Эпидемиологический надзор за туляремийной инфекцией. Методические указания

(введены Приказом Минздрава России от 14.04.1999 № 125)

ИСТОРИЯ ИЗМЕНЕНИЙ НОРМАТИВНО-ТЕХНИЧЕСКИХ АКТОВ

flowchart LR
  n0["Эпидемиологический надзор за туляремийной... (от 14.04.1999 N 125)"]:::rst
  click n0 "https://bukva.ai/docs/ukazanie-ukazaniya-125-minzdrav-rossii-ministerstvo-4" "Эпидемиологический надзор за туляремийной инфекцией. Методические указания (введены Приказом Минздрава России от 14.04.1999 N 125)"
  n1["МУ 3.1.2007-05"]:::doc
  n2["МУ 3.1/4.2.4175-25"]:::notEnt
  click n2 "https://bukva.ai/docs/mu-3-14-2-4175-25" "МУ 3.1/4.2.4175-25. 3.1. Профилактика инфекционных болезней. 4.2. Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и"
  n0 --> n1
  n1 --> n2
classDef rst fill:#FFEBEB,stroke:#8B0000,color:#000;
classDef doc fill:#EBFFEB,stroke:#006400,color:#000;
classDef notEnt fill:#FFFFEB,stroke:#FF8C00,color:#000;

от 14 апреля 1999 г. № 125

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ТУЛЯРЕМИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Методические указания «Эпидемиологический надзор за туляремийной инфекцией» подготовлены д.б.н. Мещеряковой И.С. (Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН), д.м.н. Кокушкиным А.М. (Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб»), Федоровым Ю.М., Жилиной Н.Я. (Министерство здравоохранения Российской Федерации).

Эпидемиологические особенности туляремии

Характерной особенностью эпидемиологии туляремии является множественность механизмов заражения и путей передачи возбудителя инфекции, почти 100% восприимчивость к ней людей, без различий пола и возраста, отсутствие передачи инфекции от человека к человеку.

Заражение людей происходит в природных (или во вторичных синантропных) очагах этой инфекции. Трансмиссивный (инокулятивный) механизм заражения человека осуществляется в результате укусов инфицированными кровососущими членистоногими (комарами, слепнями, клещами); контактный — происходит через поврежденные кожные и слизистые покровы при соприкосновении с больными или павшими грызунами и зайцами; алиментарный — при употреблении инфицированных больными грызунами продуктов питания (хлеб, печенье, сухари и т.д.), сельскохозяйственной продукции (зерно, свекла и т.д.) и воды (колодезной, горных ручьев и других открытых водоемов); аспирационный — при вдыхании воздушно-пылевого аэрозоля, образующегося при переработке зерна и перекладке сена, соломы, инфицированных больными грызунами, а также в результате вдыхания капельно-жидкого аэрозоля, образующегося в процессе мойки и резки свеклы и других кормов, контаминированных выделениями больных туляремией грызунов. На риск заражения оказывают влияние особенности того или иного типа природного очага, а также формы хозяйственной деятельности, в процессе которой осуществляется взаимодействие человека с природными очагами.

Зарегистрированы случаи заболевания людей на производствах, связанных с переработкой природного сырья (сахарные, крахмалопаточные, спиртовые, пеньковые заводы, элеваторы и т.п.), на мясокомбинатах, при забое овец и крупного рогатого скота, на котором имелись инфицированные клещи, на окраинах городов, расположенных вблизи природных очагов. Известны случаи завоза инфекции при транспортировке продуктов и сырья из неблагополучных по туляремии районов.

В настоящее время заболевания туляремией регистрируются в виде спорадических случаев или эпидемических вспышек разной интенсивности. Число случаев туляремии в последнее десятилетие колеблется от 100 до 400 в год, при этом около 75% заболеваний зарегистрировано в трех районах Российской Федерации: Северном, Центральном и Западно-Сибирском. Характерной особенностью заболеваемости последних лет является существенное увеличение доли больных среди жителей городов (до 70 — 75% от общего числа случаев).

В соответствии с разнообразием механизмов заражения людей, а также с условиями, при которых произошло заражение, различают следующие основные эпидемиологические типы заболеваемости людей туляремией:

1. Трансмиссивный тип.

а) Источниками инфекции являются водяные полевки, реже — зайцы. Механизм заражения людей — трансмиссивный через укус двукрылых (комаров, слепней) или контактный при раздавливании инфицированного насекомого на коже или попадании его в глаз. Преобладают язвенно-бубонная и бубонная формы заболевания. Заболевания происходят чаще в пойменно-болотных природных очагах во время сенокоса, охоты, рыбалки и другой работы вблизи водоемов. Заболевания начинают регистрировать в конце июня, наибольший подъем — в августе и последние случаи — в сентябре. Типичным примером явилась крупная трансмиссивная вспышка туляремии, имевшая место в 1993 году в Ростовской области и охватившая свыше 200 человек.

