приказ № 9).

Для городов с населением более 2,0 млн. человек, штатные нормативы устанавливаются органами управления здравоохранением в индивидуальном порядке применительно к настоящим нормативам.

В связи с использованием дорогостоящего оборудования и учетных материалов в работе, необходимо определить должность материально ответственного лица, кроме этого целесообразно иметь инженера или техника по обслуживанию оборудования (если таковые не имеются в штате лечебного учреждения).

Хранение ядовитых и особо опасных химических веществ, используемых при проведении химико-токсикологического исследования, осуществляется согласно действующему законодательству о правилах хранения, применения, учета, отпуска, транспортировки и уничтожения указанных веществ. Контроль правильности хранения указанных веществ осуществляется руководством лечебного учреждения.

Основными задачами ХТЛ являются

1 Химико-токсикологическое экспресс-исследование биологических проб пострадавшего, с целью диагностики острого химического отравления.

2. Контроль методов детоксикации организма в процессе лечения острой химической патологии.

3. Организационно-методическая и консультативная помощь медицинским учреждениям и правоохранительным органам региона по вопросам организации и проведения химико-токсикологических анализов.

ХТЛ осуществляет следующие функции:

1. Исследование биологических объектов с целью диагностики отравления, по направлениям Центра (отделения) острых отравлений, других отделений лечебного учреждения, а также по направлениям других лечебных учреждений территории, после согласования с ответственным токсикологом.

2. Регистрация каждой принятой пробы, процесса и результата химико-токсикологического исследования в соответствующих журналах, которые отражают прохождение объектов исследования, объективные данные результатов каждого этапа исследования и помогают врачу клинической лабораторной диагностики ориентироваться в ответах на запросы отделений лечебного учреждения, а также составлять отчеты.

Результаты исследования доводятся до сведения дежурного токсиколога немедленно по окончании исследования, с последующим письменным подтверждением.

3. Оказание консультативной помощи, в пределах своей компетенции, отделениям и лабораториям лечебного учреждения и другим лечебным учреждениям территории.

4. Проведение химико-токсикологических исследований на основе хозяйственных договоров по согласованию с администрацией лечебно-профилактического учреждения, на базе которого работает ХТЛ, в пределах компетенции и технических возможностей лаборатории.

В территориях, где отсутствуют центры (отделения) острых отравлений, химико-токсикологические исследования с целью экспресс-диагностики острых отравлений, могут выполняться в рамках клинических, биохимических и других лабораторий лечебных учреждений, лицензированных на данный вид деятельности.

ХТЛ Центра по сути выполняемой работы является клинико-диагностической и не занимается проведением экспертных исследований.

2.2.3. Размещение и оборудование лаборатории

ХТЛ должна быть расположена в помещении, отвечающем требованиям техники безопасности и санитарно-гигиенических норм, обеспечивающим нормальное выполнение возложенных на нее задач.

ХТЛ должна находиться в непосредственной близости /желательно в том же здании, на этаже/ от клинического отделения острых отравлений, чтобы сократить время поступления проб и результатов анализа между лабораторией и врачами. Отбор проб должен производиться в специально оборудованном помещении.

В зависимости от объема работы лаборатория может занимать несколько помещений. Обязательно должен быть:

1. кабинет материально-ответственного лица с соответствующим оснащением сейфами для хранения учетных реактивов и стандартных веществ, наркотических веществ, этилового спирта и т.д., сигнализацией, — это может быть кабинет зав. лабораторией и/или лица исполняющего обязанности старшего лаборанта;

2. комната-кладовая для хранения не учетных материалов: реактивы, расходные материалы, отдельно комната или шкаф для огнеопасных и взрывоопасных веществ;

3. лабораторные производственные помещения для производства собственно анализов;

4. моечная;

5. помещение для приема биологических проб;

6. помещение для хранения биологических объектов;

7. помещение для отдыха персонала.

Если объем исследований невелик, некоторые помещения могут быть общими с клинико-биохимической лабораторией.

Лабораторные производственные помещения могут быть представлены несколькими комнатами с разными видами деятельности или общим залом, где выделены зоны производственной деятельности.

Например:

• зона пробоподготовки (оснащена тягами, песчаными банями, электрическими нагревателями);
• зона выполнения тонкослойной хроматографии (оснащена тягой, феном для просушивания пластин);
• зона газохроматографических методов (с подводкой туда соответствующих газов);
• зона спектральных методов.

Должно быть выделено место, где производится прием, регистрация и размещение образцов для анализа, регистрация полученных результатов, заполнение соответствующей документации.

Примечание: при количестве исследований на алкоголь с целью диагностики алкогольного опьянения более 7000 в год, в химико-токсикологической лаборатории целесообразно ввести дополнительный круглосуточный пост (врач лаборант и фельдшер лаборант) для обслуживания приемного отделения больницы, в которой располагается центр (отделение) острых отравлений.

ХТЛ должна быть оснащена необходимыми (табельными) приборами, оборудованием, оргтехникой, инвентарем, реактивами, справочной литературой, нормативно-технической документацией и средствами связи.

Рекомендуемое оборудование

Перечень рекомендуемого оборудования зависит от объема и задач исследования, используемых методов.

Определение этанола и алифатических спиртов

проводится методом газожидкостной хроматографии с использованием отечественных приборов:

газовый хроматограф «Кристалл 2000 М» с детектором по теплопроводности;

Определение промышленных ядов и растворителей

проводится методом газожидкостной хроматографии с использованием газового хроматографа «Кристалл 2000 М» с детектором по ионизации пламени или аналогичного.

Определение лекарственных средств и наркотических веществ проводится методами:

тонкослойной хроматографии;

газожидкостной хроматографии с использованием газового хроматографа «Кристалл 5000» с детекторами по теплопроводности, азотно-фосфорным, электронного захвата и ионизации пламени;

высокоэффективной жидкостной хроматографии с использованием хроматографов различных марок, в том числе отечественный «Милихром А-02»;

газовой хроматографии — масс-спектрометрии;

иммунологическими методами (иммуноферментный анализ, флуороиммуноанализ, иммуно-хроматографический анализ).

Специфические биохимические исследования предполагают использование методов фотоколориметрии и/или УФ-спектрофотометрии.

Подробное описание оборудования и реактивов, необходимых для проведения исследования тем или иным методом, (рабочее место) приводится в приказе МЗ РФ № 289 от 05.10.98 г., приложения 2 и 3.

Методики проведения исследований описываются в методической литературе, в частности:

Методические рекомендации. «Химико-токсикологический анализ веществ, вызывающих одурманивание». М. 1989 г.

Методическое руководство. «Наркотики. Методы анализа на коже, в ее придатках и выделениях». М. 2000 г. Е. А. Симонов, Б. Н. Изотов, А. В. Фесенко. (Утверждены Постоянным комитетом по контролю наркотиков РФ. Протокол № 3/71 от 21 июня 1999 г.).

Методическое пособие по предупреждению случаев немедицинского употребления наркотических и других сильнодействующих веществ среди курсантов. (Утверждено Медицинским управлением МВД РФ от 29.06.2001, и МЗРФ от 05.06.2001.)

2.2.4. Отбор, хранение и документирование пробы

Отбор проб должен производится вне производственных помещений ХТЛ — в приемном или клинических отделениях согласно инструкции к приказу МЗ РФ № 9 от 08.01.02 «О правилах отбора биологических проб в лечебно профилактических учреждениях для обнаружения токсических веществ с целью диагностики острого отравления», а также приказа МЗ РФ от 05.10.98 № 289 «О правилах отбора проб на обнаружение алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ».

Основным учетным документом кабинета, осуществляющего отбор биологических проб для химико-токсикологического исследования, является Рабочий журнал кабинета. Рабочий журнал заполняется и ведется по установленной форме (Приложения 14, 15 к приказу).

Каждая проба снабжается сопроводительной документацией:

Направление на химико-токсикологическое исследование (Приложение 6 к приказу МЗ РФ от 05.10.98 № 289) содержащее Ф.И.О. больного, № истории болезни, название ЛПУ и/или отделения, время забора проб, перечень веществ, подлежащих исследованию, подпись врача, направляющего биопробы на исследование, и фельдшера, проведшего забор биопроб, а также справка о доставке проб на химико-токсикологическое исследование (Приложение к приказу МЗ РФ от 05.10.98 № 289). Заполняются они по установленным формам и передаются в ХТЛ вместе с пробами.

Направление на химико-токсикологическое исследование остается в ХТЛ и является документом, на основании которого ХТЛ проводит химико-токсикологический анализ и выдает результаты о содержании или отсутствии лекарственных, психотропных средств или других токсичных веществ в пробе представителям ЛПУ. Направление на химико-токсикологическое исследование подписывает дежурный врач и медсестра (фельдшер), производившие отбор проб; направление хранится в ХТЛ в течение 1-го месяца.

