Статья. «Здоровье детей России (по материалам отчета „Дети России“ НИИ социальной гигиены им. Н.А.Семашко)»

(Редакционный материал)

(«Главный врач», 2003, № 4)

ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ РОССИИ (ПО МАТЕРИАЛАМ ОТЧЕТА «ДЕТИ РОССИИ» НИИ СОЦИАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ ИМ. Н. А. Семашко)

По версии Минздрава, всероссийская диспансеризация детей проводилась для оценки их здоровья и дальнейшего планирования их оздоровления. Однако по мере приближения к завершению акции бодрые рапорты о ходе диспансеризации сменили свою тональность, и сейчас мы уже можем догадываться, что стопроцентная диспансеризация не удалась, а окончательные выводы могут вызывать обоснованные сомнения.

На счастье Минздрава примерно в то же время здоровье детей России изучали сотрудники НИИ им. Н. А. Семашко. Их исследование не было политической акцией и отличалось четкой научной методологией, позволяющей быть уверенным за полученные результаты. Отчитываясь о диспансеризации, Минздрав теперь может заполнять белые пятна результатов диспансеризации данными проведенных научных исследований. Кстати, в одном из разделов исследования изучалась эффективность массовых профилактических осмотров (на примере медицинских осмотров школьников в условиях крупного города).

Исследователи обнаружили, что в ходе медицинских осмотров организованных контингентов детей выявляются те состояния, которые, в основном, уже известны или должны быть известны педиатрической службе. Например, очевидно, что некоторые состояния, такие как грыжи, а тем более фимоз или неопущения яичка у мальчиков, должны быть оперативно разрешены на предыдущих этапах наблюдения. Другие (например, диабет, астма, болезни органов пищеварения) ранее выявленные, но зарегистрированные в ходе медицинских осмотров заболевания, также не только должны быть известны, но и своевременно коррегированы в детской поликлинике. Вероятность возникновения новых хронических заболеваний в течение года невелика, и лишь единичные новые случаи могут быть выявлены в ходе единовременного медицинского осмотра.

Более трети детей, прошедших диспансеризацию, направляются на дополнительные консультации. Эта доля — наименьшая среди отнесенных к первой группе здоровья, но даже в этой группе каждый десятый ребенок направляется на дополнительную консультацию, из второй группы — 40% и больше половины — из третьей группы здоровья. 4% детей (6,1% среди детей, отнесенных к третьей группе здоровья) рекомендуется диспансерное наблюдение, адресатом для осуществления этой деятельности также является детская поликлиника (табл. 1).

Рекомендации	Группы здоровья
	I	II	III	Всего
нет назначений	75,0	34,7	23,6	41,8
назначены дополнительно:
- консультации	12,9	39,5	51,4	34,2
- обследования	2,2	2,7	1,4	2,3
Рекомендовано диспансерное наблюдение	1,3	4,5	6,1	3,9

Рекомендации проконсультировать ребенка касались как специалистов различного профиля, включенных в бригаду, что говорит о недостатках реальной укомплектованности, так и более узкого профиля (кардиоревматолога, ортопеда, пульмонолога, фтизиатра) (табл. 2). Большая доля детей, требующих консультации, была из второй группы здоровья, недостаточно обследованными оказались и больные дети, отнесенные к третьей группе здоровья, которые наблюдаются в детской поликлинике.

Рекомендована консультация врача:	Группа здоровья
	I	II	III
- кардиоревматолога	4,0	22,2	19,7
- нефролога	-	2,3	7,5
- гастроэнтеролога	-	3,9	17,7
- аллерголога	-	-	6,1
- ортопеда	0,4	12,7	9,5
- лор-врача	-	7,0	13,6
- офтальмолога	1,8	16,4	15,6
- хирурга	-	2,0	0,7
- пульмонолога	-	0,2	-
- невропатолога	0,4	2,5	8,8
- фтизиатра	4,8	7,7	4,1
- стоматолога	1,8	5,2	0,7
- дерматолога	-	-	1,4
- эндокринолога	-	0,5	6,8

Таким образом, в результате специального медицинского осмотра детей бригадой врачей-специалистов в значительной части случаев не выносится окончательное заключение по состоянию здоровья ребенка и включается механизм дополнительного обследования и уточнения, в основном, естественно, в рамках обслуживающего данный контингент детского лечебно-профилактического учреждения, т.е. правомерен вопрос об адекватности и эффективности действующих организационных технологий этих массовых мероприятий.

