Статья. «Заклятые друзья»

(Т.Бескаравайная)

(«Медицинский вестник», 2015, № 19)

«Медицинский вестник», 2015, № 19

ЗАКЛЯТЫЕ ДРУЗЬЯ

Члены Национальной медицинской палаты теперь смогут участвовать в экспертизе качество медицинской помощи совместно с ФОМС. Соответствующее соглашение в конце июня подписали президент НМП Леонид Рошаль и председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Наталья Стадченко.

Страховщик под угрозой штрафа

Наталья Стадченко уверена, что участие членов профессионального сообщества в экспертизе позволит придать оценке деятельности медицинских организаций большую объективность.

• Члены НМП смогут участвовать в решении всех спорных вопросов по экспертизе качества, когда медицинская организация обращается в территориальный фонд, если считает, что штраф, наложенный страховой организацией, не обоснован, — уточняет Наталья Стадченко.

По ее словам, очень скоро страховые компании не смогут штрафовать врача за плохой почерк или неправильно расставленные запятые. Соответствующие изменения в приказ Минздрава России № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» фонд уже готовит совместно с экспертами НМП.

• Наша политика заключается в том, чтобы штрафные санкции накладывались в первую очередь за некачественное оказание медицинской помощи и за приписки. Главным должны стать ответы на вопросы: почему медицинская помощь оказана некачественно, почему медицинская организация не выполнила порядок оказания медицинской помощи: нет возможности или оборудование есть, но врач не назначил нужную диагностику? — подчеркивает председатель ФОМС.

Предполагается внести в приказ изменения, предусматривающие возможность для территориальных фондов штрафовать страховые медицинские организации, если экспертиза проводилась непрофильным экспертом.

Собственно, четко сформулированный перечень требований к экспертам с обязательным условием работы в практическом здравоохранении представители врачебного сообщества считают непременным условием повышения качества экспертизы. По словам президента НМП Леонида Рошаля, сегодня иногда налицо недостаточная квалификация экспертов:

• Врачи считают, что страховые компании ведут себя несправедливо, когда медики буквально вытаскивают человека с того света, а потом приходит иногда малоквалифицированный специалист страховой компании, находит формальное нарушение и выставляет штрафные санкции. Конечно, это вызывает возмущение.

В качестве дополнительного стимула для работы по устранению дефектов оказания медпомощи медики называют возврат части средств, взимаемых в качестве штрафов с ЛПУ, в медицинские учреждения в виде финансирования мероприятий, направленных на улучшение качества медицинской помощи.

По формальным признакам

По оценкам представителей врачебного сообщества, привлечение общественных организаций к экспертизе медицинской деятельности — это в том числе и признание факта, что существующая система оценки деятельности медучреждений нуждается в серьезном переформатировании.

• В последний год количество проверок со стороны страховых компаний сильно выросло, — отмечает главный врач Городской поликлиники № 2 Рязани Олег Нагибин. — Причина заключается в том, что региональные СМО, как правило, являются филиалами головной страховой компании, и один из главных критериев оценки деятельности филиала — количество проведенных проверок и штрафных санкций. Чем их больше, тем якобы лучше работает филиал. В результате возникают ситуации, когда диагноз поставлен верно, лечение назначено правильно, пациент выздоровел, но из-за того, что в медицинской документации допущены неточности, помощь считается оказанной с дефектом, на ЛПУ налагается штраф. И такие случаи совсем нередки.

По его словам, до трети штрафов, налагаемых на ЛПУ, можно было бы оспорить — это дефекты, которые не привели к снижению качества медицинской помощи. Однако у поликлиник нет необходимого штата юристов, которые могли бы этим заниматься, а у главного врача на это нет времени.

• Надо привлекать к оценке качества медицинской помощи территориальные фонды, которые, обладая полной информацией о механизме работы системы ОМС, располагают штатом квалифицированных экспертов. Тогда и экспертиза будет более объективной. А общественные организации могли бы представлять институт медиации, быть третейским судьей, — полагает Олег Нагибин.

Подобной позиции придерживается и Леонид Рошаль:

• Мы не против контроля, но считаем, что его нужно передать федеральному фонду, территориальным фондам, Росздравнадзору.

