--- title: "Статья. \"Значение медицинской документации при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам, связанных с дефектами оказания медицинской помощи новорожденным детям\"" status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-znachenie-meditsinskoy-dokumentatsii-pri" --- ## Статья. "Значение медицинской документации при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам, связанных с дефектами оказания медицинской помощи новорожденным детям" # Статья. "Значение медицинской документации при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам, связанных с дефектами оказания медицинской помощи новорожденным детям" (Е.Х.Баринов, Б.М.Муздыбаев, П.О.Ромодановский, Е.Н.Черкалина) ("Медицинское право", 2010, N 4)
"Медицинское право", 2010, N 4
**ЗНАЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ** **КОМИССИОННЫХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ПО УГОЛОВНЫМ И** **ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ, СВЯЗАННЫХ С ДЕФЕКТАМИ ОКАЗАНИЯ** **МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ ДЕТЯМ** В статье приводятся сведения о значении медицинской документации при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам, отмечены ошибки при заполнении медицинских документов. Неисполнение либо ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками не только нарушает конституционное право граждан на медицинскую помощь, но и посягает на первостепенные ценности - жизнь и здоровье людей [[2](#p100038), [8](#p100044), [9](#p100045)]. Не вызывает сомнения, что с качеством оказания медицинской помощи непосредственно связана проблема возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи. Несмотря на актуальность, эта проблема в юридической и медицинской литературе остается до сих пор недостаточно изученной [[8](#p100044), [9](#p100045)]. Отмечается постоянная, четкая тенденция к назначению судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, а также к отдельным медицинским работникам. Согласно мнению ряда исследователей, это прежде всего связано с появлением нового Гражданского кодекса (ГК) Российской Федерации и необходимостью использования заключений судебно-медицинских экспертиз в гражданских процессах по искам по возмещению вреда, причиненного некачественной медицинской помощью [[8]](#p100044). Как отмечают многие авторы, отнесение новым ГК РФ (1994) медицинской деятельности к сфере услуг существенно расширило права пациентов, однако не создало механизма оценки качества и целесообразности медицинской услуги [[2](#p100038), [3](#p100039), [5](#p100041), [6](#p100042), [9](#p100045)]. Для определения меры ответственности медицинских работников важным является точное установление характера профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи. При рассмотрении указанных понятий в уголовном или гражданском судопроизводстве возникают большие затруднения, поскольку до настоящего времени ни с медицинской, ни с юридической точки зрения нет единого мнения, как правильно их расшифровать [[5](#p100041), [6](#p100042), [8](#p100044), [9](#p100045)]. Несмотря на значительный рост правотворческой деятельности в сфере здравоохранения, в связи с принятием новых Гражданского кодекса РФ (1994), Уголовного кодекса (УК) РФ (1996), Уголовно-процессуального кодекса (УПК) РФ (2001) и Гражданского процессуального кодекса (ГПК) РФ (2002), повышение уровня требований к качеству судебно-медицинских экспертиз, какой-либо заметной перестройки судебно-медицинской службы до настоящего времени не произошло [[8]](#p100044). Необходимо отметить тот факт, что одно из ведущих мест среди исков граждан в судебные органы занимают иски в связи с некачественным оказанием медицинской помощи женщинам и соответственно новорожденным детям [[4](#p100040), [7](#p100043), [10](#p100046), [11](#p100047)]. Разрешение данных исков обязательно сопровождается проведением сложных комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Правильная экспертная оценка каждого случая, по которому назначена экспертиза, возможна только с участием в ней опытных клиницистов, так как без специальных клинических знаний практически невозможно определить те или иные состояния. Комиссионная судебно-медицинская экспертиза по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников имеет первостепенное значение при решении вопросов об уголовной ответственности медицинского персонала, нарушившего свои профессиональные обязанности. Заключения экспертов являются основным источником доказательств, играют исключительно важную роль в установлении всех основных обстоятельств медицинских инцидентов и определении: - характера общественно опасного деяния (действие или бездействие) медицинского работника; - характера и особенностей патологического процесса, его осложнений и степени тяжести наступивших негативных последствий; - причинно-следственных отношений. При производстве такого рода экспертиз следствием определяется особый перечень вопросов: установление наличия или отсутствия осложнений - установление причинной связи между определенной медицинской процедурой (вмешательством) и возникновением осложнения; при наличии причинной связи - оценка тяжести вреда здоровью; решение вопроса о правильности, своевременности проведения лечения в полном объеме [[8]](#p100044). Юридически значимой для наступления