Результаты анализа анкетирования родителей показывают, что частота контактов данного контингента детей с территориальной детской поликлиникой достаточно высока (около 70% детей с I группой здоровья посещают ее ежегодно, а среди детей с хронической патологией (III группа здоровья) — 80% и более), и при каждом посещении должна осуществляться профессиональная экспертиза состояния здоровья, а также проводиться коррекция всех выявленных состояний (табл. 3). В среднем 27%, а среди детей, отнесенных к III группе здоровья, — 84% уже состоят на диспансерном учете, поэтому требуется не формальное прикрепление, а реальное обеспечение эффективной диспансерной работы.

Вид обследований	Группа здоровья			Всего
	I	II	III
В поликлинику (в том числе в другие учреждения)	72,0	74,1	80,2	74,6
Без контактов с участковым врачом:
- посещал стоматолога	13,0	10,6	6,9	10,7
- был госпитализирован	0,6	1,8	2,0	1,5
- вызывал скорую помощь — обращался в платные медицинские учреждения или к частнопрактикующим специалистам	- 1,2	1,4 2,5	2,0 1,0	1,1 1,8
Ни к кому не обращался	13,0	9,6	7,9	10,3

В условиях высокой частоты контактов обслуживаемого контингента детей с амбулаторно-поликлинической сетью должны быть установлены четкие разграничения в деятельности, относящейся к компетенции территориальной педиатрической службы и профилактической работы по месту обучения (школа) или воспитания (ДДУ) ребенка. Состояние здоровья детей известно обслуживающему их контингенту медицинских работников, и, таким образом, необходимость дополнительного медицинского осмотра в школе с целью выявления патологии, тем более в отсутствие родителей, для уточнения диагностики сомнительна. Вовлечение родителей, ознакомление их с результатами обследования детей тем более важно, что по результатам настоящего исследования оценки состояния здоровья детей по опросу родителей и результатом работы врачебной бригады существенно различаются как в отношении общей оценки здоровья (родители более оптимистичны, чем врачи), так и в отношении наличия у ребенка конкретных заболеваний.

Вместе с тем именно в организованных коллективах могут быть выполнены обследования, характеризующие состояние функций, испытывающих наибольшую нагрузку или воздействие в ходе учебно-воспитательного процесса — определение остроты зрения, оценка состояния опорно-двигательного аппарата, общая оценка физического и полового развития и функционального состояния, а также проведены коррегирующие и реабилитационные мероприятия, направленные на нормализацию этих состояний. Эта деятельность может быть возложена на средний медицинский персонал. Используя контакты с родителями и выявляя социальные проблемы семьи, подготовленный средний медицинский персонал школы может проводить целенаправленную профилактическую работу в группах детей с ускоренными и замедленными темпами физического и полового развития после проведения соответствующих обследований. В некоторых исследованиях (В. Н. Ларионов, 1997) показано, что именно ускоренно развивающиеся дети чаще формируют вредные привычки, вовлекаются в потребление наркотиков.

В целом, анализ результатов медицинских осмотров школьников в условиях крупного города, с высоким уровнем оказания медицинской помощи, свидетельствует о необходимости организационно-экономического осмысления этой деятельности, ее результативности по отношению к обследованному контингенту и информативности для обеспечения организационных решений по сохранению и укреплению здоровья детей школьного возраста.

Аналогичный вывод можно было бы распространить и на всю процедуру одноразовой общероссийской диспансеризации.

Каково же состояние здоровья детей России по данным исследователей?

Ответу на этот вопрос должно предшествовать некоторое методологическое уточнение о том, как измерять здоровье детей. Дело в том, что распределение детей по группам здоровья нельзя назвать строго объективной характеристикой, и по этому показателю трудно оценить состояние здоровья детей и его динамику, так как подходы к отнесению ребенка к той или иной группе не устойчивы. В методических документах не выработано единых критериев, особенно это касается отнесения детей к группе здоровых и практически здоровых. Более надежным показателем (хотя также подтвержденным значительному варьированию), по мнению исследователей, является доля больных детей.

Уровни распространенности различных патологических состояний, установленных у детей в ходе профилактического осмотра, свидетельствуют о потребностях детей в разных видах медицинского обеспечения (табл. 4).

В то же время, по данным некоторых авторов (В. К. Таточенко, 2003) <*>, распространенность хронических заболеваний сама по себе не может служить мерой здоровья детского коллектива или качества работы медицинской службы, важно учесть процент детей, получающих адекватное лечение. Более того, распространенность хронической патологии у наших детей вполне сопоставима с зарубежными данными, но по уровню и качеству лечения и реабилитации этих детей наше здравоохранение существенно отстает.

---

<*> Таточенко В.К. К вопросу об определении состояния здоровья детей // Права ребенка. — 2003. № 1. — С 27-28.

