Статья: Юридическая квалификация договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

(Рощепко Н.В.)

(«Медицинское право», 2018, № 3)

Рощепко Наталья Владимировна, кандидат юридических наук, ассистент Ярославского государственного университета имени П.Г. Демидова.

Статья посвящена анализу правовой природы договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Сделан вывод, что указанный договор не является гражданско-правовым договором, а имеет социально-обеспечительную природу. Определены пределы применения в его регулировании норм гражданского права.

Ключевые слова: обязательное медицинское страхование (ОМС), договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (социально-обеспечительный договор), страховой социальный риск.

The Legal Qualification of an Agreement on Provision and Payment for Medical Care under Compulsory Health Insurance

N.V. Roshchepko

Roshchepko Natalya V., Candidate of Legal Sciences, Teaching Assistant of the P.G. Demidov Yaroslavl State University.

The article is devoted to the analysis of the legal nature of the contract for the provision and payment of medical care under CHI. It is concluded that the said agreement is not a civil-law contract, but has a social-security nature. The limits of application of civil law norms in its regulation have been determined.

Key words: compulsory health insurance (CHI), contract for the provision and payment of medical care under CHI (social security agreement), insurance social risk.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — ОМС) служит основанием осуществления медицинской организацией деятельности в системе ОМС <1>. Он возлагает на медицинскую организацию обязательства по предоставлению медицинской помощи застрахованному в объеме соответствующей программы ОМС. В свою очередь, обязанность по оплате последней несет страховая медицинская организация. Таким образом, целевые средства ОМС, перечисляемые в пользу медицинской организации, есть плата за предоставленную ими медицинскую помощь. А значит, договор возмездный. Модель отношений его сторон весьма близка к отношениям по возмездному оказанию медицинских услуг в пользу третьего лица — застрахованного <2>. Подтверждение тому можно найти и в судебной практике <3>. Но это только кажущееся сходство, поскольку речь не идет о гражданско-правовых отношениях. По мнению А.В. Винницкого, договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с точки зрения своей природы тяготеет скорее к публично-правовым договорам <4>. Полагаю, высказанная оценка справедлива.

<1> Часть 5 ст. 15 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // Российская газета. 2010. 3 декабря. <2> Отдельные авторы ошибочно рассматривает договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в качестве договора страхования. При этом отмечается, что медицинская организация — исполнитель услуги, а страховая медицинская организация — страхователь (см., например: Канунникова Л.В. Компенсация морального вреда по искам о качестве медицинских услуг // Медицинское право. 2014. № 6. С. 22 — 26). <3> См.: решение Арбитражного суда Забайкальского края от 18 января 2016 г. по делу № А78-10878/2015 // СПС «Гарант»; Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 6 июня 2017 г. № Ф03-1815/17 по делу № А04-7724/2016 // СПС «Гарант»; решение Арбитражного суда г. Москвы от 1 сентября 2016 г. по делу № А40-111695/2016 // СПС «Гарант»; Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 21 декабря 2016 г. № 09АП-52227/16 // СПС «Гарант»; Постановление Арбитражного суда Московского округа от 13 апреля 2017 г. № Ф05-3713/17 по делу № А40-111695/2016 // СПС «Гарант». На приоритет публично-правового метода регулирования договорных отношений страховой медицинской и медицинской организаций указывает следующее: — названные участники ОМС не обладают свободой волеизъявления при решении вопроса о вступлении в договорные отношения. Для страховой медицинской и медицинской организации заключение договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС является обязанностью, производной от факта добровольного вступлении в систему ОМС. Так, Федеральный фонд ОМС (далее — ФФОМС) со ссылкой на ч. 5 ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ указывает на безусловную обязанность страховой организации заключить договор со всеми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации <5>;

<5> Письмо Федерального фонда ОМС от 5 августа 2011 г. № 3055/30-2 // СПС «Гарант».

• стороны анализируемого договора лишены свободы в определении вида, условий заключаемого договора, содержания взятых на себя обязательств. Договор как соглашение сторон заключается путем «присоединения» каждой из них к соответствующему требованиям Федерального закона № 326-ФЗ об ОМС проекту — типовому договору, форма которого нормативно утверждена <6>;

---

<6> Приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 г. № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (с изм. и доп.) // Российская газета. 2013. № 6.