ответственности является только прямая связь, а юридически безразличной считается косвенная (случайная) связь. Для дифференцировки прямой и косвенной связи практическое значение имеют следующие критерии: - объективные факторы ненадлежащего оказания медицинской помощи и неблагоприятного исхода; - субъективные препятствия оказанию медицинской помощи со стороны больного; - степень соблюдения общепринятых медицинских правил и рекомендаций; - степень соблюдения соответствующих нормативных актов; - сопоставление результатов оказания медицинской помощи в различных лечебно-профилактических учреждениях. Сложность экспертиз по материалам дела, связанных с некачественным оказанием медицинской помощи женщинам и соответственно новорожденным детям определяется значительным объемом исследований. Необходимо отметить, что во всех случаях приходится исследовать либо беременную и плод, либо мать и новорожденного ребенка. Вопросы оказания медицинской помощи новорожденным имеют большое значение для современной медицины [[4](#p100040), [7](#p100043), [10](#p100046), [11](#p100047)]. У новорожденных, страдающих определенными заболеваниями, чаще всего имеют место внутриутробная патология и дефекты оказания медицинской помощи женщинам как в дородовый период, так и в процессе родов [[4]](#p100040). В настоящее время большое значение имеют обследования женщин на ранних сроках беременности, диагностика имеющихся у них заболеваний, выявление инфекций. Необходима также ранняя и точная диагностика патологии плода. Важность данного вопроса связана с недостаточно высоким качеством медицинской помощи новорожденным. Следует отметить, что до настоящего времени не исследовалось влияние внешних факторов на исход беременности и родов. Часто причину смерти и наличие той или иной патологии установить не удается даже при проведении судебно-медицинской экспертизы, что объясняется низким уровнем обследования беременных и рожениц, отсутствием исследований на скрытые инфекции и т.д. [[7]](#p100043). Нарушения, допущенные медицинскими работниками при оказании медицинской помощи, можно систематизировать по четырем ятрогенным сферам: тактико-диагностической; лечебной; информационно-деонтологической; организационной. Исследование медицинских характеристик субъективной стороны ненадлежащего оказания медицинской помощи имеет значение для систематизации экспертной оценки качества медицинской помощи. Этот материал может использоваться с целью вероятности определенных факторов риска для врачей разных специальностей и для больных, имеющих особенности заболевания. Аналогично могут быть установлены специальности с минимальным риском неблагоприятного исхода. Изучение объективных факторов, влияющих на неблагоприятный исход, позволило выделить наиболее значимые: редкость заболевания, атипичность течения болезни, естественный патоморфоз, сочетание или конкуренция нозологических форм, тяжелое состояние больного, кратковременность пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, отсутствие условий оказания помощи в лечебно-профилактическом учреждении, тяжесть заболевания, аллергические реакции, избыточный вес, хронические инфекции [[7](#p100043), [10](#p100046), [11](#p100047)]. Важное значение при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз имеет анализ представленных медицинских документов [[1]](#p100037). Истории родов, истории развития новорожденного, медицинские карты стационарного больного и медицинские карты амбулаторного больного не только отражают лечебную деятельность врача, но и имеют важное значение для судебных медиков и сотрудников правоохранительных органов, являясь важными медицинскими документами. От четкости и полноты записей в них порой зависит заключение судебно-медицинского эксперта, а от последнего - судьба уголовного дела. Часто медицинские документы, представленные на экспертизу, малоинформативны, заполнены небрежно, не отображают полно картину заболевания или полученных телесных повреждений, что существенно затрудняет работу судебно-медицинских экспертов [[1]](#p100037). Для повышения качества ведения медицинских документов нами были предложены рекомендации для врачей-клиницистов. Во вводной части необходимо полное изложение обстоятельств заболевания, травмы, даты и времени возникновения патологических проявлений. Далее следует четкое изложение жалоб больного, общего состояния при поступлении в стационар с указанием основных гемодинамических показателей. Не менее важное значение имеют записи о состоянии больного в процессе динамического наблюдения с учетом результатов проведенных лабораторных исследований. Такие записи также должны быть изложены полно, без всяких сокращений [[1]](#p100037). Выделена часть, посвященная написанию эпикриза (изложение обстоятельств травмы или заболевания, общего состояния больного, перечислены результаты лабораторных и рентгенологических исследований, характера и хода оперативных вмешательств). В конце рекомендаций приведены требования к написанию полного клинического диагноза и изложены принципы его составления [[1]](#p100037). По нашему мнению, указанные методические рекомендации для врачей-клиницистов помогут лечащему врачу не только подробно оформить медицинские документы, но и не допустить возможных ошибок, которые могут повлечь неправильную экспертную оценку конкретного случая.
