Статья. «Юридические риски в сфере офтальмологической практики»

(А. В. Гущин, И. А. Исакова, Т. Г. Ефремова)

(«Медицинское право», 2010, № 3)

«Медицинское право», 2010, № 3

Рассмотрены основные причины исков пациентов к работникам системы здравоохранения в области офтальмологии, в том числе и по характеру нозологии. Главным образом в суды обращаются пациенты, в отношении которых были допущены те или иные ошибки в диагностике или лечении глаукомы, а также пациенты с осложнениями после хирургии катаракты и рефракционной хирургии. Отмечено, что частой причиной неудовлетворенности пациентов являются недостатки в организации коммуникации между ними и работниками системы здравоохранения.

Большое количество технологических новинок, появляющихся в настоящее время, дало работникам здравоохранения возможность поддерживать и восстанавливать здоровье многих пациентов, которые в прошлом были обречены на прогрессирование заболеваний, подчас с весьма печальными последствиями. Тем не менее, поскольку неотъемлемой частью медицины является человек, принимающий решения, риск связанных с человеческим фактором ошибок в этой области был и остается практически неизменным. Врачи, в рамках патерналистской модели отношений длительное время бывшие практически полностью защищенными от судебного преследования, в настоящее время оказываются под все нарастающим давлением со стороны общества посредством судебной системы [12; 18].

Повышенное внимание средств массовой информации к случаям врачебных ошибок, небрежности и халатности вкупе с зачастую нереалистичными ожиданиями пациентов и неверной оценкой ими степени риска тех или иных медицинских процедур создают психологические предпосылки для увеличения частоты обращений в суды с исками против работников системы здравоохранения.

Большинство истцов-пациентов обращаются в суды с исками о признании работников системы здравоохранения виновными в том, что методы диагностики, консервативного или хирургического лечения, примененные ими, причинили тот или иной вред здоровью пациента. Большая часть исков пациентов, которые остались без удовлетворения, были связаны с неблагоприятным исходом лечения, который фактически не был результатом каких-либо виновных действий врача [12]. Тем не менее в современном, особенно западном, подчас чрезмерно «сутяжническом», обществе врачи все чаще становятся проигравшей стороной в инициированных пациентами судебных процессах, имеющих целью наживу за счет «толстых кошельков» врачей и страховых компаний.

Поэтому наряду с такими существовавшими всегда обязанностями врача, как непрерывное поддержание высокого уровня профессиональных знаний, изучение новинок медицинской науки и технологии, крайне важным в настоящее время стало освоение техник современного менеджмента, особенно в части методов защиты от возможного судебного преследования.

Следует отметить, что значительный объем судебных дел, связанных с медициной, имеет причиной недостатки коммуникации между работниками системы здравоохранения и потребителями услуг этой системы, т.е. между медицинским персоналом и пациентами, а также ближайшим окружением последних. Профессионалы, которые правильно налаживают сообщение как с коллегами, так и с пациентами, имеют больше шансов на успешную защиту в случае судебного разбирательства.

Львиная доля мирового опыта, связанного с практическим правоприменением в медицинской сфере, происходит из США. В этой стране суммы исков к работникам системы здравоохранения настолько высоки, что побуждают их переходить к модели «защитительной медицины» (defensive medicine) [10], которая имеет целый ряд негативных последствий для клинической практики и для медицинского образования. Среди таких последствий стоит отметить, например, прекращение искренних, доброжелательных отношений врача и больного, а также избегание молодыми, способными врачами выбора для работы тех узких специальностей, для которых характерен высокий риск судебного преследования со стороны пациентов [8].

Работники системы здравоохранения в Европе в настоящее время испытывают значительно меньшее давление со стороны судебной системы, чем их американские коллеги, однако процессы глобализации, затрагивающие практически все сферы человеческой деятельности, могут привести к тому, что ситуация в Европе станет подобной американской. Следует ожидать, что и в России, по мере упрочения капиталистического строя и интеграции ее в мировую экономику, ситуация станет аналогичной.

По результатам анализа мировой литературы можно определить список наиболее частых причин, по которым офтальмологические пациенты обращаются в суды с исками к работникам системы здравоохранения. В этот список входят ошибки в лечении глаукомы, хирургии катаракты, кератотомической (в прошлом) или эксимерлазерной (в настоящее время) коррекции аномалий рефракции, ошибки в диагностике бинокулярных аномалий полей зрения, вызванных туморозными процессами в головном мозгу, вторичной посттравматической периферийной отслойки сетчатки, а также офтальмологических проявлений сахарного диабета [9; 16; 20].

