Статья. «Заступническая молитва. Способна ли она помочь исцелению? (по материалам доказательной медицины)»

(Н. А. Зорин)

(«Главный врач», 2003, № 6)

ЗАСТУПНИЧЕСКАЯ МОЛИТВА. СПОСОБНА ЛИ ОНА ПОМОЧЬ ИСЦЕЛЕНИЮ? (По материалам доказательной медицины)

Наш журнал уже рассказывал о принципах доказательной медицины (ДМ). Не повторяясь в подробностях, все же напомним, что ДМ представляет собой относительно новую (80-е годы XX столетия) технологию оценки разнообразного рода вмешательств. Самый качественный вариант такой оценки основан на проведении рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) и составлении на их базе так называемых систематических обзоров (СО). Последние представляют собой форму изложения мета-анализа, когда проверенные на сопоставимость и методологическое качество РКИ по одной тематике обсчитываются так, как если бы это было одно большое исследование. Тем самым достигается значительное увеличение числа испытуемых, что позволяет уменьшить систематические ошибки и увеличить статистическую значимость полученных результатов. Именно поэтому мета-анализ (или СО) занимает сегодня первое место в иерархии доказательности различных типов исследований, касающихся результатов вмешательств.

Здесь уместно напомнить, что существуют (обычно устно выражаемые) заблуждения некоторых врачей по поводу того, что техника РКИ, слепого контроля и прочих тонкостей подобных испытаний будто бы не подходит для некоторых форм вмешательств (например, для психотерапии). На самом деле, данная технология позволяет проверять эффективность любых видов вмешательств, проводимых человеком (медицинских, парамедицинских, социальных, и пр. и т.п.), причем, что немаловажно, для этого совершенно не обязательно знать механизм действия изучаемого вмешательства. Предмет сегодняшней публикации наглядно иллюстрирует это положение, показывая, как такой оценке может быть подвергнута заступническая молитва. Молитва — древнее и широко использовавшееся вмешательство для облегчения болезни и поддержания здорового образа жизни.

Обращение к этой теме носит еще и академический характер, так как возвращает нас к давней теме о возможности влияния идеального на материальное, или, проще говоря, психики на организм, психического на соматическое.

Для подбора материала данной публикации использовались данные электронной Кокрановской библиотеки (The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software), признаваемой сегодня как один из лучших источников доказательных данных.

Интерпретация результатов предлагаемого читателю анализа требует разъяснения некоторых специальных понятий ДМ, которые употреблялись в анализируемых ниже работах.

«Предположение об отрицательном исходе» [assumption of poor outcome; negative outcome]. Речь идет о включении в расчеты тех испытуемых, которые выбыли в процессе исследования. Известно, что потеря 20% испытуемых существенно искажает результат исследования. Чтобы исправить ситуацию и применяется упомянутая техника «предположения отрицательного исхода», когда выбывшие испытуемые, тем не менее, включаются в расчеты. При этом предполагается, что исход у них, несмотря на проводимое вмешательство, все равно был бы отрицательным. Если, несмотря на это, расчеты показывают, что вмешательство статистически значимо помогает, то его положительное действие — несомненно. Если же результаты меняются в отрицательную сторону или сохраняется полученный прежде неопределенный результат, то утверждать, что вмешательство помогает, — нельзя и нужно признать, что выбывание больных существенно и непредсказуемо исказило результат.

Размер эффекта — доля изменчивости результатов (дисперсии), которая связана с изучаемым эффектом. Например, снижение массы тела в результате лечения с 10% в контроле достигло 12% в исследуемой (леченой) группе. Это различие может быть статистически значимым, но величина эффекта от лечения — всего 2%, то есть клинически ничтожна.

Кроме того, в статье вы встретите такие аббревиатуры, как ОШ («отношение шансов»), ДИ («доверительный интервал»).

