---
title: "Указание Минздрава РФ от 22.01.1993 N 14-У"
number: "14-У"
issuer: "Министерство здравоохранения Российской Федерации"
issued_on: 1993-01-22
status: утратил силу
canonical: "https://bukva.ai/docs/ukazanie-ukazaniya-14-u"
---

## Указание Минздрава РФ от 22.01.1993 N 14-У

# Указание Минздрава РФ от 22.01.1993 N 14-У

"О формах документов, рекомендуемых для использования в процессе оказания психиатрической помощи"

> [!WARNING]
> Утратил силу в связи с изданием [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-391-2001#p100005) Минздрава РФ от 01.11.2001 N 391
> Минюстом РФ отказано в регистрации данного документа. - Письмо Минюста РФ от 31.07.2001 N 07/7801-ЮД
> Документ утратил силу в связи с изданием [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-391-2001#p100005) Минздрава РФ от 01.11.2001 N 391.


<a id="p100001"></a>**МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**


## <a id="p100002"></a>УКАЗАНИЕ

от 22 января 1993 г. N 14-У

<a id="p100003"></a>**О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ, РЕКОМЕНДУЕМЫХ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ**
**В ПРОЦЕССЕ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ**

<a id="p100004"></a>В целях реализации Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и упорядочения деятельности лечебно - профилактических учреждений:
1. <a id="p100005"></a>Рекомендовать для использования следующие формы документов:
<a id="p100006"></a>Согласие на госпитализацию в психиатрический стационар [(Приложение 1);](#p100015)
<a id="p100007"></a>Направление на госпитализацию [(Приложение 2);](#p100038)
<a id="p100008"></a>Согласие на лечение [(Приложение 3);](#p100083)
<a id="p100009"></a>Отказ от лечения [(Приложение 4);](#p100107)
<a id="p100010"></a>Заявление в районный народный суд о получении санкции судьи на психиатрическое освидетельствование гражданина без его согласия или без согласия его законного представителя [(Приложение 5);](#p100131)
<a id="p100011"></a>Заявление в районный народный суд о госпитализации гражданина в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя [(Приложение 6);](#p100205)
<a id="p100012"></a>Заявление в районный народный суд о продлении госпитализации гражданина, помещенного в психиатрический стационар в недобровольном порядке [(Приложение 7).](#p100325)
2. <a id="p100013"></a>Руководителям территориальных органов здравоохранения размножить указанные формы документов в необходимом количестве для использования в практической работе.
3. <a id="p100014"></a>Контроль за исполнением настоящего указания возложить на начальника Управления медицинской помощи населения Рутковского О.В.






<div align="right">

<a id="p100015"></a>Приложение 1<br>
к указанию Минздрава РФ<br>
от 22 января 1993 г. N 14-У

</div>


<a id="p100016"></a>                             СОГЛАСИЕ
<a id="p100017"></a>          НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР

<a id="p100018"></a>    Я, ________________________________________________, 19__ г.р.
<a id="p100019"></a>                     (фамилия, имя, отчество)
<a id="p100020"></a>согласен на госпитализацию
<a id="p100021"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100022"></a>       (моего сына, дочери, в возрасте до 15 лет, или моего
<a id="p100023"></a>      подопечного - указать фамилию, имя, отчество пациента)
<a id="p100024"></a>в психиатрический стационар ______________________________________
<a id="p100025"></a>                                        (наименование)
<a id="p100026"></a>__________________________________________________________________

<a id="p100027"></a>Дата                                              Подпись пациента
<a id="p100028"></a>                                 (или его законного представителя)

<a id="p100029"></a>_______________________                  _________________________
<a id="p100030"></a>   Врач - психиатр
<a id="p100031"></a>                                         Подпись врача - психиатра
<a id="p100032"></a>                                         _________________________
<a id="p100033"></a>_______________________
<a id="p100034"></a>       (Ф.И.О.)
<a id="p100035"></a>учреждения
<a id="p100036"></a>_______________________
<a id="p100037"></a>    (наименование)






<div align="right">

<a id="p100038"></a>Приложение 2<br>
к указанию Минздрава РФ<br>
от 22 января 1993 г. N 14-У

