Статья: Юридическая регламентация ведения медицинских карт в учреждениях здравоохранения

(Старчиков М.Ю.)

(Подготовлен для системы КонсультантПлюс, 2026)

Старчиков Михаил Юрьевич, полковник юстиции запаса, практикующий юрист.

Медицинские карты являются одними из основных юридически значимых документов в здравоохранительной деятельности. Именно поэтому персонал клиник должен иметь в своем распоряжении сведения о том, что такое медицинские карты, кто обязан их вести, в соответствии с какими требованиями, сколько и где они должны храниться, какие сведения содержать и иную информацию.

Что такое медицинские карты и их значение в практике медицинской деятельности

Многообразие форм медицинской деятельности обуславливает необходимость использования различных видов медицинских карт. К их числу можно отнести: медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у); медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (форма 003/у); карту обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью (форма № 030-1/у-02); медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов (форма № 026/У-2000); медицинскую карту ребенка, направляемого во Всероссийские детские центры «Океан» и «Орленок» (форма № 159/у-02); медицинскую карту стоматологического больного (форму № 043/у) и иные виды медицинских карт.

В законодательных актах не раскрывается юридическая сущность медицинских карт, используемых в здравоохранительной деятельности. Однако понятия некоторых из них даются в подзаконных нормативно-правовых актах.

Так, согласно ОСТ 91500.01.0005-2001 «Отраслевой стандарт. Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», принятому и введенному в действие Приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12 (далее — ОСТ 91500.01.0005-2001), под медицинской картой стационарного больного понимается медицинский документ, в котором отражаются этапы диагностической, лечебной и других медицинских услуг, выполняемых в стационарных условиях.

Медицинская карта амбулаторного больного — это медицинский документ, в котором отражаются этапы диагностической, лечебной и других медицинских услуг, выполняемых амбулаторно (ОСТ 91500.01.0005-2001).

Медицинские карты являются ценным источником информации как в рамках здравоохранительной деятельности, так и в рамках последующего использования содержащейся в них информации контролирующими, правоохранительными и судебными органами, а также страховыми компаниями, образовательными и научно-исследовательскими организациями. Сведения, внесенные в медицинскую карту, могут обусловить юридическую ответственность медицинской организации или конкретного медицинского работника или, наоборот, доказать правильность их действий при проведении медицинских вмешательств.

Кто обязан вести медицинские карты и в соответствии с какими требованиями

Требования и порядок ведения медицинских карт определены в ведомственных приказах Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее — Минздрав России).

1. Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (учетная форма № 003/у).

Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, ведется по форме № 003/у (приложение № 3 к Приказу Минздрава России от 5 августа 2022 г. № 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения» (далее — Приказ Минздрава России от 5 августа 2022 г. № 530н)). Порядок ведения учетной формы № 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» (далее — Порядок ведения учетной формы № 003/у) раскрывается в приложении № 4 к Приказу Минздрава России от 5 августа 2022 г. № 530н. Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее — карта стационарного больного) является основным учетным документом медицинской организации (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), оказывающей стационарную медицинскую помощь (п. 1 Порядка ведения учетной формы № 003/у).

Карта формируется медицинскими работниками в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, и (или) оформляется на бумажном носителе при госпитализации, за исключением пациентов по профилю «Ортодонтия», а также беременных, рожениц и родильниц, получающих помощь по профилю «Акушерство и гинекология» в стационарных условиях (п. 2 Порядка ведения учетной формы № 003/у).

Общие правила ведения электронной карты стационарного больного регламентируются вступающим в силу с 01.09.2026 Порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Приказом Минздрава России от 25.03.2026 № 209н (далее — Порядок организации системы документооборота в форме электронных документов).

Должен ли информироваться пациент или его законный представитель о праве выбора формы ведения медицинской карты?