Поиск работ в базе данных Кокрановской библиотеки

По ключевому слову «prayer» (молитва) был найден ряд работ, из которых были выбраны только те, где речь шла о заступнической молитве в сравнении с плацебо или с другими видами вмешательств: 2 систематических обзора (1 — структурированный реферат и 1 — полнотекстовый кокрановский обзор), а также 7 рефератов контролируемых испытаний, вышедших уже после написания указанных обзоров (см. ниже).

В 2000 г. был опубликован обзор РКИ [Astin J.A., Harkness E., Ernst E. The efficacy of «distant healing»: a systematic review of randomized trials. Annals of Internal Medicine. 2000. 132 (11). 903-910], который включал изучение заступнической молитвы, как одного из так называемых дистантных методов лечения самых разных патологических состояний. Данный обзор выполнялся вне рамок кокрановского сотрудничества, поэтому в Кокрановской библиотеке представлен только его структурированный реферат с комментариями экспертов кокрановского сотрудничества (полностью обзор опубликован в «Анналах внутренней медицины» [The efficacy of «distant healing»: a systematic review of randomized trials (structured abstract) NHS Centre for Reviews and Dissemination]).

Обзор обобщает 5 РКИ с двойным слепым контролем, охватившие в целом 1489 пациентов. Они не содержали определений, кто именно должен выступать в роли заступника и как именно следует молиться.

Пациенты и состояния, при которых изучалось действие различных дистантных методов лечения (включая молитву), были весьма разнообразны: группа ревматических заболеваний; головные боли напряжения; остеоартриты коленных суставов; ожоги; гипертония; депрессия; СПИД; бородавки; лейкемия у детей; сердечно-сосудистая патология; больные, перенесшие операцию на сердце; больные, ожидающие операции на сердце; обитатели домов престарелых; больные, перенесшие хирургические операции, получающие лечение от алкоголизма и др.

Как видим, синдромы здесь соседствуют с нозологическими формами, кое-где вообще не уточняется, что за патология была (например, у обитателей домов престарелых), но, кроме того, в реферате не уточнялось, какие именно болезни лечили с помощью молитвы, а какие другими способами.

Столь же разноплановы и оценивавшиеся исходы. В зависимости от патологии это были: смертность; частота подключения к аппарату искусственной вентиляции; частота назначения антибиотиков и диуретиков, потребление алкоголя; суммированная и взвешенная частота поступления в отделение реанимации; длительность пребывания в больнице; уровень тревоги; боль, потребность в обезболивающих средствах; интенсивность заживления ран; функциональные нагрузочные пробы; количество лимфоцитов CD8+; гальванический кожный потенциал; частота сопутствующих заболеваний при наличии СПИДа; выраженность болезни; частота посещений врача; улучшение настроения; систолическое давление; число и размер бородавок.

Методология проведения этого обзора критикуется и экспертами кокрановского сотрудничества. Ими, в частности, отмечается, что авторы заранее не намечали, какие именно исходы они будут изучать (а делали это по мере вмешательства), и не учитывали неопубликованные данные, что, при отборе источников, как известно, может приводить к так называемой «публикационной ошибке», когда в доступной читателю литературе преобладают статьи с положительными исходами вмешательств и выводы, основанные только на опубликованных материалах, «сдвинуты» в пользу положительного действия вмешательства.

Были получены противоречивые результаты. В двух исследованиях отмечался статистически значимый эффект молитвы в отношении, по крайней мере, одного из исходов, в трех РКИ эффект обнаружен не был. Средний размер эффекта (average effect size (4 РКИ) = 0,25 (Р = 0,009).

Кокрановский обзор: «Заступническая молитва об облегчении состояния больного»

[Roberts L., Ahmed I., Hall S. Intercessory prayer for the alleviation of ill health (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software].

Этот обзор сосредоточен только на заступнической молитве. Те, кто прибегает к ней, почти всегда убеждены, что обращаются к Богу. Пока результаты суждений об эффективности молитвы не могут быть интерпретированы в терминах доказательств или опровержений ответа Бога молящимся, ибо, можно допустить такую возможность, что действие молитвы может происходить и независимо от вмешательства Божественной воли.

