Статья: Юридическая ответственность пациентов в Российской Федерации

(Ревазова Е.А.)

(«Медицинское право: теория и практика», 2022, № 1-2)

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Пациент является участником лечебного процесса и путем принятия решений относительно медицинского вмешательства и выполнения рекомендаций врачей способен влиять на результат лечения. В настоящей статье рассмотрены проблемы привлечения пациента к юридической ответственности как за неисполнение обязанностей в сфере охраны здоровья в целом, так и за результаты лечебного процесса в частности. Автором проанализированы подходы законодательных органов и профессиональных медицинских ассоциаций к установлению юридической ответственности пациентов, изучена правоприменительная практика по данному вопросу, а также приведены различные взгляды по данному вопросу, изложенные в научной литературе.

Ключевые слова: медицинское право, ответственность пациента, юридическая ответственность, пациент, врач, медицинская организация.

LEGAL RESPONSIBILITY OF PATIENTS IN THE RUSSIAN FEDERATION

E.A. Revazova

Revazova Ekaterina Alekseevna — postgraduate student of the Department of Constitutional Law, St. Petersburg State University, Leading Legal Adviser, Oktyabrskaya Directorate of Healthcare — structural subdivision of the Central Directorate of Healthcare — branch of JSC Russian Railways, St. Petersburg.

The author declares no conflict of interest.

The patient is a participant in the treatment process, and making decisions regarding medical intervention and following the recommendations of doctors is able to influence the outcome of treatment. This article discusses the problems of bringing a patient to legal responsibility both for non-fulfillment of duties in the field of health protection in general and for the results of the treatment process in particular. The author analyzes the approaches of legislative bodies and professional medical associations to the establishment of the legal responsibility of patients, studied the law enforcement practice on this issue, and also provides various views on this issue set out in the scientific literature.

Key words: medical law, patient responsibility, legal responsibility, patient, doctor, medical organization.

В Российской Федерации основным документом, регулирующим отношения в сфере здравоохранения, является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон № 323-ФЗ) <1>. В соответствии со ст. 27 данного акта на граждан возложены следующие обязанности в сфере охраны здоровья: заботиться о сохранении своего здоровья (ч. 1); проходить медицинские осмотры, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации (ч. 2); при наличии заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний (ч. 2); при нахождении на лечении соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях (ч. 3).

---

<1> Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ. 28.11.2011. № 48. ст. 6724.

Другие обязанности пациентов, в том числе корреспондирующие с правами медицинских работников, законодатель не предусматривает. Рассмотрим подробнее содержание указанных обязанностей.

Обязанность заботиться о сохранении своего здоровья, установленная ч. 1 ст. 27 Закона № 323-ФЗ, применяется ко всем гражданам, независимо от того, являются ли они пациентами. Публично-правовой ответственности за непроявление должной заботы о своем здоровье нормативно не предусмотрено.

В связи с распространением новой коронавирусной инфекции и введением исполнительными органами власти субъектов РФ ограничительных мер, применение данной нормы в судебной практике получило широкое распространение. Часть 1 ст. 27 Закона № 323-ФЗ упоминается судами в обоснование привлечения граждан к административной ответственности по ст. 6.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (далее — КоАП РФ) <2> за нарушение требований о размещении результатов ПЦР-исследования на наличие коронавирусной инфекции на Едином портале государственных услуг, установленных Главным государственным санитарным врачом РФ <3>, за самовольное оставление обсерватора в нарушение ч. 1 ст. 33 Федерального закона № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» <4> и нарушение карантина <5>. В настоящее время в связи с распространением практики привлечения граждан к административной ответственности за нарушение санитарно-эпидемиологических требований обязанность заботиться о сохранении своего здоровья часто упоминается судами при обосновании своего решения.

---

<2> Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ // Собрание законодательства РФ. 07.01.2002. № 1. Ст. 1.

<3> Решение Санкт-Петербургского городского суда от 27.04.2021 № 12-1189/2021. URL: https://goo.su/KuH1csM (дата обращения: 19.04.2022).

<4> Постановление Полярного районного суда Мурманской обл. от 31.07.2020 по делу № 5-55/2020. URL: https://goo.su/zDyczW (дата обращения: 19.04.2022).

<5> Постановление Гдовского районного суда Псковской обл. от 19.05.2020 по делу № 5-24/2020. URL: https://goo.su/xqpGMV (дата обращения: 19.04.2022).