Как следует из п. 2 Порядка организации системы документооборота в форме электронных документов, ведение медицинской документации (в том числе медицинских карт) осуществляется в электронной форме без дублирования на бумажном носителе, если пациент или его законный представитель не подали заявление о ведении медицинской документации в бумажном виде. Это заявление представляется в простой письменной форме, его форма и порядок подачи нормативно не урегулированы.

Анализ данного положения вызывает резонный вопрос о том, должен ли информироваться пациент (его законный представитель) о возможности выбора формы ведения медицинской карты путем написания вышеуказанного заявления. На медицинский персонал формально не возлагается обязанность информирования последних о праве написать заявление на ведение медицинской документации в бумажном виде. Однако в целях недопущения нарушений прав вышеуказанных лиц, эти положения законодательства рекомендуется им разъяснить с письменной фиксацией данного факта.

В противном случае нельзя исключить возможности возникновения конфликтной ситуации между медицинской организацией и пациентом или его законным представителем, не желающим ведения медицинской документации пациента исключительно в электронном виде.

Нормативным порядком дифференцируется, какие именно категории медицинских работников должны вносить сведения в конкретные разделы карты стационарного больного.

Так, внесение сведений в строки, указанные в п. п. 10.2 — 10.10, 10.13, 10.15 Порядка ведения учетной формы № 003/у, осуществляется медицинской сестрой, фельдшером, медицинским регистратором или иным работником в приемном отделении медицинской организации, в дневном стационаре медицинской организации или с учетом требований порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций, в ином структурном подразделении медицинской организации (п. 10.31 Порядка ведения учетной формы № 003/у). Внесение сведений в строки, указанные в п. п. 10.11, 10.12, 10.14, 10.16 — 10.29 Порядка ведения учетной формы № 003/у, осуществляется лечащим врачом, врачом приемного отделения, врачом-специалистом (п. 10.31 Порядка ведения учетной формы № 003/у).

Раздел «Карта проведения анестезиологического пособия» заполняется врачом — анестезиологом-реаниматологом путем внесения сведений в строки и графы в соответствии с мониторируемыми показателями в ходе проведения анестезиологического пособия, где отражаются фактические данные проведения и течения анестезиологического пособия — характеристика параметров, этапы анестезиологического пособия, отметка об этапах операции (п. 18 Порядка ведения учетной формы № 003/у).

Раздел «Карта проведения реанимации и интенсивной терапии» заполняется врачом — анестезиологом-реаниматологом путем внесения сведений в строки и графы в соответствии с мониторируемыми показателями (п. 20 Порядка ведения учетной формы № 003/у).

Раздел «Лист назначений и их выполнение» заполняется лечащим врачом в соответствии с назначенным пациенту перечнем лекарственных препаратов, лечебного питания, режима, заполняется и ведется отдельно и вкладывается в карту в день выписки пациента (п. 21 Порядка ведения учетной формы № 003/у).

Иные сведения о медицинских работниках — субъектах заполнения карты стационарного больного отражены в п. п. 23 — 28 Порядка ведения учетной формы № 003/у.

2. Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма № 025/у).

Ведение медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее — амбулаторная карта) регламентировано положениями Приказа Минздрава России от 13.05.2025 № 274н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков их ведения» (далее — Приказ Минздрава России от 13.05.2025 № 274н). Порядок ведения учетной формы № 025/у (далее — Порядок ведения учетной формы № 025/у) раскрывается в приложении № 2 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.05.2025 № 274н. Учетная форма № 025/у является основным учетным медицинским документом медицинской организации (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (п. 1 Порядка ведения учетной формы № 025/у).

Амбулаторная карта формируется медицинскими работниками в форме электронного документа в соответствии с Порядком организации системы документооборота в форме электронных документов и (или) оформляется на бумажном носителе при первом обращении пациента за медицинской помощью на русском языке, без сокращений в хронологическом порядке (п. п. 2, 9 Порядка ведения учетной формы № 025/у).

