Статья. «XVII европейская конференция по философии медицины и здравоохранения (Вильнюс, Литва, 18-21 августа 2003 г.)»

(Б.Лихтерман)

(«Медицинское право и этика», 2003, № 4)

XVII ЕВРОПЕЙСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ ПО ФИЛОСОФИИ МЕДИЦИНЫ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Конференция была организована Европейским обществом философии медицины и здравоохранения и Ассоциацией по биоэтике стран Центральной и Восточной Европы под девизом «Европейская интеграция — философия и этика здравоохранения». На двух пленарных и 16 секционных заседаниях было заслушано около 70 докладов.

ЧТО ТАКОЕ ЭТИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА?

Конференция открылась лекцией Евгениуса Гефенаса (Литва), посвященной диалогу между академической и институциональной биоэтикой. Теоретическая и практическая биоэтика существует как бы независимо друг от друга. Противоречие между ними кроется в мультидисциплинарной природе самого предмета, у которого нет особой методологии, а критерии профессионализма отсутствуют. Многие авторы пишут о кризисе биоэтики, которая часто сводится к популистскому приложению этики нормативной. То, что называется биоэтикой (или медицинской этикой), зачастую является эвфемизмом для обозначения политики в области экологии (или медицины и здравоохранения). Примером может служить внесенный несколько лет назад в Государственную Думу проект «Закона о биоэтике», где под прикрытием этической фразеологии протаскивались идеи религиозных фундаменталистов. Начавшись как движение протеста, целью которого было изменить взаимоотношения врача и больного и услышать голос последнего, биоэтика быстро выродилась в способ сделать карьеру. Что касается институциональной биоэтики, чаще всего существующей в форме этических комитетов, то поиски истины здесь часто приносятся в жертву консенсусу. Биоэтические декларации написаны общими и двусмысленными фразами, где используются неопределенные термины, такие как «начало жизни» или «человеческое достоинство». В этих международных документах много риторики, которая плохо согласуется с элементарной логикой. Так, «равный доступ к медицинской помощи» благополучно уживается там с «оправданной дискриминацией».

Сложность соединения теории и практики наглядно иллюстрируется неудачными попытками создания больничных этических комитетов (БЭКов). Комитеты эти создавались главным образом с целью обучения биоэтике медицинских работников, но не нашли отклика в больничной среде — врачи и медсестры не участвуют в их работе и даже не знают об их существовании. Пытаясь ответить на вопрос, что собой представляет биоэтическая экспертиза, Гефенас уподобил биоэтику семейной медицине, где задачей врача является не специализация, а интеграция различных знаний.

ФИЛОСОФИЯ БЕЗ БЕРЕГОВ

Задача философа, прежде всего, состоит в определении значения тех терминов, которыми он оперирует. Как ни парадоксально, но границы «философии медицины», которая фигурирует в названии данной конференции и одноименного общества, размыты. Этому вопросу была посвящена отдельная сессия, на которой выступил Уильям Стемпсей (William Stempsey) (США). Стемпсей предпочитает различать: философию в медицине, философию медицины и медицинскую философию. Первая занимается применением методов философии к медицинской эпистемологии, т.е. прикладной философией с фокусированием на медицинской практике. Третья сводится к размышлениям врачей о своей деятельности. Представления о том, что является предметом философии медицины, противоречивы. Одни авторы (такие как Эдмунд Пеллегрино) сводят проблему к индивидуальным взаимоотношениям врача и больного. Другие (Тристам Энгельгардт) рассматривают вопрос в более широком контексте, включая сюда медицинский язык и концепции болезни. Язык, которым мы описываем болезни, способен изменить социальную реальность. Является ли философия медицины частью философии или медицинской специальностью? Она занимается теоретическими основами врачевания (например, теориями, лежащими в основе гомеопатии, аллопатии и других медицинских систем). Учение о кризах в античной медицине или значение страдания в разные исторические эпохи также входит в круг ее интересов. Большая работа в этой области была проведена польской школой философии медицины (В.Беганьский (1857-1917) и другие). Философия медицины тесно связана с социологией и историей медицины, примером чего могут служить кафедры истории и философии медицины в польских университетах и выходящий в Польше журнал «Архив истории и философии медицины». В последнее время предпринимаются попытки свести философию медицины к философии науки. Как считает Стемпсей, по аналогии с науковедением (science studies) можно говорить о «медициноведении» (medicine studies).

