Статья. «Защита прав граждан и экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС»

(И. Ю. Григорьев)

(«Медицинское право», 2003, № 2)

ЗАЩИТА ПРАВ ГРАЖДАН И ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС

В настоящее время в субъектах Федерации в той или иной степени сформированы региональные системы обеспечения и защиты прав граждан в сфере охраны здоровья с участием органов законодательной и исполнительной власти, субъектов медицинского страхования, органов государственного надзора, общественных организаций и объединений.

Защита интересов и прав граждан в системе ОМС, в основном, осуществляется территориальными фондами ОМС и их филиалами, а также страховыми медицинскими организациями (СМО). В целях реализации прав граждан организована работа с обращениями граждан, сформирована и развивается система вневедомственного контроля качества медицинской помощи, осуществляется досудебная и судебная защита прав и законных интересов граждан, проводится работа по их юридическому консультированию.

С целью дальнейшей реализации закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», координации деятельности территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций по защите прав граждан в Федеральном фонде ОМС организован Межрегиональный Координационный совет по организации защиты прав граждан в системе ОМС <1>.

В соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 06.05.99 г. № 42 утверждена статистическая форма ведомственной отчетности № ПГ «Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования», согласно которой проводится ежегодный анализ деятельности по защите прав пациентов в системе ОМС. Полученные данные свидетельствуют о том, что такая деятельность осуществляется во всех субъектах РФ кроме Чеченской республики.

В 1996-2001 годах в территориальные фонды ОМС, их филиалы и СМО поступило свыше 4,5 млн. обращений от граждан по различным аспектам защиты их прав. При этом за указанный период число обращений возросло в 40 (!) раз, что говорит о значительном росте правовой активности населения.

В 2000 г. в целом по РФ в территориальные фонды ОМС, их филиалы и страховые медицинские организации от граждан поступило 1.383.754 обращений, в том числе 810761 — за консультацией. Из общего количества заявлений и жалоб (572993) признано обоснованными лишь 58,7%. По нашему мнению, данный показатель свидетельствует не столько о беспочвенности претензий, сколько о неспособности населения правильно сформулировать и обосновать свои требования. Данный фактор не только препятствует защите прав граждан в сфере медицинского обеспечения, но и создает лишнюю нагрузку на систему ОМС, рассмотревшую за год 236495 необоснованных жалоб.

В структуре обращений наибольшее количество составили жалобы и заявления по вопросам обеспечения граждан страховыми медицинскими полисами ОМС (56,7%), недостатков в лекарственном обеспечении (12,0%) и выбора ЛПУ в системе ОМС (11,9%). Данные цифры наглядно демонстрируют резервы в повышении качества медицинского обслуживания, поскольку более половины жалоб связано с решением организационных вопросов в деятельности фондов ОМС и СМО.

В 2000 г. практика внесудебной защиты проводилась в 88 субъектах РФ. Из 336498 спорных требований, разрешенных во внесудебном порядке, удовлетворено 328991 (97,8%), из которых 24041 (7,3%) — с материальным возмещением. Сумма возмещенного ущерба составила 17628804 руб., или 733,3 руб. в среднем на одно требование.

В 2001 г. из 444219 спорных требований, признанных обоснованными и разрешенных во внесудебном порядке, удовлетворено 418286 (94,2%), их которых 25409 (6,1%) — с материальным возмещением. Сумма возмещенного ущерба составила 18870833 руб. или 742,7 руб. в среднем на одно требование, что незначительно превышает показатель 2000 г.

Основными причинами предъявления требований, связанных с материальным возмещением, как в 2000, так и в 2001 г., явились взимание денежных средств за услуги, оказанные в рамках ОМС, и недостатки в лекарственном обеспечении.

Кроме анализа обращений граждан, в системе обязательного медицинского страхования с 1997 г. осуществляется мониторинг судебных разбирательств, связанных с оказанием медицинской помощи. Согласно полученным данным, за 5 лет (1997-2001) судами РФ рассмотрено 1457 дел, связанных с защитой прав граждан в системе ОМС (см. таблицу).

