Статья. «Закон неполной дееспособности»

(М.Мелконян)

(«Медицинский вестник», 2010, № 3)

Психиатрия — особая область медицины. В глазах немалой части населения человек, страдающий психическим расстройством, словно отмечен клеймом позора, сопровождающим его всю жизнь. И сила предубеждения трудно истребима. Такое отношение преследует данную категорию больных с незапамятных времен. К чести современного общества, в большинстве стран интересы подобной группы больных находятся под защитой государства, а необходимость соблюдения их прав заложена в скрижали ООН. По меткому выражению профессора кафедры философии РАМН и кафедры этики МГУ Александра Иванюшкина, прозвучавшему с трибуны конференции «Правовые и этические проблемы психиатрической помощи», нынче смирительную рубашку «надевают на стигму самих психических заболеваний».

А как в нашей стране обстоят дела с этой «смирительной рубашкой»? Принятый в 1993 г. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» приблизил правовые устои оказания данного вида специализированной медицинской помощи к международным стандартам. Но жизнь не стоит на месте. И то, что 17 лет назад представлялось огромным шагом вперед в деле защиты лиц, страдающих психическими заболеваниями, сегодня, по прошествии времени, оценивается уже несколько по-иному. К тому же многие положения закона попросту не выполняются. Проявились «узкие» места в организации психиатрической помощи, особенно острые вопросы возникают при госпитализации больных и признании их недееспособными. Не случайно ведущий сотрудник Института государства и права РАН Светлана Полубинская вынуждена была признать, что целый ряд положений закона и их реализация еще далеки от международных правовых стандартов. Обсуждению изменений, которые желательно внести в новое издание закона о психиатрической помощи, и была посвящена состоявшаяся конференция, собравшая многих известных психиатров и юристов страны.

В интересах отнюдь не гуманных

Одним из лейтмотивов конференции стала тема недееспособности больных. В большинстве выступлений прозвучало, что процедура признания их таковыми далека от совершенства. Недопустимым является положение, при котором суд сплошь и рядом принимает решение о признании человека недееспособным лишь по заявлению родственников и в интересах отнюдь не гуманных. Связаны они главным образом с отчуждением собственности больного. А доказательной базой нередко служит лишь суждение психиатрической экспертизы, в основе которого только история болезни. Свидетелей и, главное, самого пациента по разным причинам, объективным и не слишком, чаще всего к судебному процессу не привлекают. Легче объявить человека недееспособным, чем иметь дело с длительными тяжбами, связанными с оспариванием его полномочий на имущество, с утверждением его прав на собственное достоинство. Хотя признание судом человека недееспособным заочно, без его участия — прямое нарушение закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

И, как следствие, отметила советник юстиции Юлия Аргунова, примерно из 40 тысяч заявлений, ежегодно поступающих в российские суды о признании психически больных недееспособными, около 97% удовлетворяются. Оправданность такого вердикта в большинстве случаев у нее вызывает сомнение.

Участники конференции считают обязательным предоставлять лицам, признанным недееспособными, право оспаривать и пересматривать это решение суда. К слову, Конституционный суд РФ минувшим летом, правда, применительно к конкретному случаю, тоже определил свою позицию на сей счет, объявив недопустимым лишение человека гражданских прав и отказ в пересмотре его дееспособности. Вероятно, комиссии из психиатров и юристов предстоит уточнить, в каких ситуациях и с какой периодичностью суд обязан пересматривать свое решение о признании человека недееспособным, а также оговорить, в каком состоянии здоровья больного его личное присутствие при этом обязательно. Нельзя мириться также с сокрытием от человека самого факта лишения его дееспособности, как это на практике нередко случается.

Многое, очевидно, следует менять и в работе психиатров, привлекаемых в качестве экспертов, считает профессор Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии Минздравсоцразвития РФ (ГНЦССП) им. В.П. Сербского Наталья Харитонова.

Недобровольная госпитализация — благо или вред?

Не менее противоречив круг вопросов, связанных с недобровольным лечением психически больных и порядком помещения тех, кто признан недееспособным, в психиатрические стационары. В законе о психиатрической помощи обоснования недобровольной госпитализации четко оговорены. В двух словах они сводятся к ситуациям, когда больной опасен для окружающих, когда он абсолютно беспомощен или его состояние вне психиатрического учреждения может резко ухудшиться, и, следовательно, недобровольная госпитализация применяется лишь во благо больного.

