Статья. «Высокотехнологичная медицинская помощь в системе медицинского обслуживания населения»

(Г. М. Вялкова, Г. А. Глухова)

(«Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения», 2011, № 2)

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

Сохранение здоровья человека в нашей стране сегодня возведено в ранг государственной политики. Задействованный в 2006-2007 годах принципиально новый механизм приоритетных национальных проектов продолжает оставаться в центре особого внимания всех ветвей власти на различных уровнях и постоянно совершенствуется.

В сентябре 2008 года Председатель Правительства Российской Федерации В. В. Путин на очередном заседании президиума Совета при Президенте России по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политики отметил, что благодаря концентрации ресурсов, объединению усилий федеральных органов и местных властей за относительно небольшие деньги, по сравнению с финансированием отраслей в целом, в решении ключевых проблем образования, здравоохранения, жилищного строительства и развития сельского хозяйства удалось добиться заметных положительных сдвигов. Среди них — укрепление первичного звена здравоохранения и расширение возможностей оказания населению высокотехнологичной и квалифицированной медицинской помощи.

В рамках развития отечественного здравоохранения в последнее десятилетие все актуальнее становятся проблемы формирования национальной системы высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Федеральные и региональные органы управления здравоохранением уделяют все больше внимания решению множества неизвестных ранее проблем: от системы организации высокотехнологичной медицинской помощи до развития ее финансирования.

Нормативная база в сфере оказания ВМП представлена Конституцией РФ, федеральными законами, постановлениями Правительства РФ, нормативно-правовыми актами Минздравсоцразвития России и рядом других документов.

История формирования национальной системы высокотехнологичной медицинской помощи в России начинается с 1992 года. Тогда наша страна переживала политическую нестабильность, финансовый и общеэкономический кризис, обернувшийся резким падением производства и уровня жизни населения, что отразилось и на системе здравоохранения. Доступность бесплатной медицинской помощи резко снизилась. Начали стихийно развиваться платные медицинские услуги практически на всех уровнях оказания медицинской помощи, в том числе и в федеральных клиниках, оказывающих специализированную медицинскую помощь. Тогда и появился впервые термин «дорогостоящая (высокотехнологичная) медицинская помощь», стоимость реализации и уровень оказания которой превышает определенный пороговый уровень.

Указом Президента РФ от 26.09.1992 № 1137 «О мерах по развитию здравоохранения в Российской Федерации» Правительству РФ было поручено «...предусматривать из республиканского бюджета Российской Федерации целевое финансирование дорогостоящих видов медицинской помощи по списку заболеваний, утверждаемых ежегодно Министерством здравоохранения Российской Федерации». На основании Указа Минздравом издается приказ от 01.10.1992 № 263 «О мерах по развитию здравоохранения в Российской Федерации», который предусматривал целевое финансирование дорогостоящих видов медицинской помощи. До 1998 года приказы Минздрава регламентировали лишь целевое финансирование данного вида медицинской помощи.

Первым наиболее значимым документом, регламентирующим оказание дорогостоящей медицинской помощи, стал приказ Минздрава России от 29.01.1998 № 30 «О мерах по упорядочиванию организации медицинской помощи населению Российской Федерации в клиниках федеральных учреждений здравоохранения», где впервые были определены порядок направления, отбора и вызова больных на лечение в учреждения здравоохранения федерального подчинения в виде соответствующего Положения, определена необходимость создания комиссий в учреждениях по отбору больных и сформулирован «Перечень видов дорогостоящей медицинской помощи», состоящий из 115 наименований. Также впервые был определен Перечень научно-исследовательских медицинских учреждений и центров Минздрава России и РАМН, выполняющих высокотехнологичные виды медицинской помощи, финансируемые из республиканского бюджета Российской Федерации с указанием разрешенных видов данной медицинской помощи (всего 51 учреждение, из них 35, находящихся в ведении Минздрава России, и 16 учреждений РАМН), введены временные формы «Лист ожидания госпитализации» и «Отчет о Д(В)МП». Форма отчета для клиник предполагала персонифицированный учет пролеченных больных.

Таким образом, предмет финансирования <*>, а также бюджетополучатели целевых ресурсов федерального бюджета, были официально определены лишь спустя шесть лет после того, как соответствующим Указом Президент поручил Правительству и Минздраву России ежегодно утверждать список заболеваний, но не видов дорогостоящего лечения, как это было реализовано.

