Статья. «Закон „Об обязательном медицинском страховании“»

(Е.Мартынюк)

(«Московские аптеки», 2011, № 2)

«Московские аптеки», 2011, № 2

ЗАКОН «ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ»

Раньше регионы выделяли на медицину абсолютно разные средства исходя из собственных возможностей. Вступивший в силу с 1 января 2011 г. закон об ОМС обеспечивает гражданам России одинаковые права на медицинское обслуживание независимо от территории, где они проживают. Этот закон предусматривает переход российской системы здравоохранения на одноканальное финансирование через систему ОМС.

• Мы исходим из того, что полномочия по ОМС — это полномочия Российской Федерации, но они делегируются регионам для исполнения, — сказал на брифинге в Минздравсоцразвития России директор Департамента развития медицинского страхования Владимир Зеленский. — Теперь в законе прописана следующая схема: все деньги, поступающие из страховых взносов, идут на федеральный уровень, туда же поступают средства, выделяемые регионами на медицинское страхование детей и пенсионеров, затем они распределяются по регионам. Все получают средства исходя из того, сколько им нужно для выполнения базовой программы ОМС.

В данный момент часть федеральных медицинских центров не входят в систему обязательного медицинского страхования. Они предоставляют медицинские услуги по федеральным квотам на специализированную помощь или на коммерческой основе. Директор Департамента Минздравсоцразвития заявил, что поэтапно, к 2013 г., федеральные медцентры будут возвращены в систему ОМС и выразил уверенность, что заинтересованность федеральных медучреждений в участии в системе ОМС будет возрастать по мере перехода на оплату медицинских услуг по полному тарифу. Переходный период, во время которого оказание специализированной медпомощи будет оплачиваться через ОМС только частично, а остальное финансирование будет по-прежнему поступать напрямую из бюджета РФ, растянется на 2011-2012 гг.

Пока что вступили в силу общие нормы закона об ОМС. Проходит стадия мониторинга деятельности регионов, публикации информации о деятельности страховых компаний, перечня медицинских организаций и т.д. для того, чтобы в соответствии с этим законом все было публично и прозрачно для граждан. Практически все приказы Минздрава, постановления Правительства, приказы Федерального фонда выпущены и в ближайшее время будут зарегистрированы в Минюсте. Все, что касается реализации прав граждан в системе ОМС и взаимоотношений «граждане и лечебные учреждения», «лечебные учреждения и страховые компании», «страховые компании и территориальные фонды», «территориальные фонды и федеральные фонды», в этой части все необходимые нормативные акты изданы.

Помимо мониторинга, весной мы начнем обсуждать с регионами и министерствами проект Федерального закона о страховых взносах на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Вы помните, что одной из особенностей закона было нормирование размера взносов, которые регионы будут платить на неработающих граждан. Это очень важно с позиции обеспечения стабильности системы ОМС и ее работы. И как только мы будем переходить на нормирование платежей, сразу сможем с регионами разрабатывать одноканальное финансирование, заведение статей в ОМС, т.е. приводить систему к единообразному состоянию по всей России. Это ключевая задача, так как еще никогда не было такого, чтобы обязательное медицинское страхование, по сути, регулировалось бы десятками постановлений правительства, приказов. Всегда мы говорили, что проблема в том, что каждый регион все пишет для себя сам. И поэтому у нас 83 порядка выбора страховых компаний, 83 порядка взаимоотношений с медицинскими организациями, 83 разные системы тарификации медицинской помощи и т.д.

Понятие целевого финансирования страховой медицинской организации имеет «подушевой» принцип — сколько человек за ней числится, на стольких она и получит деньги. У врачей появится стимул к привлечению пациентов. Теперь заработная плата врачей будет варьироваться в зависимости от числа пациентов, и каждый будет заинтересован в том, чтобы больные шли лечиться именно к нему.

Еще одним из главных рычагов воздействия на наши поликлиники и больницы в системе нового ОМС является право выбора пациентом страховой организации, лечебного учреждения и конкретного врача.

В законе об ОМС остался не до конца урегулированным вопрос выбора медицинской организации гражданином. Перед нами задача, чтобы с 2012 г. у граждан появилось бы законодательно оформленное, конкретное право на выбор медицинской организации, в т.ч. в системе ОМС.

В 2011 г. появляется право пациента на замену страховой компании. А с 2012 г. ее уже можно выбирать изначально. Точно так же в рамках основ законодательства мы дадим возможность выбирать и медицинскую организацию.