</div>


<a id="p100039"></a>Место и время осмотра                    N ________________ наряда
<a id="p100040"></a>_____________________                    _________________________
<a id="p100041"></a>_____________________                    _________________________
<a id="p100042"></a>                                               (Ф.И.О. врача)
<a id="p100043"></a>                                         _________________________
<a id="p100044"></a>                                         _________________________
<a id="p100045"></a>                                         (наименование учреждения)

<a id="p100046"></a>                  НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ
<a id="p100047"></a>                         N ______________

<a id="p100048"></a>В психиатрическую больницу _______________________________________
<a id="p100049"></a>Фамилия __________________________________________________________
<a id="p100050"></a>Имя, отчество ____________________________________________________
<a id="p100051"></a>Возраст __________________________________________________________
<a id="p100052"></a>Адрес больного (с указанием района) ______________________________
<a id="p100053"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100054"></a>Адрес близких родственников ______________________________________
<a id="p100055"></a>Место работы больного ____________________________________________
<a id="p100056"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100057"></a>Кем работает больной _____________________________________________
<a id="p100058"></a>Направляется в больницу первично, повторно _______________________
<a id="p100059"></a>Краткий анамнез данного заболевания ______________________________
<a id="p100060"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100061"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100062"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100063"></a>Соматический статус  с  указанием  температуры  тела, повреждений,
<a id="p100064"></a>угрожающих для жизни явлений _____________________________________
<a id="p100065"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100066"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100067"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100068"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100069"></a>Психический статус _______________________________________________
<a id="p100070"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100071"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100072"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100073"></a>Диагноз __________________________________________________________
<a id="p100074"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100075"></a>Госпитализация: а) добровольная  б) недобровольная
<a id="p100076"></a>(подчеркнуть)
<a id="p100077"></a>При недобровольной госпитализации указать основания (критерии):
<a id="p100078"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100079"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100080"></a>__________________________________________________________________

<a id="p100081"></a>Подпись врача
<a id="p100082"></a>Дата __________






<div align="right">

<a id="p100083"></a>Приложение 3<br>
к указанию Минздрава РФ<br>
от 22 января 1993 г. N 14-У

</div>


<a id="p100084"></a>                       СОГЛАСИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ

<a id="p100085"></a>    Я, ________________________________________________, 19__ г.р.
<a id="p100086"></a>                     (фамилия, имя, отчество)
<a id="p100087"></a>согласен на предложенное мне
<a id="p100088"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100089"></a>       (моему сыну, дочери, в возрасте до 15 лет, или моему
<a id="p100090"></a>      подопечному - указать фамилию, имя, отчество пациента)
<a id="p100091"></a>лечение методом __________________________________________________
<a id="p100092"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100093"></a>    Мне  сообщено о характере  психического  расстройства,  целях,
<a id="p100094"></a>продолжительности лечения,  возможности применения других методов,
<a id="p100095"></a>а также о побочных эффектах,  возможном риске, болевых ощущениях и
<a id="p100096"></a>ожидаемых результатах лечения.

<a id="p100097"></a>Дата                                              Подпись пациента
<a id="p100098"></a>                                 (или его законного представителя)
<a id="p100099"></a>_______________________                  _________________________
<a id="p100100"></a>   Врач - психиатр
<a id="p100101"></a>                                         Подпись врача - психиатра
<a id="p100102"></a>                                         _________________________
<a id="p100103"></a>_______________________
<a id="p100104"></a>       (Ф.И.О.)
<a id="p100105"></a>_________________________
<a id="p100106"></a>(наименование учреждения)






<div align="right">

<a id="p100107"></a>Приложение 4<br>
к указанию Минздрава РФ<br>
от 22 января 1993 г. N 14-У

</div>


<a id="p100108"></a>                         ОТКАЗ ОТ ЛЕЧЕНИЯ

<a id="p100109"></a>    Я, ________________________________________________, 19__ г.р.
<a id="p100110"></a>                     (фамилия, имя, отчество)
<a id="p100111"></a>отказываюсь от предложенного мне
<a id="p100112"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100113"></a>       (моему сыну, дочери, в возрасте до 15 лет, или моему
<a id="p100114"></a>      подопечному - указать фамилию, имя, отчество пациента)
<a id="p100115"></a>лечения методом __________________________________________________
<a id="p100116"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100117"></a>    Мне  разъяснены возможные отрицательные  последствия    отказа
<a id="p100118"></a>(прекращения лечения), а именно __________________________________
<a id="p100119"></a>__________________________________________________________________

<a id="p100120"></a>Дата                                              Подпись пациента
<a id="p100121"></a>                                 (или его законного представителя)

<a id="p100122"></a>_______________________                  _________________________
<a id="p100123"></a>   Врач - психиатр
<a id="p100124"></a>                                         Подпись врача - психиатра
<a id="p100125"></a>                                         _________________________
<a id="p100126"></a>_______________________
<a id="p100127"></a>       (Ф.И.О.)