Ошибки в диагностике и определении характера прогрессирования глаукомы являются главной причиной обращения офтальмологических больных в суды в развитых странах. Несмотря на то что многофакторность механизма глаукомного поражения диска зрительного нерва установлена уже довольно давно, многие врачи склонны продолжать ставить диагноз глаукомы только на основании факта выхода значения внутриглазного давления за пределы среднестатистической нормы. Между тем пороговое значение внутриглазного давления, превышение которого вызывает необратимое глаукомное повреждение зрительного нерва, индивидуально для каждого больного и зачастую не превышает границ среднестатистической нормы. Такую разновидность данного заболевания в настоящее время называют глаукомой с псевдонормальным давлением [3]. Стоит отметить, что именно в России волгоградской школой офтальмологов было разработано и введено в практику понятие толерантного (индивидуально переносимого для каждого больного) внутриглазного давления [4], а также предложены методы по его автоматическому определению [1].

Кроме того, велика важность корректного документирования динамики изменения полей зрения при глаукоме. Методические ошибки при проведении периметрии, ведущие к несравнимости последовательных результатов между собой, могут существенно ослабить возможности защиты врача от обвинений в ошибочном назначении антиглаукомного лечения, которое привело к прогрессированию заболевания [20].

Необходимо обратить внимание также и на такое заболевание, как вторичная глаукома. В сложных, полиморбидных случаях возникновение этого заболевания может быть ошибочно истолковано не как естественный результат развития того или иного патологического процесса, а как следствие врачебной ошибки и в этом качестве стать поводом для судебного разбирательства.

Второй по значимости причиной судебных разбирательств в отношении офтальмологов является хирургия катаракты. Данная операция, являясь в настоящее время безопасной и микроинвазивной, также является и самой часто выполняющейся в офтальмохирургии. Так как катаракта обычно свойственна пациентам старшей возрастной группы, из-за наличия сопутствующих возрастных заболеваний органа зрения (например, сенильной макулодистрофии) возможен недостаточный функциональный результат операции даже при ее безупречном техническом выполнении. Поэтому при подозрении на сочетанную офтальмопатологию перед экстракцией катаракты больные обычно письменно уведомляются о том, что функциональный результат операции может быть хуже ожидаемого.

Серьезные юридические последствия могут иметь осложнения при выполнении операций экстракции катаракты, такие как разрыв задней капсулы, оставленный хрусталиковый материал, повреждения радужки и хориоидальная геморрагия. Кроме того, частыми причинами обращений в суд являются ошибки в расчете оптических и габаритных параметров интраокулярных линз (искусственных хрусталиков), их сублюксация или дислокация. Особое внимание следует обратить на такое тяжелое, но, к счастью, довольно редкое осложнение проникающей офтальмохирургии, как бактериальный эндофтальмит. Это осложнение, в отличие от ранее названных, способно привести к быстрой потере глаза как органа и чревато весьма серьезными юридическими последствиями, особенно в случае неполного или неточного информирования пациента о степени риска. В этом отношении показателен совсем недавний случай в г. Омске. Там, согласно данным агентства РБК, «прокуратура проверяет офтальмологическую клинику, где после операций 13 пациентов заразились опасной инфекцией — синегнойной палочкой. Проверка проводится по подозрению в причинении тяжкого вреда здоровью по неосторожности и по подозрению в халатности» [19].