• изменение условий договора допустимо лишь в случае, когда это не противоречит обязательным для сторон правилам;
• расторжение договора возможно по основаниям, предусмотренным законом и договором. Право сторон на односторонний отказ от исполнения договора ограничено законом и типовым договором <7>.

---

<7> Так, страховая медицинская организация и медицинская организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (п. 11 Формы типового договора). Закрытый перечень оснований для расторжения указанного договора установлен п. 13 его типовой формы, среди них ликвидация одной из сторон, приостановление, ограничение, отзыв либо прекращение действия лицензии страховой медицинской организации, утрата медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности и т.п.

На мой взгляд, применение анализируемой договорной конструкции служит цели обеспечить реализацию права застрахованного лица на медицинскую помощь по ОМС с привлечением в систему негосударственных субъектов, определить их обязательства, ответственность. Нельзя забывать и об учреждениях здравоохранения, которые также в добровольном порядке на основании уведомления включаются в реестр медицинских организаций ОМС. Для них «прямое административное управление со стороны органа власти, осуществляющего функции и полномочия учредителя, уступает место более сложным механизмам взаимодействия» <8>, основанным на договоре.

Выбор законодателем правового режима договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС обусловлен его социально-обеспечительным характером <9>. Указанный договор выступает правовой формой организации отношений по предоставлению застрахованному лицу одного из видов страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию — бесплатной медицинской помощи. Учитывая статус страховщика в системе ОМС — ФФОМС является государственным финансово-кредитным учреждением — непосредственно предоставить застрахованным лицам медицинскую помощь он не в состоянии. Отсюда и необходимость привлечения медицинских организаций, и обращение к конструкции договора, и императивность в регулировании отношений его сторон. М.Ю. Федорова обоснованно именует последних третьими лицами на стороне страховщика <10>. Таким образом, в силу анализируемого договора медицинская организация принимает на себя социально-обеспечительные обязательства — при наступлении страхового случая по ОМС предоставить застрахованному лицу страховое обеспечение — медицинскую помощь — за счет целевых средств (средств государственных внебюджетных фондов) в порядке и на условиях, установленных законом и договором (заключение которого предусмотрено законом) с целью компенсации (минимизации) последствий социального страхового риска.

<9> См.: Лушников А.М., Лушникова М.В., Тарусина Н.Н. Договоры в сфере семьи, труда и социального обеспечения. М., 2010. С. 385.

<10> См.: Федорова М.Ю. Теоретические проблемы правового регулирования социального страхования. Омск, 2003. С. 185.

Признание договора на оказание и оплату медицинской помощи социально-обеспечительным порождает вопрос о природе денежного обязательства страховой организации перед медицинской. Едва ли в данном случае обоснованно вести речь о финансовых правоотношениях по распределению публичных финансов. По существу движение целевых средств ОМС, имеющее место в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, характеризует процессы их использования. Такой тип отношений в науке финансового права не признается финансово-правовым <11>. Что касается целевого режима средств ОМС, то он производен от их особого публичного предназначения <12>. В силу ч. 5 ст. 3 Федерального закона № 326-ФЗ об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, есть составляющая страхового обеспечения по ОМС.

<11> См.: Худяков А.И. Избранные труды по финансовому праву. СПб., 2010. С. 71 — 73. Бесспорно, система ОМС гарантирует не только медицинскую помощь, но и ее бесплатность. И в этом контексте важность целевого расходования средств ОМС не ставится под сомнение. Однако включение обязанности страховой организации по оплате медицинской помощи непосредственно в содержание социально-обеспечительного, страхового обязательства ведет к абсолютизации целевого использования денежных средств в механизме защиты застрахованных лиц <13>. Особенно явно это прослеживается в дефиниции страхового риска по ОМС, который определяется лишь как риск осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи (п. 3 ст. 3 Федерального закона № 326-ФЗ об ОМС). Данные положения законодательства об ОМС идут вразрез с подп. 1 п. 1 ст. 7 Федерального закона от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» <14>, где социальный страховой риск — это необходимость получения медицинской помощи. По сути социальный страховой риск, защиту от последствий реализации которого предоставляет ОМС, «превратился в финансовый риск» <15>.