---

<*> Предметом финансирования является оказание дорогостоящей медицинской помощи (ДМП) по утвержденному Минздравом России перечню видов ДМП.

В июне 1999 г. выходит приказ Минздрава России № 252/50 «Об организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в федеральных учреждениях здравоохранения», отличительной особенностью которого является новая временная форма о количестве пролеченных больных (отдельно для детей и взрослых) и возможность корректировки финансирования медицинских учреждений в зависимости от фактического выполнения установленных плановых объемов данного вида деятельности.

В июле 2000 г. выходит приказ Минздрава России № 252/50 «Об организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи федеральных учреждениях здравоохранения», отменяющий предыдущие приказы. Документ содержит «Положения о порядке направления...», но уже конкретно для оказания Д(В)МП. Перечень видов Д(В)МП несколько уменьшился (107 наименований), а перечень учреждений увеличился (46 — Минздрав, 21 — РАМН). Впервые появляются «Примерное закрепление субъектов Российской Федерации за медицинскими учреждениями федерального подчинения по оказанию высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи», а также «Количество больных из субъектов Российской Федерации, которым могут быть оказаны высокотехнологичные (дорогостоящие) виды медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения (квоты)», «обезличивается» отчет о Д(В)МП (единица учета — «число пролеченных»).

14 мая 2001 года за № 147/43 впервые выпускается совместный приказ Минздрава и РАМН «Об организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения». Далее следуют совместные приказы Минздрава России и РАМН от 20.02.2002 № 50/14 и от 28.02.2003 № 96/22 «О внесении изменений и дополнений...», в которых вводится годовая и полугодовая форма № 67 «Сведения об оказании дорогостоящих видов медицинской помощи» (единица учета — «пролеченный больной»).

Организация оказания гражданам РФ за счет федерального бюджета Д(В)МП остается без принципиальных изменений вплоть до 2004 года, когда с целью обеспечения наибольшей результативности соответствующих целевых государственных расходов в приказе Минздрава России и РАМН вновь была заложена возможность корректировки планового объема деятельности и финансирования учреждений здравоохранения федерального подчинения, подведомственных Минздраву России и РАМН, по соответствующему виду бюджетных расходов с учетом полученных за предшествующий период отчетных данных. Этим же приказом перечень дорогостоящих видов медицинской помощи был сокращен до 127, а также введена форма «Реестр больных, ожидающих госпитализацию для оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи», внесены изменения в отчетную форму № 67 «Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, финансируемой из федерального бюджета» в части увеличения кратности ее предоставления до трех раз и изменения технической единицы учета данного вида медицинской помощи («вид Д(В)МП», вместо «пролеченный больной»).

Следует отметить, что ни один из вышеупомянутых приказов не содержит регламента распределения объемов Д(В)МП между субъектами РФ, а сопровождающее каждый приказ приложение «Количество больных из субъектов Российской Федерации, которым могут быть оказаны дорогостоящие (высокотехнологичные) виды медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения (квоты)», ежегодно утверждаемое Минздравом России и РАМН, носит рекомендательный характер. Таким образом, главной проблемой, с которой сталкивается российское здравоохранение, является финансовая необеспеченность государственных гарантий предоставления населению бесплатной, в том числе дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.

Существующая нормативно-правовая база, регулирующая процессы оказания данного вида медицинской помощи в федеральных клиниках за счет средств федерального бюджета, нуждается в модернизации и, прежде всего, в части: разработки глоссария терминов; определения контингентов больных; уточнения предмета финансирования; развития системы учета результатов, прежде всего в направлении автоматизации накопления и персонификации соответствующих данных, а также установления государственного заказа, однозначно определяющего объемы и состав данной медицинской помощи, которую должны оказать государственные федеральные медицинские учреждения за счет своего бюджетного финансирования.

В 2006 году Минздравсоцразвития России утверждает Методические рекомендации от 08.07.2006 № 3604-ВС по организации выполнения государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи гражданам РФ за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, ФМБА, РАМН. В них уточнено понятие «высокотехнологичной медицинской помощи». Оно расширено, дополнено и изложено следующим образом: «Высокотехнологичная медицинская помощь — комплекс лечебных и диагностических медицинских услуг, проводимых в условиях стационара с использованием сложных и (или) уникальных, обладающих значительной ресурсоемкостью медицинских технологий».