Целью обзора было изучить работы, в которых молитва использовалась как дополнительный метод вмешательства у тех, кто уже получает обычную медицинскую помощь.

Источники литературы

Просматривались базы данных: ATLA (1949-1997), Biological Abstracts (1985-1999), CINAHL (1982-1999), Регистр кокрановской группы по изучению шизофрении (The Cochrane Schizophrenia Group's Register (Декабрь 1999), База рефератов контролируемых вмешательств Кокрановской электронной библиотеки (CCTR of the Cochrane Library (Выпуск 4, 1999), EMBASE (1980-1999), MEDLINE (1966-1999) и PsycLIT (1887-1999), Sociofile (1974-1996) and Sociological Abstracts (1963-1999)

Критерии отбора работ

РКИ, в которых заступническая молитва оценивалась при различных болезнях. Авторов интересовали исходы в виде достижения желаемых целей, смерть, заболеваемость, качество жизни и благополучие тех, о ком молились.

Сбор данных и их анализ

Работы после отбора по заданным критериям (см. выше) проходили оценку методологического качества у двух независимо работающих экспертов. Дихотомические данные подвергались анализу с учетом получаемого лечения (intention-to-treat analysis).

Основные результаты

Не было получено доказательных данных о том, что молитва как-то повлияла на число умерших от лейкемии или заболевании сердца (ОШ 1,11; ДИ 0,79-1,56; n = 1424). У страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы заступническая молитва отчетливо не снижала шансы на плохой или промежуточный исход (ОШ 0,8; ДИ 0,64-1,00; n = 1444), но эти данные сместились к нулю после того, как в анализ были включены те, кто выбыл в процессе одного из исследований (см. выше — предположение негативного исхода). Молитва увеличивала шансы на повторное поступление в отделение сердечно-сосудистой патологии (ОШ 1,54 ДИ 1,02-2,33; n = 1406), однако после включения в окончательный анализ тех, кто выбыл в процессе исследования (предположение о плохом исходе), эти результаты стали статистически значимо отрицательными.

Выводы

Данные настоящего обзора не позволяют ни подтвердить, ни отвергнуть действие заступнической молитвы на исходы различных заболеваний. В свете лучших из имеющихся на сегодня данных, нет оснований для того, чтобы менять сложившуюся практику. Исследований о ценности заступнической молитвы немного, а изложенные в них данные интересны в том плане, что позволяют запланировать будущие исследования на эту тему.

Поскольку данный кокрановский обзор включил в себя все РК по данной теме до 31 января 2000 года, а их поиск проводился также и в базе рефератов контролируемых исследований КБ, далее мы рассмотрим несколько РКИ, которые вышли после 2000 г., то есть уже после написания вышеприведенного систематического обзора.

Здесь уместно напомнить, что кокрановские обзоры систематически пополняются и исправляются (отсюда и название — систематический обзор), и нижеприводимые работы вскоре должны будут включены в него.

В кокрановском регистре рефератов контролируемых испытаний было найдено семь таких работ.

Один из них, к сожалению, на момент выхода очередного выпуска КБ содержал лишь библиографические ссылки. [Furlow L., O'Quinn J.L. Does prayer really help? Journal of Christian Nursing 2002 Spring 19:2 p. 31-4]. Выводы другого («Лечебное действие заступнической молитвы: дизайн и методы исследования») [Study of the Therapeutic Effects of Intercessory Prayer (STEP): study design and research methods. Dusek J.A., Sherwood J.B., Friedman R., Myers P., Bethea C.F., Levitsky S., Hill P.C., Jain M.K., Kopecky S.L., Mueller P.S., Lam P., Benson H., Hibberd P.L. American Heart Journal 2002 Aprl43:4, p. 577-84], очевидно, в силу технической погрешности оказались недоступными.

Может ли Заступническая молитва повлиять на успешность переноса оплодотворенной в пробирке яйцеклетки?