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Год                      1996   1997   1998   1999   2000   2001│
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Иски, находящиеся                                               │
│в судах                   218    244    343    785    834    789│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Рассмотренные иски       н.д.     91    156    390    391    429│
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Удовлетворенные иски       57     64    105    267    252    259│
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма возмещения,        0,33   0,85   0,58    1,72   3,06  3,45│
│всего (млн. руб.)                                               │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма возмещения,        5790        5511          12144,5      │
│в среднем на иск                                                │
│(руб.)                     13.341,1       6.421,4     13.335,2  │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Например, в 2000 году на территории РФ в судебном производстве находилось 834 (в 2001 г. — 789) судебных дел, связанных с претензиями к оказанию медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования. Из них 336 (в 2001 г. — 383) судебных дел находилось в производстве на начало отчетного периода, 468 (в 2001 г. — 406) исков было подано за отчетный период, что составляет в среднем 9,5 (в 2001 г. — 9,0) судебных дел на один субъект Федерации (без учета Чеченской Республики).

Из 834 находившихся в 2000 году в производстве судебных дел рассмотрено 391 (4,4 в среднем на один субъект Федерации), из них 252 судебных иска удовлетворено (64,5%), по 139 искам отказано. Сумма возмещения ущерба по удовлетворенным судебным искам составила 3060407 руб. или 12144,5 руб. в среднем на один иск.

В 2001 году из 789 находившихся в производстве судебных дел рассмотрено 429 (4,9 в среднем на один субъект Федерации), из них 259 судебных исков удовлетворено (60,4%), по 170 искам отказано. Сумма возмещения ущерба по удовлетворенным судебным искам составила 3453821,7 руб., или 13335,2 руб. в среднем на один иск, что на 1190,7 руб. превышает показатель предыдущего года.

Основными причинами требований, разрешенных в судебном порядке, явились: в 2000 г. — жалобы граждан, связанные с недостатками в лекарственном обеспечении, а также взиманием денежных средств за медицинскую помощь, оказанную в рамках ОМС, в 2001 г. — жалобы, связанные с некачественным предоставлением медицинских услуг.

Необходимо заметить, что судебное возмещение превысило досудебное в 2000 г. — в 16,6, а в 2001 г. — в 18,0 раз. Подобное положение дел в значительной степени стимулирует граждан удовлетворять свои требования в судебном порядке.

Территориальными фондами ОМС (ТФОМС) и страховыми медицинскими организациями в 2000 г. по возмещению затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, предъявлено 3340 исков. Сумма возмещения по предъявленным искам составила 4354545,6 руб., или 1303,8 руб. на один иск.

В 2001 г. число подобных исков возросло до 4857. Однако сумма возмещения по предъявленным искам, увеличившись в целом до 6060671 руб., составила в среднем всего 1247,8 руб. на один иск.

Рассмотрим более детально деятельность одного из ТФОМС по защите прав граждан и контролю качества медицинской помощи в ЛПУ субъекта Федерации.

Правовую основу контроля качества медицинской помощи, осуществляемого ТФОМС, составляет Положение о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи, утвержденное директором Департамента здравоохранения администрации субъекта Федерации и Исполнительным директором ТФОМС в 2000 г.

Основным критерием качества медицинской помощи, согласно Положению, является уровень врачебных ошибок, выявленных в результате экспертизы КМП. При этом понятие «врачебная ошибка» имеет самое широкое толкование и означает «действие или бездействие врача при оказании медицинской помощи, которое способствовало или могло способствовать затруднению процесса оказания помощи пациенту (выполнению медицинских технологий), не снизило или увеличило риск прогрессирования исходного заболевания, имеющегося у больного, возникновению нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицины, неудовлетворенности пациента от взаимодействия с системой медицинской помощи».

Согласно Положению, качество медицинской помощи оценивается как надлежащее или как ненадлежащие. При этом в зависимости от ранга тяжести врачебных ошибок выделяется шесть классов ненадлежащего КМП.