Обязанность заботиться о сохранении своего здоровья выражается также в необходимости осуществлять иммунопрофилактику инфекционных болезней. Отказ от профилактических прививок влечет запрет на въезд в определенные страны, отказ в приеме в образовательные и оздоровительные учреждения, отказ в приеме на работу или отстранение граждан от работы (ч. 2 ст. 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» <6>).

---

<6> Федеральный закон от 17.09.1998 № 157-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» // Собрание законодательства РФ. 21.09.1998. № 1. ст. 4736.

Следующая обязанность — проходить обязательные обследования, лечение, профилактические медицинские осмотры нормативно установлена для лиц, болеющих туберкулезом или зараженных вирусом иммунодефицита человека <7>, <8>. Данные требования установлены в целях предотвращения распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

---

<7> Федеральный закон от 18.06.2001 № 77-ФЗ (ред. от 26.05.2021) «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ. 25.06.2001. № 26. Ст. 2581.

<8> Федеральный закон от 30.03.1995 № 38-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» // Собрание законодательства РФ. 03.04.1995. № 14. Ст. 1212.

На практике контроль за исполнением гражданами, болеющими туберкулезом, обязанности пройти медицинской осмотр осуществляет прокуратура. Прокуратура обращается в суд с исками о понуждении граждан к прохождению медицинского осмотра. Суды, как правило, рассматривают соответствующие иски заочно и удовлетворяют требования прокурора, обязывая граждан пройти медицинский осмотр в течение месяца с момента вступления в силу решения суда <9>, <10>, <11>.

---

<9> Заочное решение Первомайского районного суда г. Мурманска от 09.03.2021 по делу № 2-826/2021. URL: https://clck.ru/32mkdW (дата обращения: 09.04.2022).

<10> Заочное решение Междуреченского районного суда Вологодской обл. от 19.02.2020 по делу № 2-15/2020. URL: https://goo.su/LEdoQ (дата обращения: 09.04.2022).

<11> Заочное решение Кандалакшского районного суда Мурманской обл. от 20.08.2019 по делу № 2-1104/2019. URL: https://goo.su/WdHX (дата обращения: 09.04.2022).

Меры публичной ответственности, связанные с неисполнением гражданами обязанностей в сфере охраны здоровья, установлены только для больных заразной формой туберкулеза и выражаются в принудительной госпитализации в медицинское учреждение на основании решения суда. Административная и уголовная ответственность для лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, установлена ст. 6.1 КоАП РФ и ст. 122 Уголовного кодекса Российской Федерации <12> за заведомое распространение и сокрытие ими факта наличия инфекции, но не за неисполнение обязанностей, связанных с лечением.

---

<12> Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ // Собрание законодательства РФ. 17.06.1996. № 25. Ст. 2954.

Следующая нормативно предусмотренная обязанность — проходить медицинские осмотры, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, установлена ч. 3 ст. 27 Закона № 323-ФЗ.

Обязанность проходить медицинские осмотры возложена на работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями, а также на работах, связанных с движением транспорта. По результатам медицинских осмотров принимается решение о пригодности работников к выполнению поручаемой им работы. Обеспечить условия и оплачивать прохождение работниками медицинских осмотров обязаны работодатели. Ответственность за отсутствие у работника подтверждения прохождения медицинского осмотра также возложена на работодателя.

Для работника последствием непрохождения медицинского осмотра является отстранение от выполнения определенного вида работ и, в случае если работодатель не может перевести работника на другую должность, не требующую наличия заключения о прохождении медицинского смотра, — увольнение. Привлечение таких работников к публичной ответственности законодательством не предусмотрено. Соответственно, законодатель косвенно воздействует на граждан посредством норм трудового права в целях исполнения ими обязанности по прохождению медицинских осмотров.

Для сравнения приведем пример, связанный с прохождением гражданами диспансеризации, под которой понимаются профилактические медицинские осмотры и отдельные виды исследований. Законодатель стимулирует граждан к прохождению диспансеризации, обеспечивая сохранение за ними места работы и среднего заработка в день ее прохождения (ст. 185.1 Трудового кодекса Российской Федерации <13>), но не предусматривает ответственность за непрохождение диспансеризации. В качестве исключения можно указать на обязательное прохождение государственными и гражданскими служащими диспансеризации, однако по своему существу такая диспансеризация играет роль обязательных медицинских осмотров и не меняет вышеуказанных выводов <14>.

