Статья. «Выбор типов учреждений здравоохранения: обоснование, возможности и угрозы»

(И. С. Хайруллина)

(«Менеджер здравоохранения», 2010, № 10)

ВЫБОР ТИПОВ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ:

От редакции:

Сегодня мы публикуем выдержки из готовящейся к изданию книги с вышеуказанным названием под редакцией академика РАМН В. И. Стародубова.

Автор книги — Хайруллина И.С. хорошо известная читателям нашего журнала по серии публикаций, посвященных изменению правового положения государственных (муниципальных) учреждений.

Данный материал представляет собой специальную редакцию лишь некоторых выдержек из отдельных разделов книги.

В последнее время накопилось много проблем, связанных, по мнению большинства авторов, с излишне жесткой регламентацией деятельности бюджетных учреждений, притом, что хозяйствовать им приходится в рыночных условиях, предполагающих гибкость и оперативность, высокую степень экономической свободы. Между тем, неоправданные ограничения неизбежно приводят к снижению эффективности деятельности. Учреждение, как организационная структура, перестает эффективно функционировать, обеспечивать саморегулируемость и требует для выживания все больших ресурсов извне.

Поддерживая в целом подобную точку зрения, тем не менее, отметим, что, на наш взгляд, основная причина того, что деятельность бюджетных учреждений не соответствует задачам развития здравоохранения на современном этапе, заключается не в обилии ограничений (они во многих случаях оправданы), а в несбалансированности прав и степени экономической ответственности бюджетных учреждений.

Действительно, оборот крупных стационаров достигает сотен миллионов рублей, стоимость капитальных ремонтов, приобретаемого оборудования — десятки миллионов рублей, и этими суммами руководители распоряжаются единолично, не неся при этом практически ни какой персональной материальной ответственности не только за эффективность, но и за целевой характер расходов. Существующая система единоличного принятия управленческих решений со стороны руководителя учреждения в подобных случаях чревата большими издержками. Это только один пример. Диспропорции в правах и ответственности бюджетных учреждений приведены в таблицах 1 и 2.

Рассматриваемая сфера	Ограниченность прав	Избыточность прав
Свобода экономической деятельности	Мелочная регламентация в части целевых статей, статей расходов и т.д.	Возможность безвозмездно пользоваться землей, зданиями, оборудованием и т.д.
Распоряжение имуществом	Невозможность самостоятельно распорядиться даже имуществом, приобретенным за счет средств, полученных от оказания платных услуг	Возможность без разрешения собственника использовать имущество, приобретенное за счет бюджетных средств, для оказания платных услуг
Финансирование	Отсутствие юридических механизмов отстаивания обоснованной потребности в финансировании	Возможность получения предусмотренного сметой финансирования при невыполнении плановых показателей государственного (муниципального) задания
Заключение договоров при осуществлении хозяйственной деятельности (проведение ремонтов, приобретение оборудования и т.д.)	Требования Федерального закона от 21.07.2005 № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд»	Единоличное право руководителя на заключение контрактов на неограниченные суммы
Возможность привлечения заемных средств	Невозможность брать кредиты в денежной форме	Возможность брать кредиты в товарной форме
Осуществление приносящей доходы деятельности	Право должно быть предусмотрено не только уставом, но специальным разрешением органа управления здравоохранением (возможность неаргументированного отказа)	Не возмещаются расходы бюджета, связанные с использованием государственного (муниципального) имущества (земли, зданий, оборудования) при оказании платных услуг
Использование средств, полученных от приносящей доходы деятельности	Требуется генеральное разрешение, отсутствие возражений со стороны казначейства и т.д.	Субсидиарная ответственность собственника по обязательствам учреждения, возникшим в результате осуществления приносящей доходы деятельности
Налогообложение	Жесткие налоговые санкции при задержке уплаты налогов из-за недофинансирования по вине финансовых органов	Значительные налоговые льготы, распространяющиеся и на приносящую доходы деятельность