[Cha K.Y., Wirth D.P., Lobo R.A. Does prayer influence the success of in vitro fertilization-embryo transfer? Reportof a masked,randomized trial. Journal of Reproductive Medicine 2001 Sep. 46:9, p. 781-7]

В этом проспективном двойном слепом РКИ за успешный исход переноса оплодотворенной в пробирке яйцеклетки молились люди в США, Канаде и Австралии, тогда как пациенты находились в Сеуле (Корея). Испытуемыми были 219 женщин в возрасте от 26 до 46 лет, которым последовательно в течение 4 мес. пересаживали искусственно оплодотворенную яйцеклетку. Их рандомизированно разбили на две группы — тех, о ком затем молились, и тех, о ком не молились. После получения клинических результатов исследователи (которые находились в США) и статистики получали доступ к данным.

Было получено статистически значимое подтверждение положительного действия заступнической молитвы. В группе тех, о ком молились, отмечалась более высокая частота беременностей, чем у тех, о ком не молились (50% vs. 26%, Р = 0,0013). В этой же группе частота имплантаций также была выше (16,3% vs. 8%, Р = 0,0005). Однако эти результаты авторы полагают рассматривать как предварительные.

В работе [Leibovici L.: Effects of remote, retroactive intercessory prayer on outcomes in patients with bloodstream infection: randomised controlled trial. BMJ 2001 Dec. 22-29; 323:7327 p. 1450-1] изучалось действие заступнической молитвы задним числом, при гематогенной инфекции.

Гематогенная инфекция была выявлена в 1990-1996 гг., а молиться о благополучии и выздоровлении пациентов начали в 2000 году, когда 3393 взрослых больных были рандомизированно разделены на две группы сравнения. Оценивали больничную смертность, длительность пребывания в больнице, длительность периода повышенной температуры.

Результаты: смертность в группах испытуемых 28,1% (475/1691) и контроле 30,2% (514/1702) статистически значимо не различались (Р = 0,4). Однако длительность пребывания в больнице и длительность повышенной температуры были статистически значимо в пользу группы испытуемых (Р = 0,01 и Р = 0,04, соответственно). Авторы предлагают ввести заступническую молитву в клиническую практику.

Заступническая молитва и темпы развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных кардиологического отделения: РКИ [Aviles J.M., Whelan S.E., Hernke D.A., Williams B.A., Kenny K.E., O'Fallon W.M., Kopecky S.L. Mayo Clinic Proceedings, 2001 Dec; 76:12 p.1192-8].

Заступническая молитва использовалась как дополнительный метод вмешательства у 799 больных. За здоровье испытуемых в течение 26 недель и, по меньшей мере, раз в неделю молились третьи лица (по пять заступников на каждого больного). Оценивались следующие исходы: смерть; остановка сердца; повторная госпитализация; коронарная реваскулиризация; вызов скорой помощи в связи с обострением болезни.

Кроме того, больных разделили на группу высокого и низкого риска. В первую вошли те, кто имел один из 5 факторов риска: возраст более 70 лет, сахарный диабет, прежде перенесенный инфаркт миокарда, цереброваскулярные заболевания или заболевания периферических сосудов.

На 26 неделе один из вышеперечисленных исходов случился у 25,6% тех, о ком молились, и у 29,3% в контроле (ОШ = 0,83 при 95% ДИ 0,60-1,14; Р = 0,25). В группе повышенного риска: 31,0% vs 33,3% в контроле (СШ 0,90 при 95% ДИ, 0,60-1,34; Р = 0,60) В группе низкого риска: 17,0% vs 24,1% в контроле (ОШ, 0,65 при 95% ДИ, 0,20-1,36 Р = 0,12).

Заключение: Заступническая молитва не оказывала статистически значимого эффекта на изучаемые исходы у данных больных.

Действие заступнической молитвы, позитивной визуализации и ожидаемая продолжительность благополучной жизни у пациентов, подвергающихся почечному диализу.