<a id="p100128"></a>учреждения
<a id="p100129"></a>_______________________
<a id="p100130"></a>   (наименование)






<div align="right">

<a id="p100131"></a>Приложение 5<br>
к указанию Минздрава РФ<br>
от 22 января 1993 г. N 14-У

</div>


<a id="p100132"></a>                                В _______________________ районный
<a id="p100133"></a>                                народный суд
<a id="p100134"></a>                                От _______________________________
<a id="p100135"></a>                                              (Ф.И.О.)
<a id="p100136"></a>                                врача - психиатра ________________
<a id="p100137"></a>                                                  (наименование и
<a id="p100138"></a>                                __________________________________
<a id="p100139"></a>                                адрес психиатрического учреждения)

<a id="p100140"></a>                                О    получении    санкции    судьи
<a id="p100141"></a>                                на                 психиатрическое
<a id="p100142"></a>                                освидетельствование     гражданина
<a id="p100143"></a>                                без его согласия или  без согласия
<a id="p100144"></a>                                его     законного    представителя
<a id="p100145"></a>                                              (нужное подчеркнуть)

<a id="p100146"></a>                            ЗАЯВЛЕНИЕ

<a id="p100147"></a>    По поступившим сведениям, у гр-на(ки) ________________________
<a id="p100148"></a>                                                  (Ф.И.О.)
<a id="p100149"></a>__________________ года рождения, проживающего(ей) по адресу _____
<a id="p100150"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100151"></a>    (заполняется, если адрес известен, либо указывается место
<a id="p100152"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100153"></a>                       пребывания гр-на(ки)
<a id="p100154"></a>имеют место признаки тяжелого психического  расстройства,  которое
<a id="p100155"></a>обусловливает:
    1) <a id="p100156"></a>его (ее) беспомощность,  т.е.  неспособность самостоятельно
<a id="p100157"></a>удовлетворять основные жизненные потребности, или
    2) <a id="p100158"></a>существенный вред его (ее)  здоровью  вследствие  ухудшения
<a id="p100159"></a>психического  состояния,  если  он  (она)  будет  оставлен(а)  без
<a id="p100160"></a>психиатрической помощи (нужное подчеркнуть).
<a id="p100161"></a>    Мое предположение о наличии тяжелого психического расстройства
<a id="p100162"></a>у гр-на(ки) ______________________________________________________
<a id="p100163"></a>                                (Ф.И.О.)
<a id="p100164"></a>основывается на информации о его (ее) поведении, полученной от ___
<a id="p100165"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100166"></a>        (указывается лицо или лица, подавшие заявление об
<a id="p100167"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100168"></a>           освидетельствовании, а также его (их) адреса
<a id="p100169"></a>                  либо должность и место работы)
<a id="p100170"></a>    Письменное(ые)  заявление(я) с просьбой об освидетельствовании
<a id="p100171"></a>прилагается(ются).
<a id="p100172"></a>    Гр-ну(ке) ____________________________________________________
<a id="p100173"></a>                                (Ф.И.О.)
<a id="p100174"></a>либо его(ее) законному представителю _____________________________
<a id="p100175"></a>                                     (указать кому, Ф.И.О., адрес)
<a id="p100176"></a>было предложено __________________________________________________
<a id="p100177"></a>                        (указывается кем и когда)
<a id="p100178"></a>дать согласие   на  освидетельствование. Согласие получено не было
<a id="p100179"></a>вследствие (нужное подчеркнуть):
    1) <a id="p100180"></a>Отказа гр-на(ки) __________________________________________
<a id="p100181"></a>                                       (Ф.И.О.)
    2) <a id="p100182"></a>Отказа его (ее) законного представителя ___________________
<a id="p100183"></a>                                                     (Ф.И.О.)
    3) <a id="p100184"></a>Невозможности получить согласие вследствие ________________
<a id="p100185"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100186"></a>                        (указать причину)
<a id="p100187"></a>    На основании части 4 ст. 23 (п. "б", "в" (нужное подчеркнуть),
<a id="p100188"></a>части 2 ст.  24 и части 5 ст.  25  Закона  РФ  "О  психиатрической
<a id="p100189"></a>помощи  и  гарантиях  прав  граждан при ее оказании" прошу вынести
<a id="p100190"></a>постановление    о     даче     санкции     на     психиатрическое
<a id="p100191"></a>освидетельствование гр-на(ки) ____________________________________
<a id="p100192"></a>___________________________________________________ года рождения,
<a id="p100193"></a>                        (Ф.И.О.)
<a id="p100194"></a>без его  (ее)  согласия  или  без  согласия  его   (ее)   законных
<a id="p100195"></a>представителей (нужное подчеркнуть).