Рассматриваемая сфера	Избыточность ответственности	Ограниченность ответственности
Ответственность за результаты деятельности учреждения	Отвечает по обязательствам бюджета доходами от платных услуг	Полная субсидиарная ответственность собственника, невозможность банкротства
Ответственность по различным источникам финансирования	Жесткая регламентация бюджетной деятельности	Риски, связанные с осуществлением приносящей доходы деятельности, учредитель берет на себя
Персональная ответственность руководителя за результаты деятельности учреждения	Ответственность за негативные результаты, связанные с внешними факторами (недостатком бюджетного финансирования, низкими тарифами в системе ОМС и т.д.)	Отсутствие персональной материальной ответственности руководителя и процедуры принятия управленческого решения в отношении него при экономически неэффективной деятельности

Другими словами, степень экономической свободы в ряде направлений деятельности бюджетных учреждений в настоящее время неоправданно высока. Поэтому в рамках существующих особенностей функционирования бюджетных учреждений простое повышение их самостоятельности таило серьезную угрозу.

Из данных таблиц видно, что диспропорции касаются, прежде всего, сферы, связанной с оказанием платных медицинских услуг: в одних случаях ставятся препоны обоснованным направлениям оказания платных услуг, а в других случаях имеет место неуправляемое развитие приносящей доходы деятельности медицинских учреждений, наносящее ущерб интересам государства и населения.

Поэтому необходимо нахождение вышеуказанного баланса прав и ответственности. При этом следует учитывать еще одно важное положение: в современных условиях бюджетное учреждение нельзя рассматривать как единую однородную структуру. Совмещение в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказания бесплатной медицинской помощи и приносящей доходы деятельности (оказание платных услуг и т.д.) предполагает применение различных требований к формированию прав, обязанностей и ответственности при осуществлении ими бесплатной и платной деятельности. Эта проблема более детально будет рассмотрена отдельно.

Не стоит концентрироваться только на поиске новых организационно-правовых форм производителей медицинских услуг. Необходимо как более широкое использование новых способов обеспечения населения бесплатными медицинскими услугами, внедрение иных организационно-правовых форм, типов государственных (муниципальных) учреждений, так и поиск путей совершенствования механизма функционирования самих бюджетных учреждений в сфере здравоохранения. В этой части имеются большие резервы.

Тем не менее, не все особенности функционирования бюджетных учреждений, рассматриваемые как недостатки, требуют «исправления». Зачастую недостатками они выступают лишь на фоне общей несовершенной системы правовых и экономических отношений, являясь оправданными в иных условиях. Очевидно, что большинство из рассмотренных проблем не могло быть решено только в рамках законодательства в сфере здравоохранения, поскольку требовалось внесение изменений в целый ряд законодательных актов более общего плана (Гражданский кодекс, Бюджетный кодекс, Налоговый кодекс и т.д.).

Поэтому организационно-экономические преобразования в системе здравоохранения должны решить задачу формирования таких институциональных условий деятельности медицинских организаций, в которых появляются реальные мотивы для эффективной деятельности. Решение этой задачи должно было быть обеспечено предоставлением хозяйственной самостоятельности государственным (муниципальным) учреждениям и возложением на них экономической ответственности за результаты своей работы. Эти изменения должны были усилить роль легального экономического интереса в их деятельности, создать конкурентную среду и сделать эти организации восприимчивыми к влиянию клиентов и действиям конкурентов. Для решения этих задач необходимы были изменения в правовом положении государственных лечебно-профилактических учреждений и внедрение новых методов финансирования их деятельности [1].

Важнейшим направлением государственной политики в социальной сфере на современном этапе является реформирование системы здравоохранения, главной целью которого должно стать повышение доступности и качества медицинской помощи для всех слоев населения. При этом значимым компонентом реформы здравоохранения в рамках преобразований в финансировании и управлении, по мнению большинства специалистов, должно стать изменение организационно-правового статуса медицинских организаций.

Именно эти задачи и должно было решить принятие Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений».

Исследование перспектив реформирования бюджетной сферы предполагает рассмотрение того, как вышеуказанные проблемы функционирования бюджетных учреждений будут решены путем изменения их правого положения и внедрения новых типов государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения.