Справка о доставке проб на химико-токсикологическое исследование выдается лицу, осуществляющему транспортировку образцов и документации в ХТЛ, и служит документом, удостоверяющим полномочия лица на доставку, а также содержит сведения об отправке и получении образца. Справка составляется в двух экземплярах, первый экземпляр остается в ХТЛ, второй экземпляр заверяется штампом ХТЛ и возвращается ЛПУ, направившему образцы. В случае, когда ХТЛ и направившее подразделение ЛПУ территориально располагаются в одном здании (одном больничном комплексе) лечебного учреждения, передача проб осуществляется по журналу.

Правила отбора биологических проб для обнаружения токсичных веществ с целью диагностики острого отравления

Кровь отбирается из поверхностной вены через иглу самотеком в сухой пенициллиновый флакон, содержащий раствор гепарина (3-5 капель на каждые 10 мл крови). Флакон закрывается стандартной резиновой пробкой, которую фиксируют алюминиевым колпачком. Содержимое флакона сразу же перемешивают. Для расширенного химико-токсикологического исследования необходимо не менее 10 мл крови, для исследования только на наличие алкоголя достаточно 2-3 мл крови.

ВНИМАНИЕ! Категорически запрещается обрабатывать поверхность кожи на месте укола спиртом или спиртовыми или эфирными растворами! Для дезинфекции кожу обрабатывают водными растворами этакридина или фурацилина. После отбора пробы и укупорки флакона кожу можно обрабатывать любым антисептическим средством! В качестве консерванта используют только гепарин.

Проба мочи собирается в прозрачный стеклянный широкогорлый градуированный сосуд объемом 200-500 мл. Объем пробы не должен быть менее 100 мл. При исследовании только на алкоголь достаточно 2-5 мл мочи, которую помещают во флакон из-под пенициллина. Флакон закрывается стандартной резиновой пробкой, которую фиксируют алюминиевым колпачком.

Обязательно одномоментное взятие проб крови и мочи, интервал не должен превышать 5-10 мин.

Примечание: Лаборатория не принимает на исследование:

а) биологические пробы, отобранные и упакованные с нарушением «Правил отбора биологических проб»;

б) при направлении на определение веществ, которые не могут быть исследованы в лаборатории на имеющемся оборудовании и применяемых методиках анализа;

в) трупный материал;

г) материал, направленный для проведения экспертизы алкогольного, наркотического опьянения и состояния одурманивания, а также для судебно-медицинского исследования.

Исследование на наличие токсичных веществ проводится сразу после получения биологических проб. Допускается хранение пробы при условии асептического отбора в холодильнике при температуре 0 град. С не более суток.

Для маркировки сосудов используют стеклограф или лейкопластырь. Надпись содержит Ф.И.О. испытуемого, № истории болезни или код-номер. Вместе с пробами доставляется направление на химико-токсикологическое исследование по установленной форме (приложение к приказу МЗ РФ № 289 от 5.10.98).

Если пункт отбора проб территориально удален от ХТЛ, образцы могут быть поставлены в пункте на временное хранение (не более суток) при температуре 0 +4 град. С для формирования партии образцов или тотчас отправлены в ХТЛ. В рабочем журнале делается соответствующая запись.

Транспортировку образцов проб с направлениями на химико-токсикологическое исследование осуществляет лицо, на имя которого составлена справка о доставке. Независимо от степени удаленности ХТЛ от кабинета экспертизы опьянения, транспортировка образцов осуществляется в контейнере-ящике, который вмещает достаточное количество образцов.

Передача образцов и документации в ХТЛ:

При получении образцов в ХТЛ производят наружный осмотр. Доставленные образцы проб принимает заведующий ХТЛ, дежурный врач клинической лабораторной диагностики или другое ответственное лицо. Проверяется соответствие записей на флаконах и направлениях. Образцы проб передают персоналу ХТЛ для анализа. Все сведения по приемке образцов регистрируются в Журнале регистрации результатов химико-токсикологических исследований ХТЛ.

Хранение образцов:

Контрольные образцы при экспертизе на лекарственные или наркотические вещества ставят на хранение в холодильник при температуре минус 18 град. С. При анализе на этанол и токсичные технические жидкости — объекты хранят при температуре 0 — +4 град. С. Срок хранения контрольного образца — 2 месяца со дня поступления в ХТЛ. Если в течение этого срока отсутствовала необходимость в повторном химико-токсикологическом исследовании, то по истечении двух месяцев образец уничтожают.

Пробы, использованные для проведения исследования с целью обнаружения токсичных веществ для диагностики острого отравления и 1-ой пробы при экспертном исследовании, уничтожаются по окончании исследования.

2.2.5. Перечень токсичных веществ, исследуемых в ХТЛ

В ХТЛ проводятся экспресс-исследования на наличие следующих токсичных веществ в биосредах больного (кровь, моча) согласно приказу МЗ РФ № 9

Промышленные яды и растворители

Этанол и алифатические спирты С1-С5 (метанол, этанол, пропанолы, бутанолы, пентанолы).

Галогенированные углеводороды (хлороформ, дихлорэтан, трихлорэтилен, перхлорэтилен, четыреххлористый углерод).

Ароматические углеводороды (бензол, толуол), Эфиры (диэтиловый эфир, этилацетат), Кетоны (ацетон, метилэтилкетон)

Многоатомные спирты и их эфиры (этиленгликоль и его эфиры, используемые в качестве тормозных и охлаждающих жидкостей).

Лекарственные препараты

Вещества «кислого характера» — производные барбитуровой кислоты, производные салициловой кислоты.

Вещества «нейтрального характера» — производные 1,4 Бензодиазепина.

Вещества «основного характера» — Производные фенотиазина.

Полициклические антидепрессанты (Амитриптилин, нортриптилин).

Нейролептики (хлорпротиксен, лепонекс).

Алкалоиды группы опия (морфин, кодеин).

Амфетамины (амфетамин, метамфетамин).

Антигистаминные препараты (димедрол).

Специфические биохимические исследования

Свободный гемоглобин.

Активность ацетилхолинэстеразы.

Карбоксигемоглобин.

Примечание: Расширение круга исследуемых индивидуальных веществ возможно при наличии сертифицированных веществ-стандартов, а также соответствующем методическом и инструментальном обеспечении.

В настоящее время отечественная промышленность не выпускает стандартные вещества, за исключением растворителей квалификации «для газовой хроматографии». Проведение количественных исследований без веществ-стандартов не представляется возможным.

2.2.6. Учет результатов проведенных анализов

Результаты проведения анализа заносятся в Журнал регистрации результатов химико-токсикологических исследований (форма № 453/у).

С 1 по 6 графы журнала заполняются сотрудником лаборатории, принявшим направление и пробу на исследование, и должны точно соответствовать информации, внесенной в направление на исследование. С 7-й по 10-ую графы заполняются специалистом, проводящим исследование. Нумерация исследований (графа 1) начинается с 1 января каждого календарного года с порядкового номера 1. Исправления в «Журнале...» производятся зачеркиванием и подтверждаются подписью врача лабораторной диагностики, внесшего исправления или заведующего ХТЛ.

Срок хранения журнала — 2 месяца в ХТЛ, затем в архиве ЛПУ в течение 5 лет после отчетного года с последующим уничтожением.

Выдача ответа результатов химико-токсикологического исследования производится на специальном бланке (приложение к приказу МЗ РФ № 289 от 05.10.98) и полностью соответствуют информации «Журнала регистрации»

Образцы бланков химико-токсикологической лаборатории представлены в приложении № 2 (не приводится).

2.3. Отчетная документация центра (отделения) острых отравлений

Работа центра (отделения) острых отравлений, как уже отмечалось выше, не ограничивается только оказанием стационарной медицинской помощи больным с острыми отравлениями. Одним из важных участков работы является учет и анализ токсикологической ситуации на прикрепленной территории. В связи с этим форма отчета токсикологического стационара принципиально отличается от отчета о работе отделения, составленного для внутрибольничного анализа, поскольку объем информации выходит за рамки отдельно взятого отделения и даже стационара.

Отчетная форма центра острых отравлений разрабатывалась ГУ ИКТЦ Минздрава России в течение ряда лет и апробировалась в различных центрах (отделениях) острых отравлений Российской Федерации. При разработке учитывался опыт зарубежных токсикологических центров и специфика работы и особенностей токсикологической службы в нашей стране. В результате была создана отчетная форма № 64 «Отчет центра (отделения) острых отравлений», утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 9 от 8 января 2002 г.

Отчетная форма № 64 ежегодно заполняется лечебно-профилактическим учреждением для взрослых и детей, имеющим в составе центры (отделения) острых отравлений и представляется в ГУ ИКТЦ Минздрава России к 1 февраля следующего за отчетным периодом года. Обобщенные и проанализированные данные представленных отчетов передаются в Министерство здравоохранения Российской Федерации до 15 марта.