---

<13> Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 № 197-ФЗ // Собрание законодательства РФ. 07.01.2002. № 1. Ст. 3.

<14> Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.12.2009 № 984н «Об утверждении Порядка прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими Российской Федерации и муниципальными служащими, перечня заболеваний, препятствующих поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению, а также формы заключения медицинского учреждения» // Российская газета. № 12. 22 января 2010.

Последней обязанностью, установленной ч. 3 ст. 27 Закона № 323-ФЗ, является обязанность при нахождении на лечении соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.

Юридические последствия за несоблюдение режима лечения и правил поведения пациента в медицинских организациях возникают только в случаях, когда гражданин находится на стационарном или амбулаторном лечении и ему оформлен листок временной нетрудоспособности. Нарушение режима, предписанного врачом, неявка на осмотр в соответствии со ст. 8 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» <15> являются основанием для снижения размера пособия по временной нетрудоспособности.

---

<15> Федеральный закон «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (редакция от 26.05.2021) от 29.12.2006 № 255-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. 01.01.2007. № 1. Ст. 18.

Нарушение пациентом правил поведения в медицинской организации может стать основанием привлечения его к административной или уголовной ответственности за хулиганство (в зависимости от фактических обстоятельств дела), но не может являться основанием для отказа в оказании медицинской помощи такому пациенту.

Основываясь на проведенном анализе закрепленных в нормативных актах обязанностей граждан в сфере охраны здоровья и последствий за их неисполнение можно сделать вывод, что негативная юридическая ответственность пациента предусматривается только в тех случаях, когда состояние здоровья одного гражданина способно повлиять на здоровье других лиц, что обусловлено соблюдением баланса частных и публичных интересов и критериев необходимости и соразмерности.

Проблема отсутствия юридической ответственности пациента за свои действия и решения, которые касаются его участия в лечебном процессе, является предметом широкой дискуссии как в медицинской <16>, так и юридической литературе <17>, <18>, <19>, <20> последних нескольких лет.

---

<16> Варшавский Ю.В. К вопросу об ответственности пациентов // Радиология — практика. 2009. № 5. С. 67.

<17> Смирнова О.А. Основные обязанности пациентов при получении медицинской помощи // Медицинское право: теория и практика. 2015. Т. 1. № 1(1). С. 147.

<18> Быстревская Н.Ю. Комплементарность автономии и ответственности пациента в клинической медицине // Международный журнал экспериментального образования. 2017. № 4-1. С. 52.

<19> Бобровская О.Н. Проблемы доказывания вреда здоровью по искам потерпевших, связанным с ненадлежащим оказанием медицинской помощи // Медицинское право: теория и практика. 2018. Т. 4. № 2(8). С. 61.

<20> Агеева К.А. Проблемы регулирования ответственности и защиты медицинских работников в Российской Федерации // Евразийский союз ученых. 2016. № 6-4(27). С. 6.

В литературе отсутствует однозначный подход к решению вопроса, можно ли требовать от пациентов соблюдения рекомендаций врача и следования плану лечения и привлекать их к юридической ответственности.

Профессор Бостонского университета Кристофер Робертсон считает, что с пациента за невыполнение обязанностей должны быть взысканы фактически понесенные расходы медицинской организации <21>. Подольная Н.Н. полагает, что введение административной ответственности за несоблюдение рекомендаций врача позволит предупредить возникновение ятрогений <22>. Вильгоненко И.М. и Г.В. Станкевич считают, что грубое нарушение предписаний врача должно быть закреплено в Законе № 323-ФЗ как основание для освобождения медицинской организации от ответственности <23>.

---

<21> Robertson C. Should patient responsibility for costs change the doctor — patient relationship // Wake Forest Law Review. 2015. Vol. 50, Issue 2. P. 380.

<22> Подольная Н.Н. Юридическая ответственность пациента как средство предупреждения негативного результата лечения и ятрогенных преступлений // Виктимология. 2019. № 1(19). С. 74.

<23> Вильгоненко И.М. К вопросу об Освобождении медицинской организации от ответственности за причинение вреда здоровью пациента // Юридический вестник ДГУ. 2020. Т. 34. № 2. С. 120.

