Статья. «Здесь вам не ОСАГО, здесь климат иной»

(С.Марченко)

(«Медицинский вестник», 2008, № 27)

«Медицинский вестник», 2008, № 27

«Что есть страхование? Это когда человек, заплатив определенную сумму денег, надеется при внезапном наступлении страхового случая возместить свои затраты в гораздо большем объеме. Сейчас у нас медицинского страхования как такового нет, есть принцип: богатый платит за бедного, за неимущих платит государство», — утверждает генеральный директор Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрий Юрьевич Кузнецов. Свои взгляды на существующую систему обязательного медицинского страхования он изложил в интервью корреспонденту «MB» Светлане Марченко.

• Система ОМС как один из видов страхования социального значения в существующем сейчас виде страхованием в полной мере не является. Если я не хожу в поликлинику, то средства, заплаченные за меня, идут через систему на оплату лечения детей, пенсионеров и т.д. То есть страховщик в медицине у нас на самом деле риск на себя не берет, он лишь пытается в рамках тех средств, которые выделяются, оплатить медицинские услуги. Пока сложно предположить, что все те страховщики, которые работают сейчас в ОМС, смогли бы взять на себя хоть какие-то риски. Прежде всего, этим система и не устраивает. Но не страховщики виноваты. Когда в системе есть несколько участников, то они должны работать если не на равных условиях, то хотя бы по одним критериям и правилам.

Регламентировать работу страховых компаний берутся все — Росстрахнадзор, Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС. При этом ситуация такова, что территориальные фонды (которые по закону были созданы для аккумулирования средств) напрямую федеральному не подчиняются. А система страхования изначально предполагает жесткие отношения между участниками. Должна быть конкуренция между компаниями, и не конкурс, а выбор! Страхующийся должен выбирать страховщика. Ответственность, права и смысл — вот три составляющих страхования. Фактически сейчас страховая компания даже не может предъявлять претензии лечебному учреждению: все вопросы затухают на уровне глав администраций.

• Сегодня очень большое недовольство направлено именно на страховщиков, считается, что они просто снимают сливки с ОМС, «сидят на проценте» и ничего не делают... А между тем известно: чтобы выйти хотя бы на нулевую рентабельность в системе ОМС, страховой компании нужно иметь почти 1,4 млн. застрахованных (по ОМС). Тогда, по логике, на рынке медицинского страхования должны работать не более 10 крупных компаний. На самом деле страховщиков значительно больше. В чем их интерес?
• Когда все начиналось, еще не было понятно, в каких условиях придется работать страховым организациям. После окончания первого этапа около ста компаний исчезли с рынка страхования. Сегодня 80% клиентов застрахованы в 20 компаниях. И честно говоря, многие страховщики сейчас задумываются: а нужен ли им рынок ОМС?

Арифметика проста. Давно подсчитано: на поддержку любого начинающегося финансового проекта должно закладываться не менее 4-5% от той суммы, которая будет впоследствии там работать. И в законе, когда он писался, кстати, это было учтено. Однако сейчас в регионах у нас есть компании, где процент на ведение дела составляет 0,8! При этом страховщик должен выполнять свои обязательства по проведению экспертизы, то есть содержать штат экспертов (уровень проверяющих как минимум не может быть ниже уровня тех, кого проверяют). Добавьте сюда, к примеру, условия Крайнего Севера и скажите, где страховщику взять деньги. Безусловно, у нас есть регионы, где денег достаточно и все обстоит более-менее благополучно, но в целом по стране картинка не радужная.

О прибыли страховщиков в системе ОМС речь не идет. Дай Бог, чтобы у него компьютеры работали. Так что «жируют» — термин не про медстраховщиков, это вам не ОСАГО. Компаниям, которые занимаются только ОМС, очень тяжело. Поэтому многие предлагают параллельно другие страховые продукты. У меня есть пример, где страховщики, занимающиеся кроме обязательного добровольным медицинским страхованием, переводили деньги из ДМС в ОМС, но никак не наоборот. «Государевы деньги» взять в принципе невозможно.

Я всегда говорил о том, что у филиала компании в регионе должно быть не менее 200 тысяч застрахованных, тогда можно говорить, что офис стоит не зря. Конечно, есть такие компании, которые вышли на определенный уровень рентабельности при минимизации расходов. Сидят в небольших городах, обслуживают какие-нибудь градообразующие предприятия и не считают нужным выходить на солидные объемы. Но если дать возможность людям выбирать страховщика, то этой компании придется шевелиться, доказывать, что она не хуже других. Если речь зайдет о том, чтобы ввести реальную ответственность за риски, число страховых компаний ощутимо уменьшится. И по большому счету такая тенденция уже есть.