При заполнении формы № 64 заведующим центром (отделением) острых отравлений необходимо получить сведения, касающиеся всей территории, в частности:

• количество проживающего населения на территории, в том числе детей (1-ая страница отчета) в учреждении государственной статистки;
• количество отравлений на всей территории (табл. VII стр. 01, 02, 03), распределение отравлений по полу и возрасту (табл. VII стр. 04), распределение отравлений по виду (табл. VIII стр. 01-04) можно получить в ЦГСЭН при условии выполнения приказа Минздрава России № 460 от 29.12.2000 г. «Об утверждении учетной документации токсикологического мониторинга» после обработки экстренных извещений, либо непосредственно от главных врачей районов, входящих в данную территорию;
• данные об отравлениях в результате чрезвычайных ситуаций (табл. VII стр. 05) в территориальном Центре медицины катастроф либо отделе МСГО и ЧС;
• общее число умерших (табл. VII стр. 07), в том числе по нозологическим формам в Бюро судебно-медицинской экспертизы;
• случаи оказания помощи другими ЛПУ (табл. VII стр. 08.2) в учреждении медицинской статистики органа управления здравоохранением.

После организации в регионах полноценного ведения токсикологического мониторинга появится возможность оперативного получения информации по всем перечисленным вопросам, составляющим базу данных по острым отравлениям химической этиологии (см. Раздел 4 «Организация токсикологического мониторинга на территориальном уровне»).

Для заполнения IX таблицы «Структура отравлений по нозологическим формам» заведующим отделений необходимо при выписке обрабатывать истории болезни таким образом, чтобы накопить информацию, необходимую для данной формы. Особое внимание следует обратить на формулировку заключительного диагноза в соответствии с МКБ 10, с учетом необходимости заполнения пунктов, выделенных в отдельную строку из общего числа отравлений в группе, например, салицилатов и парацетамола в группе Т 39. Наибольшая сложность может возникнуть при формировании группы Т 51 и ее отдельных представителей, в частности, строка 13.4 «...фальсифицированных алкогольных напитков». Эта строка выделена в отчете, поскольку указанное понятие существует и от вышестоящих учреждений поступают запросы о числе подобных отравлений. Следует понимать, что сюда можно включать только те случаи, которые были подтверждены прежде всего исследованием вызвавшего отравление алкогольного продукта на соответствие (или несоответствие) ГОСТу и коррелирующим с данными газохроматографического исследования биосред пострадавшего на спирты и другие летучие соединения.

В указанной таблице (IX) в графах 4 и 5 заносятся данные только по стационару центра. Итоговая цифра по гр. 4 должна соответствовать строке 08.1.1 таблицы VII.

В графу 6 — число консультаций по телефону — вносятся данные из заполненных во время проведенных консультаций форм № 163/у-96 «Карта записи консультации больного с острым экзогенным отравлением» (см. «Ведение медицинской документации» в разделе 3 «Организационные аспекты оказания информационно-консультативной токсикологической помощи при острых химических отравлениях»). В соответствии с указаниями Минздрава России (письмо от 14.02.02 № 2510/1535-02-32) все пострадавшие, получающие лечение в стационарах не токсикологического профиля, должны быть консультированы врачом токсикологом. Таким образом, итоговая цифра по гр. 5 должна приближаться к цифре по 08.2 таблицы VII — «Оказанная медицинская помощь другими ЛПУ».

Анализ отчетов, поступающих в период апробации формы, показал характерные ошибки, допускаемые руководителями центров (отделений) острых отравлений при их заполнении. В частности:

• при указании штатов учреждений (табл. IV) число физических лиц на занятых должностях неверно отождествляется с занятыми штатными единицами и указываются в дробных числах, напр. 13,5 или 5,25;
• в таблице VII в стр. 01 «общее число отравлений на территории» указывается только то количество больных, которые были пролечены в центре острых отравлений, аналогичная ошибка допускается в стр. 07 «общее число умерших»;
• в таблице VIII сумма стр. 01 «производственные отравления» и 02 «бытовые отравления» не соответствует общему числу отравлений, тоже самое можно сказать и о сумме стр. 03 «случайные» и стр. 04 «преднамеренные» отравления.

Учитывая возможное отсутствие во вновь организованных отделениях приказа МЗ РФ № 9 от 8.01.02, далее приводится указанная отчетная форма № 64 (Приложение № 3 — не приводится).

Раздел 3. Организационные аспекты оказания информационно-консультативной токсикологической помощи при острых отравлениях

3.1. Использование информационных технологий в клинической токсикологии

Мировая практика показывает, что наряду с совершенствованием диагностических и лечебных технологий основным резервом дальнейшего развития клинической токсикологии является создание и совершенствование компьютерных технологий, как на международном, так и национальном уровне.

Информатизация, как основное направление развития клинической токсикологии, является самым эффективным путем восполнения дефицита знаний врачей. Это обусловлено тем обстоятельством, что базовое медицинское образование не планирует обеспечение врача достаточным объемом знаний по диагностике, лечению, профилактике острых отравлений в условиях постоянного появления новых токсичных химических соединений, реальной угрозы техногенных химических аварий и катастроф, терроризма с использованием ядовитых веществ.

Информатизация включает сбор и накопление информации, ее обработку, хранение, передачу, создание и эффективное использование баз, банков данных и знаний по вопросам, касающимся острого химического воздействия на организм человека. В соответствии с определением здоровья, принятым ВОЗ в документе «Здоровье для всех к 2000 году», каждый гражданин должен иметь доступ к существующей информации по предотвращению и реагированию на отравления.

Объектами информатизации могут быть специализированные токсикологические лечебные центры, отделения реанимации и интенсивной терапии стационаров общего профиля, станции скорой и неотложной медицинской помощи, центры медицины катастроф и санитарной авиации, центры Госсанэпиднадзора.

По мнению ВОЗ, в наибольшей степени задачам информатизации соответствуют информационные токсикологические центры, предоставляющие информацию и являющиеся важным компонентом национального потенциала в области химической безопасности.

Информационная токсикологическая служба должна существовать в каждой стране, независимо от ее размера или населения. Наилучшим решением является создание единого национального центра и, при необходимости, серии региональных центров-спутников. В крупных странах, обладающих большим населением или различными языковыми группами, целесообразно создать несколько региональных центров, действующих в тесном сотрудничестве друг с другом.

Во многих странах Европы и США сеть информационных токсикологических центров организована и успешно работает. В России имеется единственный информационно-консультативный токсикологический центр федерального значения в Москве, а также 3 подразделения с аналогичным названием при центрах острых отравлений Республики Башкортостан, Свердловской и Липецкой областей. Именно поэтому в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 января 2002 г. № 9 «О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи населению Российской Федерации» особое внимание уделено созданию и развитию сети информационно-консультативных токсикологических отделений, а консультативная токсикологическая помощь включена как обязательный вид специализированной медицинской помощи при острых химических отравлениях.

Исходя из международного и отечественного опыта, можно определить следующие основные функции информационного токсикологического центра: лечебные, организационно-методические, научно-педагогические.

Лечебные функции — это, прежде всего, постоянное оказание консультативной помощи работникам медицинских учреждений, органов управления здравоохранением и других организаций и учреждений, а также гражданам по всем вопросам, касающимся острых химических отравлений и связанных с этой патологией проблем.

В числе организационно-методических функций следует выделить изучение и анализ структуры и причин острых отравлений, выявление их новых форм на данной территории, подготовка отчетов, своевременная и регулярная информация органов управления здравоохранением, санитарного надзора, экологического контроля и др. о токсикологической ситуации с выдачей рекомендации, а также участие в организации и проведении различных профилактических мероприятий, в отношении острых химических отравлений.

Важным разделом является сотрудничество и взаимодействие с зарубежными токсикологическими информационными центрами, международными органами по координации деятельности токсикологических центров, Международной программы химической безопасности ЮНЕП/МОТ/ВОЗ (обмен информацией, участие в международных проектах, работа по гармонизации форм учета и анализа, профилактики острых отравлений, методов диагностики и лечения данной патологии).

К научным и педагогическим функциям относятся проведение научных исследований в области информатики и по другим проблемам клинической токсикологии, разработка собственных или внедрение существующих информационно-справочных, экспертных и других программ, предназначенных для диагностики, лечения, учета и анализа острых заболеваний химической этиологии, а также участие в последипломном обучении врачей различных специальностей в области клинической токсикологии.

3.2. Организационные формы и структура учреждений, осуществляющих информационно-консультативные функции в клинической токсикологии

Следует подчеркнуть, что информационные или информационно-консультативные токсикологические учреждения не располагают койками, и преимущественно оказывают помощь в виде телефонных консультаций, либо с использованием других форм контакта (факс, письменно с использованием обычной или электронной почты), реже — очных выездных консультаций в медицинские учреждения общего профиля. В связи с этим они не исключают возможности сотрудничества с лечебными токсикологическими учреждениями, а, как показывает практика, взаимно дополняют друг друга.

При разработке концепции создания и развития информационной токсикологической службы были учтены особенности специализированной медицинской помощи в России, которые заключаются в существовании к началу XXI века сети центров (отделений) лечения острых отравлений, доказавших свою эффективность и необходимость как компонента экстренной медицинской помощи.