Начиная с 2008 года по настоящий период, высокотехнологичная медицинская помощь за счет средств федерального бюджета стала оказываться на основании государственного задания, которое формируется Минздравсоцразвития России в соответствии с заявленной органами исполнительной власти субъектов Федерации в сфере здравоохранения потребностью населения в ВМП и заявленной возможностью федеральных специализированных учреждений. Высокотехнологичная медицинская помощь предоставляется в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными приказами Минздравсоцразвития России для федеральных специализированных медицинских учреждений, оказывающих ВМП.

Право на оказание бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи имеют все граждане нашей страны без исключения. Главный критерий ее получения — медицинские показания. В первую очередь это операции на открытом сердце, трансплантация сердца, печени, почек, нейрохирургические вмешательства при опухолях головного мозга, лечение наследственных и системных заболеваний, лейкозов, тяжелых форм эндокринной патологии, хирургические вмешательства высокой степени сложности, репродуктивные технологии и современные методы выхаживания детей первых дней жизни. Все расходные материалы (импланты, имплантаты, другие изделия медицинского назначения, вживляемые в организм человека) входят в стоимость оказания ВМП, а значит — бесплатны для пациента.

Раньше сложнейшие высокотехнологичные операции можно было получить не во всех регионах нашей страны, в основном только в федеральных центрах в столичных городах — Москве и Санкт-Петербурге. Постепенно ситуация менялась и продолжает меняться сейчас за счет того, что областные, краевые, республиканские больницы переориентированы на оказание ВМП. В этих медицинских учреждениях появляется современное оборудование, необходимые медикаменты, специалисты высочайшего класса. Число таких учреждений все время увеличивается. В рамках национального приоритетного проекта «Здоровье» запланировано строительство 15 федеральных центров по направлениям: сердечно-сосудистой хирургии, травматологии, нейрохирургии.

Если в 2008 году право оказывать высокотехнологичную помощь имели 86 центров, в 2009 г. — 103, а в 2010 г — 110. Благодаря реализации национального приоритетного проекта «Здоровье», региональные медицинские учреждения получили возможность оказывать ВМП, что позволило «разгрузить» федеральные специализированные медицинские учреждения. В 2008 году, по данным мониторинга, ВМП была оказана около 187 тыс. пациентов. В 2009 и 2010 годах фактические объемы оказания ВМП составили 225693 и 236746 пролеченных больных соответственно.

в системе оказания ВМП

Федеральное государственное учреждение «НМХЦ им. Н. И. Пирогова» Минздравсоцразвития России активно участвует в оказании высокотехнологичной медицинской помощи с 1993 года по настоящее время (см. табл. 1). Тогда оно именовалось «Республиканская клиническая больница № 2 Лечебно-диагностического объединения Министерства здравоохранения и медицинской промышленности России» (1993-2001 годы). С 2003 года Центр переименован в ФГУ «НМХЦ им. Н. И. Пирогова».

Таблица 1

(кол-во пролеченных больных)

	2005 г.	2006 г.	2007 г.	2008 г.	2009 г.	2010 г.
Кол-во больных, пролеченных в медицинских учреждениях, оказывающих ВМП	116200	136856	160155	186895	225693	236746
Кол-во больных, пролеченных в НМХЦ им. Н. И. Пирогова	2563	2514	3823	4522	5478	6193
% больных, пролеченных в НМХЦ им. Н. И. Пирогова, от общего кол-ва больных, получивших ВМП	2,2%	1,8%	2,4%	2,4%	2,4%	2,6%

Последние 4 года (период действия приоритетного национального проекта «Здоровье») характеризовались активным внедрением и освоением инновационных технологий. В НМХЦ им. Н. И. Пирогова был установлен роботизированный хирургический комплекс «da Vinci S», специалисты прошли подготовку и обучение в Чехии, Франции и Италии. В декабре 2008 года были успешно проведены первые два робот-ассистированных вмешательства. На сегодняшний день 8 хирургов, работающих на роботизированной хирургической установке «da Vinci S», проводят оперативные вмешательства в таких областях как урология, гинекология, абдоминальная хирургия, грудная хирургия. Затраты при работе на роботизированной системе несколько выше, но это окупается хорошими результатами, минимальным риском развития осложнений и коротким восстановительным периодом, а также несомненными технологическими преимуществами, которые очень важны для хирургов. Применение роботизированных хирургических комплексов позволяет улучшать исходы хирургического лечения, фундаментально изменяя хирургию в трех основных аспектах: упрощение многих уже разработанных операций, возможность большему числу хирургов выполнять сложные операции, доступные ранее только узкому кругу специалистов и расширение возможностей щадящей хирургии в целом. В 2009 году был преодолен рубеж 100 операций проведенных с помощью роботизированного хирургического комплекса «da Vinci S».