б) Источниками инфекции служат восточно-европейская и обыкновенная полевки, хомяки, зайцы и другие млекопитающие. Заражение людей происходит через иксодовых клещей. Формы заболевания такие же, как при варианте «а». Заболевания регистрируют весной и осенью в степных, лугополевых и реже — в лесных природных очагах туляремии.

2. Промысловый тип. Заражение людей происходит при промысле водяных полевок, хомяков, зайцев, ондатр, кротов. Механизм заражения — контактный, через скарифицированные кожные покровы, но могут иметь место алиментарный и аспирационный механизмы заражения. Преобладает бубонная форма заболевания, реже встречается язвенно-бубонная, ангинозно-бубонная, глазно-бубонная и другие.

3. Охотничье-пищевой тип. Заражение людей происходит во время охоты на зайцев, ондатр и других млекопитающих, при снятии шкурок, разделке тушек и употреблении в пищу недостаточно обработанного термически или малосольного мяса, а также при втирании инфицированными руками возбудителя в слизистую оболочку глаза. Преобладают контактный и алиментарный механизмы заражения.

На весну приходится более 1/3 годовых заражений от зайцев. Второй подъем заболеваний регистрируют осенью, в начале сезона охоты. В годы интенсивных эпизоотий на мышевидных грызунах отмечается третий, зимний подъем заболеваемости. При этом возможны заражения охотников, ночующих в стогах сена и соломы, в которых много мышевидных грызунов. Клинические формы самые разнообразные. Преобладает бубонная, язвенно-бубонная и абдоминальная. В 25% случаев заболевают как сами охотники, так и члены их семей.

Промысловый и охотничье-пищевой тип заболеваемости часто наблюдается в очагах пойменно-болотного, лугополевого, степного и лесного типов.

4. Водный тип.

а) Заражение людей происходит через контаминированную возбудителем воду ручьев и других открытых водоисточников. Основным источником инфицирования воды являются водяные полевки, ондатры, полевки-экономки. Механизм заражения преимущественно алиментарный, реже — контактный (купание в зараженном источнике, умывание, переход вброд, полоскание белья, полив огорода и т.п.). Преобладают ангинозно-бубонная и бубонная клинические формы заболевания. Заболевания часто возникают в летний период в предгорно(горно)-ручьевых очагах, а также в очагах пойменно-болотного типа.

б) Заражение людей происходит через инфицированную воду колодцев и местных водопроводов. Источниками заражения воды являются домовые мыши и обыкновенные полевки, случайно попадающие в водоисточники. Заражаются лица, имеющие общий источник водопользования. Механизм заражения алиментарный (питье воды), реже контактный (умывание). Преобладают ангинозно-бубонная и абдоминальная формы болезни. Заболевания большей частью происходят в холодное время года в лугополевых, степных и синантропных очагах туляремии. Примером водной эпидемической вспышки являются заболевания туляремией в 1995 году в Смоленской области, охватившие более 100 человек, использовавших один водоисточник (водопровод в поселке городского типа).

5. Сельскохозяйственный тип. Заражение людей чаще всего происходит воздушно-пылевым аэрозолем от инфицированных больными грызунами соломы, сена, зерна и других субстратов при их использовании в хозяйственных целях.

Источниками инфицирования субстратов являются обыкновенные полевки, домовые мыши и некоторые другие мелкие грызуны, заселяющие в осенне-зимнее время стога сена, ометы соломы, овоще- и зернохранилища. Заражение людей происходит обычно при разборке, переработке сена, соломы, раздаче кормов, переборке овощей и т.п. Преобладает аспирационный механизм заражения и легочная форма болезни, реже абдоминальная и ангинозно-бубонная форма. Заболевания отмечаются, начиная с октября, особенно часты в декабре — январе и оканчиваются в марте. Характерны для лугополевых, степных, реже — пойменно-болотных природных очагов туляремии.

6. Бытовой тип. Заражение происходит через инфицированные субстраты и возникает непосредственно в быту (дома, на усадьбе). Больные грызуны либо сами мигрируют в населенный пункт, либо их завозят с соломой, зерном, корнеплодами.