В соответствии с этим в качестве основной организационной формы было избрано информационно-консультативное токсикологическое отделение в составе центра острых отравлений.

3.3. Организация работы информационно-консультативного токсикологического отделения

Организация ИКТО на базе или в составе стационарного лечебного учреждения, оказывающего медицинскую помощь больным с острыми отравлениями, является оптимальным с точки зрения эффективности использования клинического опыта и информационных возможностей специалистов токсикологов обоих подразделений и не противоречит рекомендациям ВОЗ.

С учетом того, что в административных центрах отдельных субъектов Российской Федерации, не всегда возможно организовать лечебные центры острых отравлений, полностью соответствующие рекомендованным приказом Минздрава России № 9 структуре и штатному расписанию, (ввиду малочисленности населения, большой территорией и т.д.) ИКТО могут рассматриваться как наиболее оптимальная форма специализированной токсикологической помощи. Однако при этом необходимо соблюдать принцип взаимодействия ИКТО со стационарным лечебным подразделением, оказывающим медицинскую помощь больным с отравлениями, т.е. организовывать ИКТО на его базе. При таком варианте организации врач токсиколог ИКТО, помимо телефонных и выездных консультаций, должен участвовать в лечении больных с отравлениями в базовом стационаре.

3.3.1. Основные формы проведения консультаций

С целью проведения консультаций могут использоваться различные формы, в частности — по телефону, круглосуточно — «on line», письменные по факсу, почте, электронной почте или internet, с использованием телемедицинских технологий. Многое зависит от технической оснащенности ИКТО и материального обеспечения.

Несмотря на имеющиеся в распоряжении консультантов различные технические средства для осуществления коммуникаций, телефонные консультации остаются наиболее распространенной формой информационной поддержки. Это объясняется тем, что помимо предоставления необходимой информации о токсичном веществе возможно обсуждение каждого конкретного случая отравления с учетом уровня знаний и умений абонента (в особенности, когда речь идет о консультации населения), его материально-технических и организационных возможностей. Кроме того, создается возможность обратной связи для информации абонента о результатах химико-токсикологических анализов и внесении при необходимости изменений и дополнений к ранее рекомендованному лечению, а также выяснения результатов консультации.

3.3.2. Штатное расписание ИКТО

При разработке штатного расписания ИКТО необходимо соблюдать обязательное условие: основным специалистом является врач токсиколог.

Количество врачебных должностей может варьировать, однако должно быть достаточным для обеспечения круглосуточного поста.

С учетом включения в обязанности врача токсиколога ИКТО проведения выездных консультаций в стационары, расположенные в различных районах территории, а также участия в оказании консультативной и лечебной помощи при массовых химических авариях и катастрофах, необходимо иметь дополнительно еще 1 должность врача токсиколога. Должность заведующего ИКТО устанавливается индивидуально в зависимости от формы организации подразделения. Если ИКТО представлен в качестве подразделения центра острых отравлений, должность заведующего может не устанавливаться, в таком случае отделение возглавляет руководитель центра, либо должность заведующего ИКТО устанавливается за счет одной должности врача токсиколога отделения. В том случае, когда информационно-консультативное токсикологическое подразделение организуется на базе многопрофильного стационара и приобретает статус центра, необходимо вводить должность заведующего дополнительно.

Учитывая необходимость сбора и обработки различных статистических данных, подготовки отчетных и других документов, целесообразно иметь в штате 1 или 2 должности медицинского статистика. Для грамотной эксплуатации персонального компьютера, ввода различных клинических, медико-статистических данных, в т.ч. консультативных карт в штате рекомендовано иметь 2 должности оператора ЭВМ, что позволит организовать их работу в течение всей недели.

Профессиональные требования к врачу токсикологу ИКТО диктуются спецификой его работы и, в определенной степени, могут расцениваться как более строгие, по сравнению с токсикологом отделения острых отравлений. Прежде всего, это должен быть специалист, имеющий стаж работы в области клинической токсикологии не менее трех лет, и в дальнейшем совмещающий информационно-консультативную деятельность с лечебной работой в центре (отделении) острых отравлений. Формы совмещения могут быть различные — внутреннее совместительство, либо ротация врачей по определенному графику. Помимо знаний и умений в области диагностики и лечения острых отравлений врач, работающий в ИКТО, обязательно должен:

• владеть работой с персональным компьютером и другой современной оргтехникой,
• владеть работой со специализированными компьютерными базами данных и специальной литературой,
• знать, где и как получить недостающую информацию,
• уметь подготовить реферативную информацию по ядам.

Учитывая, что значительный объем токсикологической информации содержится в зарубежных специальных изданиях и компьютерных программах на иностранном языке (как правило, на английском), представляется полезным и необходимым для профессионального роста и получения специальной информации в производственных целях владеть одним из иностранных языков романо-германской группы.

Следует иметь в виду, что проведение телефонной консультации требует от консультанта определенной психологической подготовки и коммуникабельности. Прежде всего, необходимо владеть культурой речи; при разговоре с абонентом, в особенности с пострадавшим или его родственниками, спокойный, доброжелательный, а иногда строгий тон консультанта окажет необходимое влияние и будет способствовать правильному пониманию и выполнению рекомендаций. Очень важно помнить, что человек, обращающийся за консультативной помощью, как правило, мало знаком или вообще не знаком с проблемами токсикологии, поэтому содержание ответа должно быть понятным, соответствовать уровню знаний абонента и его практическим возможностям выполнить рекомендации.

3.3.3. Ведение медицинской документации

Поскольку токсикологическая консультация является самостоятельным видом специализированной медицинской помощи при остром химическом отравлении, факт проведения консультации должен документироваться. В соответствии с разнообразными формами консультаций можно рекомендовать вести различные журналы: для очных амбулаторных, выездных, телефонных консультаций — профильных (по случаям, связанным с химическим воздействием), непрофильных, не имеющих отношения к токсикологии. Ведение документированного учета консультаций необходимо как для подсчета общего объема работы, так и для анализа деятельности ИКТО по видам, причинам отравлений и т.д. аналогично анализу работы центра острых отравлений. Кроме того, ретроспективное изучение характера запросов позволяет выявить «слабые места» в подготовке по вопросам токсикологии, организации оказания экстренной помощи в районах или медицинских учреждениях территории и составить план мероприятий по совершенствованию токсикологической помощи (повышению квалификации, улучшению материально-технического обеспечения ЛПУ) в территории и т.д.

Приказом № 159 от 23.04.96 Минздравмедпрома России «О внедрении в промышленную эксплуатацию компьютерной информационно-поисковой токсикологической системы „POISON“ в службу экстренной медицинской помощи при острых отравлениях» утверждена учетная форма № 163/у-96 «Карта записи консультации больного с острым экзогенным отравлением» (Приложение № 4 — не приводится), установлен 5-летный срок хранения заполненных карт.

Карта содержит сведения о консультанте, лице, обращающемся за консультацией, пациенте, обстоятельствах отравления, рекомендациях, результате консультации. Все эти сведения важны, требуют от консультанта (или другого лица, заполняющего карту) тщательного и пунктуального отношения к заполнению каждого раздела.

Заполнение сведений, составляющих т.н. «общую часть», не вызывает затруднений и двоякого толкования пунктов. Тем не менее, требуется обязательно указать адрес и телефон абонента, в том числе и при обращении бригад скорой помощи, частных лиц (если они согласны сообщить эти сведения). Необходимость заполнения этого пункта объясняется его связью с последним пунктом, касающимся результата консультации; в этой же части в случае, когда обращающееся учреждение не является единственным в населенном пункте и имеются однотипные учреждения (например, городская больница, поликлиника и пр.), необходимо указывать номер или собственное название в соответствующей графе. Данные о пострадавшем (больном) заполняются во всех случаях с пациентом. При запросе информации токсикологического характера, но без конкретного случая отравления (заболевания), в карте указывается содержание запроса в виде свободного текста.

Раздел, касающийся обстоятельств отравления, заполняется только в том случае, если имеет место отравление или факт контакта с токсичным веществом, поэтому довольно часто к его заполнению приступают после проведенного дополнительного обследования или при повторной консультации. Если в результате консультации отравление исключается, раздел не заполняется.

Сведения о яде заполняются лишь в случаях, когда имел место контакт с токсичным веществом и развилось, либо могло развиться отравление. В то же время данные, касающиеся «status praesens» на момент консультации, обследования и лечения, проведенных до консультации и их результатов, заполняются в любом случае, при этом важные сведения, такие как название и количество использованного антидота, жидкости, введенной с целью форсированного диуреза, либо применение лекарств, противопоказанных в данном случае, обязательно указывается в виде свободного текста.

Цель консультации и содержание ответа консультанта должны документироваться с особой тщательностью. Это важно по целому ряду причин. Прежде всего, ясное изложение цели или, проще говоря, того, что хочет выяснить абонент, позволяет консультанту построить ответ четко, по каждому пункту запроса. Кроме того, это позволит проверяющему лицу оценить правильность данных рекомендаций и их выполнение.