Третьей по частоте причиной обращений офтальмологических пациентов в суды являются недостатки при проведении рефракционных операций на роговице. История рефракционной хирургии роговицы началась в конце 1940-х годов с работ J. Barraquer, показавшего, что свойства оптической системы глаза могут быть изменены после удаления или добавления роговичной ткани [7]. Огромный вклад в развитие ламеллярной хирургии роговицы, уточнение ее физиологических, оптических и других свойств внесли работы проф. В. В. Беляева и его учеников [2]. В 1990 г. I. Pallikaris с соавторами предложили операцию, которую они назвали LASIK — Laser in situkeratomileusis [17]. С 1997 г. данная операция стала завоевывать все больше и больше внимания как со стороны рефракционных хирургов, так и со стороны пациентов. Счет выполняемых в год операций в настоящее время идет уже на миллионы. Однако с увеличением количества операций и хирургов, их выполняющих, с расширением показаний для выполнения операции растет и количество осложнений, которые зачастую имеют юридические последствия. Эти осложнения можно разделить на до- и послеоперационные. Как правило, операционные осложнения связаны с техническим обеспечением операции: потеря вакуума или его недостаточность во время среза, дефекты лезвия, неверно выбранные параметры вакуумных колец и стопоров. Из послеоперационных осложнений чаще всего отмечаются воспаления, смещения, отек, воспаления лоскута, врастание эпителия, дебрис и включения, центральные островки, гипо- или гиперкоррекция аномалии рефракции, децентрации, неправильный астигматизм. В качестве отдельной группы можно выделить несоответствие результатов операции ожиданиям пациента [5].

Как правило, достаточно тщательное обследование, высокий технический уровень выполнения операции, полное документирование ее прохождения и наличие информированного согласия пациента дают возможность минимизировать риск таких осложнений и, как следствие, возможных судебных тяжб с пациентами [9; 20].

Офтальмология входит в первую десятку медицинских специальностей, на работников которых подаются иски больными сахарным диабетом. В США этот показатель составил 16,5 на 1000 исков [16]. Неверный или запоздалый диагноз офтальмологических проявлений данного заболевания являлся причиной 35% исков и был связан с 63% сумм возмещений в офтальмологической практике [11].

В современной медицине развитых стран все большее значение приобретают единые стандарты оказания медицинской помощи. В случае соблюдения этих стандартов неудовлетворительный или недостаточный результат медицинских действий не может считаться виновным для врача, если у последнего есть способы доказать, что он/она действовал(-а) как квалифицированный специалист с помощью законного (lege artis), признанного медицинской общественностью и клинически апробированного метода(-ов) лечения и/или диагностики. При этом не должно иметь значения, используется данный метод большинством медицинских работников или нет.

В международной практике понятие врачебной небрежности включает в себя ненадлежащее исполнение врачом своих обязанностей в рамках принятых стандартов медицинской помощи. Из этого положения следует, что врачебная небрежность может быть установлена, только если ответчик был обязан оказывать медицинскую помощь и не оказал ее или оказал в ненадлежащем виде или объеме, что явилось непосредственной причиной ущерба для пациента. Подобные положения приняты и в российском законодательстве. Так, согласно УК РФ (ст. 293) для привлечения к уголовной ответственности за халатность должно быть установлено: 1) какие конкретно обязанности были возложены в установленном порядке на данное должностное лицо; 2) что именно из этих обязанностей не выполнено или выполнено ненадлежаще; 3) повлекло ли это последствия, указанные в ч.ч. 1-3 ст. 293 УК РФ; 4) имело ли данное должностное лицо реальную возможность (объективно и субъективно) для надлежащего исполнения служебных обязанностей и недопущения вследствие этого указанных последствий.

Офтальмологи, как и врачи других специальностей, несут всю полноту ответственности за последствия всех видов своей профессиональной деятельности, включая определение показаний для диагностических и лечебных процедур, предоставление пациентам необходимой информации в полном и понятном для них виде, поддержание собственных профессиональных знаний и умений на требуемом для работы в современных условиях уровне.

Как уже отмечалось выше, большинство судебных дел, связанных со сферой медицины, имеют причиной недостатки коммуникации между врачами и их пациентами, что обычно выражается в непредоставлении пациенту необходимой информации в должном объеме и в понятной форме. Большое значение имеет и эмоциональная окраска межличностной коммуникации в медицинской сфере. Пациенты обычно весьма болезненно реагируют на видимую надменность, самонадеянность врачей. В современном, отходящем от патернализма обществе пациент склонен воспринимать врача как равную в общении сторону, он ожидает полного разъяснения всех аспектов планируемого лечения или диагностики с обязательным упоминанием степени риска и типа возможных осложнений [13].

В наше время информированное согласие пациента должно стать непременной составляющей коммуникации в сфере медицины, предоставляющей пациенту необходимую информацию, а врачу — защиту от возможных обвинений в непредоставлении таковой [11; 14; 15]. В некоторых странах Запада отсутствие такого согласия само по себе является наказуемым.