<a id="p100196"></a>                            Приложения

    1) <a id="p100197"></a>Заявление об освидетельствовании
<a id="p100198"></a>    2)
<a id="p100199"></a>    3)
<a id="p100200"></a>    4)
<a id="p100201"></a>    (п. 2 и последующие заполняются при наличии других материалов,
<a id="p100202"></a>подтверждающих просьбу заявителя).

<a id="p100203"></a>Дата                                               Подпись врача и
<a id="p100204"></a>                                                 его личная печать






<div align="right">

<a id="p100205"></a>Приложение 6<br>
к указанию Минздрава РФ<br>
от 22 января 1993 г. N 14-У

</div>


<a id="p100206"></a>                                В _______________________ районный
<a id="p100207"></a>                                народный суд
<a id="p100208"></a>                                От _______________________________
<a id="p100209"></a>                                               (Ф.И.О.)
<a id="p100210"></a>                                главного врача ___________________
<a id="p100211"></a>                                                 (наименование и
<a id="p100212"></a>                                __________________________________
<a id="p100213"></a>                                адрес психиатрического учреждения)

<a id="p100214"></a>                                О  госпитализации   гражданина   в
<a id="p100215"></a>                                психиатрический  стационар без его
<a id="p100216"></a>                                согласия  или  без  согласия   его
<a id="p100217"></a>                                законного   представителя  (нужное
<a id="p100218"></a>                                подчеркнуть)

<a id="p100219"></a>                            ЗАЯВЛЕНИЕ

<a id="p100220"></a>    Гр-н(ка) ________________________________, 19__ года рождения,
<a id="p100221"></a>                         (Ф.И.О.)
<a id="p100222"></a>проживающий(ая) по адресу ________________________________________
<a id="p100223"></a>                              (заполняется, если адрес известен,
<a id="p100224"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100225"></a>           либо указывается место пребывания гр-на(ки)
<a id="p100226"></a>был(а) госпитализирован(а) "___" ____________ 19__ г. в ____ часов
<a id="p100227"></a>в ________________________________________________________________
<a id="p100228"></a>            (наименование психиатрического учреждения)
<a id="p100229"></a>Направление на госпитализацию было выдано ________________________
<a id="p100230"></a>                                           (когда и кем - Ф.И.О.)
<a id="p100231"></a>врачом - психиатром ______________________________________________
<a id="p100232"></a>                (наименование и адрес психиатрического учреждения,
<a id="p100233"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100234"></a>              либо реквизиты бригады скорой помощи)
<a id="p100235"></a>который после личного осмотра гр-на(ки) __________________________
<a id="p100236"></a>                                                 (Ф.И.О.)
<a id="p100237"></a>пришел к  выводу  о  необходимости  его  (ее)   госпитализации   в
<a id="p100238"></a>психиатрический стационар для обследования и (или) лечения в связи
<a id="p100239"></a>с  наличием  у  него  (нее)  тяжелого  психического  расстройства,
<a id="p100240"></a>которое обусловливает:
<a id="p100241"></a>    а) его  (ее)  непосредственную  опасность  для  себя  или  для
<a id="p100242"></a>окружающих, или
<a id="p100243"></a>    б) его (ее) беспомощность,  т.е.  неспособность самостоятельно
<a id="p100244"></a>удовлетворять основные жизненные потребности, или
<a id="p100245"></a>    в) существенный вред его (ее)  здоровью  вследствие  ухудшения
<a id="p100246"></a>психического    состояния,   если   лицо   будет   оставлено   без
<a id="p100247"></a>психиатрической помощи (нужное подчеркнуть).
<a id="p100248"></a>Основаниями для   вывода   о  необходимости  госпитализации  также
<a id="p100249"></a>послужили сведения о поведении гр-на(ки) ________________________,
<a id="p100250"></a>                                                (Ф.И.О.)
<a id="p100251"></a>поступившие от ___________________________________________________
<a id="p100252"></a>                  (указывается лицо или лица, обратившиеся к
<a id="p100253"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100254"></a>врачу - психиатру - Ф.И.О., адрес либо место работы и должность(и)