Классы МКБ-10	Группы здоровья
	I	II	III
1	2	3	4
Всего	299,5	1677,5	2540,5
III Болезни крови, кроветворных органов, в том числе:
- болезни крови, геморрагические состояния	-	-	13,5
IV Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, в том числе:
- болезни щитовидной железы	-	4,6	47,3
- ожирение	-	11,6	27,0
- сахарный диабет	-	-	6,7
V Психические расстройства и расстройства поведения, в том числе:
- невротические расстройства	-	13,9	13,5
- расстройства речи	-	4,6	6,7
VI Болезни нервной системы, в том числе:
- астеноневротический синдром (сосудистая дистония)	8,8	41,8	162,2
VII Болезни глаза и его придатков, в том числе:
- миопия	17,6	120,6	141,9
- косоглазие	-	27,8	27,0
- гиперметропия	-	39,4	67,6
- астигматизм	-	46,4	6,7
- спазм аккомодации	-	30,2	6,7
- снижение зрения	-	25,5	13,5
VIII Болезни уха и сосцевидного отростка, в том числе:
- хронический отит	-	7,0	-
- снижение слуха	-	2,3	20,3
IX Болезни системы кровообращения, в том числе:
- функциональный шум сердца	13,2	234,3	155,4
- нарушение сердечного ритма	-	-	6,8
X Болезни органов дыхания, в том числе:
- хронический синусит	-	-	27,0
- хронический бронхит, астма	-	7,0	189,2
- искривление носовой перегородки	22,0	41,8	33,8
- гипертрофия миндалин и аденоидов	22,0	160,1	182,4
- хронический фарингит	-	2,3	6,7
- хронический тонзиллит	-	27,8	108,1
- ринит аллергический	-	16,2	74,3
XI Болезни органов пищеварения, в том числе:
- хронический гастродуоденит	4,4	27,8	182,4
- дискинезия желчных путей	8,8	67,4	108,1
- грыжа	-	18,6	13,5
- язвенная болезнь	-	-	20,2
- болезни печени	-	-	33,8
XII Болезни кожи и подкожной клетчатки, в том числе:
- дерматит	4,4	16,2	54,0
XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, в том числе:
- деформирующие дорсопатии (искривление позвоночника) (сколиоз, лордоз)	30,8	83,5	94,6
- спондилит	-	-	6,8
- деформация грудной клетки	13,2	34,8	40,5
- нарушение осанки	61,7	273,8	195,9
- плоскостопие	39,6	143,9	15,5
XIV Болезни мочеполовой системы, в том числе:
- инфекция мочевых путей	-	7,0	6,8
- нефропатия	-	13,9	74,3
- пиелонефрит	-	11,6	6,8
- энурез	-	2,3	-
- фимоз	4,4	6,9	6,8
- неопущение яичка (крипторхизм)	4,4	2,3	13,5
XVII Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, в том числе:
- аномалия прикуса	-	2,3	6,8
- врожденная аномалия сердца	-	9,2	47,3
- деформация голени	-	9,3	6,8
- кривошея	-	7,0	13,5
XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин, в том числе:
- аллергические реакции	-	4,6	20,2

Популяционные оценки здоровья детей должны базироваться на основе фундаментальных закономерностей его формирования. В связи с этим должны оцениваться не только уровни распространенности заболеваний, а распределение детей по степени нарушения здоровья, при этом до вынесения обобщенных оценок здоровья необходима достаточная определенность в отношении содержания понятия здоровый ребенок и в отношении критериев такой оценки. Эти вопросы имеют принципиальное значение, так как те или иные оценки здоровья не только характеризуют статус, но и определяют важнейшие аспекты медицинского обеспечения детского контингента, вопросы организации медицинской помощи, и даже выделение ресурсов.

В настоящем исследовании к здоровым детям были отнесены:

• не болевшие в течение года (около 10% от всех детей);
• болевшие только острыми респираторными заболеваниями не более 3 раз в год (около 30%); <*>

---

<*> Из всех детей 80% и более переносят простудные заболевания в течение года, в т.ч. наряду с другими болезнями, только простудными заболеваниями болеют 34% детей, из них 85% (или 1/3 от всех детей) не более 3 раз в течение года.

• имевшие не отягощенные другой патологией случаи неосложненного травматизма (могли переболеть единичными простудными заболеваниями);
• имевшие неосложненную стоматологическую патологию, изолированную или на фоне единичных острых респираторных заболеваний;
• имевшие аномалии рефракции слабой степени;
• не имевшие отклонений в физическом развитии.

На основе использования данных критериев оценки здоровья, более половины детей были признаны здоровыми (табл. 5).