Прикрепление к конкретной поликлинике и участковому терапевту будет осуществляться по письменному заявлению гражданина. Закрепление будет производиться на один год, а если пациент не изъявит другого желания, то он останется там же. Конечно, он обслуживается там, где он написал заявление. Вопрос только в том, насколько медицинская организация может выполнить условия, которые она обязуется выполнять. Врач не поедет на дом за 100 км. Очевидно, будут стимулировать людей выбирать все-таки организацию ближе к месту жительства или работы. Никаких проблем прикрепления к медицинской организации вне территории выдачи полиса не будет. Но, повторю, если только медицинская организация не будет в состоянии обеспечить транспортную доступность, то мы не сможем ее заставить полностью, без ограничений оказывать человеку медицинскую помощь первично (терапевт, педиатр). Радиус обслуживания поликлиникой по полному спектру услуг не отменяется.

Фактор выбора медучреждения аналогичен звену «спрос — предложение», заинтересованностью потребителя в определенной организации. Если у конкретного врача «перегруз», то пациент запишется к другому в этой же поликлинике. А если уйдет в другую медицинскую организацию, то это сигнал главному врачу, что у него всего лишь один «кондиционный» терапевт. Если же все пожелают обслуживаться в одной поликлинике и проигнорируют близлежащие, то это фактор для размышлений органу управления здравоохранением (он же продолжает финансировать остальные медучреждения).

Факт прикрепления к поликлинике для нас очень важен. Мы все равно по первичному звену будем переходить на принцип «подушевой оплаты». К счастью, у нас есть исторически сложившиеся механизмы «участковости», которые помогут переходу на «подушевой принцип» и повышению ответственности терапевта за прикрепленное население. Будет учитываться, не только, сколько он оказал услуг, а сколько к нему пришло людей. Но лечащий врач имеет право отказаться от обслуживания, если у него уже набрано определенное число пациентов, чтобы обслуживать только качественно.

Следующая наша опорная точка для реализации закона об ОМС: с 1 мая 2011 г. в планах начать выпуск полиса ОМС единого образца. Всегда говорили, что в каждом регионе своя система учета застрахованных: кто-то ведет более подробный учет, кто-то менее, базы не совместимы друг с другом и т.д. Таким образом, мы начинаем формирование и введение единой базы всех застрахованных граждан по всей территории РФ. Это будет облегчать и межтерриториальные расчеты, позволит конкретизировать перечень застрахованных.

В тех регионах, где у нас будет универсальная электронная карта, там полис будет ее частью. Там, где карта такого образца еще не введется, будем выдавать полис, максимально приближенный к требованиям универсальной электронной карты. В рамках того же самого закона об ОМС предусмотрено, что в том числе за два года модернизации здравоохранения мы должны будем в учреждениях обеспечить инфраструктуру работы электронных полисов, учет граждан, их идентификацию. Плюс за этот год мы должны выстроить нормальную систему мониторинга всех территориальных фондов. Совместно с Федеральным фондом будем постоянно проверять, как территории выполняют наши нормативные акты. Это также новая деятельность: поскольку система ОМС была децентрализована с точки зрения регулирования, то и контроль было очень сложно осуществлять. Проверяли и раньше, но теперь это будет максимально конкретно.

Федеральная база по регулированию деятельности ОМС достаточно обширна. Безусловно, будем модернизировать ее с учетом регионального опыта. Но сам факт того, что мы ее создали, он уже для системы ОМС беспрецедентен.

Несмотря на то, что это приказ федерального фонда, нас все-таки спрашивали, какова будет роль у страховых медицинских организаций с точки зрения прав застрахованных, как страховые компании будут защищать их права и будут ли вообще их защищать, то издан и уже зарегистрирован в Минюсте приказ об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества, условий предоставления помощи по ОМС. Приказ можно увидеть на сайте Федерального фонда и других. Принципиальная новизна этого документа в том, что он, по сути, задает определенный стандарт проведения контрольных мероприятий страховыми компаниями, чего раньше никогда не было. Пока же определить, как и кого проверяет страховая компания, очень сложно.

В начале дискуссии по закону об ОМС эксперты сомневались, будут ли страховые компании вообще что-либо делать в этом плане, если они получат фиксированное число застрахованных, фиксированное количество денег, бонус, произойдет увеличение расходов системы, а следовательно, и бонусов... Этот приказ — фактически ответ на упреки в наш адрес.

В соответствии с законом об ОМС у нас существует три основных вида контроля качества: медико-экономический контроль, контроль качества медицинской помощи (медико-экономическая экспертиза), экспертиза качества медицинской помощи. Это трехуровневая степень контроля, которую будут осуществлять страховые компании. Поскольку этот приказ обязателен для всех, то все требования будут обязательны для всех страховых компаний, которые захотят участвовать в системе ОМС, и будут проверяемы.

Медико-экономический контроль — это технический параметр. Поступают реестры, и они проверяются на математические ошибки, правильность заполнения документов, соответствие лицензии, обоснованность применения тарифов...