<13> См. подробнее: Рощепко Н.В. Единство публичных и частных начал в правовом регулировании социально-страховых отношений: Дис. ... канд. юрид. наук. М., 2016. С. 120 — 135.

<14> Собрание законодательства Российской Федерации. 1999. № 29. Ст. 3686.

<15> Тарусина Н.Н., Лушников А.М., Лушникова М.В. Социальные договоры в праве. М., 2017. С. 454.

Приоритет целевого расходования средств ОМС очевиден при оценке взаимных прав, обязанностей, ответственности страховой и медицинской организации в рамках договорных отношений. Например, ч. 9 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ об ОМС предусматривает не только возврат в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) средств, использованных не по целевому назначению, но и уплату медицинской организацией штрафа в размере 10% от их суммы, а также пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России за каждый день просрочки. Что касается мер ответственности за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, то они должны предусматриваться непосредственно договором с медицинской организацией (ч. 8 ст. 39 Федерального закона № 326 об ОМС). Таковые установлены типовой его формой и Приказом ФФОМС <16>. Но ответственность медицинской организации наступает перед ТФОМС и стороной по договору, а не перед пострадавшим — застрахованным лицом. Вне всяких сомнений, установленные санкции обеспечивают и интересы последнего, поскольку «стимулируют» медицинскую организацию к соблюдению обязательств по должному оказанию медицинской помощи. Однако они никак не способствуют восстановлению его нарушенных прав, если «дефекты медицинской помощи» все же имели место. В этом случае застрахованные лица вправе предъявить требования о возмещении медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи. Но специальных правил его возмещения Федеральный закон № 326-ФЗ об ОМС не содержит, а оставляет выбор за гражданским и гражданским процессуальным законодательством. На мой взгляд, предоставив право выбора медицинской организации врача застрахованному лицу, законодатель не установил должных гарантий соблюдения прав последнего на исполнение обязательств по ОМС. Очевидно, прозрачность, целевое использование средств ОМС, рыночные механизмы и развивающаяся конкуренция между участниками системы оцениваются им как достаточные для обеспечения доступности и качества медицинской помощи. С учетом сказанного совершенствование нормативно-правового регулирования системы ОМС должно идти в направлении оптимизации контроля оказания медицинской помощи застрахованным лицам <17>. Актуально и введение обязательного страхования гражданской ответственности медицинских организаций за вред, причиненный жизни, здоровью застрахованных лиц «дефектами» медицинской помощи.

---

<16> См.: Приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» // Российская газета. 2011. 2 февраля.

<17> См.: Шишов М.А. Актуальные проблемы осуществления экспертизы качества медицинской помощи // Медицинское право. 2016. № 2. С. 27 — 32; Нестеров А.В. Экспертиза качества медицинской помощи как экспертная оценка ее пригодности // Медицинское право. 2017. № 2. С. 3 — 7.

Отнесение договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС к предмету отрасли «право социального обеспечения» ставит вопрос о допустимости и пределах применения норм ГК РФ к данным отношениям. Несмотря на то что свобода и автономия воли сторон договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС «введена в жесткие рамки публично-правового регулирования» <18>, это не «отношения, основанные на административном или ином властном подчинении одной стороны другой», в регулировании которых гражданское законодательство не применяется (п. 3 ст. 2 ГК РФ). Федеральный закон № 326-ФЗ об ОМС не исключает действия ГК РФ в рассматриваемой сфере. Напротив, как показывает судебно-арбитражная практика разрешения споров между участниками ОМС, суды порой прибегают к общим положениям ГК РФ об обязательствах и договоре. Гораздо реже — применение к анализируемому договору норм ГК РФ об отдельных видах обязательств <19>. Анализ свидетельствует, что обращение судов к гражданскому законодательству имеет цель внесения правовой определенности в отношения между сторонами договоров, в частности относительно допустимости их изменения или расторжения, правовых последствий указанных действий. Речь идет об устранении пробелов в правовом регулировании договорных отношений участников ОМС, и нормы ГК РФ применяются в части, не противоречащей специальному законодательству <20>. Обозначенные пределы применения гражданского законодательства должны получить закрепление в ст. 37 Федерального закона № 326-ФЗ об ОМС.

---

<18> Тарусина Н.Н., Лушникова М.В., Лушников А.М. Указ. соч. С. 448.