Между тем, если в одних регионах показатель ее растет, то в других находится «на нуле». Причин тому, по мнению профессора Московского НИИ психиатрии Минздравсоцразвития РФ Исаака Гуровича, несколько: не проводится анализ состояния госпитализации этой категории больных, нет ясности, кто определяет обязательность недобровольной госпитализации. Порой врач психоневрологического диспансера или скорой психиатрической помощи направляет пациента в стационар, а там его коллеги необходимость госпитализации не признают. Все это бьет по имиджу отечественной психиатрии, служит источником жалоб и недоразумений.

Трудно согласиться и с тем, что в разных действующих законодательных актах по-разному трактуются правила принудительного лечения больных, осужденных за уголовные преступления. В любом случае решение о недобровольной госпитализации разумнее принимать комиссионно несколькими врачами, причем представляющими разные специализированные учреждения.

Отмечали участники конференции и ряд других упущений в законе о психиатрической помощи. Так, недостаточно четко оговорены правила недобровольного лечения амбулаторных больных. И, надо полагать, прав главный научный сотрудник ГНЦССП профессор Вячеслав Котов, настаивая на том, что все, кому назначено обязательное активное диспансерное наблюдение, должны быть обеспечены бесплатной лекарственной помощью, а медицинский персонал, работающий с этим контингентом больных, — определенными материальными льготами.

Не решен вопрос применения недобровольного лечения к так называемым неприкосновенным лицам. И дабы избежать ненужных нареканий, психиатры стараются обходить их стороной. Хотя по логике вещей все больные независимо от их титулов и должностей перед медициной равны.

Этика клинических испытаний

Клинические исследования новых психотропных средств требуют особого подхода. Заместитель директора ГНЦССП профессор Анатолий Дрожжин считает, что они не могут быть втиснуты в декретированные сроки испытания препарата. Наблюдения, связанные с приемом препарата, должны вестись на протяжении всего срока лечения больного, но прекращаться при малейшем подозрении на риск возникновения побочных эффектов. При этом пациенту в дееспособном состоянии следует предоставлять полную информацию о проводимых испытаниях и получать на то его согласие. За недееспособного ту же ответственность несет опекун.

Далеко не столь однозначна проблема участия детей в исследовании новых препаратов. С какого, например, возраста допустимо вовлекать их в такого рода клинические испытания без согласия законного представителя? Можно ли на детях старшего возраста проводить апробацию препаратов широкого психотропного профиля? Вероятно, и эти вопросы должны найти свое разрешение в новой редакции закона.

И еще раз о законодательстве

Как обычно во время такого рода встреч, обмен мнениями вышел за рамки правовых и этических вопросов, затронув ряд проблем, касающихся организации психиатрической помощи. В то время, как в одних регионах успешно развиваются целевые программы оказания специализированной помощи (в Ханты-Мансийском автономном округе, Самарской, Смоленской областях), в других заметно сокращается число психиатрических больниц и амбулаторных кабинетов. И это при том, что закон 1993 года предписывает максимально приближать психиатрическую помощь к месту проживания больных.

Что же касается недостатков действующего законодательства, то в нем нет четкого разграничения функций федеральных, региональных и муниципальных психиатрических учреждений; не конкретизированы вопросы трудоустройства больных, которые в силу своего состояния вполне могут участвовать в общественно полезном труде; не разработана система защиты прав пациента, находящегося в психиатрическом стационаре...

В то же время, вопреки закрепленному законодательно запрету, в психоневрологических диспансерах с легкостью выдают справки по обращению различных инстанций, не связанных с правовыми службами, подтверждающие или отрицающие наличие у конкретного лица психического заболевания. Недостаточно, по мнению участников конференции, в психиатрии используются и высокотехнологичные виды лечения.

Здесь приведен далеко не полный перечень не решенных в психиатрии проблем и противоречий, в том числе по-разному трактуемых в параллельно действующих законодательных актах.

17 лет жизни закона о психиатрической помощи показали, что общественность не готова в полной мере к его исполнению. Не созданы механизмы контроля за его реализацией, многие рядовые психиатры даже не знакомы с целым рядом его положений. С другой стороны, стало ясно: некоторые статьи требуют дополнения, конкретизации. В общем, закон о психиатрической помощи ждет обновления. Будем надеяться, что прошедшая конференция станет своеобразной к тому увертюрой.

---