Так, например, в случае такого относительно нового направления в офтальмологии, как эксимерлазерная коррекция аномалий рефракции, форма информированного согласия должна включать в себя описание всех известных рисков операции и ее возможных осложнений. Подписывая такое согласие, пациент получает полную информацию, а врач получает защиту в случае возникновения описанных в документе осложнений. Описанная процедура тем не менее не защищает врача от ответственности за небрежность.

Одной из важных составляющих информированного согласия является получение пациентом достоверной информации о количестве осложнений в работе медицинского учреждения или отдельного специалиста, которое он мог бы сравнить с показателями других учреждений или специалистов.

Врачу следует обращать особое внимание на проявления неудовлетворенности со стороны пациентов, при наличии которых необходимо особенно подробно разъяснять риски, свойственные планируемым медицинским процедурам. В таких случаях весьма желательно привлечение другого специалиста для получения еще одного независимого мнения о ситуации, вызвавшей неудовлетворенность пациента.

В заключение следует отметить, что введение и исполнение по возможности единых стандартов в области оказания офтальмологической помощи и установление прозрачных, четко документированных отношений между работниками системы здравоохранения и пациентами, а также меры по непрерывному поддержанию высокого уровня профессиональной квалификации врачей могут считаться обязательными условиями, при которых возможно уменьшение трений (в том числе и в форме судебных разбирательств) между работниками системы здравоохранения и потребителями услуг этой системы.

1. Балалин С.В., Гущин А.В. Новые возможности исследования толерантного ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой с помощью автоматизированной офтальмотоносфигмографии // Глаукома. 2003. № 3.

2. Беляев В.С. Операции на роговой оболочке и склере. М.: Медицина, 1984.

3. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. М., 2001.

4. Водовозов А.М. Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме. Волгоград, 1991.

5. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф. Осложнения LASIK: анализ 12500 операций // Клиническая офтальм. 2001. Т. 1. № 4.

6. Aldave A.J., Hollander D.A., Abbott R.L. Late-onset traumatic flap dislocation and diffuse lamellar inflammation after laser in situ keratomileusis // Cornea. 2002. Vol. 21.

7. Barraquer J.I. Queratoplastia Refractiva // Estudios Inform. 1949. Vol. 10.

8. Brazier M. Medical Negligence // Medicine, Patients and the Law. Penguin Books. 1992.

9. Brick D.C. Risk management lessons from a review of 168 cataract surgery claims // Surv. Ophthalmol. 1999. Vol. 43.

10. Fischer J.E. The effect of litigation on surgical practice in the USA // Br. J. Surg. 2000. Vol. 87.

11. Kraushar M.F., Turner M.F. Medical malpractice litigation in ophthalmology: the New Jersey experience // Ophthalmic Surg. 1986. Vol. 17.

12. Lynch C., Coker A., Dua J.A. A clinical analysis of 500 medico-legal claims evaluating the causes and assessing the potential benefit of alternative dispute resolution // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1996. Vol. 103.

13. Marchant J. Rising malpractice threat prompts caution // Diagnostic Imaging Europe. 2001. Vol. 17.

14. Mavroforou A. et al. Physician's liability in interventional radiology and endovascular therapy // Eur. J. Radiol. 2002. Vol. 46.

15. Mavroforou A. et al. The importance of communication between physicians and patients: special considerations in the era of. endovascular therapy. Int. Angiol. 2001. Vol. 21.

16. Meredith V., Cook C.B., Penman A. Use of the Physician Insurers Association of America database as surveillance tool for diabetes-related malpractice claims in the US // Diabetes Care. 1998. Vol. 21.

17. Pallikaris I., Papatzanaki M., Stathi E.Z., Frenschock O., Georgiadis A. Laser in situ keratomileuses // Laser Surg. Med. 1990. Vol. 10.

18. Powell P.V. An audit of the handling of medical negligence complaints by a health board // Health Bull (Edinb.). 1995. Vol. 53.

19. Top.RBC.ru [Электронный ресурс]. URL: http://top.rbc.ru/incidents/27/10/2009/340739.shtml.

20. Van Buskirk E.M., Cioffi G.A. Glaucomatous optic neuropathy // Am. J. Ophthalmol. 1992. Vol. 113.

Подписано в печать

12.03.2010

---