[Matthews W.J., Conti J.M., Sireci S.G. Alternative Therapies in Health & Medicine 2001 Sep-Oct; 7:5, p. 42-52]

На исследование согласились 95 взрослых мужчин и женщин, проходящие гемодиализ в связи с последней стадией заболевания почек.

Оценивался широкий спектр психологических и медицинских параметров общего благополучия.

Процесс и условия произнесения молитвы в реферате не описаны.

Результаты: Те, кто уповал на молитву (Заступническая молитва), статистически значимо чаще говорили об улучшении самочувствия по сравнению с теми, кто надеялся на результат от метода позитивной визуализации (ПВ). Других различий не обнаружено.

Заключение: два исследуемых метода (Заступническая молитва и ПВ; Р < 0,02) не различаются по эффективности действия на ожидаемую продолжительность жизни. Более того, оба метода не проявили себя как действенные.

Заступническая молитва у больных ревматоидным артритом [Matthews D.A., Marlowe S.M., MacNutt F.S. Southern Medical Journal 2000 Dec, 93:12, p. 1177-86]

В проспективном исследовании изучалась когорта из 40 больных (средний возраст, 62 года; 100% белые; 82% женщины), наблюдавшихся у частных врачей ревматологов. У всех был ревматоидный артрит (РА) II или III степени и получали стабильные дозы антиревматических лекарств.

19 рандомизированно отобранных человек составили группу исследования. В течение 6 мес. ежедневно за них молился, находившийся в другом месте человек. 10 типичных для РА исходов изучались в момент начала и каждые 3 мес. в течение года.

Единственный эффект — при катамнестическом наблюдении в течение года те, о ком молились, чувствовали «общее улучшение» статистически значимо чаще. Других эффектов не отмечалось.

Авторы полагают, что Заступническая молитва может использоваться у таких больных, как дополнительный метод вмешательства.

Как можно видеть из представленного материала, действие Заступнической молитвы при различных патологических состояниях остается неясным. Те немногочисленные работы, в которых был получен положительный эффект Заступнической молитвы, не могут являться стопроцентным доказательством ее действия. Имеет значение не только величина выборки, но и методология проведения самого испытания. Вот почему для подтверждения нужны систематические обобщения (систематические обзоры). А как видно из приведенных выше систематических обзоров, на сегодня таких доказательств еще не получено.

Здесь нужно обратить внимание на одно важное обстоятельство: в идеале, ДМ должна иметь дело с так называемыми клиническими исходами, то есть не с субъективно интерпретируемыми состояниями (типа: «Стало получше доктор...») или биохимическими показателями (уровень сахара, холестерина в крови — такие критерии называют суррогатными или косвенными), а с вещами, имеющими решающее и неоспоримое значение для здоровья человека (лучше всего, если такие исходы еще можно измерить). Таковых немного: смерть, инвалидность, заболеваемость, выздоровление, качество жизни. В этом списке самым весомым исходом является, конечно же, смерть. Ее нельзя ранжировать по степени (как качество жизни или инвалидизацию). Ее нет необходимости математически «взвешивать» и т.п. Она либо есть, либо ее нет. Можно сказать, что смерть является настоящей и единственной «объективной клинической реальностью» <*>. Все остальное, либо несет печать конвенции (степени инвалидизации, критерии выздоровления, ремиссии), либо грозит прекратиться (выздоровление), или подвержено субъективной интерпретации (качество жизни).

---

<*> Дискуссионную статью Н.Зорина «Что такое клиническая реальность и как ее понимают отечественные психиатры» читайте в журнале ЛОГОС 1, 98. С. 321-331.