Для оценки динамики состояния КМП в Положении определены критерии улучшения и ухудшения качества медицинской помощи, кроме того, предложены механизмы ее систематического повышения.

Основой для регистрации факта врачебной ошибки является мнение эксперта, основанное на существующих стандартах лечения и общепринятых медицинских технологиях, который регистрирует каждое ошибочное, с его точки зрения, действие врача. Данный подход приводит к тому, что в процессе лечения одного больного регистрируется несколько врачебных ошибок, которые необходимо отличать по своей сути от врачебных ошибок, описываемых в медицинской литературе как экстраординарные случаи с негативными последствиями.

Выделяется плановая экспертиза КМП, задачей которой является систематический контроль за деятельностью по оказанию медицинской помощи, и целевая экспертиза, проводимая по определенному поводу, например, в случае претензии пациента.

Рабочим результатом экспертизы КМП является экспертное заключение, в последней части которого делаются выводы с указанием причин врачебных ошибок и даются рекомендации по их устранению.

Кроме экспертизы качества медицинской помощи (специализированной медицинской экспертизы) территориальным фондом осуществляются также:

• страховая (экономическая) экспертиза — в целях обоснованности расходования финансовых средств, принадлежности застрахованных к данной СМО, выявления соответствия затрат ЛПУ конкретным видам и объемам медицинских программ и иным критериям, не противоречащим программам государственных гарантий;
• медико-страховая (медико-экономическая) экспертиза — в целях анализа эффективности использования выделенных страховых средств и выявления дефектов лечебного процесса, повлекших ухудшение состояния здоровья пациента и удорожание медицинской помощи в ЛПУ;
• социологическая экспертиза — в целях установления удовлетворенности пациента от взаимодействия с медицинской подсистемой, определения субъективного общественного мнения и потребности населения в различных видах медицинской помощи;
• аналитическая экспертиза — в целях анализа деятельности ЛПУ или региона в целом и определения приоритетных направлений в финансировании различных видов медицинской помощи.

На основании экспертных заключений по всем видам экспертиз, выводов и рекомендаций экспертов готовится проект управленческого решения по улучшению качества медицинской помощи.

Кроме того, результаты экспертиз влияют на финансовые взаимоотношения ЛПУ и СМО.

На территории рассматриваемого субъекта Федерации для проведения специализированной экспертизы КМП используется «Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи» (АТЭКМП), а для проведения медико-страховой экспертизы КМП используется оценка по «Уровню качества лечения» (УКЛ).

Методика АТЭКМП разработана коллективом авторов под руководством д.м.н., проф. В. Ф. Чавпецова <2>.

Она представляет собой комплекс, состоящий из формализованного языка экспертизы КМП, его семантического (понятийного) словаря и программного продукта для персонального компьютера.

Пользуясь АТЭКМП, эксперт последовательно оценивает деятельность врача, который независимо от вида патологии и места оказания медицинской помощи обязан выполнить 4 этапа врачебного процесса: собрать информацию о больном, установить диагноз, выбрать и провести лечение, обеспечить преемственность со следующим этапом медицинской помощи.

После выявления врачебных ошибок при анализе медицинской документации эксперт должен обосновать свою позицию, т.е. изложить мнение о реальных и возможных последствиях.

В общем виде работа с АТЭКМП сводится к анализу первичного документа (истории болезни, амбулаторной карты, карты вызова скорой помощи), регистрации в экспертном протоколе врачебных ошибок и обоснованию их выявления. Результатом деятельности пользователя АТЭ является экспертный (базовый) протокол, содержащий перечень всех врачебных ошибок. Массив экспертных протоколов является основой для получения других видов информации о состоянии КМП.

Формализованный язык описания и обоснования врачебных ошибок позволяет унифицированными фразами адекватно выразить весь возможный спектр мнений эксперта.

Результаты экспертиз в виде протоколов образуют базу данных по конкретному ЛПУ.

Обобщение результатов экспертизы КМП в виде типовых таблиц со структурой врачебных ошибок и их распределением по ЛПУ является основой информации о состоянии КМП в конкретном ЛПУ и регионе в целом.