Следует отметить, что хотя формально новым типом государственных (муниципальных) учреждений являются казенные учреждения, тем не менее, они сохраняют все основные характеристики нынешнего статуса бюджетных учреждений (с дополнительным ограничением в виде зачисления всех доходов, полученных от приносящей доходы деятельности, в соответствующий бюджет). Поэтому, точнее будет сказать, что реально новой организационно-правовой формой как раз будет бюджетное учреждение в новом статусе.

Необходимо обратить внимание на то, что по ряду позиций (полномочия в отношении распоряжения имуществом (за исключением недвижимого), отсутствие субсидиарной ответственности со стороны собственника, порядок финансового обеспечения и т.д.) бюджетные учреждения в новом статусе не отличаются от автономных. Бюджетные учреждения приобретают характеристики автономных учреждений, то есть по системным признакам будут близки к ним. К существенным, имеющимся между ними различиям, можно отнести то, что бюджетные учреждения не могут распоряжаться любым недвижимым имуществом без согласия собственника. Автономные же учреждения без такого согласия не вправе распоряжаться лишь недвижимым имуществом, закрепленным за ними собственником или приобретенным автономными учреждениями за счет средств, выделенных им собственником на приобретение этого имущества. Остальным недвижимым имуществом, эти учреждения вправе распоряжаться самостоятельно. Эти же различия прослеживаются в части ответственности по обязательствам (отвечают той частью имущества, которой распоряжаются без согласия собственника). Прочие различия между бюджетными и автономными учреждениями заключаются в особенностях предоставления права выступать учредителями коммерческих организаций и его содержании, наличии или отсутствии наблюдательного совета, права брать кредиты и т.д. Можно сказать, что автономные и бюджетные учреждения являются не разными типами государственных (муниципальных) учреждений, а разновидностью одного типа.

При этом с позиций самого учреждения (в первую очередь — администрации) соотношение прав и ответственности является более выгодным в автономных учреждениях, которые, имея больше прав (брать кредиты, использовать счета в кредитных организациях и т.д.), имеют при этом в сопоставлении с правами меньшую долю ответственности (например, их руководителей не могут уволить на основании превышения предельного значения кредиторской задолженности). Тем самым, оптимальный баланс прав и ответственности пока не удается достичь и путем совершенствования правого положения государственных (муниципальных) учреждений.

Поэтому на одном полюсе располагаются казенные учреждения с минимальными правами и ответственностью, на другом — автономные с максимальными правами и ответственностью. Между ними находятся бюджетные учреждения, причем несколько ближе к автономным учреждениям, имея с ними схожие законодательно установленные права и ответственность. Это свидетельствует об отсутствии «центристского» звена, что не позволяет создать достаточно гибкую систему выбора типов учреждений.

Таким образом, в настоящее время организационно-правовая форма «учреждение» не является однородной. Разграничения между видами (частные и государственные или муниципальные) и типами государственных или муниципальных учреждений производятся в зависимости от потенциальных учредителей, установления различного порядка финансирования.

Кроме того, имеется также разграничение ответственности разных видов (а также — типов) учреждений по своим обязательствам (речь пойдет о статусе рассматриваемых учреждений в редакции Федерального закона № 83-ФЗ):

• частное и казенное учреждения отвечают по своим обязательствам находящимися в их распоряжении денежными средствами;
• автономное и бюджетное учреждения отвечают по своим обязательствам всем находящимся у них на праве оперативного управления имуществом, за исключением недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества, закрепленных за учреждением собственником этого имущества или приобретенных учреждением за счет выделенных таким собственником средств. Для бюджетного учреждения, кроме того — за исключением иного недвижимого имущества.

Различается также субсидиарная ответственность собственника. При недостаточности денежных средств субсидиарную ответственность по обязательствам частного или казенного учреждения несет собственник его имущества.

Собственник имущества автономного или бюджетного учреждения не несет ответственности по обязательствам учреждения.

В зависимости от вида (типа) учреждения имеются различные возможности распоряжения имуществом учреждения. Статья 298 Гражданского кодекса Российской Федерации (ГК РФ) в редакции Федерального закона № 83-ФЗ устанавливает применение дифференцированного подхода к праву распоряжения имуществом различных учреждений.