Группы детей	Регионы России	Школьники (10-11 лет) г. Москва
Здоровые дети	63,9	56,1
Дети, перенесшие острые заболевания, требующие врачебного наблюдения в период лечения и реконвалесценции (остр, пневмонии, остр. отит, инфекционные заболевания, аллергические реакции, операции и др.) <*>	18,5	22,4
Часто болеющие дети (перенесшие 4 и более острых простудных заболевания в течение года)	10,0	9,1
Дети, с активно проявляющимися хроническими заболеваниями	7,6	12,4

---

<*> По завершении периода реконвалесценции эти дети также должны быть отнесены к здоровым: например, состояние после инфекционного заболевания (ветряная оспа), операции (неосложненный аппендицит) и т.п.

Также выделены: группа детей, не имеющих хронических заболеваний, но перенесшие острые заболевания, требующие различных форм организации медицинского обеспечения в период лечения и реконвалесценции, включая оздоровительные и реабилитационные мероприятия;

• группа часто болеющих детей, перенесших 4 и более острых респираторных заболевания в течение года;
• группа детей с активно проявляющейся хронической патологией, куда были отнесены любые случаи хронических заболеваний, которые были впервые выявлены в данном году или были диагностированы у ребенка в прошлые годы, а в год обследования имело место обострение данного заболевания.

Более того, именно в этой группе детей концентрируются и другие патологические состояния, в том числе частые острые респираторные заболевания и различные осложнения.

Отсутствие в течение года патологических проявлений (обострений), связанных с диагностированными ранее хроническими заболеваниями, свидетельствует либо о разрешении патологического процесса, ставшего основой для постановки диагноза, в период активных возрастных изменений, либо о стойкой компенсации, а в ряде случаев — о гипердиагностике хронических заболеваний у детей. Не случайно по таким заболеваниям, как бронхиальная астма, хронический холецистит, частота обострений в течение года в несколько раз выше, чем при хроническом бронхите, хронических заболеваниях миндалин и наличии аденоидов (табл. 6).

Заболевания	Доля лиц с обострениями в течение года
Хронические болезни миндалин и аденоидов	13,6
Хронический бронхит	16,0
Бронхиальная астма	60,0
Хронический гастрит	28,6
Хронический холецистит	50,0
Дискинезия желчевыводящих путей	41,7
Хронические болезни почек и мочевыводящих путей	20,0

Группа детей с активно проявляющейся хронической патологией невелика — 8-12% и может быть реально обеспечена адекватной, по современным представлениям, медицинской помощью, так же как и группа часто болеющих детей (около 10%).

Таким образом, по результатам исследования (охватывающего более 100 тыс. детей в разных регионах страны) и данным комплексной оценки состояния здоровья в течение года, предшествующего исследованию, большая часть детей (до 60%) не требует активного врачебного наблюдения (не болеют или эпизодически болеют, в основном, острыми простудными заболеваниями). Работа с этой группой детей должна осуществляться в профилактическом плане и вполне может быть обеспечена соответствующим образом подготовленным средним медицинским персоналом, причем в основном на базе ДДУ и школ.

Дети с активно проявляющейся хронической патологией, а также часто (4 раза и более) болеющие острыми простудными заболеваниями, напротив, требуют активного неформального <*> медицинского вмешательства и коррекции этих состояний современными медицинскими мерами. Учитывая ограниченный контингент таких детей (до 20%), их полноценное лечение может быть вполне реализовано в обществе, в том числе за счет соответствующего перераспределения кадровых и материальных ресурсов детских медицинских учреждений.

---

<*> В настоящее время сохраняется высокая, часто неоправданно высокая, частота контактов контингента детей с педиатрами ЛПУ.

Реальным фактором, определяющим рост развития и состояния здоровья детей, является социальное расслоение в обществе.

Социальная дифференциация населения — это объективный процесс в условиях трансформации общества, затрагивающий жизненные интересы большинства населения, порождающий как общие, так и специфические сдвиги в здоровье. В исследовании установлен социальный градиент в формировании здоровья детей — в худших социально-экономических условиях дети чаще болеют, чаще имеют недостаточный вес тела и другие отклонения. Эти семьи требуют реальной экономической поддержки, адресной помощи со стороны государства.

Социальное расслоение коснулось и среды медицинских работников, в том числе врачей-педиатров. В исследовании установлены факты не только низкого уровня благосостояния, не позволяющего обеспечить достаточное качество жизни в семьях медицинских работников (37% врачей-педиатров не могут оплатить даже необходимое лечение своим детям в случае болезни), но и негативное влияние социального расслоения в среде врачей, их недостаточного материального обеспечения, на качество профессиональной деятельности, что в конечном счете скажется на здоровье детей и, соответственно, будущих поколениях населения России.

Установленные в исследовании факты и положения должны лечь в основу государственной и региональной политики по охране и укреплению здоровья детей.

---