Критикуя существующую систему, которая фактически исключает ответственность пациента, Х. Дрейпер и Т. Сорелл высказали мнение, что интерпретация автономии пациента как простого участия в принятии решений, а не готовности учитывать возможные последствия собственного поведения, обязывает врачей защищать пациентов от последствий собственных решений, поощряя тем самым патерналистское поведение со стороны врачей <24>.

---

<24> Draper H., Sorell T. Patients' responsibilities in medical ethics // Bioethics. 2002. Vol. 16, Issue 4. P. 336.

Напротив, М. Келли считает, что медицинская культура с более умеренной версией ответственности предпочтительнее системы, которая предусматривала бы ответственность за выполнение пациентом возложенных на него обязанностей <25>. Автор считает, что усиление ответственности пациента бросит вызов доктрине информированного согласия, поскольку право принимать решение о медицинском вмешательстве логически включает в себя право на отказ от него <26>. Бейсекер А.Э. и Т.Д. Бейсекер полагают, что пациент должен иметь возможность прислушаться к мнению врача или нескольких врачей, но в конечном счете принять свои собственные решения относительно лечения <27>.

---

<25> Келли М. Границы ответственности пациента // Бюллетень сибирской медицины. 2006. Т. 5. № 5. С. 69.

<26> Там же. С. 71.

<27> Beisecker A., Beisecker T. Using metaphors to characterize doctor-patient relationships: paternalism versus consumerism // Health Communication. 1993. Vol. 5, Issue 41. P. 50.

Таким образом, большинство авторов придерживаются подхода, что ответственность пациентов должна быть только моральной, и не перед врачами, а перед самими собой. Эта ответственность должна сподвигнуть их принимать активное участие в процессе лечения <28>. Для того чтобы такой подход был осуществим, предлагается разработать особый образовательный подход, направленный на улучшение понимания пациентом проблем, связанных с его собственным здоровьем и здоровьем общества <29>.

---

<28> Carmi A. On Patients' Rights // Medicine and Law. 1991. Vol. 10. P. 79.

<29> Gignon M. Finding a Balance between Patients' Rights, Responsibilities and Obligations // Medicine and Law. 2013. Vol. 32, Issue 3. P. 326.

На практике пациенты претерпевают последствия отказа от выполнения своих обязанностей, но они носят не публичный, а частный характер. Указанное обусловлено тем, что пациент, обращаясь за медицинской помощью, вступает в гражданско-правовые отношения с медицинской организацией. Такие последствия выражаются в отказе судов в удовлетворении исковых требований пациентов или в частичном удовлетворении требований к медицинским организациям или частнопрактикующим врачам. Эти выводы нашли свое отражение в правоприменительной практике.

В соответствии с п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее — ГК РФ) <30> вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Основанием для удовлетворения требований истца является установление специального состава правонарушения (деликта): противоправного поведения причинителя вреда, вины причинителя вреда, неблагоприятных последствий и причинно-следственной связи между поведением причинителя и неблагоприятными последствиями. При отсутствии одного из элементов состава правонарушения суды отказывают пациентам в удовлетворении исковых требований. Причиной отсутствия вины медицинской организации может являться недобросовестное поведение пациента <31>, <32>.

---

<30> Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 № 14-ФЗ // Собрание законодательства РФ. 29.01.1996. № 5. Ст. 410.

<31> Решение Сестрорецкого районного суда г. Санкт-Петербурга от 06.12.2018 по делу № 2-120/2018. URL: https://судебныерешения.рф/39466253?ysclid=law9eqvkqw497119313 (дата обращения: 19.04.2022).

<32> Решение Красногвардейского районного суда г. Санкт-Петербурга от 21.05.2019 по делу № 2-190/2019. URL: https://goo.su/jDWfs (дата обращения: 09.04.2022).

Согласно п. 1 ст. 1083 ГК РФ лицу может быть отказано в возмещении вреда, если суд установит, что вред причинен вследствие умысла потерпевшего. Если потерпевший проявил грубую неосторожность, которая содействовала возникновению или увеличению вреда, в зависимости от степени вины потерпевшего и причинителя вреда размер возмещения подлежит уменьшению на основании п. 2 ст. 1083 ГК РФ. Соответственно, на основании данной статьи суды могут отказывать или частично отказывать в удовлетворении исковых требований пациентов. В свою очередь, анализ правоприменительной практики показал, что суды редко ссылаются на данную статью в спорах между медицинскими организациями и пациентами <33>, <34>. Напротив, суды широко применяют п. 2 ст. 10 ГК РФ в целях обоснования отказа в удовлетворении требований пациентов, которые не соблюдали установленный режим лечения и не посещали врача, в полном объеме <35>, <36>.