<a id="p100255"></a>    По этим сведениям гр-н(ка) ___________________________________
<a id="p100256"></a>                                             (Ф.И.О.)
<a id="p100257"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100258"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100259"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100260"></a>При поступлении в психиатрический стационар гр-н(ка) _____________
<a id="p100261"></a>                                                        (Ф.И.О.)
<a id="p100262"></a>был(а) осмотрен(а) врачом - психиатром ___________________________
<a id="p100263"></a>                                           (Ф.И.О., должность)
<a id="p100264"></a>в приемном  покое  в _________ час  "___" _____________  199__ г.,
<a id="p100265"></a>подтвердившим вывод о необходимости госпитализации.
<a id="p100266"></a>    "___" __________ 199__ г. в ______ час гр-н(ка) ______________
<a id="p100267"></a>                                                       (Ф.И.О.)
<a id="p100268"></a>был(а) освидетельствован(а) комиссией врачей - психиатров ________
<a id="p100269"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100270"></a>                    (наименование учреждения)
<a id="p100271"></a>в составе: _______________________________________________________
<a id="p100272"></a>                       (Ф.И.О., должность)
<a id="p100273"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100274"></a>       (при участии в комиссии врача - психиатра по просьбе
<a id="p100275"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100276"></a>    госпитализированного указываются его Ф.И.О., место работы
<a id="p100277"></a>                           и должность)
<a id="p100278"></a>    Комиссия подтвердила обоснованность решения о госпитализации в
<a id="p100279"></a>соответствии   со   статьей   29   (п. п. "а",  "б",  "в"  (нужное
<a id="p100280"></a>подчеркнуть) Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи
<a id="p100281"></a>и  гарантиях  прав  граждан при ее окончании".  Врачебная комиссия
<a id="p100282"></a>считает, что обследование и (или) лечение гр-на(ки) ______________
<a id="p100283"></a>                                                       (Ф.И.О.)
<a id="p100284"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100285"></a>возможно только в стационарных   условиях   (заключение   комиссии
<a id="p100286"></a>прилагается).
<a id="p100287"></a>    Согласие гр-на(ки) ___________________________________________
<a id="p100288"></a>                                       (Ф.И.О.)
<a id="p100289"></a>на госпитализацию отсутствует вследствие (нужное подчеркнуть):
    1) <a id="p100290"></a>отказа гр-на(ки) __________________________________________
<a id="p100291"></a>                                       (Ф.И.О.)
<a id="p100292"></a>от предложенной госпитализации;
    2) <a id="p100293"></a>отказа  от предложенной  госпитализации его (ее)  законного
<a id="p100294"></a>представителя ____________________________________________________
<a id="p100295"></a>               (указывается кто - родитель, опекун, Ф.И.О., адрес)
<a id="p100296"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100297"></a>                          (нужное подчеркнуть)
    3) <a id="p100298"></a>невозможности получить согласие гр-на(ки) _________________
<a id="p100299"></a>                                                      (Ф.И.О.)
<a id="p100300"></a>на госпитализацию вследствие _____________________________________
<a id="p100301"></a>                                       (указать причину)
<a id="p100302"></a>    На основании  изложенного  и  в  соответствии  со  статьей  29
<a id="p100303"></a>(п. п.  "а",  "б",  "в"  (нужное подчеркнуть),  статьями 32  и  33
<a id="p100304"></a>Закона  Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях
<a id="p100305"></a>прав граждан при ее оказании"
<a id="p100306"></a>                              ПРОШУ
<a id="p100307"></a>вынести постановление о дальнейшем содержании гр-на(ки) __________
<a id="p100308"></a>_________________________,  19__ года рождения,  в психиатрическом
<a id="p100309"></a>        (Ф.И.О.)
<a id="p100310"></a>стационаре без   его  согласия  или  без  согласия  его  законного
<a id="p100311"></a>представителя. По своему психическому состоянию гр-н(ка) _________
<a id="p100312"></a>_____________________ находиться в помещении суда: может, не может
<a id="p100313"></a>       (Ф.И.О.)
<a id="p100314"></a>(нужное подчеркнуть).