Оценка качества медицинской помощи по УКЛ осуществляется в баллах от 1,0 до 0 путем:

• экспертной оценки диагностических мероприятий;
• экспертной оценки лечебно-оздоровительных мероприятий;
• оценки диагноза;
• исходов заболевания, приведших к ухудшению исходного состояния пациента или развитию нового патологического процесса;
• оценки сроков лечения в соответствии с нормативами (средними сроками лечения).

При проведении экспертизы КМП врачом-экспертом проводится расчет коэффициента УКЛ (рисунок), для чего используется следующая формула:

УКЛ = (ОНДМ + ОНЛМ + О исх. + О сроков + ОД) : 5,

где: ОНДМ — оценка выполнения набора диагностических мероприятий в соответствии с действующими стандартами;

ОНЛМ — оценка набора лечебно-оздоровительных, реабилитационных и других мероприятий;

О исх. — оценка исходов заболевания;

О сроков — оценка сроков в соответствии с нормативами (средними сроками лечения);

ОД — оценка диагноза (клинического и заключительного).

Значения УКЛ расцениваются следующим образом:

УКЛ меньше 0,6 — безусловно ненадлежащее КМП; является основанием для наложения экономических санкций (полная или частичная неоплата данного случая оказания медицинской помощи);

УКЛ от 0,6 до 0,8 — условно ненадлежащее КМП; возможна частичная неоплата случая медицинской помощи;

УКЛ от 0,8 до 1,0 — надлежащее КМП.

При УКЛ ниже 0,6 требуется обязательное проведение экспертизы методом АТЭКМП с целью углубленного анализа качества медицинской помощи.

Оценивая вневедомственную систему экспертизы качества медицинской помощи, используемую ТФОМС, можно указать на ее безусловные достоинства и недостатки.

К достоинствам системы относятся:

1. Нормативная и методическая проработанность всех элементов экспертизы качества медицинской помощи на каждом ее этапе.

2. Автоматизированность системы, наличие готового программного продукта для ее использования.

3. Комплексный характер оценки КМП посредством анализа всех элементов лечебно-диагностического процесса.

4. Охват значительного количества ЛПУ (в перспективе — всех ЛПУ) субъекта Федерации.

5. Непрерывность и системность мониторинга КМП, вне зависимости от решения должностных лиц и других субъективных факторов; постоянная проверка результатов экспертиз путем проведения метаэкспертизы.

6. Наличие механизма выработки управленческих решений по результатам экспертизы.

К недостаткам системы относятся:

1. Ошибка в терминологии. Термин «врачебная ошибка» в настоящее время не имеет четкого юридического определения в российской правовой системе и является научным понятием. Кроме того, трактовка термина не соответствует трактовке, используемой в специализированной литературе, что вызывает трудности в его восприятии. Для оценки тех фактов, которые являются материалом для оценки и анализа АТЭКМП, больше подходит термин «нарушения технологии лечебного процесса».

2. В результате существования незначительного числа нормативно закрепленных стандартов лечебно-диагностических мероприятий оценка деятельности врачебного персонала основана, как правило, на субъективном мнении эксперта.

3. Не используются результаты других методов оценки КМП, в частности, полученных в результате анализа летальных исходов в ЛПУ.

4. Не учитываются особенности лечебного процесса в данном ЛПУ (например, эффективное применение методик лечения, отличающихся от общепринятых), а также квалификационный уровень конкретного врача (развитое клиническое мышление позволяет принять решение без проведения всего комплекса предусмотренных в данном случае диагностических мероприятий, особенно по экстренным показаниям).

5. Система оценки качества медицинской помощи ориентирована на потребности системы страхования, а не отрасли в целом; оценка КМП не коррелирует с уровнем правового обеспечения здравоохранения, оценкой ресурсной обеспеченности системы охраны здоровья населения, состоянием основных фондов ЛПУ, психологическим состоянием и уровнем здоровья врачебного персонала, уровнем оплаты его труда, состоянием экологии, нездоровым образом жизни населения.