---

<33> Решение Лукояновского районного суда Нижегородской обл. от 20.02.2018 по делу № 2-3/2018. URL: https://goo.su/oanS77K (дата обращения: 19.04.2022).

<34> Решение Зеленоградского районного суда Калининградской обл. от 08.06.2018 по делу № 2032/2018. URL: https://goo.su/rZlc8 (дата обращения: 19.04.2022).

<35> Решение Одинцовского городского суда Московской обл. от 10.07.2019 по делу № 2-5130/2019. URL: https://goo.su/Obg9KOp (дата обращения: 19.04.2022).

<36> Решение Кировского районного суда г. Санкт-Петербурга от 23.01.2020 по делу № 2-1/2020. URL: https://goo.su/pzTz9y (дата обращения: 19.04.2022).

Анализ правоприменительной практики показал, что медицинской организации в суде сложно доказать факты несоблюдения пациентом рекомендаций врача, бесконтрольного приема лекарственных препаратов, несоблюдения диеты и самолечения <37>. Для фиксации данных обстоятельств врачу необходимо включать всю информацию, полученную от пациента, в медицинскую карту пациента, проводить опрос пациента о соблюдении выданных рекомендаций, так как записи в медицинской документации могут быть приняты судом как доказательства ненадлежащего поведения пациента. В свою очередь, так как доказательство ненадлежащего поведения — медицинская карта, предоставляется в суд ответчиком — медицинской организацией, некоторые суды не принимают ее во внимание <38>.

---

<37> Решение Красногвардейского районного суда г. Санкт-Петербурга от 21.05.2019 по делу № 2-190/2019. URL: https://goo.su/JUIlPY3 (дата обращения: 09.04.2022).

<38> Решение Ленинградского районного суда г. Калининграда от 08.07.2019 по делу № 2-287/2019. URL: https://goo.su/luPd (дата обращения: 19.04.2022).

Соответственно, у медицинской организации отсутствуют механизмы, которые позволили бы доказать недобросовестное поведение пациента по отношению к лечебному процессу. Единственное, чем фактически может оперировать медицинская организация, делая соответствующее заявление, — аргументом о непосещении пациентом медицинской организации в назначенный срок.

Таким образом, поведение пациента в рамках лечебного процесса может быть учтено судами при решении вопроса о наличии оснований для удовлетворения требований пациента к медицинской организации о возмещении вреда, причиненного оказанием некачественной медицинской помощи.

Анализ судебной практики позволил выявить следующие стандарты поведения пациента:

1. регулярное обращение к врачу при наличии хронического заболевания;

2. выполнение рекомендаций врача, в том числе в части приема лекарственных средств и соблюдения диеты;

3. отсутствие самолечения и произвольной замены назначенных лекарственных средств;

4. повторное посещение врача после первичного приема.

Соблюдение пациентом стандартов поведения показывает его осознанный подход к процессу лечения, что не исключает возможность для пациента совместно с врачом корректировать план лечения или заявить информированный отказ от медицинского вмешательства.

На основании изложенного можно резюмировать, что юридическая ответственность пациентов в Российской Федерации в виде санкций со стороны публичных органов власти наступает в случаях, когда неисполнение установленных обязанностей в сфере охраны здоровья влечет за собой возникновение угрозы для здоровья окружающих. В остальных случаях ответственность носит позитивный характер и заключается в осознанном понимании важности заботы о своем здоровье.

Действующее правовое регулирование вопроса о возможности привлечения пациента к юридической ответственности за неисполнение обязанностей в сфере охраны здоровья соответствует принципу приоритета автономии личности, однако вызывает дисбаланс в отношениях между врачом и пациентом. Указанный дисбаланс выражается в повышенной юридической ответственности врача за жизнь и здоровье пациента, отсутствии обязанностей пациента, корреспондирующих правам медицинских работников, и влечет за собой установление патерналистских отношений между участниками лечебного процесса. Проблема взаимоотношений пациента и врача находится в плоскости медицинской этики и биоэтики, а решение ее видится как в повышении уровня просвещенности населения по вопросам сохранения здоровья, так и в сокращении административной нагрузки на врача и предоставлении ему возможности вести диалог с пациентом.

Подписано в печать

29.04.2022

---