• Недавно Дмитрий Медведев указал, что «страховые компании должны взять на себя реальную ответственность за страховые риски», что «нужно заставить страховые организации строго выполнять закон и работать на благо пациента, сделать реально действующими его права и на выбор медучреждения, и на выбор страховщика». Как осуществить пожелания президента?
• В принципе, все на своих местах уже делают для этого то, что необходимо. Но с некоторыми моментами нужно определиться. Например, с ответственностью. Взять на себя риски? Хорошо, но в каком объеме? Страховщик — это, прежде всего, экономист, который может и должен уметь эти риски просчитать. К примеру, известно, что из коллектива в 100 человек к услугам скорой помощи прибегнут 5-10%. Тогда при заключении договора на оказание услуг по ДМС в таком коллективе берется стоимость вызова скорой помощи, умножается на 10 и делится на 100. Кстати, отдельный вопрос здесь — стоимость медицинских услуг. Те тарифы, которые сейчас есть в системе, — что курс доллара в советское время, неизвестно откуда взявшийся. Возьмем ситуацию в стоматологии. При использовании врачом действительно качественных материалов и техники оплата услуг страховщиком составляет 60% от себестоимости. Страховщик платит исходя из договоренностей, и остается догадываться, как работает стоматолог в таких условиях.

Убежден, что прежде чем перекладывать ответственность на страховые компании, необходимо разобраться с тарифами. Везде в одинаковых условиях должны работать медик и страховщик. Рядом с ними стоят территориальный и федеральный фонды ОМС, и они должны функционировать по единому принципу.

Необходима верхушка, которая следит за тем, как действует каждый территориальный фонд. Можно было бы, вероятно, обойтись без фондов, но это приведет к тому, что страховщики вынуждены будут выполнять функции, к которым пока не готовы.

Вообще, несовершенство существующей системы позволяет делать нападки как на фонды медицинского страхования, так и на страховщиков. Когда идет речь об ОМС, часто звучит опасение: вы хотите, чтобы мы доверили государственные деньги частным страховым компаниям? Однако когда госпредприятие страхует свой автопарк по ОСАГО, происходит то же самое, но почему-то это никого не смущает...

Таким образом, чтобы определиться с рисками, нужно определиться с финансовой составляющей и выстроить четкую систему взаимоотношений. Большая часть страхового сообщества легко согласится и скажет, что сможет сделать, а что нет. В планах Минздравсоцразвития — в октябре выдать законопроект «Об обязательном медицинском страховании», при этом параллельно обсуждается Концепция развития здравоохранения до 2020 года. Немаловажно, что будет принято раньше, поскольку данный закон без общей концепции невозможен, он ее часть. Радует, что сейчас министерство доступно, с ним можно говорить, излагать свою позицию и надеяться быть услышанным.

• Госдума РФ направила в правительство для получения заключения законопроект, касающийся обязательного медицинского страхования. Что предусматривает представленный законопроект? Как вы оцениваете перспективы его принятия?
• Да, мы с А. П. Ковалем (депутат Госдумы, президент Всероссийского союза страховщиков — прим. «MB») провели определенную работу, и он представил на рассмотрение Правительства РФ законопроект, посвященный вопросам обязательного медицинского страхования. Упор в документе сделан на основные моменты: должны быть определены условия игры, понятие рисков и предусмотрено создание вертикальной системы фондов. Нами сделана попытка закрепить возможность выбора страховой компании, лечебного учреждения. Хотели донести мысль: ни страховщики, ни медики уже не могут работать в сегодняшних условиях.

Систему надо менять. Это долго, поэтому страшно, но надо решиться. Нужно четко определиться с государственными гарантиями оказания медицинской помощи. Потому что, не конкретизировав то, на какие услуги и какого качества может бесплатно претендовать гражданин, нельзя посчитать стоимость ни программы, ни конкретной услуги. Надо понять, какие из методик нам действительно нужны, а какие безнадежно устарели. Необходимо определиться со стандартами оказания медицинской помощи. Многие из них утверждены, но не конкретизировано, где они должны применяться — на уровне областной больницы или фельдшерско-акушерского пункта? Непременно должны быть и стандарты оснащения, чтобы все понимали, на каком уровне какую помощь можно оказать.

Этот законопроект, конечно, «завернут». Еще не принята концепция, и пока сложно определить, что нам разрешат, а что нет. Но мы хотели бы, чтобы страховое сообщество услышали. Нам не все равно, в каких условиях работать.

Подписано в печать

02.09.2008

---