При заполнении раздела рекомендаций сведения, имеющие принципиальное значение (название антидота и доза, объем инфузионной терапии или предпочтительные методы детоксикации и т.д.) необходимо указывать в виде свободного текста лаконично, но достаточно точно.

Результатом консультации может быть установление, подтверждение или отрицание диагноза «отравление». В случае, когда имел место контакт с токсичным веществом, доза оказалась малой, либо вещество не опасно, следует указать, что риск отравления минимален. Иногда приходится констатировать, что имеющихся анамнестических, клинических, лабораторных данных недостаточно для точного подтверждения или исключения отравления. Тогда используется формулировка «отравление не исключено». В подобной ситуации целесообразно провести дополнительные исследования и повторную консультацию.

Оценка результата консультации касается не только случаев, где после рекомендованного лечения состояние больного улучшилось (ухудшилось), но и в случаях, когда консультация внесла определенную ясность в ситуацию, например: определено место госпитализации или уточнен диагноз, результат консультации следует расценивать как положительный. В случаях, когда дается консультация медперсоналу станции скорой помощи, поликлиники, частному лицу по вопросам оказания медицинской помощи, обязательной госпитализации, для уточнения результата консультации необходимо созвониться с бригадой, пострадавшим и получить сведения о результате (для этого необходимо записывать телефон квартиры, где находится пострадавший или подстанции, если звонила бригада скорой помощи).

Следует учесть, что карта записи консультации имеет такое же значение как карта стационарного больного, поэтому для текстовой записи в каждом разделе карты выделено место для свободного текста.

Консультация считается законченной, если все необходимые разделы будут заполнены. Если раздел «результат консультации» не может быть заполнен в течение дежурства, чаще всего вследствие необходимости дальнейшего уточнения диагноза, консультация передается по дежурству для завершения.

С целью обеспечения преемственности в работе дежурных консультантов, помимо карты записи консультаций, необходимо вести журнал передачи дежурств по произвольной форме, но с обязательным указанием даты дежурства, фамилии консультанта, общего числа консультаций, в т.ч. профильных, а также неоконченных консультаций. Кроме того, необходимо сделать соответствующую запись, если не удалось найти сведения о токсичном веществе, с целью его поиска и пополнения базы данных.

Заведующий ИКТО ежегодно составляет отчет о работе (самостоятельный или являющийся разделом в отчете центра острых отравлений) по форме, утвержденной Минздравом России, в данном случае — по форме № 64 (Приложение № 6 к приказу № 9 от 8.01.02 Министерства здравоохранения России).

3.3.4. Оценка эффективности работы ИКТО

Ведение карты записи консультаций необходимо также для оценки эффективности консультативной работы, которую можно проводить по двум направлениям: клиническая и экономическая эффективность. Клиническая оценка позволяет выявить количество поставленных и уточненных диагнозов, случаев проведения коррекции лечения, положительного результата и др. Экономическая эффективность определяется по количеству консультаций, когда не требовалась медицинская помощь и вызов скорой медицинской помощи не рекомендовался (число консультаций, помноженное на стоимость одного выезда бригады), либо число случаев, когда не рекомендовалась госпитализация в стационар или в токсикологический центр, не рекомендовалось химико-токсикологическое исследование. Поскольку все эти услуги относятся к дорогостоящим, деятельность ИКТО следует отнести к ресурсосберегающим технологиям.

3.3.5. Требования к материально-технической базе ИКТО

Основу аппаратного обеспечения ИКТО составляет комплект персональных компьютеров (ПК), объединенных в локальную сеть. Объединение ПК в локальную сеть позволяет концентрировать основную часть программ и баз данных на одной, специально выделенной для этого машине, обладающей высоким быстродействием и большим объемом дисковой памяти (сетевой сервер). Благодаря такой организации, в сети можно использовать менее мощные, а следовательно, и более дешевые ПК (терминалы) без значительных потерь в производительности. Кроме того, объединение машин в локальную сеть обеспечивает простой и быстрый доступ к периферийным устройствам с любого компьютера. Компьютеры должны базироваться на процессорах не ниже i586. При отсутствии возможности создания локальной сети оптимальным следует считать наличие, как минимум, двух компьютеров. При этом любой компьютер должен обладать быстродействием и памятью, необходимыми для самостоятельной работы в течение ограниченного времени со всеми системами и базами данных.

Для обеспечения достаточной надежности и сохранности информации рекомендуется архивировать и хранить на отдельном диске копии всех основных программ и баз данных. В случае выхода сетевого сервера из строя на один из терминалов устанавливаются копии систем и он временно выполняет функции сервера.

В комплект аппаратных средств входит источник независимого питания (UPS), способный поддерживать работу при отключении напряжения в течение 15 минут.

Учитывая необходимость создания различных информационно-справочных материалов на бумажных носителях, в комплект оснащения ИКТО следует включить принтер, ксерокопировальный аппарат.

Для обеспечения возможности осуществлять круглосуточные телефонные консультации, ИКТО необходимо обеспечить двумя телефонными линиями, причем одна — с фиксированным номером, доведенным до сведения всех ЛПУ территории и подключенным в автоматическую междугороднюю связь, а также включенным в телефонный справочник в разделе «скорая медицинская помощь» и (или) «отравления».

На современном уровне полноценное функционирование ИКТО не представляется без использования электронной почты и Internet. Все эти условия перечислены для того, чтобы при планировании бюджета ЛПУ расходы на телекоммуникации были обязательно учтены.

В целом перечень основного оборудования ИКТО представлен ниже:

• персональный компьютер «Pentium-100» и выше с CD-дисководом и модемом — 2 комплекта;
• принтер — 1 шт.;
• ксерокопир — 1 шт.;
• сканер цветной — 1 шт.;
• телефакс — 1 шт.;
• телефонные линии 2, в т.ч. 1 — с фиксированным номером.

3.3.6. Программное обеспечение

Программная часть ИКТО должна содержать две группы программных продуктов: специальные программные продукты (экспертные, информационные, медико-статистические токсикологические системы) и системные программные продукты, обеспечивающие работу компьютерной базы ИКТО. Программные продукты должны работать под управлением операционной среды Microsoft Windows.

Основу специального программного обеспечения составляет компьютерная информационно-поисковая токсикологическая система, представляющая собой программный комплекс (ПК), ПК КИПТС «POISON» — версия 3.0 - свидетельство Минздрава России № 68 от 04.06.2001 г. (Приложение № 5), которая является базой для разработки программных комплексов другого назначения и подлежит дальнейшему развитию. КИПТС «POISON» представляет собой гипертекстовый компьютерный справочник на CD-ROM, содержащий информацию по 3040 токсичным веществам (около 33000 названий веществ, их основных представителей и синонимов), расположенным в соответствии с МКБ 10 (Рис. 1).

ПК КИПТС «POISON» предоставляет возможность Пользователю оперативно получить необходимые сведения для диагностики острых химических отравлений и принятия соответствующих решений.

В системе информация по каждому токсичному веществу представлена в форме компактной компьютерной информационной монографии (Poison Information Monograph или PIM), содержащей целый ряд специальных разделов, подготовленных опытными врачами-токсикологами на основе собственного клинического опыта и обширной отечественной и зарубежной библиографии.

Структура PIM:

• наименование токсичного вещества, его синонимы и основные представители;
• физико-химические свойства яда;
• методы получения и область применения;
• смертельные дозы и концентрации;
• пути поступления и распределения;
• метаболизм и биотрансформация;
• основной механизм действия и патогенез отравления;
• методика обнаружения в биосредах организма;
• клиническая картина отравления;
• лабораторно-функциональный контроль;
• морфология отравления;
• неотложная помощь;
• предельно допустимые уровни;
• симптомы отравления.

Поиск информации может производиться в любом из двух режимов:

1. Режим справочника (по названию токсичного вещества и его синонимам).

2. Режим поиска токсичных веществ по ключевым словам (симптомам).

Рисунок не приводится.

Для работы с ПК КИПТС «POISON» не требуется специальная техническая подготовка Пользователя. Достаточно изучить Руководство Пользователя, включенное в пакет документов, прилагаемых к программе.

ПК КИПТС «POISON» работает под управлением операционной среды Microsoft Windows 9X, используя СУБД MS Visual FoxPro 6.0 и Microsoft Internet Explorer версии 4.0 и выше. Системный блок персонального компьютера, предназначенного для эксплуатации КИПТС «POISON», должен быть на базе микропроцессора не хуже модели 80486, работающий с тактовой частотой не менее 50 МГц. Объем оперативной памяти должен быть не менее 8 Мб. Емкость накопителя информации на жестком диске не менее 500 Мб.

В качестве экспертной может быть рекомендована компьютерная экспертная система «ЭСТЕР», предназначенная для диагностики и выбора тактики лечения острых отравлений лекарствами у детей, созданная на основе принципов математического моделирования, принятых при создании искусственного интеллекта. Эта разработка сертифицирована (Приложение № 6), может использоваться в работе ИКТО, однако не решает всех проблем, связанных с острыми отравлениями.