Для некоторых разделов амбулаторной карты нормативным порядком конкретизируются субъекты их заполнения. Так, например, раздел «Этапный эпикриз» заполняется лечащим врачом (п. 15 Порядка ведения учетной формы № 025/у).

Все необходимые исправления в амбулаторной карте в форме электронного документа и (или) на бумажном носителе осуществляются незамедлительно. При этом не уточняется, что следует понимать под незамедлительностью внесения исправлений (незамедлительно после допущенной ошибки в карте или незамедлительно после ее выявления). При осуществлении исправлений в бумажном варианте карты они заверяются подписями врача, заполняющего разделы карты, и заведующего отделением (п. 9 Порядка ведения учетной формы № 025/у). Возможно заметить, что порядок исправлений ужесточен, поскольку в ранее действовавшем Порядке заполнения учетной формы № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденном Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н, было достаточно подтверждения исправления врачом.

3. Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью (форма № 030-1/у-02).

На каждого пациента, которому понадобилась психиатрическая (наркологическая) помощь, должна заводиться карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью по форме № 030-1/у-02 (Инструкция по заполнению формы № 030-1/у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью» (приложение № 1 к Приказу Минздрава России от 31.12.2002 № 420 «Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений» (далее — Приказ Минздрава России от 31.12.2002 № 420)).

Алгоритм ведения карты обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью регламентирован в положениях Инструкции по заполнению формы № 030-1/у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью» (приложение № 3 к Приказу Минздрава России от 31.12.2002 № 420). Согласно нормам Инструкции по заполнению формы № 030-1/у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью» (далее — Инструкция по заполнению формы № 030-1/у-02), в данной карте содержатся основные сведения о пациенте. Она представляет собой формализованный документ, предназначенный для амбулаторного наблюдения и контроля посещений больных психическими и наркологическими расстройствами. Следует отметить, что в Инструкции по заполнению формы № 030-1/у-02 не конкретизируется, какой именно категорией медицинских работников должны заполняться соответствующие графы.

Закрытую карту подписывает врач-психиатр (психотерапевт, нарколог), осуществлявший наблюдение за больным.

4. Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов (форма № 026/У-2000).

Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов (далее — медицинская карта ребенка) заводится на детей и подростков в возрасте до 18 лет, которые обучаются или воспитываются в образовательных учреждениях любых форм собственности. Она ведется по форме № 026/У-2000 (приложение 1 к Приказу Минздрава РФ от 03.07.2000 № 241 «Об утверждении „Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений“ (далее — Приказ Минздрава РФ от 03.07.2000 № 241)). Медицинская карта ребенка заполняется в соответствии с положениями Инструкции по заполнению медицинской карты ребенка для образовательных учреждений (приложение 2 к Приказу Минздрава РФ от 03.07.2000 № 241).»

Информация в медицинскую карту ребенка вносится медицинскими работниками (врачом или средним медицинским работником) образовательного учреждения. В строку «Заключительный диагноз» врачом-педиатром вписывается полный клинический диагноз, учитывающий результаты осмотра врачей всех специальностей.

5. Медицинская карта ребенка, направляемого во Всероссийские детские центры «Океан» и «Орленок» (форма № 159/у-02).

Медицинская карта ребенка, направляемого во Всероссийские детские центры «Океан» и «Орленок», ведется по форме № 159/у-02 (приложение № 1 к Приказу Минздрава РФ от 20.02.2002 № 58 «О направлении детей во Всероссийские детские центры „Океан“ и „Орленок“). Она заполняется участковым врачом-педиатром с одновременной комплексной оценкой состояния здоровья ребенка за две недели до начала срока путевки (п. 2 Порядка медицинского отбора и направления детей во Всероссийские детские центры „Океан“ и „Орленок“ (приложение № 2 к Приказу Минздрава РФ от 20.02.2002 № 58)).»

