Статья: Ятрогенные преступления: уголовно-правовой и процессуальный аспекты

(Ситникова А.И.)

(«Медицинское право», 2018, № 2)

А.И. СИТНИКОВА

Ситникова Александра Ивановна, доктор юридических наук, доцент, профессор кафедры уголовного права Юго-Западного государственного университета, г. Курск.

В статье рассмотрены проблемы выявления, расследования и квалификации преступлений, совершенных медицинскими работниками в процессе оказания медицинской помощи пациентам. Автором отмечен ряд факторов, негативно влияющих на расследование ятрогенных преступлений, сформулирована рекомендация о необходимости отражения в экспертном заключении причинно-следственной связи между ятрогенным дефектом медицинского воздействия и наступившими неблагоприятными последствиями.

Ключевые слова: ятрогенные преступления, причинно-следственная связь между ятрогенными дефектами и наступившими последствиями, выявление, расследование и квалификация ятрогенных преступлений.

Iatrogenic Crimes: Criminal Law and Procedural Aspects

A.I. Sitnikova

Sitnikova Aleksandra I., Doctor of Law, Assistant Professor, Professor of the Department of Criminal Law of the Southwest State University, Kursk.

The article considers problems of detection, investigation and qualification of crimes committed by medical workers in providing medical care to patients. The author noted several factors that adversely affect the investigation of crimes iatrogenic formulated the recommendation that reflect the expert judgment of a causal relationship between iatrogenic defects medical exposure and ensuing adverse consequences.

Key words: iatrogenic crime, a causal relationship between defects and iatrogenic consequences, detection, investigation and qualification of crimes iatrogenic.

Проблемы уголовной ответственности за ятрогенные преступления против жизни и здоровья, совершаемые медицинскими работниками при оказании медицинской помощи, повлекшие юридически значимые последствия, недостаточно исследованы учеными-юристами. Более того, в среде ученых сложилось мнение, что права и законные интересы пациентов не нуждаются в защите средствами уголовного закона, так как в достаточной мере обеспечиваются нормами, регулирующими здравоохранение <1>.

---

<1> Блинов А.Г. Правовой статус пациента и его обеспечение регулятивным и охранительным законодательством. СПб.: Алеф-Пресс, 2013. С. 156.

В последние годы в доктрине уголовного права начал формироваться новый подход к преступлениям в сфере здравоохранения. В научный оборот введен термин «ятрогенные преступления», под которыми понимаются «умышленные или неосторожные общественно опасные деяния медицинских работников, нарушающие законные принципы и условия оказания медицинской помощи, совершенные при исполнении своих профессиональных или служебных обязанностей и ставящие под угрозу причинение вреда или причиняющие вред жизни и здоровью и иным законным правам и интересам пациентов» <2>. Авторы научных публикаций к преступлениям, совершаемым медицинскими работниками, которые ненадлежащим образом исполняют свои профессиональные обязанности при лечении пациентов, относят квалифицированные деяния, предусмотренные ч. 2 ст. 109, ч. ч. 2, 4 ст. 118, ч. 4 ст. 122, ч. 3 ст. 123, ст. 235, п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ. Указанные составы преступлений, на наш взгляд, представляют собой посягательства на жизнь и здоровье человека, образующие преступную ятрогению, т.е. ятрогенные преступления, которые совершают лица, имеющие медицинское образование, умышленно или по неосторожности.

---

<2> Никитина И.О. Преступления в сфере здравоохранения (законодательство, юридический анализ, квалификация, причины и меры предупреждения): Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Н. Новгород, 2007. С. 9.