Для информационной поддержки могут быть использованы также программные продукты, разработанные самостоятельно сотрудниками ИКТО или другими специалистами, в т.ч. зарубежными. Однако в таких случаях также необходимо иметь сертификат или свидетельство, разрешающее использование подобных программ.

Медико-статистические программы, предназначенные для определенных целей учета, анализа острых химических отравлений, — телефонных консультаций, также должны входить в состав программного обеспечения ИКТО.

В настоящее время имеется компьютерная аналитическая токсикологическая система КИАТС «ТОКССТАТ» — 1.0 (свидетельство Минздрава России от 04.03.2002 г. № 80 — Приложение № 7). Она предназначена для учета, обработки и анализа статистической информации по острым химическим отравлениям, по данным учетной формы токсикологического мониторинга 58-1/у, с целью формирования базы данных на местном уровне и подготовки отчетных материалов.

3.3.7. Организационно-методические функции

Организационно-методические функции, касающиеся изучения структуры, распространенности острых химических отравлений и составляющие понятие токсикологического мониторинга, будут изложены в самостоятельном разделе Методических указаний.

Предупреждение острых отравлений может достигаться различными способами, в частности, путем информирования органов Госсанэпиднадзора, управления здравоохранением и других заинтересованных ведомств о ведущих причинах отравлений, появлении в торговой или аптечной сети веществ, представляющих химическую опасность, с предложениями по профилактике отравлений. Кроме того, общепринятой формой является подготовка и распространение различной печатной продукции (листовки, буклеты), использование СМИ.

Деятельность, направленная на совершенствование организации и повышение качества оказания медицинской помощи при отравлениях, также может проводиться в нескольких направлениях. Прежде всего, это анализ и разбор ошибок в диагностике и лечении, выпуск информационных материалов по анализу наиболее типичных ошибок, современным методам диагностики и лечения отравлений. Сотрудники ИКТО должны принимать участие в проведении семинаров и конференций по различным актуальным вопросам клинической токсикологии для отдельных групп медицинских работников: врачей скорой медицинской помощи, анестезиологов-реаниматологов, педиатров и др., средних медицинских работников.

По сути ИКТО представляют собой организационно-методические отделы по клинической токсикологии на территории субъекта Российской Федерации.

Раздел 4. Организация и ведение токсикологического мониторинга на территориальном уровне

В последние годы в структуре неинфекционных заболеваний острые химические отравления вышли в число ведущих причин смертности трудоспособного населения. Одной из главных задач клинической токсикологии является систематизация накопленной информации с целью выявления общих и частных закономерностей эпидемиологии острой химической патологии. Это способствует обоснованию оптимального комплекса организационных, диагностических и лечебных мероприятий, для обеспечения эффективности токсикологической помощи населению Российской Федерации.

Действующая официальная статистическая отчетность по острым химическим отравлениям была создана в 60-е годы прошлого столетия и в настоящее время не позволяет получать адекватную информацию, которая необходима для профилактики, рационального размещения инфраструктуры токсикологической помощи в субъектах Российской Федерации и повышения качества медицинской помощи.

Основными недостатками существующей статистической отчетности является:

• отсутствие учета собственно острых отравлений химической этиологии, которые регистрируются в одном классе с травмами и несчастными случаями;
• ориентированность всей системы на информацию о госпитализированных больных, без учета пострадавших, которые получают амбулаторную помощь или погибают на догоспитальном этапе;
• отсутствие информации о поле, возрасте пострадавших, обстоятельствах отравления, диагнозе в соответствии с МКБ-10, месте оказания медицинской помощи и других сопутствующих данных;
• осуществление учета смертельных отравлений в стационарах без указания причин по нозологиям (выделяются лишь отравления алкоголем и суррогатами);
• отсутствие целостной инфраструктуры территориального уровня для сбора, обработки и анализа информации по острым химическим отравлениям и токсикологической ситуации в целом.

Согласно выборочным данным, которые ГУ ИКТЦ Минздрава России получает от территориальных центров острых отравлений, в стране госпитализируется менее половины пострадавших от острых химических отравлений, а около 50-60% случаев не попадает в статистические отчетные формы Минздрава России.

Таким образом, на современном этапе федеральные и территориальные органы управления здравоохранением имеют заниженные данные по токсикологической ситуации. Очевидна неспособность действующей статистической отчетности по острым химическим отравлениям обеспечить федеральные и территориальные органы управления здравоохранением полной информацией для эффективного управления и дальнейшего развития клинической токсикологии.

В связи с этим, был издан приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2000 г. № 460 «Об утверждении учетной документации токсикологического мониторинга», определены меры по совершенствованию учета случаев острых химических отравлений, их анализа и подготовки всей системы статистического учета.

Целью токсикологического мониторинга является учет, сбор и анализ информации об острых отравлениях химической этиологии, для характеристики токсикологической ситуации в стране и в отдельных регионах, и определения организационных мер по совершенствованию токсикологической помощи населению.

В приказе указаны мероприятия по организации учета всех случаев острых отравлений химической этиологии, вне зависимости от того, каким учреждением здравоохранения был поставлен данный диагноз. Осуществляется учет всех пострадавших, в том числе обслуженных амбулаторно без последующей госпитализации (бригадами скорой помощи, поликлиниками), а также смертельных случаев, наступивших вне стационара.

В соответствии с приказом участниками токсикологического мониторинга являются:

• лечебно-профилактические учреждения, осуществляющие оказание медицинской помощи при острых отравлениях;
• учреждения, осуществляющие судебно-медицинскую экспертизу;
• Центры Госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации;
• органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации;
• Государственное учреждение «Информационно-консультативный токсикологический центр Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ГУ ИКТЦ Минздрава России).

Базовым документом токсикологического мониторинга является учетная форма № 58-1/у «Экстренное извещение о случае острого отравления химической этиологии», утвержденная упомянутым приказом (Приложение № 8 — не приводится).

Форма № 58-1/у заполняется медицинским работником, диагностировавшим острое отравление химической этиологии. В первую очередь врачей центров/отделений острых отравлений и всех стационаров другого профиля, куда был доставлен больной с данной патологией, вне зависимости от того был ли он госпитализирован или отпущен домой после осмотра, обследования и оказания необходимой помощи. Следует уточнить, что стационарные учреждения заполняют экстренное извещение только на выписанных (но не умерших) или обслуженных без последующей госпитализации больных.

Врачи/фельдшера/медицинские сестры станции скорой медицинской помощи, поликлиники, амбулатории, здравпункта заполняют извещение в случае, если установлен диагноз острого химического отравления, но больной не был госпитализирован по той или иной причине (нет показаний к госпитализации, отказ от госпитализации и пр.).

На умерших от острого химического отравления, извещение заполняется судебно-медицинским экспертом, проводившим вскрытие и поставившим или подтвердившим диагноз отравления. Это касается всех умерших от отравления — как в стационаре, так и на догоспитальном этапе (квартира, улица и пр.).

Заполненные формы передаются в Центры Госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации с периодичностью не реже 1 раза в неделю. Сведения о передаче «Экстренного извещения» регистрируются в медицинских документах больного (умершего).

Изучение качества заполнения учетной формы токсикологического мониторинга № 58-1/у «Экстренное извещение о случае острого отравления химической этиологии» выявило ряд типичных ошибок.

В частности, не всегда указаны:

• наименование учреждения заполнившего извещение, его адрес и телефон
• место происшествия
• даты установления диагноза, отравления или первичного обращения.

В случае комбинированного отравления не всегда указывается код по наиболее токсическому компоненту, к основному коду заболевания (отравления) не проставляется 4-й знак в случае сочетания с алкоголем (0) или другим веществом (1).

Следует отметить, что при кодировании заболеваний также встречаются определенные затруднения, в частности, в случаях отравления алкоголем. При этом необходимо придерживаться следующего правила. Все случаи, когда окончательный диагноз формулируется как острое отравление алкоголем (имеется в виду алкогольная кома или алкогольное опьянение тяжелой степени, сопровождающееся угнетением сознания и требующее проведения интенсивной терапии и детоксикации), должны квалифицироваться как токсикологические и кодироваться под шифром T51.0. При госпитализации и лечении больного, поступившего с диагнозом «отравление алкоголем или суррогатами», с выраженными клиническими или патоморфологическими признаками хронической алкогольной интоксикации, при отсутствии в крови этанола или других спиртов или летучих соединений наркотического действия, диагноз классифицируется как наркологическое заболевание и шифруется под кодом F10.

В случае, когда больной обращается за медицинской помощью в связи с суицидальной попыткой отравления с незначительными проявлениями или без клинических проявлений отравления, кодирование производится по разделу Т (токсикология) и шифруется в зависимости от вида токсичного вещества, использованного с целью отравления. Суицидальная попытка и вызвавшее ее психическое расстройство (заболевание) расцениваются как сопутствующая патология.