Центральное место в современной биоэтической доктрине занимает принцип автономии. Но не во всех культурах это понятие существует (см. отчет о Третьем национальном конгрессе по медицинской этике в данном номере — Б.Л.). Медицинская сестра Ингрид Ханссеч (Ingrid Hanssen) (Норвегия) процитировала в своем выступлении датского философа К.Логструпа: «Имеем ли мы право навязывать свое понимание другим в случае, если, как мы считаем, это в их интересах?». В коллективистских обществах автономия не работает. Члены семьи считают своим долгом защитить больного от плохих известий (например, от диагноза рака). Право на незнание (в данном случае — на незнание своего диагноза) Ханссен считает неотъемлемым правом любого человека, которое следует уважать.

Очень любопытным показалось выступление Берта Гордижна (Bert Gordijn) (Нидерланды) о медицинской утопической мысли. Как известно, термин «утопия» (который можно расшифровать как «хорошее место» или как «несуществующее место») был предложен Томасом Мором (1478-1535). В античности идеальное общество находилось в прошлом («Золотой Век»), в Средние века — в будущем («Царство Божие»), в эпоху географических открытий, когда жил Томас Мор, «Утопия» стала названием острова. В XVII веке наука стала рассматриваться как способ достижения утопии. Улучшение общества (марксизм), контроль над окружающей средой и улучшение природы человека — таковы, по мнению Гордижна, три основные направления утопической мысли. Медицинская утопия связана с именами Френсиса Бэкона (1561-1626), Рене Декарта (1596-1650) и Маркиза де Кондорсе (1743-1794). Медицинские утопические идеалы на протяжении последних столетий оставались неизменными: 1) жизнь без болезней и боли; 2) увеличение продолжительности жизни; 3) совершенствование человеческой природы. Современная утопическая мысль связана с биоэлектроникой, тканевой инженерией, клонированием, наномедициной, психофармакологией, косметической хирургией и т.д. Типичный аргумент современного утописта выглядит следующим образом: область научных исследований X должна финансироваться и интенсивно развиваться, потому что она вносит вклад в достижение идеала У (см. выше).

По определению, утопия недостижима. Однако некоторые казавшиеся утопическими идеи из «Прекрасного нового мира» Олдоса Хаксли оказались реализованными в сегодняшней практике. Или в данном случае правильнее говорить об антиутопии?

Сессия завершилась выступлением врача общей практики Раймо Пуустинена (Raimo Puustinen) (Финляндия), посвященным взаимосвязи медицины и гуманитарных наук. Если в XIX веке шла борьба между физикализмом и витализмом (представители которого утверждали невозможность сведения биологических процессов к физике и химии), то сегодня дискуссию продолжают сторонники редукционизма и холизма. С холистической точки зрения необходимо подходить к больному как к личности. Личностно ориентированная медицина Эрика Касселя, биопсихосоциальная модель Георга Энгеля, медицина как форма человеческой деятельности Дэвида Томасмы — таковы лишь некоторые современные попытки преодолеть ограниченность биомедицинской парадигмы. Пуустинен определяет медицину как «человеческие взаимоотношения между нуждающимся в помощи и тем, кто ее оказывает». При таком понимании медицина входит в сферу гуманитарных наук, являясь частью культуры. К медицине применимы теория деятельности Льва Выготского (1896-1934), создавшего культурно-историческую школу в психологии (его учениками были А. Н. Леонтьев и А. Р. Лурия) и теория диалога выдающегося литературоведа Михаила Бахтина (1895-1975). Взаимоотношения врача и больного, прежде всего, являются диалогом. Их семиотика детерминирована культурой. Например, неврастения считается в Китае соматическим заболеванием. Врач в процессе лечения использует как вербальные, так и технические «орудия» (по Выготскому). Терапевтическая атмосфера тоже может рассматриваться как «орудие». Если для хирурга мишенью является грыжа межпозвонкового диска, то для психолога такой мишенью является боль в спине. Удивительно, что адаптацией теорий Выготского и Бахтина к медицине занимаются не в России, а в Финляндии. Остается в связи с этим лишь процитировать «Гамлета»: «Какая-то в державе Датской гниль».