6. Медицинская карта стоматологического больного (форма № 043/у). Медицинская карта стоматологического больного ведется по форме № 043/у (Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»). Паспортные данные в медицинской карте стоматологического больного заполняются медицинской сестрой или регистратором, диагноз и все последующие разделы карты — лечащим врачом соответствующего профиля.

При этом следует учитывать положения писем Минздрава России о возможности использования форм, утвержденных вышеуказанным Приказом. Так, письмом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 № 14-6/242888 разрешается до издания нового альбома образцов учетных форм учреждения здравоохранения использовать бланки, утвержденные Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030. В письме Минздрава России от 14.04.2023 № 13-2/3024697-70 «О применении форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» указывается на издание Приказа Минздрава России от 05.08.2022 № 530н и введение в действие новых форм медицинских карт. Из письма Минздрава России от 30.12.2025 № 01.10-8732 «О применении правовых актов, регулирующих вопросы оказания стоматологической помощи» следует, что медицинская карта стоматологического больного по форме № 043/у продолжает действовать, не будучи отмененной. Одновременно отмечается, что разработан проект единой учетной формы № 043 «Медицинская карта стоматологического пациента» со вкладышами к ней.

Таким образом, поскольку новая медицинская карта стоматологического больного в настоящее время Минздравом России не утверждена, она должна вестись по вышеуказанной форме № 043/у.

Какую информацию должны содержать медицинские карты пациентов и требования к их формату

Все медицинские карты, исходя из их предназначения, должны содержать институционально обусловленные компоненты и записи текущих наблюдений, фиксирующие динамику состояния и процесс лечения (оздоровления) пациента, собираемые, хранимые и используемые в конкретном учреждении здравоохранения в соответствии с особенностями оказываемой медицинской помощи или медицинских услуг.

Как уже указывалось, нормативные требования к формату ведения медицинских карт содержатся в ведомственных Приказах Минздрава России:

• от 25.03.2026 № 209н «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов»;
• от 05.08.2022 № 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения»;
• от 13.05.2025 № 274н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков их ведения»;
• от 31.12.2002 № 420 «Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений»;
• от 03.07.2000 № 241 «Об утверждении „Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений“;»
• от 20.02.2002 № 58 «О направлении детей во Всероссийские детские центры „Океан“ и „Орленок“.»

Порядок ведения медицинской карты стоматологического больного (форма № 043/у) регламентируется положениями Приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».

Кто именно и каким образом имеет право доступа к медицинским картам пациентов

Все содержащиеся в любой медицинской карте сведения и сам факт ее заведения на конкретного пациента представляют врачебную тайну. Ее понятие и содержание отражены в ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Как следует из ч. 3 ст. 13 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», разглашение сведений, являющихся врачебной тайной (в целях медицинского обследования и лечения, научных исследований, применения в образовательных целях или иным образом) разрешается только при наличии письменного согласия пациента или его законного представителя (в том числе содержащегося в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство).

Нормативно не определены ни форма данного письменного согласия (за исключением ситуации, когда оно отображается в форме информированного добровольного согласия на проведение медицинского вмешательства), ни практический механизм его предоставления (должно ли оно составляться в присутствии должностных лиц конкретной медицинской организации, заверяться ими или нотариально и т.п.). Принимая во внимание данные обстоятельства, возможно рекомендовать разработку локального нормативного акта в учреждении здравоохранения о порядке предоставления пациентом или его законным представителем письменного согласия на разглашение сведений, являющихся врачебной тайной (в том числе содержащихся в медицинских картах).

Внесенная в медицинские карты информация может быть разглашена без согласия пациента или его законного представителя при проведении медицинского вмешательства гражданину, не способному выразить свою волю (с учетом п. 1 ч. 9 ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»); при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; при подготовке ответа на запрос правоохранительных органов; в целях информирования органов внутренних дел и иных прямо указанных в законе ситуациях (ч. 4 ст. 3 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Если сведения из медицинской карты предоставляются подобным образом, медицинской организацией делается копия карты в целях сохранности соответствующих сведений (п. 29 Порядка ведения учетной формы № 003/у).