Литература
1. Баринов Е.Х., Исаченков П.В., Козлова Т.П., Кузьмина В.А., Черкалина Е.Н. Значение медицинских документов для судебно-медицинской экспертизы: Материалы VI Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке". М., 2005. С. 66. 2. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н., Фролов Д.В. Врач - пациент: медико-юридические аспекты // Научные труды VIII международного конгресса "Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации". М., 2007. С. 129. 3. Баринов Е.Х., Козлова Т.П., Нагорнов М.Н., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н. Правовая грамотность врача и пациента в педиатрической практике // Актуальные проблемы судебной медицины: Сборник научных трудов. М., 2006. С. 144. 4. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н. К вопросу о проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в неонатологии: Научные труды IX международного конгресса "Здоровье и образование в XXI веке" "Влияние космической погоды на биологические системы в свете учения А.Л. Чижевского". М., 2008. С. 152. 5. Баринов Е.Х., Беляева Е.В., Добровольская Н.Е., Печерей И.О., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н. Значение неблагоприятных исходов в медицине: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья". Иваново - Владимир, 2008. С. 74 - 78. 6. Баринов Е.Х., Беляева Е.В., Добровольская Н.Е., Печерей И.О., Ромодановский П.О., Чернявская З.П., Черкалина Е.Н. Исследование нежелательных исходов в медицинской практике: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья". Иваново - Владимир, 2008. С. 278 - 280. 7. Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., Баринов Е.Х., Черкалина Е.Н. [К проблеме проведения](https://bukva.ai/docs/statya-k-probleme-provedeniya-komissionnyh) комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с оказанием медицинской помощи в акушерстве и неонатологии // Медицинское право. 2009. N 3. С. 44 - 46. 8. Пашинян Г.А., Григорьев Н.Н., Ромодановский П.О., Пашинян А.Г. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. 9. Пашинян Г.А. Морально-этические и деонтологические аспекты возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи // Педагогические чтения на Долгоруковской: Материалы учебно-методической конференции. МГМСУ. М., 2005. С. 113 - 122. 10. Черкалина Е.Н., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Чернявская З.П. К вопросу о дефектах оказания неонатологической помощи: Материалы научно-практической конференции "Актуальные проблемы судебной медицины и экспертной практики". Москва - Владимир - Иваново, 2009. С. 22 - 23. 11. Черкалина Е.Н., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. К вопросу изучения причин дефектов оказания неонатологической помощи: Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора В.М.Смольянинова "Судебно-медицинская экспертиза профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи". М., 2009. С. 74 - 76.
Кандидат медицинских наук,
доцент кафедры судебной медицины
и медицинского права
Московского государственного
медико-стоматологического университета
**Е.Х.БАРИНОВ** Аспирант кафедры
судебной медицины и
медицинского права МГМСУ
**Б.М.МУЗДЫБАЕВ** Доктор медицинских наук,
профессор, заведующий кафедрой
судебной медицины и
медицинского права МГМСУ
**П.О.РОМОДАНОВСКИЙ** Судебно-медицинский эксперт
Бюро судебно-медицинской
экспертизы ДЗМ г. Москвы
**Е.Н.ЧЕРКАЛИНА**
Подписано в печать 29.06.2010 ---