В качестве непосредственного объекта преступлений, совершаемых медицинскими работниками, выступают общественные отношения, обеспечивающие охрану жизни и здоровья пациентов <3>. Объективная сторона ятрогенных преступлений заключается в нарушении медработником профессиональных обязанностей, выполнение которых предусмотрено нормативно-правовыми актами Министерства здравоохранения РФ, иными локальными нормативно-правовыми актами, издаваемыми должностными лицами медучреждений. Обязательным признаком объективной стороны являются последствия в виде смерти, причинения вреда здоровью, заражения ВИЧ-инфекцией или венерическим заболеванием и наступление других неблагоприятных для пациента последствий, которые приводят к нарушению функций организма. Необходимым признаком объективной стороны выступает причинно-следственная связь между непрофессиональным действием (бездействием) медработника и наступлением негативных последствий у пациента. Практическую сложность привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за непрофессиональное оказание медицинской помощи вызывает установление дефекта оказания медицинской помощи, находящегося в прямой причинной связи с наступившими последствиями.

---

<3> Назаренко Г.В. Уголовное право. Общая часть. М.: Ось-89, 2008. С. 57 — 59.

Следственная практика показывает, что подавляющее большинство преступлений против жизни и здоровья, совершенных медработниками, следственные органы квалифицируют по ч. 2 ст. 109 УК РФ, а при наличии должностного лица — по ч. 2 ст. 293 УК РФ, в единичных случаях — по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ <4>. Однако квалификация действий по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ прокурорами не поддерживается в связи с наличием специальной нормы, предусмотренной ч. 2 ст. 109 УК РФ. Так, решением заместителя прокурора Орловской области уголовное дело по обвинению врача онкодиспансера П. в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, было возвращено на дополнительное расследование. Прокурор сослался на то, что инкриминируемое деяние — оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, повлекших по неосторожности смерть потерпевшего (п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ), — может быть только умышленным. Однако в материалах уголовного дела, как отмечает прокурор, умышленный характер вины не установлен и отсутствует договор между лечебным учреждением, в котором работает обвиняемый П., и потерпевшим на оказание ему конкретной медицинской услуги. В наличии данных обстоятельств, по мнению надзирающего прокурора, усматривается ненадлежащее исполнение врачом своих профессиональных обязанностей, повлекшее по неосторожности причинение смерти потерпевшему, и требует квалификации по ч. 2 ст. 109 УК РФ.

---

<4> Материалы заседания Научно-консультативного совета следственного управления СК РФ по Орловской области «Защита конституционных прав граждан при ненадлежащем оказании медицинской помощи (проблемы выявления и расследования ятрогенных преступлений)» от 18 июня 2015 г.

В ходе обсуждения проблем выявления, расследования и квалификации преступлений в сфере здравоохранения на заседании Научно-консультативного совета СК СУ по Орловской области был отмечен ряд типичных факторов, негативно влияющих на деятельность следователей.

1. Отрицательное влияние на соблюдение сроков предварительного расследования оказывают сроки проведения судебных экспертиз. Для получения экспертного заключения юристы-практики работают по следующей схеме:

во-первых, при наличии поводов (жалоба, обращение заинтересованного лица в Департамент здравоохранения) следователь проводит ведомственную проверку с изучением медицинских документов, которые находятся на хранении в медицинском учреждении. На проведение этого мероприятия требуется не менее одного месяца;

во-вторых, следователь назначает комиссионную судебно-медицинскую экспертизу в Бюро СМЭ с предоставлением имеющихся материалов расследования и медицинских документов. При этом заключение готовится еще не менее месяца;

в-третьих, получив экспертное заключение, следователь производит дополнительные опросы экспертов, поскольку имеют место неразрешенные детали. При необходимости назначается экспертиза в экспертном учреждении другого региона РФ. Срок составления экспертного заключения в данном случае спрогнозировать сложно;

в-четвертых, с учетом поступивших от подозреваемых или потерпевших доводов следователь вправе назначить комплексную судебно-медицинскую экспертизу в ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации», где очередь на производство исследования составляет свыше года, а затем проводится экспертиза в течение 3 — 4 мес.

