Статья. «Значение клинико-патоморфологического эпикриза для предупреждения ошибок в лечебно-диагностическом процессе»

(А. С. Купрюшин)

(«Медицинское право», 2005, № 4)

«Медицинское право», 2005, № 4

ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИКО-ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОГО ЭПИКРИЗА ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ОШИБОК В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ

Клинико-патоморфологический эпикриз (КПМЭ) является документальным отражением недостатков лечебно-диагностического процесса (ЛДП), выявленных экспертным исследованием. Эпикриз является одной из форм экспертного анализа и потому требует раскрытия в нем, как и в «заключении эксперта», сущности причинно-следственной связи, отсутствие которой негативно сказывается на качестве заключения [4].

В КПМЭ отражается характер обнаруженной патологии, ее этиологические, патогенетические и клинические особенности и причина смерти больного, а также проводится анализ лечебно-диагностических мероприятий [1, 2, [5]](#p100025). Вопросы структуры и содержания эпикриза разрабатывались в основном патологоанатомами и были незаслуженно оставлены без должного внимания специалистами в области судебной медицины. В немногочисленных литературных источниках эта проблема освещается лишь в контексте со многими другими и детально не исследуется [3]. В учебниках и руководствах по судебной медицине тема клинико-патоморфологического эпикриза вообще не рассматривается [В. В. Томилин, 1996; А. А. Матышев, 1998; В. В. Хохлов, Л. Е. Кузнецов, 1998]. Тем не менее, профессиональная деятельность судебно-медицинского эксперта-танатолога напрямую связана с исследованием случаев смерти в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) и выявлением различных дефектов оказания медицинской помощи (ДОМП). В таких случаях перед экспертом объективно возникает необходимость оценить выявленные дефекты и реализовать эту оценку.

Оценка ДОМП осуществляется путем глубокого анализа и сопоставления информации, полученной при исследовании или экспертизе трупа и лабораторных судебно-медицинских исследованиях, с одной стороны, и сведений о течении патологического процесса и медицинских вмешательствах, отраженных в истории болезни, а также результатах лабораторных и инструментальных исследований — с другой.

Единственным способом реализации этой оценки является составление КПМЭ. В силу особой значимости эпикриза в нем должен найти отражение глубокий и всесторонний анализ смертельного случая, обязательно включающий в себя сличение судебно-медицинского и заключительного клинического диагнозов. Такое сличение имеет огромное значение при расхождении указанных диагнозов по основному заболеванию, его важнейшим осложнениям и непосредственной причине смерти. Установление каждой из этих категорий расхождения диагнозов уже само по себе делает эпикриз документом, сигнализирующим о возможно серьезном ДОМП со всеми вытекающими из этого последствиями. Окончательная оценка выявленного дефекта в зависимости от тяжести вызванных им последствий может быть дана на клинико-экспертной комиссии, лечебно-контрольной комиссии, клинико-патоморфологической конференции, комиссионной судебно-медицинской экспертизе или даже судебном заседании.

Проведенный нами анализ деятельности отдела экспертизы трупов Бюро судебно-медицинской экспертизы Пензенской области за последние годы (1997-2003 гг.) свидетельствует о достаточной распространенности случаев расхождения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов. Из 2343 экспертных исследований случаев смерти больных в ЛПУ в 128 — было выявлено расхождение диагнозов, что составило 5,5% и послужило поводом для составления КПМЭ. По основным заболеваниям диагнозы не совпали в 85 (66,4%) случаях, по осложнениям — в 20 (15,6%) и по основным заболеваниям и по осложнениям — в 13 (10,3%) случаях, по одному из заболеваний, входящих в комбинированное основное заболевание, — в 3 (2,3%). Кроме того, нам встретились 3 (2,3%) случая инверсии структуры диагноза, когда основное заболевание было указано как осложнение или сопутствующее, и 4 (3,1%) случая ятрогенной патологии.

Особый интерес представляет анализ сличения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов. Он производился по признаку принадлежности не диагностированного в ЛПУ заболевания к той или иной нозологической группе, соответственно МКБ-10. Результаты анализа позволили выявить те направления в медицине, где в первую очередь следует обращать внимание как на профессиональную подготовку врачебного персонала, так и на организационные и материальные предпосылки для эффективной лечебно-диагностической деятельности (оборудование диагностической и лечебной аппаратурой, оптимизация лечебного процесса и т.д.).

Нозологический анализ отраженных в КПМЭ диагностических ошибок ЛДП показал, что наибольшее их количество — 50 (39,1%) случаев — связано с черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Условно они были разделены нами на 4 группы.