В настоящее время подобные хирургические вмешательства успешно применяются в областной клинической больнице № 1 Екатеринбурга, областной клинической больнице Ханты-Мансийска, клинике урологии Московского государственного медико-стоматологического университета на базе 50 ГКБ, Институте хирургии им А. В. Вишневского, Федеральном центре сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова (Санкт-Петербург).

Двадцать первый век — век высоких технологий. Высокие медицинские технологии могут существенно увеличивать возможности и эффективность здравоохранения при рациональной эксплуатации и общедоступности для населения этих новейших дорогостоящих медико-технических достижений. Однако проводимыми исследованиями выявлено, что для нуждающегося населения нашей страны не обеспечивается всеобщий и равный доступ к высокотехнологичной медицинской помощи. Причин этому много. И одна из них, которую можно и нужно решить в первую очередь — совершенствование методов планирования и механизмов финансирования этого вида медицинской помощи. Параллельно с этим необходимо повышение эффективности использования ресурсов федеральных медицинских учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь. Поэтому изучение возможности оказания высокотехнологичной медицинской помощи федеральными медицинскими учреждениями в современных условиях является актуальной проблемой организации здравоохранения в Российской Федерации.

В целях улучшения организации оказания высокотехнологичной медпомощи и повышения удовлетворенности потребителей ее качеством и доступностью необходимо изучение общественного мнения пациентов и медицинских работников.

В настоящий период при многоканальном финансировании федеральных государственных медицинских учреждений, выполняющих государственное задание на оказание высокотехнологичной медицинской помощи населению, нет конкретных регламентирующих методик планирования объемов медицинской помощи непосредственно в учреждении.

Федеральное учреждение не имеет прикрепленного населения, оно оказывает медицинскую помощь всем гражданам России, поэтому организация выполнения госзадания имеет свои особенности в отличие от территориальных ЛПУ.

Эта проблема изучалась и изучается многими видными деятелями науки и специалистами практического здравоохранения. Для четкого планирования деятельности в рамках реализации госзадания ВМП, требуется комплексная оценка оказания ВМП в учреждении и в дальнейшем системная разработка путей ее совершенствования.

Имеется множество публикаций в специализированных научно-практических журналах, брошюрах, газетах и других средствах массовой информации. Чаще всего авторы высказываются по какой-либо проблеме оказания ВМП, например, по стандартизации, информатизации и др.

Особую роль на современном этапе должны сыграть маркетинговые технологии, способствующие более оптимальному управлению стационаром.

Экономические методы планирования и высокоэффективного использования коечного фонда в условиях современных рыночных отношений предполагают структурно-функциональную реорганизацию больницы, отделений, блоков, оптимальное соотношение узкоспециализированных и интегральных служб. При этом важнейшими факторами эффективного использования коек являются соответствие их реальной потребности, рациональная специализация, наличие достаточных основных и оборотных средств и фондов.

Основными критериями эффективности организации оказания медицинских услуг являются такие статистические показатели как средняя продолжительность пребывания на койке, оптимальный объем диагностических и лечебных процедур, коэффициент сложности лечения, а индикаторами качества являются: безопасность, доступность, своевременность, клиническая эффективность, экономическая эффективность, экономичность, преемственность и непрерывность, удовлетворенность потребителя, рациональность.

Необходимо отметить, что несколько меняется сам смысл планирования: приоритеты отдаются наиболее рациональному использованию ресурсов в увязке с объемом оказанных услуг и соответствующей организационно-функциональной структурой.

Таким образом, системный подход к управлению медицинским учреждением, оказывающим ВМП, предполагает глубокое изучение и оценку объема, качества, себестоимости и эффективности медицинских услуг.

Национальный медико-хирургический

26.01.2011

---