Медико-экономическая экспертиза призвана проверять счета от лечебных учреждений. Соответствие данных реестров данным документации в учреждениях (а правда ли был этот пациент, а правда ли ему были выписаны и предоставлены лекарственные средства, действительно ли ему были оказаны те или иные услуги, заявленные в реестре?). Подобная практика у нас существовала и до введения закона об ОМС. Но мы никогда не нормировали случаи, при которых такая экспертиза должна проводиться. Для плановой экспертизы, например, по стационарной помощи страховая компания должна осмотреть не менее 8% всех случаев оказания медпомощи. Точно так же, как работают аудиторские компании при формировании аудиторской выборки. Если в нашем случае количество дефектов превышает 30%, то тогда объем анализов в следующем периоде экспертизы удваивается.

Существует и целевая экспертиза: мы будем вести учет всех обращений граждан, в т.ч. в страховые компании и территориальные фонды. И мы будем заставлять их при наличии обращений граждан о том, что им те или иные услуги не были оказаны, просто выходить и заставлять эти органы перепроверять документацию. Кроме того, эта экспертиза на соответствие документов проводится в случае определенных повторных обращений. (Если выявится, что человек зачастил в определенное лечебное учреждение с одной и той же целью, значит, есть вопрос — так же и по стационару.)

А собственно экспертиза проверки качества медицинской помощи (наиболее дорогостоящая) — третий вид контроля. В законе выделен отдельный институт эксперта качества медицинской помощи. Эти эксперты будут оценивать не соответствие реестров предоставленным документам, а адекватность выбора тех или иных технологий, результата лечения, причинно-следственных связей при ухудшении состояния больного. Эта экспертиза может быть и плановая, и целевая. Мы так же регулируем объем такой экспертизы. Плановая — 5% случаев госпитализации подлежат экспертизе в стационаре. Есть жесткие нормы относительно деятельности страховых медицинских организаций в этой части. Территориальный фонд должен оставаться независимым судьей между страховой компанией и медицинским учреждением.

Целевая экспертиза будет проходить в случаях летальных исходов, внутрибольничного инфицирования, осложнений заболеваний. Всегда она будет производиться в случае повторного обращения, при каких-либо сомнениях на предыдущих этапах экспертизы. Мы полностью регламентируем порядок проведения такого рода экспертиз, чтобы не допускать возможных сговоров медицинской организации со страховой компанией. Все будет достаточно прозрачно. Это одно из серьезных новшеств, которые уже вступили в силу.

Еще один момент. Мы усиливаем контроль не только за оказанием медицинской помощи как таковым, но и за соблюдением регионами условий оказания помощи, которые прописаны в территориальных программах (сроки ожидания, условия размещения в стационаре и т.д.). Мы потратили несколько лет на то, чтобы регионы у себя, в составе своих территориальных программ, утверждали бы такие условия. Наличие их влияет очень серьезно и на вопрос платы (или ее отсутствия) за оказание медицинской помощи. Сейчас ужесточается контроль именно за этим, заставляя регионы в рамках программы модернизации здравоохранения устанавливать индикаторы сроков ожидания, факторов удовлетворенности помощью и платы за нее. Если уж мы закупаем новое медицинское оборудование, то для того, чтобы, прежде всего, улучшались параметры доступности и качества медицинской помощи.

Полномочия обеспечения лекарственными средствами передают субъектам. Льготники в 2011 г. будут получать рецепты на медикаменты в рамках местожительства. С развитием информационной системы, к моменту полного запуска закона об ОМС в 2013 г. появится возможность получать их и в других местах.

К 2014 г. все граждане, которые не отказались от универсальной электронной карты, будут обеспечены ею, и, автоматически, — универсальным полисом.

На вопрос, не ухудшится ли положение москвичей в связи с тем, что все захотят оперироваться в столичных клиниках, Владимир Анатольевич ответил:

• Если на территории региона эта помощь в принципе может быть оказана в срок, то гражданину предлагается получить ее там. Если же пациенту по субъективным причинам хочется попасть к конкретному московскому доктору, то он встает в очередь и ждет. Но при этом его информируют о том, когда будет место. Мы должны создать эту базу, чтобы человек был вправе бронировать стационар, консультацию, обследование и т.д. по направлению специалиста. Пока же этого нет практически нигде.

Логика не в том, что право на получение помощи в тот или иной срок действует на все учреждения. Логика в том, что регион должен обеспечить качественную медицинскую помощь в срок либо предложить варианты. Мы не гарантируем, что все обязательно попадут к Е. И. Чазову (если профессор пойдет в систему ОМС). Но срок ожидания плановой операции будет соблюден!

А если Москва объявит, что очередь для москвичей не должна превышать, например, двух недель, то этот срок будет соблюдаться для москвичей.

Подписано в печать

28.02.2011

---