С ЗАПАДА НА ВОСТОК

Во время одного из кофе-брейков состоялась презентация литовского перевода учебника «Медицинская этика», написанного тремя голландскими авторами. Учебник был издан четыре года назад на нидерландском языке. Как сказал на презентации один из авторов — профессор Хенк Тен Хаве — книга отличается от обычного медицинского учебника тем, что материал расположен по тематическому принципу, так что студент может обращаться к ней на протяжении всего периода обучения в университете. В тексте приведено много примеров из медицинской практики. Кроме того, при написании книги учитывался европейский контекст, а потому особое внимание было уделено таким проблемам, как наркомания и пребывание больного на листе ожидания. Книга была издана на литовском языке тиражом 1000 экземпляров при финансовой поддержке местного отделения Института «Открытое Общество». Эта же организация в рамках программы «Восток-Восток» поддержала проведение семинара «Права больных и развитие этики здравоохранения в Центральной и Восточной Европе», который состоялся во время работы конференции. В семинаре участвовало около 20 человек из стран Центральной и Восточной Европы, включая бывшие Республики СССР (Хорватия, Румыния, Чехия, Словакия, Словения, Польша, Албания, Эстония, Литва, Россия, Украина).

Выступление известного специалиста по биоэтике профессора Збигнева Заварского (Польша) на открытии семинара было посвящено этическим проблемам реформирования здравоохранения в странах бывшего соцлагеря. Реформы проводятся врачами для врачей, не считаясь с мнением населения. Почти нет организаций или структур, которые бы выражали его (населения) интересы, за исключением разве что «Общества защиты прав потребителей» в России и аналогичной организации «Primum non nocere» в Польше. Правозащитные организации практически не интересуются вопросами медицины и здравоохранения, хотя права человека в медицинской практике нарушаются постоянно. Из-за корпоративизма врачебного сообщества почти невозможно привлечь врача к судебной ответственности за совершенные ошибки. Здравоохранение в странах Восточной Европы также является одной из самых коррумпированных отраслей. В результате уровень доверия к врачам чрезвычайно низок. Так, по данным литовских исследователей, врачам доверяет лишь 5% населения. Между прочим, Сейм (парламент) Литвы принял закон, согласно которому подарок, стоимость которого не превышает одной минимальной зарплаты (125 лит., что соответствует примерно 1200 рублям), не может быть квалифицирован как взятка.

В настоящее время во всех странах Центральной и Восточной Европы (включая бывшие Республики СССР) наблюдается своеобразная революция во взаимоотношениях врача и больного — прежняя патерналистская модель сменяется партнерской (что подразумевает равноправие сторон). Организаторы семинара разослали всем его участникам анкету, где предлагалось ответить на ряд вопросов, связанных с законодательным обеспечением прав больного. Из 11 стран Центральной и Восточной Европы лишь в пяти приняты законы о правах больных.

Одним из форм общественного контроля в области медицины могут быть этические комитеты, которые в России практически отсутствуют. Участники семинара разбились на две группы, одна из которых рассматривала работу исследовательских этических комитетов (ИЭК), а другая — больничных этических комитетов (БЭК).

Основной задачей ИЭК является утверждение протоколов клинических испытаний. Существуют местные (при больницах и НИИ) и региональные комитеты. В отличие от других стран, где создана стройная система этических комитетов, в России не ведется их реестра. До сих пор Дума не утвердила положение об исследовательском этическом комитете, порядке его создания и финансирования. Большинство существующих комитетов являются фиктивными, созданными ради формального одобрения протоколов клинических испытаний и последующей публикации их результатов в международных журналах. Во многих НИИ РАМН права ИЭК делегированы Ученому Совету учреждения. Национальный комитет по биоэтике отсутствует (точнее, существует несколько конкурирующих комитетов, присвоивших себе это звание, но нет юридически узаконенного Национального комитета). В связи с этим опыт восточно-европейских и прибалтийских коллег по созданию и функционированию ИЭК представляется весьма актуальным.

Если ИЭКи существуют уже несколько десятилетий, то БЭКи возникли относительно недавно. Их компетенция четко не определена. Как правило, БЭК играют совещательную роль и занимаются анализом конкретных клинических случаев, просвещением работников больницы в области этики, вырабатывают рекомендации по политике данного медицинского учреждения. Такие комитеты носят междисциплинарный характер и относительно независимы от больничной администрации (хотя они ей подотчетны).

Вопрос о полномочиях больничных комитетов и степени их независимости стал предметом оживленной дискуссии, участники которой разделились во мнениях. К сожалению, мне неизвестно ни одного случая существования больничного этического комитета в России. Их отсутствие является наглядным показателем отсталости нашей страны в области медицинской этики.

Необходимы регулярные встречи для обмена и выработки согласованных рекомендаций по медицинской этике для стран региона (возможно, в рамках Ассоциации по биоэтике стран Центральной и Восточной Европы).

---