С тем, что основной проблемой существующей системы экспертизы качества медицинской помощи, кроме собственно недостатка средств, является механистический подход к оценке, соглашается и главный врач Ногинской центральной районной больницы, председатель правления Врачебной палаты Московской области Сергей Лившиц.

• Сейчас оценивается процесс оказания медпомощи, а не его конечный результат. Отсюда и санкции за формальные, по сути, нарушения, даже если сама медицинская помощь оказана качественно, — говорит он. — Но должно быть все наоборот — оценку качества медицинской помощи следует строить с опорой на конечный результат. Простой пример: в медучреждение поступил больной с инсультом, после двухнедельного лечения он выписывается и уходит из больницы на своих ногах. А потом приходит эксперт страховой компании и только лишь на основании того, что по стандарту пациенту положено сделать пять ЭКГ, а сделано четыре, снимает до 50% от стоимости законченного случая.

Конструктивный путь

Впрочем, представители противоположной стороны — страховых компаний — оценивают ситуацию с иных позиций. Они апеллируют к тому, что размеры штрафов определены тарифной комиссией, куда входят представители самих медицинских организаций, органов исполнительной власти, страховщиков и терфондов ОМС. Перечень нарушений порядка и качества оказания медицинской помощи установлен государством, а страховые компании лишь выявляют нарушения, являясь внешними контролерами системы.

• Можно долго дискутировать о размере штрафов, но более конструктивный путь — улучшать качество работы и снижать количество нарушений и штрафов за них, как поступают многие медицинские организации, — считает директор по развитию «АльфаСтрахование-ОМС» Александр Трошин. — Настойчивые попытки отдельных представителей медицинского сообщества избавиться от штрафов путем отмены внешнего контроля, который установило государство, приведут лишь к дальнейшему ухудшению качества медицинской помощи, снижению продолжительности жизни и росту смертности. Страховые компании не придираются к почерку врача и запятым, так как нарушений, причем очень серьезных, хватает и без этого. Но об этом как раз мало говорится.

По его словам, на сегодняшний день нет проблемы объективности и эффективности экспертизы, но есть проблема с последующим устранением медицинскими организациями выявленных дефектов:

• Медицинскому сообществу нужно сосредоточиться именно на этой проблеме, а не на поисках способа избавиться от внешнего объективного контроля, отражающего уровень качества оказываемой медицинской помощи.

Коллегу поддерживает заместитель генерального директора ОАО «СК „СОГАЗ-Мед“ Сергей Плехов, который считает, что нельзя рассуждать о санкциях только лишь в негативном контексте, ведь в конечном счете именно они заставляют медицинские учреждения работать лучше.»

• Следует понимать, что санкции — это крайняя, стимулирующая мера. Есть простое решение этого вопроса: не нарушать существующих нормативов и требований, и тогда никакие санкции не страшны, — отмечает эксперт.

Он считает, что рассуждать о размере санкций в принципе некорректно.

• Это все равно, что мерить среднюю температуру по больнице. Обычно обсуждая такие вопросы, мы заранее предполагаем, что размер утвержденных санкций слишком велик. Но сейчас мы имеем, к сожалению, и примеры, когда за достаточно серьезные нарушения на медицинские организации налагаются совершенно неадекватные, низкие штрафы, — поясняет эксперт. — Например, в системе ОМС ряда субъектов Федерации за дефекты лечения, приведшие к инвалидизации больного, на медорганизацию налагаются штрафные санкции в размере 5-10% от суммы оплаты страхового случая. Разве это адекватно тяжести нарушения?

Сергей Плехов поддержал идею совместной работы профсообщества и фондов ОМС.

• Правильно, что Федеральный фонд ОМС и Национальная медицинская палата объединили свои усилия для обсуждения важных вопросов, — считает он. — Если это взаимодействие поможет нам сделать систему ОМС более совершенной, в первую очередь в интересах застрахованных, то это можно только приветствовать. Безусловно, качественная работа медицинских экспертов во многом определяется качеством нормативной базы, описывающей требования к процессу лечения. Чем более четко все регламентировано, тем меньше проблем с объективностью или необъективностью. Чем больше будет утвержденных стандартов, порядков и протоколов лечения и чем они будут подробнее прописаны, тем меньше будет субъективизма при экспертизах.

Подписано в печать

07.07.2015

---