Частное учреждение не вправе отчуждать либо иным способом распоряжаться имуществом, закрепленным за ним собственником или приобретенным этим учреждением за счет средств, выделенных ему собственником на приобретение такого имущества. При этом имущество, приобретенное от приносящей доходы деятельности, поступает в самостоятельное распоряжение частного учреждения.

Автономное и бюджетное учреждения без согласия собственника не вправе распоряжаться недвижимым имуществом и особо ценным движимым имуществом, закрепленными за ними собственником или приобретенными за счет средств, выделенных им собственником на приобретение такого имущества. Бюджетное учреждение, кроме того, не вправе без согласия собственника распоряжаться и другим недвижимым имуществом. Остальным имуществом, находящимся у них на праве оперативного управления, данные учреждения вправе распоряжаться самостоятельно, если иное не установлено законом.

Казенное учреждение не вправе отчуждать либо иным способом распоряжаться имуществом без согласия собственника имущества.

Более подробно некоторые особенности различных типов государственных (муниципальных) учреждений будут рассмотрены отдельно.

Анализ различных видов (типов) учреждений позволяет выделить две группы учреждений, отличающиеся друг от друга и имеющие общность внутри групп (таблица 3):

1. Группа: частные и казенные учреждения.

2. Группа: автономные и бюджетные учреждения.

Характеристики	Частные и казенные учреждения	Автономные и бюджетные учреждения
Финансирование собственником	Осуществляется	Только в рамках государственного (муниципального) задания
Учреждение отвечает по своим обязательствам	Находящимися в их распоряжении денежными средствами	Всем находящимся у них на праве оперативного управления имуществом, за исключением недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества, закрепленных за учреждениями собственником этого имущества или приобретенных учреждениями за счет выделенных таким собственником средств. Для бюджетного учреждения, кроме того — за исключением иного недвижимого имущества
Субсидиарная ответственность собственника по обязательствам учреждения	Существует	Отсутствует

Эти группы не обладают никакими едиными (общими для всех) характеристиками, кроме некоммерческой направленности и права оперативного управления. Однако указанные характеристики не являются уникальными для них и не могут служить идентифицирующими признаками учреждения. К некоммерческим организациям относится большая группа организационно-правовых форм, а право оперативного управления присуще не только учреждениям, но и казенным предприятиям (статья 296 ГК РФ).

Различия внутри групп между частными и казенными учреждениями касаются, в первую очередь, учредителя, особенностей права распоряжения имуществом, средствами, полученными от приносящей доход деятельности, а различия между автономными и бюджетными учреждениями, как уже упоминалось, — особенностей права распоряжения недвижимым имуществом, ответственности по обязательствам, участия в других организациях, органов управления.

В соответствии с п. 1 ст. 120 ГК РФ, учреждением признается некоммерческая организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера. По сути, это определение не содержит никаких конкретных характеристик, кроме некоммерческого характера. Поэтому под это определение попадают любые некоммерческие организации, что является дополнительным свидетельством размытости определения учреждения.

Следует отметить, что Федеральный закон № 83-ФЗ оставляет открытым целый ряд вопросов и практического плана.

Не до конца отработаны в свете нового законодательства и правовые механизмы регулирования деятельности государственных (муниципальных) учреждений. Например, в соответствии с Законом бюджетное учреждение не вправе отказаться от выполнения доводимого до него бюджетного задания вне зависимости от достаточности предоставляемых на его реализацию субсидий. В связи с этим, возникают опасения возможности недофинансирования со стороны органов, осуществляющих функции и полномочия учредителей бюджетных учреждений, оказывающих соответствующие государственные и муниципальные услуги.

И эти опасения не беспочвенны. Сметы (при всех имеющихся недостатках системы сметного финансирования) предусматривали возможность учитывать специфику учреждений исходя из особенностей зданий, территориального расположения, цен поставщика коммунальных услуг, технической оснащенности и т.д. То есть существовал механизм нивелирования объективно обусловленных различий. Субсидии же, которые должны стать основой финансового обеспечения не только автономных, но и бюджетных учреждений, предусматривают финансовые нормативы, которые не ориентированы на учет разнообразных особенностей конкретных учреждений.