Учетные формы 58-1/у являются основой формируемых Центрами Госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации баз данных по острой химической патологии на данной территории.

Разработанная ГУ ИКТЦ Минздрава Российской Федерации разработал упомянутую ранее компьютерная информационно-аналитическая токсикологическая система КИАТС «ТОКССТАТ 1.0», составляет технологическую основу токсикологического мониторинга. Она предназначена для совершенствования технологии сбора информации по случаям острых отравлений химической этиологии, ее систематизации и представления отчетно-аналитической информации для своевременного контроля результатов деятельности службы клинической токсикологии в отдельных территориях России и масштабе всей страны.

КИАТС «ТОКССТАТ 1,0» формирует выходные данные — «Сведения об острых отравлениях химической этиологии» за любой определенный промежуток времени (квартал, год), представленные в форме четырех таблиц (Приложение № 9), которые позволяют получить полноценную информацию для всестороннего анализа токсикологической ситуации.

Таблица № 1 содержит информацию об общем количестве пострадавших и умерших от острых химических отравлений, в том числе детей и сельских жителей, распределение нагрузки на скорую помощь, амбулаторные учреждения и стационары. Возможно установить так же количество умерших на догоспитальном этапе.

Таблица № 2 предоставляет возможность изучать отравления по обстоятельствам и характеру возникновения, данные представляют интерес не только для органов управления здравоохранением, но и других заинтересованных ведомств поскольку в них учитываются суицидальные и криминальные отравления, а также острые массовые отравления при чрезвычайных ситуациях техногенной природы.

Информация, содержавшаяся в таблицах № 3 и № 4 дает возможность специалистам анализировать структуру отравлений, определять наиболее часто встречающие отравления и их этиологические факторы, оценивать тяжесть отравлений от разных химических веществ, обусловливающих смертельный исход.

Кроме данных, содержащихся в 4-х таблицах отчетной формы «Сведения об острых отравлениях химической этиологии», КИАТС «ТОКССТАТ 1,0» имеется возможность так же получать выборочно другую аналитическую информацию.

Первоочередной задачей центров (отделений) острых отравлений является внедрение токсикологического мониторинга во всех субъектах Российской Федерации и распространение на всю лечебно-профилактическую сеть с целью учета и анализа каждого случая острого отравления химической этиологии. Это является важным фактором усиления профилактической направленности клинической токсикологии и достижения нового качественного уровня в использовании современных лечебно-диагностических технологий. В целом вся перечисленная деятельность будет способствовать обеспечению химической безопасности России.

Эффективность использования.

Организация центров острых отравлений и внедрение современных диагностических, лечебных, информационных технологий обеспечит возможность оказания специализированной токсикологической помощи в каждой территории субъектов Российской Федерации, что приведет к снижению летальности при острых отравлениях в 2,6 раза.

Экономическая эффективность достигается за счет деятельности информационно-консультативных токсикологических отделений, способствующих более рациональному использованию бригад скорой медицинской помощи, коек в отделениях реанимации и интенсивной терапии, острых отравлений и проведению химико-токсикологических исследований

диагностических и информационных технологий»

(ОТДЕЛЕНИЯ) ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Наименование должности	Центр острых отравлений (нас. 500 тыс. и более)	Отделение острых отравлений (до 500 тыс. нас.)
Приемное отделение	ДА	НЕТ
Зав. отделением врач-токсиколог Врач-токсиколог	1 5	- 2
Старшая медсестра Медицинская сестра	1 5	- 5
Медрегистратор Младшая медсестра	5 5	- 5
Санитар для наблюдения за психическими больными и их сопровождения всего:	5 27	- 12
Отделение (палата) реанимации и интенсивной терапии на 6 коек с малой операционной для экстренной детоксикации	ДА	ДА (палата)
Зав. отделением, врач анестезиологреаниматолог Врач анестезиолог-реаниматолог	1 5	- 5
Врач клинической лабораторной диагностики	5	5
Старшая медицинская сестра Медицинская сестра	1 10	- 10
Фельдшер-лаборант	5	5
Сестра-хозяйка Младшая медицинская сестра	1 5	- 5
Санитар для наблюдения за психическими больными и их сопровождения:	5	-
Малая операционная для экстренной детоксикации Врач-токсиколог Медицинская сестра Младшая медицинская сестра Техник по обеспечению работы всего:	5 5 5 5 58	5 5 5 5 50
Отделение острых отравлении на	ДА	ДА (на 18 коек)
25 коек
Заведующий отделением врачтоксиколог	1	1
Врач-токсиколог	6	3,5
Врач-психиатр	1	1
Старшая медицинская сестра	1	1
Медицинская сестра палатная	10	7,5
Медицинская сестра процедурного кабинета	1	1
Сестра-хозяйка	1	1
Младшая медсестра	10	7,5
Санитарка-буфетчица	2	2
Санитарка-уборщица	2	-
Санитар для наблюдения за психическими больными и их сопровождения Санитарка процедурного кабинета	5 1	- 1
всего:	41	26,5
Заведующий отделением врачтоксиколог Врач-токсиколог Медицинский статистик Санитарка-уборщица Оператор ЭВМ всего:	ДА 1 5 2 2 2 12	НЕТ
Химико-токсикологическая лаборатория	ДА	ДА
Заведующий лабораторией, врач клинической лабораторной диагностики	1	1
Врач клинической лабораторной диагностики	5	5
Старший лаборант	1	1
Медицинский лаборант	5	5
Санитарка уборщица	2	2
всего:	14	14
итого: в т.ч. врачебный персонал — средний медперсонал — младший медперсонал — прочий персонал -	152 ед. 42 52 51 7	102,5 ед. 28,5 40,5 28,5 5

Примечание: 1. Сложившаяся в России к настоящему времени ситуация с организованными ранее лечебными токсикологическими подразделениями, характеризуется тем, что значительная их часть развернута в составе городских муниципальных больниц в качестве отделений острых отравлений (например, в Иркутской области). При этом они являются единственными лечебными подразделениями такого профиля в субъекте Российской Федерации, и поэтому в соответствии с приказом № 9 МЗ РФ должны именоваться как центры острых отравлений с выполнением организационно-методических и информационно-консультативных функций для всей территории данного субъекта. Соответственно, в состав такого подразделения необходимо ввести информационно-консультативное подразделение на правах отделения.

2. Руководство Центром возлагается приказом главного врача больницы, как правило, на одного из заведующих отделений Центра, а также, может быть возложена (по согласованию) на заведующего кафедрой учебного института или руководителя научного отдела научно-исследовательского учреждения, клинической базой которой является Центр

3. Для Центров крупных городов с населением более 2 млн. чел. штатные нормативы устанавливаются органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации в индивидуальном порядке, исходя из действующих нормативов

диагностических и информационных технологий»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СВИДЕТЕЛЬСТВО

N 68                                                       от 04.06.2001 г.

выдано  Государственному     учреждению      "Информационно-консультативный

   --------------------------------------------------------------------

токсикологический центр Министерства здравоохранения Российской Федерации»

---

129090 Москва, Б.Сухаревская пл. 3, корп. 7 т. 921-68-85

---

в том, что программный комплекс «Компьютерная информационно-поисковая --------------------------------------------------------------- токсикологическая система „POISON“ — версия 3.0»

---

               (наименование программного продукта)

пригоден к использованию в здравоохранении Российской Федерации

ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ СТАЛИ:

ПРОТОКОЛ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ               от 28.12.2000 г.
ПРОТОКОЛ ЭКСПЕРТИЗЫ                              от 28.12.2000 г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ДО «04» июня 2006 г.

ПЕРВЫЙ ЗАМЕСТИТЕЛЬ МИНИСТРА ____________________ А. И. Вялков (Фамилия И.О.)

Краткое описание: Программный комплекс «POISON» предназначен для оперативного получения необходимых сведений по диагностике, лечению, профилактике острых химических отравлений и принятия соответствующих решений. Программный комплекс «POISON» помогает избежать диагностических ошибок, повысить эффективность лечебных мероприятий и в результате способствовать снижению летальности при острых отравлениях, содержит информацию по 3040 токсичным веществам, классифицированным в соответствии с МКБ 10, и около 33000 синонимов. Поиск информации может производиться по основному названию токсичного вещества или его синониму, а также по ключевым словам (симптомам), информация по каждому токсичному веществу представлена в виде информационной монографии, содержащей сведения о физико-химических и токсических свойствах яда, основных механизмах действия, клинической картине отравления, диагностике и неотложной помощи. Требования к компьютерному оборудованию и системному ПО. Программный комплекс работает под управлением операционной среды Microsoft Windows 9X, используя СУБД MS Visual FoxPro 6,0 и Microsoft Internet Explorer версии 4.0 и выше. Реализован на IBM PC совместимых компьютерах типа 486 и выше, включая портативный компьютер «Ноутбук», работающих с тактовой частотой не менее 50 МГц и оснащенных CD-ROM дисководом. Требуемый объем оперативной памяти не менее 8 Мб, объем свободного пространства на жестком диске 100 Мб.