Таким образом, к моменту получения экспертного заключения сроки привлечения виновных к уголовной ответственности, как правило, истекают, так как ятрогенные преступления в большинстве своем являются преступлениями небольшой тяжести. Кроме того, нарушение сроков предварительного расследования вызывает поступление жалоб от заинтересованных лиц. Проблема негативного влияния сроков составления судебно-медицинских экспертиз на сроки предварительного расследования является главной для следователей <5>. Для ее решения на заседании Научно-консультативного совета СУ СК было высказано предложение о необходимости на федеральном уровне разработать механизм проведения судебно-медицинских экспертиз в бюджетных учреждениях на безвозмездной основе со значительным увеличением количества компетентных учреждений и экспертиз соответствующих категорий.

---

<5> Гущев М.Е., Кузьменко Е.С. Система поводов к возбуждению уголовного дела: проблемы двойственного подхода к формированию // Российский следователь. 2015. № 20. С. 42 — 45.

2. Отсутствие нормативной и профессионально-методической базы, регулирующей этапы медицинской деятельности. Следователям, не обладающим специальными познаниями в области медицины, самостоятельно разобраться в сути механизма ятрогении фактически невозможно, так как объем решений, действий, медицинской документации, выбранных методик лечения и оказания медицинской помощи является значительным. Это обусловлено многообразием ситуаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи, и индивидуальных особенностей организма каждого пациента.

Отсутствие достаточной информационной базы (нормативной, методической) дает возможность экспертам указывать наличие дефектов и недостатков лечения и не оценивать связь наступивших последствий с действием (бездействием) врача. При этом экспертные выводы состоят из большого количества специальных терминов, их отличает расплывчатость, отсутствие описания методик лечения и уклонение от констатации факта наличия или отсутствия причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи и наступившими негативными последствиями.

Примером может служить заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы, проведенной в ПБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» по факту смерти З. (уголовное дело возбуждено по ч. 2 ст. 109 УК РФ) <6>. Экспертиза выявила ряд дефектов: диагностическое обследование пациента было проведено с ошибками и в неполном объеме, что повлекло за собой формулирование ошибочного клинического диагноза, неправильную тактику лечения и отсутствие лечения, соответствующего заболеванию. Однако при формулировании выводов о наличии причинно-следственной связи экспертами указано, что установленные дефекты оказания медицинской помощи не явились причиной развития инфаркта миокарда. При ответе на вопрос следователя: «Наступила бы смерть З., если бы ему была оказана своевременная, полная и объективная медицинская помощь?» — эксперты ответили следующим образом: «У больного с острым инфарктом миокарда (как в случае с больным З.), даже при условии оказания своевременной и в полном объеме медицинской помощи, нельзя исключить вероятность неблагоприятного исхода заболевания. Имевшие место дефекты оказания медицинской помощи З. не позволили установить у него прижизненный правильный диагноз и начать лечение для стабилизации состояния больного. Поэтому можно полагать, что имевшие место дефекты оказания медицинской помощи З. уменьшили шансы на благоприятный исход его заболевания, т.е. увеличили риск смерти».

---

<6> Материалы заседания Научно-консультативного совета СУ СК по Орловской области.

Наличие нормативной и профессионально-методической базы, регулирующей те или иные этапы медицинской деятельности, на наш взгляд, облегчат работу следователей и суда при доказывании причинно-следственной связи между нарушениями профессиональных обязанностей (дефектами оказания медицинской помощи) и наступлением негативных последствий в результате непрофессионального оказания такой помощи.

3. Специфика деятельности медицинских работников. Расследование ятрогенных преступлений связано с непрофессиональной деятельностью медицинских работников, которая считается основной причиной наступления негативных последствий для жизни и здоровья пациентов. При этом допущенные медицинскими работниками дефекты при диагностировании и лечении болезни в большинстве случаев открыто не проявляются. Сложность доказывания нарушений в действиях медицинского персонала обусловлена их корпоративной солидарностью, служебной зависимостью работников лечебного учреждения от своего руководства, а также отсутствием единых стандартов и методик оказания медицинской помощи.