Поэтому необходимо предусмотреть защитные механизмы по недопущению необоснованного снижения существующего уровня финансового обеспечения не только системы здравоохранения в целом, но и отдельных учреждений (если объемы их деятельности не сократятся).

Без этого невозможно обеспечить выполнение учреждениями своих уставных задач по оказанию бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации.

Особого внимания требует вопрос недопущения уменьшения объемов и качества предоставляемых медицинских услуг при реализации учреждениями государственных (муниципальных) заданий. В связи с этим следует отметить норму п. 6 статьи 161 БК РФ, в соответствии с которой «В случае уменьшения казенному учреждению как получателю бюджетных средств главным распорядителем (распорядителем) бюджетных средств ранее доведенных лимитов бюджетных обязательств, приводящего к невозможности исполнения казенным учреждением бюджетных обязательств, вытекающих из заключенных им государственных (муниципальных) контрактов, иных договоров, казенное учреждение должно обеспечить согласование в соответствии с законодательством Российской Федерации о размещении заказов для государственных и муниципальных нужд новых условий по цене и (или) количеству (объемам) товаров (работ, услуг) государственных (муниципальных) контрактов, иных договоров. Сторона государственного (муниципального) контракта, иного договора вправе потребовать от казенного учреждения возмещения только фактически понесенного ущерба, непосредственно обусловленного изменением условий государственного (муниципального) контракта, иного договора».

Указанное положение Закона противоречит статье 9 Федерального закона от 21.06.2005 № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд», согласно которой не допускается изменение цены и других существенных условий государственного или муниципального контракта, за исключением случаев, предусмотренных указанным Федеральным законом.

Уже отмечалось, что серьезную проблему представляет собой совмещение в одном учреждении оказания бесплатных и платных медицинских услуг. Необходимо отметить, что изменение статуса бюджетных учреждений не только не решило этой проблемы, но в чем-то даже обострило. Дело в том, что ранее бюджетное учреждение вольно или невольно было ориентировано на оказание медицинской помощи всем гражданам, обратившимся к ним. Теперь ограничителем будет объем государственного (муниципального) задания. Никаких гарантий оплаты сверх задания нет. Действительно, в статье 69.2 БК РФ говорится о том, что показатели государственного (муниципального) задания используются при составлении проектов бюджетов для планирования бюджетных ассигнований на оказание государственных (муниципальных) услуг (выполнение работ), составлении бюджетной сметы казенного учреждения, а также для определения объема субсидий на выполнение государственного (муниципального) задания бюджетным или автономным учреждением. Поэтому учреждения будут стараться не превышать задание.

Финансовые сложности, связанные с государственным (муниципальным) заданием создает для учреждений и система ОМС. В соответствии с пунктом 4 статьи 69.2 БК РФ финансовое обеспечение выполнения государственных (муниципальных) заданий осуществляется не только за счет соответствующих бюджетов, но также за счет средств государственных внебюджетных фондов Российской Федерации. Между тем, пункт 5 статьи 10 проекта Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривает, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в предоставлении медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, обязанность оказания медицинской помощи сверх объемов задания для учреждений существует, а обязанности оплаты этой помощи сверх объемов задания нет. Такая ситуация будет ухудшать финансовое положение учреждений и стимулировать рост объемов платных услуг в ущерб интересам пациентов в целях противодействия этому процессу.

Тем самым, наряду с другими факторами, отказ от субсидиарной ответственности по обязательствам бюджетных учреждений создает потенциальную опасность для неконтролируемого роста задолженности бюджетных учреждений, препятствующей их нормальному функционированию.