Преобладает аспирационный механизм заражения. Заражения происходят во время подметания пола, переборки и сушки сельскохозяйственных продуктов, раздачи корма домашним животным или при употреблении в пищу инфицированных продуктов и т.п. Регистрируются чаще легочная, реже — ангинозно-бубонная и абдоминальная формы болезни. Заболевания наиболее часто регистрируются с ноября по апрель двумя волнами. Первая — в ноябре — январе; вторая — в марте — апреле.

7. Продуктовый тип. Факторами передачи инфекции служат продукты, инфицированные на складе, в магазине, столовой и т.п. Механизм заражения преимущественно алиментарный. Клинические формы болезни чаще абдоминальная, реже — ангинозно-бубонная.

8. Производственный тип.

а) Заражения возникают при использовании инфицированных сельскохозяйственных продуктов на перерабатывающих предприятиях (сахарные, пивоваренные, крахмалопаточные, спиртовые, пеньковые заводы, элеваторы и т.п.). Основной механизм заражения — аспирационный. Заражения чаще происходят в цехах первичной обработки продукции. При завозе инфицированного сырья заражения могут возникать и на неэнзоотичных территориях. Заболевания чаще имеют место с ноября по февраль, реже — в ранневесенний период.

б) Заражение людей происходит при забое животных и разделке мяса от инфицированных клещей, находящихся на овцах и крупном рогатом скоте. Механизм заражения — контактный, форма заболевания — бубонная. Заболевания могут возникать вне территории природного очага.

Эпидемиологическое расследование случаев заболевания людей

Каждый случай заболевания туляремией подвергают подробному эпидемиологическому расследованию. При его проведении прежде всего определяют возможный источник и пути передачи инфекции, что используют для коррекции противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение дальнейших случаев заболевания. При проведении эпидемиологического обследования ориентируются на конкретно сложившуюся эпизоотическую ситуацию, информацию о которой представляют центры госсанэпиднадзора.

Механизм заражения можно определить по входным воротам инфекции (если таковые есть), а также по локализации регионарного бубона, т.к. при туляремии весьма четко проявляют себя клинико-эпидемиологические параллели: легочная форма — при аспирационном заражении; ангинозно-бубонная и абдоминальная — при алиментарном; язвенно-бубонная, бубонная и глазно-бубонная — при трансмиссивном и контактном механизмах заражения.

Необходимо также выяснить, подвергался ли больной противотуляремийной вакцинации, когда и с каким результатом. Обычно после вакцинации иммунитет сохраняется 5 и более лет, поэтому заболевания на 4 — 5 год после вакцинации редки. Появление заболеваний через несколько месяцев после вакцинации свидетельствует либо о плохом качестве вакцины, либо о неправильной технике ее введения или учета результата вакцинации.

Эпидемиологическое расследование вспышек или групповых заболеваний обычно не представляет затруднений в связи с однородностью механизма заражения и клинических проявлений, тогда как расследование спорадических случаев заражения требует специального подхода и известных навыков.

Опрос начинают с выяснения места жительства, места работы, командировок, отдыха (рыбалки, охоты, сбора ягод, грибов) в пределах инкубационного периода (3 — 7 дней). Для летних заражений большое значение имеет проживание или пребывание вблизи водоема, а при зимних — нахождение в сельской местности, выполнение сельскохозяйственных или бытовых работ.

Если первичный опрос больного не прояснил ситуацию, следует дополнить его результатом опроса членов его семьи, сотрудников или лиц, выезжавших одновременно с ним на территорию природного очага. При групповых и семейных заболеваниях следует выявить источники и факторы заражения для своевременной коррекции комплекса противоэпидемических и профилактических мероприятий.

При производственных заболеваниях обязательно обследование предприятий, на которых произошли заражения людей.

Наряду со сбором анамнестических данных проводят зоолого-паразитологическое и лабораторно-диагностическое обследование эпидемического очага и окружающей территории.

Результаты эпидемиологического обследования больного туляремией вносят в карту эпидобследования очага (ф. № 371-у) При этом указывают общие сведения о больном, дату заболевания, дату установления диагноза и госпитализации, сведения о клинической форме и характере течения заболевания, результаты лабораторного обследования больного, а также эпидемиологическое заключение о предполагаемом источнике, механизме и месте заражения. Проводят анализ причин заболеваемости, который служит дальнейшему совершенствованию профилактических мероприятий.

Заключение по расследованию должно содержать краткую характеристику причин возникновения вспышки (спорадических или групповых случаев заболеваний) туляремии, а также анализ обоснованности, своевременности и эффективности проведенных противоэпидемических мероприятий (выявление источника и фактора передачи инфекции и полноты обеспечения специфической и неспецифической профилактики).