Какое время и где именно должны храниться медицинские карты пациентов

По общему правилу медицинская организация обязана обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе медицинских карт (п. 12 ч. 1 ст. 79 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). При этом должны учитываться особенности хранения медицинских документов, содержащих сведения об оказании лицу психиатрической помощи в недобровольном порядке, предусмотренные законодательством Российской Федерации о психиатрической помощи. Это означает, что данная сфера деятельности должна находиться под постоянным контролем руководства учреждения здравоохранения.

Сроки хранения медицинской документации устанавливаются положениями Приказа Минздрава России от 03.08.2023 № 408 «Об утверждении Перечня документов, образующихся в деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации и подведомственных ему организаций, с указанием сроков хранения» (далее — Перечень документов). Так, согласно п. 3.2 Перечня срок хранения медицинской карты пациента, лечившегося в стационарных условиях или в условиях дневного стационара (карты, индивидуальной карты, истории развития), исчисляется с 1 января года, следующего за годом его выписки.

Срок хранения медицинской карты лечившегося амбулаторно пациента (карты, индивидуальной карты, истории развития) исчисляется с 1 января года, следующего за годом ее передачи в архив медицинской организации. До передачи на архивное хранение указанные документы хранятся в течение пяти лет, следующих за годом последнего посещения пациентом медицинской организации, отраженного в его медицинской карте (карте, индивидуальной карте, истории развития).

Срок хранения медицинских карт на бумажном носителе составляет 25 лет. При ведении этих документов с использованием медицинской информационной системы учреждения здравоохранения их подлежит хранить 50 лет. При этом в любой медицинской организации нормативно выделяются оперативное (в регистратуре) и архивное (в архиве) хранение медицинской документации (ГОСТ Р 7.0.8-2025 «Национальный стандарт Российской Федерации. Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Делопроизводство и архивное дело. Термины и определения», утвержденный Приказом Росстандарта от 28.01.2025 № 30-ст).

Необходимо отметить отсутствие специального нормативно-правового акта о порядке ведения электронного архива учреждения здравоохранения. Поэтому в медицинской организации возможно издание соответствующего локального нормативного акта (например — положения о ведении электронного архива медицинской организации).

Выводы

1. Многообразие форм медицинской деятельности обуславливает наличие различных видов медицинских карт (медицинской карты пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у); медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (форма 003/у); медицинской карты стоматологического больного (форма № 043/у) и иных разновидностей медицинских карт).

2. Сведения, внесенные в медицинскую карту, могут обусловить юридическую ответственность медицинской организации или конкретного медицинского работника, или, наоборот, доказать правильность их действий при проведении медицинских вмешательств.

3. Требования и порядок ведения медицинских карт определены в ведомственных Приказах Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.03.2026 № 209н «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов»; от 05.08.2022 № 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения»; от 13.05.2025 № 274н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков их ведения» и иных.

Порядок ведения медицинской карты стоматологического больного (формы № 043/у) регламентируется положениями Приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».

4. Нормативным порядком дифференцируется, какие именно категории медицинских работников должны вносить сведения в используемые формы медицинских карт.

5. Разглашение сведений из медицинских карт разрешается только при наличии письменного согласия пациента или его законного представителя (в том числе содержащегося в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство).

Внесенная в медицинские карты информация может быть разглашена без данного согласия при проведении медицинского вмешательства гражданину, не способному выразить свою волю; при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; при подготовке ответа на запрос правоохранительных органов; в целях информирования органов внутренних дел и иных прямо указанных в законе ситуациях.

6. Срок хранения медицинских карт на бумажном носителе составляет 25 лет. При ведении этих документов с использованием медицинской информационной системы учреждения здравоохранения их подлежит хранить 50 лет.

---