Правда, предполагаются меры по противодействию этому, в частности, путем повышения персональной ответственности руководителей. Так, пункт 27 статьи 30 Закона устанавливает, что орган государственной власти (государственный орган), орган местного самоуправления, осуществляющий функции и полномочия учредителя бюджетного учреждения, при заключении трудового договора с руководителем бюджетного учреждения предусматривает в нем:

1. права и обязанности руководителя;

2. показатели оценки эффективности и результативности его деятельности;

3. условия оплаты труда руководителя;

4. срок действия трудового договора, если такой срок установлен учредительными документами бюджетного учреждения;

5. условие о расторжении трудового договора по инициативе работодателя в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации при наличии у бюджетного учреждения просроченной кредиторской задолженности, превышающей предельно допустимые значения, установленные органом, осуществляющим функции и полномочия учредителя.

Следует обратить внимание на два важнейших новшества, касающихся заключения трудового договора с руководителем бюджетного учреждения. Во-первых, вводятся показатели оценки эффективности и результативности его деятельности, чего в отношении руководителей бюджетных учреждений ранее законодательными актами не предусматривалось. Очевидно, все будет определяться корректностью выбора показателей и возможности руководителя реально влиять на их значения. Последнее крайне важно — ведь финансовое обеспечение будет определяться субсидиями, на размер которых руководители повлиять практически не могут.

Во-вторых, судьба руководителя будет определяться размером просроченной кредиторской задолженности (в соотношении с предельно допустимым ее значением).

Однако увольнение или иное административное решение, принимаемые в отношении руководителя учреждения, не дают гарантии предотвращения роста задолженности этих учреждений, возникшей в связи с обстоятельствами внешнего характера (недостаточное финансовое обеспечение и т.д.).

Кроме того, отсутствие кредиторской задолженности — это далеко не всегда показатель эффективной хозяйственной деятельности. Один из способов не допущения роста кредиторской задолженности — «жить по средствам», проще говоря, не кормить пациентов, не выдавать медикаментов на суммы, большие, чем предусмотрено соответствующей составляющей субсидии и т.д. Это имеет мало общего с реальной эффективностью. И если ныне бюджетные учреждения пытаются лавировать, выбирая «золотую середину» между альтернативами: вкладывать в лечение пациента зачатую больше средств, чем могут себе позволить, увеличивая кредиторскую задолженность или, живя по средствам, и не создавая кредиторскую задолженность, ограничивать расходы на пациентов, то теперь выбор будет однозначным: в целях самосохранения заботиться в первую очередь не о пациентах, а о минимизации кредиторской задолженности. Это закономерно — чем сильнее присутствуют рыночные отношения в здравоохранении — тем более жестким становится поведение производителей медицинских услуг, тем менее ориентированным на понятия гуманизма и т.д.

Стоит обратить внимание на еще один существенный момент. Как уже отмечалось ранее, существующий сметный порядок финансирования учреждений не способствует более эффективному использованию имеющихся ресурсов. Однако эта проблема не статуса учреждений, а порядка финансирования, который даже в рамках достаточно жесткого БК РФ мог бы быть серьезно модифицирован и при неизменном статусе бюджетных учреждений.

В частности, привязка финансового обеспечения к объемам оказанных услуг бюджетными учреждениями подается как одна из важнейших новаций Закона. Однако внимательное изучение Бюджетного кодекса Российской Федерации (БК РФ) (в редакции, действующей до вступления Закона в силу) показывает, что такая привязка вполне могла быть осуществлена и без внесений изменений в БК РФ в соответствии с Законом. Так, пункт 3 статьи 174.2 БК РФ определяет, что планирование бюджетных ассигнований на оказание государственных (муниципальных) услуг физическим и юридическим лицам осуществляется с учетом государственного (муниципального) задания на очередной финансовый год (очередной финансовый год и плановый период), а также его выполнения в отчетном финансовом году и текущем финансовом году.

По сути дела, речь идет о том, что финансирование бюджетных учреждений уже давно должно было быть привязано не к затратам, необходимым на их содержание, а к видам и объемам оказываемых ими услуг (выполняемых работ).