<a id="p100315"></a>                            Приложения

    1) <a id="p100316"></a>Заключение  комиссии  врачей - психиатров  психиатрического
<a id="p100317"></a>    стационара
<a id="p100318"></a>    2)
<a id="p100319"></a>    3)
<a id="p100320"></a>    4)
<a id="p100321"></a>    (п. 2 и последующие заполняются при наличии других материалов,
<a id="p100322"></a>представляемых в суд).

<a id="p100323"></a>Дата                                        Подпись главного врача
<a id="p100324"></a>                                       психиатрического стационара






<div align="right">

<a id="p100325"></a>Приложение 7<br>
к указанию Минздрава РФ<br>
от 22 января 1993 г. N 14-У

</div>


<a id="p100326"></a>                             В __________________________ районный
<a id="p100327"></a>                             народный суд
<a id="p100328"></a>                             От __________________________________
<a id="p100329"></a>                                            (Ф.И.О.)
<a id="p100330"></a>                             врача - психиатра ___________________
<a id="p100331"></a>                                                   (наименование и
<a id="p100332"></a>                             _____________________________________
<a id="p100333"></a>                             адрес   психиатрического  учреждения)

<a id="p100334"></a>                             О продлении госпитализации гр-на(ки),
<a id="p100335"></a>                             помещенного(ой)  в    психиатрический
<a id="p100336"></a>                             стационар  в   недобровольном порядке