Оценка качества медицинской помощи по АТЭКМП и УКЛ, осуществляемая ТФОМС, является в настоящее время единственной методикой всеобъемлющего контроля КМП, реализуемой в рассматриваемом субъекте Федерации. Контроль качества медицинской помощи, осуществляемый другими организациями, носит либо сегментарный характер, позволяющий оценить только отдельные аспекты лечебного процесса, либо направлен на исследование КМП в отдельных случаях, например, по конкретным жалобам пациентов.

Другим важнейшим направлением работы как ТФОМС, так и СМО, связанным с оценкой качества медицинской помощи, является работа с обращениями граждан. Для реализации данного направления в структуре указанных организаций образованы специальные подразделения.

Рассмотрим некоторые результаты работы с жалобами пациентов, осуществляемой в системе обязательного медицинского страхования субъекта Федерации за 2000 г.

Согласно полученным данным, в 2000 г. в ТФОМС, его филиалы и СМО субъекта Федерации поступило 553 жалобы, что составляет 0,097% от количества аналогичных обращений в целом по РФ, т.е. примерно в 10 раз ниже, чем в среднем по России.

Количество обращений, признанных обоснованными, составляет 376, или 68,0% от общего их числа, что в 1,2 раза выше, чем по РФ.

Приведенные данные свидетельствуют как о более высоком качестве работы системы здравоохранения субъекта Федерации, так и о более внимательной работе ТФОМС и СМО с жалобами пациентов, чем в среднем по РФ.

Основное количество жалоб связано с качеством медицинской помощи — 135 (21,2% от общего числа жалоб), из них обоснованных — 98 (26,1% от общего числа обоснованных жалоб).

В структуре обращений не зафиксировано ни одной обоснованной жалобы по вопросам обеспечения граждан страховыми медицинскими полисами ОМС (по РФ — 55,1%), что указывает на высокий уровень охвата населения субъекта РФ обязательным медицинским страхованием и положительно характеризует деятельность ТФОМС и СМО. В то же время, обоснованные жалобы на недостатки в лекарственном обеспечении составляют 26,9% от их общего количества (по РФ — 15,1%), что в 1,8 раза превышает федеральный показатель и указывает на реальный резерв повышения КМП. Также высок уровень обоснованных жалоб, связанных с вопросами этики и деонтологии медицинских работников — 8,8% (по РФ — 0,25%), с выбором ЛПУ в системе ОМС — 11,4% (по РФ — 18,7%), а также организацией работы ЛПУ — 10,1% (по РФ — 0,62%).

Жалоб, указывающих на недостатки санитарно-гигиенического состояния ЛПУ рассматриваемого субъекта Федерации, в 2000 г. не поступало.

По результатам деятельности, связанной с разрешением претензий пациентов, отметим, что из поступивших и признанных обоснованными в 2000 г. разрешены в досудебном порядке все 376 жалоб. Кроме того, в течение 2000 г. рассматривалось восемь судебных дел, связанных с различными нарушениями прав пациентов при оказании медицинской помощи на территории субъекта Федерации.

Отметим также, что количество жалоб, поступивших в ТФОМС, всего 11, или 1,7% от общего их числа. Наибольший объем работы с различными обращениями граждан ложится на СМО — 98,3%, причем 75,2% из них составляют устные консультации, что свидетельствует о высоком статусе СМО в глазах населения, поскольку жители региона обращаются в свою страховую медицинскую организацию не только с конкретной жалобой, но и за советом, консультацией, уточнением прав, связанных с медицинским обеспечением.

Приведенные данные наглядно свидетельствуют о возрастающей роли системы ОМС в защите прав пациентов и повышении КМП, что является, с нашей точки зрения, весьма положительным фактором для системы здравоохранения в целом.

---

<1> Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 10 / Под ред. А. М. Таранова / М.: Федеральный фонд ОМС, 2000. — 376 с.

<2> Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи и правила ее применения в учреждениях здравоохранения: Пособие для врачей / Сост. Чавпецов В.Ф., Перепеч Н.Б., Михайлов С.М., Карачевцева М.А. и др. — С.-Пб., 1998. — 30 с.

---