Если теперь мы оглянемся назад, то увидим, что ни в одном из приведенных нами исследованиях, Заступническая молитва никак не влияло на уровень смертности. Эффективность Заступнической молитвы выявлялась на «психологически-зависимых» переменных (общее самочувствие, длительность пребывания в больнице, продолжительность периода высокой температуры и пр.). Наиболее впечатляющий эффект наблюдался при трансплантации in vitro оплодотворенной яйцеклетки. Здесь исходы в группах сравнения различались вдвое. Хотя здесь напрашивается «психологическая заинтересованность» процесса, но, казалось бы, двойная слепая технология проведения РКИ должна это различие устранить. Почему же авторы называют свои результаты предварительными? Дело очевидно в том, что число испытуемых было более чем незначительным (219 чел). И мы, вероятно, имеем дело с ситуацией, когда клинический эффект вмешательства огромен (50%) именно в силу малого числа наблюдений и потому может носить случайный характер.

Если признать неоспоримость только за «психологическим действием» Заступнической молитвы, о чем говорят нам результаты проведенных исследований? Во-первых, по меньшей мере, о том, что действие молитвы все же является не доказательством существования Бога, а, скорее всего, доказательством ее человеческой сущности, а ее результат — следствие человеческих усилий и устремлений. Во-вторых, о том, что Заступническая молитва может и должна использоваться в клинике, особенно при тех состояниях, где мы вправе ожидать влияния так называемого «психологического фактора». Однако тогда вопрос из религиозной плоскости переходит в плоскость проблемы психологических влияний вообще. И то, что в религиозном обществе имеет силу, постольку, поскольку имеет отношение к ценностям, в атеистическом сообществе работает также. Только молитву там замещает иной ритуал или иное таинство. Не далеко надо ходить за примерами того, как вера в идеалы Партии, например, помогала преодолевать страдания и невзгоды.

Тем не менее, точку в вопросе о действии Заступнической молитвы ставить рано. Слишком еще мало работ на эту тему. Закончить эту статью, уместно повторив слова авторов кокрановского обзора [8]: «Если рассматривать молитву как человеческое усердие, то оно может быть, а может и не быть действенным, и будущие исследования позволят это выяснить. Возможно, что это тот случай, когда некое действие возникает благодаря элементам неизвестным современной науке, которые со временем будут поняты. Если же благотворное действие возникает в результате Божественного ответа на молитву, то это не предмет научного исследования».

Литература

1. Astin J.A., Harkness E., Ernst E. The efficacy of «distant healing»: a systematic review of randomized trials. Annals of Internal Medicine. 2000. 132 (11). 903-910.

2. Aviles J.M., Whelan S.E., Hernke D.A., Williams B.A., Kenny K.E., O'Follon W.M., Kopecky S.L. Mayo Clinic Proceedings, 2001 Dec. 76:12, p.1192-8.

3. Cha K.Y., Wirth D.P., Lobo R.A. Does prayer influence the success of in vitro fertilization-embryo transfer? Report of a masked, randomized trial. Journal of Reproductive Medicine 2001 Sep. 46:9, p. 781-7.

4. Furlow L., O'Quinn J.L. Does prayer really help? Journal of Christian Nursing 2002 Spring 19:2 p. 31-4.

5. Leibovici L.: Effects of remote, retroactive intercessory prayer on outcomes in patients with bloodstream infection: randomised controlled trial. BMJ 2001 Dec. 22-29; 323: 7327 p. 1450-1.

6. Matthews D. A., Marlowe S. M., MacNutt F. S. Southern Medical Journal 2000 Dec, 93:12, p. 1177-86.

7. Matthews W.J., Conti J.M., Sireci S.G. Alternative Therapies in Health & Medicine 2001 Sep-Oct; 7:5, p. 42-52.

8. Roberts L., Ahmed I., Hall S. Intercessory prayer for the alleviation of ill health (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.

9. Study of the Therapeutic Effects of Intercessory Prayer (STEP): study design and research methods. Dusek J.A., Sherwood J.В., Friedman R,. Myers P., Bethea C.F., Levitsky S., Hill P.C., Jain M.K., Kopecky S.L., Mueller P.S., Lam P., Benson H., Hibberd P.L. American Heart Journal 2002 Apr.l43:4, p. 577-84.

10. The efficacy of «distant healing»: a systematic review of randomized trials (structured abstract) NHS Centre for Reviews and Dissemination.

---