<a id="p100337"></a>                            ЗАЯВЛЕНИЕ

<a id="p100338"></a>    Гр-н(ка) ________________________________, 19__ года рождения,
<a id="p100339"></a>                        (Ф.И.О.)
<a id="p100340"></a>проживающий(ая) по адресу ________________________________________
<a id="p100341"></a>                              (заполняется, если адрес известен,
<a id="p100342"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100343"></a>         либо указывается последнее перед госпитализацией
<a id="p100344"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100345"></a>                 место пребывания гражданина(ки))
<a id="p100346"></a>был госпитализирован(а) "___" ______________ 19__ г.
<a id="p100347"></a>в ________________________________________________________________
<a id="p100348"></a>            (наименование психиатрического учреждения)
<a id="p100349"></a>на     основании   статьи 29 п. "а", "б", "в" (нужное подчеркнуть)
<a id="p100350"></a>Закона РФ "О психиатрической помощи и   гарантиях прав граждан при
<a id="p100351"></a>ее оказании".
<a id="p100352"></a>    "___" ____________ 19__ г.  народный судья ___________________
<a id="p100353"></a>                                               (наименование суда)
<a id="p100354"></a>вынес постановление о дальнейшем содержании гр-на(ки) ____________
<a id="p100355"></a>                                                        (Ф.И.О.)
<a id="p100356"></a>________________________ в психиатрическом стационаре.
<a id="p100357"></a>    В соответствии   с   частью   2   статьи   36   Закона  РФ  "О
<a id="p100358"></a>психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при  ее  оказании"
<a id="p100359"></a>за время нахождения в ____________________________________________
<a id="p100360"></a>                       (наименование психиатрического стационара)
<a id="p100361"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100362"></a>гр-на(ка) ________________________________________________________
<a id="p100363"></a>                                (Ф.И.О.)
<a id="p100364"></a>в течение   первых  шести  месяцев  с "___" ___________ 19__ г. по
<a id="p100365"></a>"___" ________ 19__ г. проходил(а) медицинское освидетельствование
<a id="p100366"></a>комиссией врачей - психиатров __________ раз _____________________
<a id="p100367"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100368"></a> (указываются даты освидетельствований) (заполняется при продлении
<a id="p100369"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100370"></a>           недобровольной госпитализации в первый раз)
<a id="p100371"></a>    На  основании  части  3 статьи 36 Закона РФ "О психиатрической
<a id="p100372"></a>помощи  и   гарантиях   прав  граждан  при  ее оказании" решение о
<a id="p100373"></a>продлении госпитализации гр-на(ки) ______________________________,
<a id="p100374"></a>                                              (Ф.И.О.)
<a id="p100375"></a>помещенного(ой)  в  психиатрический   стационар  в  недобровольном
<a id="p100376"></a>порядке, принималось _____________________________________________
<a id="p100377"></a>                           (наименование суда)
<a id="p100378"></a>"___" _________________ 19__ г.
<a id="p100379"></a>(указывается дата предыдущего судебного решения)
<a id="p100380"></a>    "___" __________ 19__ г. гр-н(ка) ____________________________
<a id="p100381"></a>                                                (Ф.И.О.)
<a id="p100382"></a>был(а) освидетельствован(а) комиссией врачей - психиатров ________
<a id="p100383"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100384"></a>                    (наименование учреждения)
<a id="p100385"></a>в составе: _______________________________________________________
<a id="p100386"></a>                       (Ф.И.О., должности,
<a id="p100387"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100388"></a>       при участии в комиссии врача - психиатра по просьбе
<a id="p100389"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100390"></a>           госпитализированного указывается его Ф.И.О.,
<a id="p100391"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100392"></a>                    место работы и должность)
<a id="p100393"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100394"></a>    Комиссия пришла к заключению,  что в настоящее время гр-н(ка)
<a id="p100395"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100396"></a>                             (Ф.И.О.)
<a id="p100397"></a>обнаруживает признаки тяжелого психического расстройства,  которое
<a id="p100398"></a>обусловливает (нужное подчеркнуть):
<a id="p100399"></a>    а) его (ее)  непосредственную   опасность  для  себя  или  для
<a id="p100400"></a>окружающих, или
<a id="p100401"></a>    б) его (ее) беспомощность,  т.е.  неспособность самостоятельно
<a id="p100402"></a>удовлетворять основные жизненные потребности, или
<a id="p100403"></a>    в) существенный  вред  его (ее) здоровью  вследствие ухудшения
<a id="p100404"></a>психического   состояния,   если   лицо   будет   оставлено    без
<a id="p100405"></a>психиатрической  помощи.  Дальнейшее  обследование и (или) лечение
<a id="p100406"></a>гр-на(ки) ________________________________________________________
<a id="p100407"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100408"></a>                             (Ф.И.О.)
<a id="p100409"></a>возможно только в стационарных условиях.
<a id="p100410"></a>    На   основании  изложенного  и  в соответствии со  статьей  39
<a id="p100411"></a>п. "а",  "б",  "в"  (нужное подчеркнуть) и частью  3  Закона РФ "О
<a id="p100412"></a>психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"
<a id="p100413"></a>                              ПРОШУ
<a id="p100414"></a>вынести  постановление   о  продлении   госпитализации   гр-на(ки)
<a id="p100415"></a>_____________________________________________, 19__ года рождения,
<a id="p100416"></a>                (Ф.И.О.)
<a id="p100417"></a>помещенного(ой)  в  психиатрический  стационар  в   недобровольном
<a id="p100418"></a>порядке. По своему психическому состоянию гр-на(ка) ______________
<a id="p100419"></a>                                                       (Ф.И.О.)
<a id="p100420"></a>__________________________________________________________________
<a id="p100421"></a>находиться в помещении суда: может, не может (нужное подчеркнуть).

<a id="p100422"></a>                            Приложения

    1)  <a id="p100423"></a>Заключение  комиссии врачей - психиатров  психиатрического
<a id="p100424"></a>стационара
<a id="p100425"></a>    2)
<a id="p100426"></a>    3)
<a id="p100427"></a>    4)
<a id="p100428"></a>    (п. 2 и последующие заполняются при наличии других материалов,
<a id="p100429"></a>представляемых в суд).

<a id="p100430"></a>Дата                                        Подпись главного врача
<a id="p100431"></a>                                       психиатрического стационара
<a id="p100432"></a>                                               или его заместителя

<a id="p100433"></a>                                                 Печать учреждения



<a id="p100434"></a>

---