<19> Так, к отношениям сторон договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС применяются положения главы 39 ГК РФ, за исключением права сторон договора возмездного оказания услуг отказаться от его исполнения в любое время.

<20> См.: Постановление Арбитражного суда Московского округа от 27 марта 2017 г. № Ф05-2865/17 по делу № А40-209024/2015 // СПС «Гарант»; Постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 9 марта 2017 г. № Ф02-7294/16 по делу № А78-1404/2016 // СПС «Гарант»; Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 31 января 2017 г. № Ф07-12901/16 по делу № А05-2828/2016 // СПС «Гарант».

В порядке дополнения замечу, что в публикациях можно встретить утверждение со ссылкой на ст. 46 Федерального закона № 326-ФЗ об ОМС о присутствии в системе ОМС договора обязательного медицинского страхования, который заключается застрахованным лицом со страховой медицинской организацией путем получения страхового полиса ОМС <21>. Видимо, основой для такого вывода по аналогии послужил п. 2 ст. 940 ГК РФ о форме гражданско-правового договора страхования. Но и в цивилистике страховой полис редко отождествляется с самим договором страхования. Он сочетает в себе значение документа, придающего договору страхования письменную форму, выражает согласие страховщика с предложением страхователя заключить договор страхования и служит доказательством его заключения <22>. Однако приведенный подход неприменим к страховому полису ОМС. Социальное страхование, в отличие от гражданско-правового, опосредуется целым комплексом правоотношений, и как таковое единое страховое правоотношение здесь отсутствует <23>. Напомню, что статус застрахованного лицо приобретает с рождения в силу закона, при этом право на получение страхового полиса ОМС является его элементом. Иными словами, страховой полис вторичен.

<23> См.: Рощепко Н.В. Единство публичных и частных начал в правовом регулировании социально страховых отношений по обязательному социальному страхованию: Дис. ... канд. юрид. наук. С. 62 — 82. Как представляется, страховой полис ОМС — это документ, фиксирующий выбор застрахованным лицом конкретной страховой медицинской организации как участника системы ОМС, исполняющего отдельные полномочия страховщика в отношении данного застрахованного (или фиксирующий «факт страхования» по терминологии законодателя в ч. 7 ст. 16 Федерального закона № 326-ФЗ об ОМС). Можно сказать, страховой полис выполняет «удостоверительную», «информационную» функцию перед иными субъектами и участниками ОМС, прежде всего медицинскими организациями, куда застрахованное лицо обращается за получением медицинской помощи (ч. 1 ст. 45 Федерального закона № 326-ФЗ об ОМС). Литература

1. Винницкий А.В. Публичная собственность. М.: Статут, 2013. 732 с.

3. Канунникова Л.В. Компенсация морального вреда по искам о качестве медицинских услуг // Медицинское право. 2014. № 6. С. 22 — 26.

4. Лушников А.М., Лушникова М.В., Тарусина Н.Н. Договоры в сфере семьи, труда и социального обеспечения. М.: Проспект, 2010. 432 с.

5. Лушникова М.В., Лушников А.М. Курс права социального обеспечения. М.: Юстицинформ, 2009. 653 с.

6. Нестеров А.В. Экспертиза качества медицинской помощи как экспертная оценка ее пригодности // Медицинское право. 2017. № 2. С. 3 — 7.

7. Рощепко Н.В. Единство публичных и частных начал в правовом регулировании социально-страховых отношений по обязательному социальному страхованию: Дис. ... канд. юрид. наук. М., 2016. 286 с.

8. Тарусина Н.Н., Лушников А.М., Лушникова М.В. Социальные договоры в праве. М.: Проспект, 2017. 479 с.

9. Федорова М.Ю. Теоретические проблемы правового регулирования социального страхования. Омск: Омский госуниверситет, 2003. 382 с.

10. Худяков А.И. Избранные труды по финансовому праву. СПб.: Юридический центр Пресс, 2010. 472 с.

11. Худяков А.И. Теория страхования. М.: Статут, 2010. 428 с.

12. Шиминова М.Я. Основы страхового права России. М.: Анкил, 1993. 176 с.

13. Шишов М.А. Актуальные проблемы осуществления экспертизы качества медицинской помощи // Медицинское право. 2016. № 2. С. 27 — 32.