4. Ненадлежащее выполнение врачами-экспертами своих обязанностей при формулировании выводов судебно-медицинской экспертизы. Негативное влияние данного фактора на проведение предварительного расследования подтверждает следственная практика. Так, в ходе проведения процессуальной проверки по заявлению гражданки о ненадлежащем оказании медицинской помощи ее отцу П., в результате чего последний скончался, по запросу следователя разбор случая был осуществлен экспертной комиссией местной СМЭ. В экспертном заключении отмечено, что нарушений в действиях работников онкодиспансера не установлено. Однако данные выводы противоречили заключению комиссии экспертов СМЭ Минздрава РФ, согласно которому между установленными комиссией экспертов дефектами оказания медицинской помощи и смертью П. имеется прямая причинно-следственная связь. В ходе следствия было установлено, что членами экспертной комиссии бюро СМЭ медицинские документы изучались с точки зрения правильности оказания медицинской помощи пациенту как онкологическому больному. Однако в постановлении о назначении экспертизы следователем ставились вопросы о правильности и своевременности диагностирования заболевания у П. и его лечения в целом, а не в связи с наличием у него онкологического заболевания. Данное обстоятельство свидетельствует о том, что исследования экспертов проведены односторонне и необоснованно.

Кроме того, в соответствии с действующим законодательством экспертное заключение федерального учреждения не имеет приоритетного значения перед заключением региональных экспертов. Различия экспертных заключений являются лишь основанием для проведения повторной судебно-медицинской экспертизы.

В связи с выявленными проблемами и в целях оптимизации практики проведения процессуальных проверок доказывания вины медицинских работников вследствие ненадлежащего исполнения ими своих профессиональных обязанностей (врачебных ошибок) по инициативе руководства следственного управления разработано соглашение о сотрудничестве в данной сфере с Департаментом здравоохранения и УМВД России по Орловской области. В соответствии с данным проектом соглашения предусмотрены уведомление медицинскими учреждениями правоохранительных органов о фактах смерти в медицинских учреждениях и организация по данным фактам незамедлительной проверки с целью установления ятрогении. Такая система взаимодействия правоохранительных органов и медицинских учреждений применяется в Пензенской области. В этой связи представляется целесообразным внести изменения в законодательство в сфере здравоохранения на региональном и федеральном уровнях.

Таким образом, анализ проблем выявления, расследования и квалификации ятрогенных преступлений показывает, что процессуальные и уголовно-правовые решения зачастую принимаются на основе тенденциозных выводов медицинских экспертов. Необоснованные выводы комиссионных судебно-медицинских экспертиз препятствуют установлению причинно-следственной связи между деянием медицинского работника и наступившим неблагоприятным исходом оказания медицинской помощи.

Практические работники нуждаются в развитии теоретических положений, способствующих установлению причинно-следственной связи в ятрогенных преступлениях. Для этого необходимо предусмотреть в экспертном заключении описание биологического процесса развития патологии и факторов, влияющих на нее, учесть роль осложнений и показать причинно-следственную связь между ятрогенным дефектом лечебного процесса и наступившими последствиями. Решение данной проблемы позволит следователям и суду правильно оценить результат преступных действий медицинских работников, которые приводят к нарушению функций организма и смерти пациентов, и тем самым обеспечит защиту конституционных прав граждан на получение квалифицированной медицинской помощи <7>.

---

<7> Бастрыкин А.И. Защита конституционных прав граждан как основополагающая функция Следственного комитета Российской Федерации // Российский следователь. 2015. № 11. С. 3 — 6.

Литература

1. Бастрыкин А.И. Защита конституционных прав граждан как основополагающая функция Следственного комитета Российской Федерации / А.И. Бастрыкин // Российский следователь. 2015. № 11. С. 3 — 6.

2. Блинов А.Г. Правовой статус пациента и его обеспечение регулятивным и охранительным законодательством / А.Г. Блинов. СПб.: Алеф-Пресс, 2013. 208 с.

3. Гущев М.Е. Система поводов к возбуждению уголовного дела: проблемы двойственного подхода к формированию / М.Е. Гущев, Е.С. Кузьменко // Российский следователь. 2015. № 20. С. 42 — 45.

---