Область применения. Программный комплекс «POISON» может применяться во всех учреждениях здравоохранения, занимающихся вопросами оказания неотложной медицинской помощи при острых химических отравлениях.

диагностических и информационных технологий»

СИСТЕМА СЕРТИФИКАЦИИ ГОСТ Р ГОССТАНДАРТ РОССИИ
СЕРТИФИКАТ СООТВЕТСТВИЯ
№ РОСС RU.СП07.Н00030
Срок действия с 03.12.2002 по 03.12.2005 № 0108330
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ
Орган по сертификации программных средств и информационных продуктов
НПЦ ЭМП (аттестат аккредитации РОСС RU.0001.11СП07)
129010, г. Москва, Б.Сухаревская пл., д.5/1, тел.(095) 924-49-67
ПРОДУКЦИЯ Экспертная система для диагностики острых
медикаментозных отравлений «ЭСТЕР» Серийный выпуск СООТВЕТСТВУЕТ ТРЕБОВАНИЯМ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ	код ОК 005 (ОКП): 50 8000
ГОСТ 28195-89 (табл. 1, пп. 2.3, 3);	код ТН ВЭД СНГ:
ГОСТ Р ИСО/МЭК ТО 9294-93 (п. 7.2.2);
ГОСТ Р ИСО/МЭК 9126-93 (пп. 4.2, 4.3, прил. А, пп. А.2.1, А.2.3);
ГОСТ Р ИСО 9127-94 (пп. 6.1, 6.3-6.5, 6.8);
ГОСТ 34.602-89;
ГОСТ 34.201-89; РД 50-34.698-90 (пп. 2.11,2.14,
3.4,5.9, 5.11);
ГОСТ 19.202-78; ГОСТ 19.502-78 (разд. 6-7)
ИЗГОТОВИТЕЛЬ
ООО «Эксперт-АБ»
123459, г. Москва, ул. Свободы, д. 81-5-861
ИНН 7733021117; телефон: (095) 135-85-03
СЕРТИФИКАТ ВЫДАН
ООО «Эксперт-АБ»
123459, г. Москва, ул. Свободы, д. 81-5-861
ИНН 7733021117; телефон: (095) 135-85-03
НА ОСНОВАНИИ протокола испытаний № 18/2002 от 22.11.2002 г. ИЛ программных средств и информационных технологий ФГУП «Институт межотраслевой информатизации»
(аттестат аккредитации № РОСС RU.0001.22СП31)
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Схема сертификации-1
Действие сертификата соответствия не распространяется на алгоритм принятия решений.
Руководитель органа ______________ Л. Г. Костомарова подпись инициалы, фамилия
Эксперт ______________ В. В. Сагайдак подпись инициалы, фамилия
Сертификат не применяется при обязательной сертификации

диагностических и информационных технологий»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СВИДЕТЕЛЬСТВО

N 80                                                  от "04" марта 2002 г.

ВЫДАНО    Государственному     учреждению    "Информационно-консультативный

   --------------------------------------------------------------------

токсикологический центр МЗ РФ» 129090 г. Москва, Сухаревская пл. 3, корпус

---

7, т. 921-68-85

---

в том, что программное средство «Компьютерная информационно-аналитическая --------------------------------------------------------------- токсикологическая система КИАТС „Токсстат 1.0“»

---

              (наименование программного продукта)

пригодно к использованию в здравоохранении Российской Федерации

ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ СТАЛИ: ПРОТОКОЛ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ

ИСПЫТАНИЙ                                    N 1 от "30" января 2002 г.
ПРОТОКОЛ ЭКСПЕРТИЗЫ                          N 1а от "28" января 2002 г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ДО «04» марта 2007 г.

ПЕРВЫЙ

**ЗАМЕСТИТЕЛЬ МИНИСТРА                 ______________      А.И.ВЯЛКОВ**
                                        подпись        (фамилия и.о.)

Краткое описание

Программное средство предназначено для:

• Совершенствования технологии сбора информации по случаям острых отравлений химической этиологии, ее систематизации и представления отчетно-аналитической информации для своевременного контроля результатов деятельности службы клинической токсикологии в отдельных территориях РФ и в масштабе всей страны.
• Усовершенствования организации информационного взаимодействия между Минздравом России, ГУ ИКТЦ, территориальными центрами лечения острых отравлений химической этиологии, санэпидслужбой и судмедэкспертизой.
• Создания условий для принятия оптимальных решений структурными подразделениями Минздрава России по вопросам развития и совершенствования службы клинической токсикологии. КИАТС «ТОКССТАТ 1.0» работает в среде ОС MS Windows Зх, 95, 98, 2000, написана на языке Visual Basic 4. Реализована иерархическая схема базы данных. Не использует сетевое обеспечение.

Условия применения:

Для установки программного продукта минимально требуется:

1. IВМ РС-486 и выше;

2. Оперативная память 16 Mb;

3. HDD 2 Gb;

диагностических и информационных технологий»

РАЗРАБАТЫВАЕМЫЕ КИАТС «ТОКССТАТ 1,0»

Таблица 1

оказания медицинской помощи

Наименование	№ строки	Всего	Дети		Число умерших
			0-14	15-17
1	2	3	4	5	6
Оказана помощь: — бригадой скорой медицинской помощи	1
- в стационаре без последующей госпитализации	2
- в стационаре с последующей госпитализацией	3
Всего	4
Из числа пострадавших — сельские жители	5

Таблица 2

Распределение отравлений по характеру и обстоятельствам

Характер отравления	N	Обстоятельства отравления
	с т р	индивидуальное			семейное			групповое (до 4 чел.)			массовое (более 4 чел.)			число умерших
	о к и	Всего	Из них дети		Всего	Из них дети		Всего	Из них дети		Всего	Из них дети		Всего	Из них дети
			0-14	15-17 (вкл.)		0-14	15-17 (вкл.)		0-14	15-17 (вкл.)		0-14	15-17 (вкл.)		0-14	15-17 (вкл.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
Преднамеренное:	1
суицидальное	2
криминальное	3
наркотическое и токсикомания	4
прочие	5
Случайное:	6
с целью опьянения	7
самолечение	8
производственное	9
техногенная авария	10
пищевое немикробной этиологии	11
медицинская ошибка	12
прочие	13
Всего	14

Таблица 3

Распределение отравлений в соответствии с кодами МКБ-10

Коды по МКБ-10	№ ст.	Всего пострадавших	Из числа пострадавших
			дети				18 лет и старше
			0-14	из них умерло	15-17 (вкл.)	из них умерло	18-60	из них умерло	старше 60	из них умерло
1	2	3	5	6	7	8	9	10	11	12
Т36-Т38	1
Т39	2
Т39.1 (парацетамолом)	3
Т40	4
Т40.1 (героином)	5
Т41-Т42	6
Т42.4 (бензодиазепинами)	7
Т43	8
Т43.0 (амитриптилином)	9
Т43.3 (лепонексом или азалептином)	10
Т44-Т45	11
Т44.7	12
Т46	13
Т47-Т50	14
Т51	15
Т51.0 (этанолом)	16
Т51.1 (метанолом)	17
Т51.2-Т51.3 (сивушными маслами)	18
Т52-Т53	19
Т52.3 (этиленгликолем)	20
Т54	21
Т54.2 (уксусной кислотой или эссенцией)	22
Т55	23
Т56-Т57	24
Т58	25
Т59	26
Т60	27
Т60.0 (фосфорорганическими соединениями)	28
Т60.3 (пиретроидами)	29
Т61-Т62	30
Т62.0 (съеденными грибами)	31
Т63	32
Т63.0 (змеиным ядом)	33
Т64-Т65	34
Неизвестно	35
Всего	36

Таблица 4

Распределение умерших от отравлений по месту наступления смерти

Коды по МКБ-10	№ ст.	В стационаре			Вне стационара
		Всего	Из них дети		Всего	Из них дети
			0-14	15-17 (вкл.)		0-14	15-17 (вкл.)
1	2	3	4	5	6	7	8
Т36-Т38	1
Т39	2
Т39.1 (парацетамолом)	3
Т40	4
Т40.1 (героином)	5
Т41-Т42	6
Т42.4 (бензодиазепинами)	7
Т43	8
Т43.0 (амитриптилином)	9
Т43.3 (лепонексом)	10
Т44-Т45	11
Т44.7	12
Т46	13
Т47-Т50	14
Т51	15
Т51.0 (этанолом)	16
Т51.1 (метанолом)	17
Т51.2-Т51.3 (сивушными маслами)	18
Т52-Т53	19
Т52.3 (этиленгликолем)	20
Т54	21
Т54.2 (уксусной кислотой или эссенцией)	22
Т55	23
Т56-Т57	24
Т58	25
Т59	26
Т60	27
Т60.0(ФОС)	28
Т60.3 (пиретроидами)	29
Т61-Т62	30
Т62.0 (съеденными грибами)	31
Т63	32
Т63.0 (змеиным ядом)	33
Т64-Т65	34
Неизвестно	35
Всего	36

---