В 1-ю группу вошло 24 (18,8%) случая ошибок, связанных с гипердиагностикой ЧМТ, когда под этим диагнозом скрывались другие патологические состояния: отравления неизвестным ядом и алкоголем, цереброваскулярная патология, пневмония, общее переохлаждение, инфаркт миокарда, сочетанная травма груди и живота, перелом поясничного отдела позвоночника с менингомиелитом и менингоэнцефалитом и цирроз печени с кровотечением из вен пищевода.

Во 2-ю группу выделено 15 (11,7%) ошибок, когда ЧМТ «скрывалась» под «маской» различных заболеваний, клинически диагностированных как отравления неизвестным ядом, цереброваскулярная патология, опухоль головного мозга, менингоэнцефалит, энцефалопатия, инфаркт миокарда и колото-резаное ранение груди с повреждением легкого.

3-ю группу составили 6 (4,7%) случаев правильного установления ЧМТ, но с существенными недостатками диагностики ее морфологических проявлений, играющими ведущую роль в танатогенезе: не диагностированы эпидуральные гематомы, вызвавшие сдавление и дислокацию головного мозга, массивный очаг ушиба и перелом костей носа с аспирацией крови.

4-я группа ошибок — это 5 (3,9%) случаев правильно установленного диагноза основного заболевания и не диагностированных смертельных осложнений: менингита и массивного желудочно-кишечного кровотечения из эрозий желудка.

Не менее значимым на наш взгляд является анализ ошибочной диагностики при различных отравлениях, которая стоит на втором месте по количеству случаев после ошибок при ЧМТ. Таких случаев за отмеченный период встретилось 37, что составило 28,9% от всех расхождений диагнозов. Из них 13 (10,2%) случаев уже были указаны выше, при рассмотрении диагностических ошибок ЧМТ. Остальные ошибки, связанные с отравлениями, нами условно были разделены на две группы.

В 1-ю группу вошло 18 (14%) случаев, когда вместо установленных в ЛПУ диагнозов отравлений судебно-медицинское исследование выявило следующее: пневмонию, общее переохлаждение, инфаркт миокарда в качестве конкурирующего заболевания, онкологические заболевания и гнойный панкреатит с отграниченным перитонитом, разрыв поджелудочной железы, обморожение и сепсис.

Вторую группу выявленных ошибок составили 5 (3,9%) случаев не диагностированных смертельных осложнений при правильно установленном диагнозе отравления. Это острая язва желудка и 12-перстной кишки с кровотечением, тромбоз брыжеечных сосудов и перитонит. Кроме того, при отмеченном правильно установленном ЗКД в одном (0,8%) случае была установлена ятрогенная патология. Это образование трахеопищеводного свища с плевритом и пневмонией.

Следует отметить в большинстве отмеченных случаев тяжелое, часто коматозное, состояние больных при поступлении в ЛПУ, что в значительной мере затрудняло диагностический процесс. В то же время анализ проведенных больным диагностических мероприятий выявил отсутствие проведения почти во всех случаях компьютерной томографии головного мозга, хотя диагностическая значимость подобного исследования бесспорна. Это объясняется отсутствием компьютерного томографа в большинстве ЛПУ области и ограничением показаний к его использованию из-за высокой стоимости этого исследования там, где имеется подобная аппаратура. По нашему мнению, основанному на семилетнем анализе лечебно-диагностических ошибок при ЧМТ, повсеместное внедрение подобного метода современного исследования позволит значительно снизить количество неправильно установленных клинических диагнозов и тем самым сохранить жизнь многим больным.

Таким образом, проведенное исследование показало необходимость формулирования КПМЭ в случаях расхождения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов, что позволит клиницистам и руководителям здравоохранения глубоко понять клинико-патоморфологическую сущность произошедших в организме изменений, вызванных травмой или заболеванием, в значительной мере будет способствовать объективной оценке ДОМП и в итоге — предотвращению лечебно-диагностических ошибок.

Из настоящего исследования следует, что КПМЭ является универсальным документом, при анализе которого за определенный период времени могут быть выявлены устойчивые негативные тенденции в ЛДП, устранение которых позволит повысить качество оказания медицинской помощи населению региона.

Эти же обстоятельства свидетельствуют о необходимости разработки законодательной базы и издания нормативных документов, регламентирующих структуру и содержание КПМЭ в судебно-медицинской экспертизе и организационно-методические мероприятия в системе здравоохранения по выявленным и указанным в эпикризе ДОМП.

1. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. Руководство. М.: РМАПО, 1994.

2. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М.: Медицина, 1987.

3. Построение судебно-медицинского диагноза, клинико-анатомического эпикриза и алгоритмы экспертной диагностики повреждений (методическое пособие) / Б. А. Саркисян, В. Э. Янковский, А. И. Зорькин и др. Барнаул, 2003.

4. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. М., 2001.

5. Хазанов А.Т., Чалисов И.А. Руководство по секционному курсу. Изд. 3-е. М.: Медицина, 1984.

---