Эпидемиологический надзор за туляремией

Эпидемиологический надзор за туляремией — это комплексное наблюдение за инфекцией, включающее анализ многолетней динамики заболеваемости в разных возрастных группах и разных контингентах населения, клинических проявлений, состояния иммунологической структуры населения, а также характеристик возбудителя, животных-носителей и членистоногих переносчиков инфекции. Эпидемиологический надзор предусматривает эпизоотологическое и эпидемиологическое обследование природных очагов туляремии, обобщение и анализ полученных при этом данных, обусловливающих эпидемические проявления в природных очагах туляремии в виде спорадической, групповой или вспышечной заболеваемости людей.

Задачами эпидемиологического надзора являются:

• слежение за заболеваемостью туляремией, ее территориальным распределением и заболеваемостью отдельных групп населения (городского, сельского, по возрастным и профессиональным группам);
• установление преобладающих клинических форм, тяжести заболевания, сроков диагностики, эпидемиологических типов заболеваемости;
• контроль за численностью населения, подвергающегося риску заражения на территории природных очагов туляремии и определение уровня охвата его профилактическими прививками;
• разработка тактики специфической защиты групп населения, привлекаемых на временные работы на энзоотичные по туляремии территории;
• оценка состояния противотуляремийного иммунитета (иммунологическая структура) населения, проживающего (или временно работающего) на территориях природных очагов туляремии;
• слежение за динамикой эпидемиологически значимых социальных явлений (например, миграция населения, характер хозяйственной деятельности, санитарно-гигиенические условия, уровень медицинского обслуживания и др.).

При туляремии оценка потенциального риска заражения населения базируется, в основном, на результатах эпизоотологического обследования природных очагов и на контроле за состоянием противотуляремийного иммунитета населения, подвергающегося повышенному риску заражения этой болезнью.

Задачами эпизоотологического надзора за природными очагами туляремии являются:

• слежение за динамикой популяций животных-носителей и членистоногих переносчиков инфекции;
• своевременное выявление эпизоотий среди диких животных, определение их интенсивности, границ распространения;
• анализ факторов, определяющих динамику эпизоотического процесса, и обоснование прогноза его развития;
• выяснение основных закономерностей эпизоотического процесса, выяснение возможных механизмов сохранения и распространения возбудителя на каждой конкретной территории;
• эпизоотологическая дифференциация очаговых территорий для определения конкретных мер профилактики для каждой из них;
• изучение биологических свойств возбудителя, обнаруживаемого на территории;
• выявление обсемененности возбудителем туляремии абиотических объектов окружающей среды (вода, корма, гнезда грызунов и др.);
• проведение дератизационных и дезинсекционных мероприятий, направленных на уничтожение и (или) сокращение численности носителей и переносчиков возбудителя.

Основой эпизоотолого-эпидемиологического надзора за туляремией является обследование природных очагов туляремии, которое осуществляется как в плановом, так и в экстренном порядке.

Предпосылкой для начала экстренного эпизоотолого-эпидемиологического обследования служит извещение о случае (случаях) туляремии у людей или выявлении возбудителя у млекопитающих, членистоногих и в объектах окружающей среды (воде, кормах и др.).

Проявление эпизоотической активности природного очага туляремии в ряде случаев становится известным лишь после регистрации заболевания человека. Однако и в этом случае необходимо определить источник и обстоятельства заражения человека для своевременной коррекции противоэпидемических и профилактических мероприятий с целью предупреждения дальнейших случаев заражения людей в природном очаге.

Эпизоотическая ситуация оценивается на основании эпизоотологического обследования, при котором регистрируются изменения численности грызунов и кровососущих членистоногих, а также по результатам лабораторных исследований, подтверждающих наличие возбудителя (или антигена) в различных объектах. На основании этих данных дается мотивированное заключение о наличии на данной территории в настоящее время туляремийной эпизоотии.

Анализ полученной первичной информации является основой дальнейших действий по проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий, основными из которых являются следующие:

• выявление источников инфекции и обстоятельств заражения людей;
• отбор проб для лабораторного исследования объектов, подозреваемых в качестве источников или факторов передачи возбудителя;
• определение круга лиц, подвергшихся риску заражения от выявленного источника или фактора передачи;
• проведение экстренной специфической профилактики лицам, подвергшимся риску заражения (или проживающим на территории выявленного активного природного очага туляремии);
• проведение экстренной дератизации, дезинсекции и дезинфекции в отношении вероятных источников и факторов передачи инфекции: уничтожение трупов диких млекопитающих, кормов, сельскохозяйственного сырья при обнаружении возбудителя туляремии. Учитывая, что больной человек не является источником инфекции, дезинфекции подвергаются те объекты, которые определены как факторы передачи возбудителя человеку.