Действительно, статья 74 БК РФ устанавливает, что предоставление средств из бюджетов может быть привязано к выполнению определенных условий. В частности, в законе (решении) о бюджете могут устанавливаться условия предоставления средств из бюджета, в соответствии с которыми предоставление таких средств осуществляется в порядке, установленном соответственно Правительством Российской Федерации, высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, местной администрацией муниципального образования. В качестве таких условий как раз и могло быть выполнение государственного (муниципального) задания. Другое дело, что возможности привязки финансирования бюджетных учреждений к показателям деятельности (выполнению государственного или муниципального задания) практически не использовались. Как видим, некоторые вопросы регулирования деятельности бюджетных учреждений могли быть решены и без внесения изменений в действующее законодательство.

Поэтому в данном случае проблема заключается не в порочности сметного принципа финансирования бюджетных учреждений как такового, а в «урезанном» характере практической реализации сметного финансирования, не привязанного ни к плановому уровню, ни к фактическому выполнению государственного (муниципального) задания. На наш взгляд, более полная реализация указанных требований БК РФ могла бы значительно повысить эффективность использования бюджетных средств и в рамках действующего законодательства.

Отметим еще один момент. Принятие закона создает неоднозначные последствия для реализации принципа одноканального финансирования в здравоохранении, который, в частности, предполагает включение в тарифы в системе обязательного медицинского страхования расходов, связанных с содержанием учреждения. В соответствии с Законом финансовое обеспечение выполнения государственного (муниципального) задания осуществляется с учетом расходов на содержание недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества, закрепленных за бюджетным учреждением учредителем или приобретенных бюджетным учреждением за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение такого имущества, расходов на уплату налогов, в качестве объекта налогообложения по которым признается соответствующее имущество, в том числе земельные участки. Финансовое обеспечение выполнения государственного (муниципального) задания бюджетным учреждением будет осуществляться в виде субсидий. Если они будут содержать в себе расходы на содержание имущества, это упростит переход к одноканальному финансированию. Если же субсидии на содержание имущества будут выделяться отдельно — это осложнит переход к одноканальному финансированию.

В вводимой Законом редакции ст. 41 БК РФ устранено разночтение со статьей 298 ГК РФ в части распоряжения доходами, полученными от приносящей доходы деятельности, и приобретенным за счет этих доходов имуществом. Теперь к неналоговым доходам бюджета относятся только доходы от платных услуг, оказываемых казенными учреждениями. Однако и здесь не все однозначно. Ведь оказание платных услуг предполагает расходы на оплату труда, медикаменты и т.д. Возмещение затрат на медикаменты за счет бюджетных средств (или средств ОМС) будет нецелевым использованием средств. Это же произойдет, если на оплату труда работников при оказании ими платных услуг использовать бюджетные средства или средств ОМС. Фактически это означает необходимость вернуть казенным учреждениям как минимум часть полученного дохода от оказания платных услуг и зачисленных в бюджет. Подобный механизм в настоящее время отсутствует. Но и при разработке рационального механизма возмещения казенным учреждениям расходов по оказанию платных услуг, они потеряют стимулы к оказанию официальных платных услуг (поскольку лишатся прибыли) и будут заменять их теневыми.

Таким образом, при всех своих положительных сторонах, Федеральный закон № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» содержит целый ряд неоднозначных положений. В обобщенном виде SWOT-анализ реализации указанного Федерального закона представлен в таблице 4.

Сильные стороны	Слабые стороны
1. Повышение самостоятельности и инициативы учреждений	1. Организационно-правовая форма «учреждение» утратила единые для всех видов и типов характеристики
2. Повышение ответственности бюджетных учреждений	2. Отсутствие механизмов, гарантирующих выполнение установленного задания
3. Повышение персональной ответственности руководителей учреждений	3. Лишение казенных учреждений стимулов к развитию официальной приносящей доходы деятельности
4. Уменьшение обязательств со стороны собственника
Возможности	Угрозы
1. Повышение эффективности бюджетных расходов	1. Уменьшение объемов финансирования здравоохранения
2. Больше гибкости в учете особенностей функционирования различных учреждений в присваиваемых им типах	2. Уменьшение объемов бесплатной медицинской помощи и еще большая коммерциализация здравоохранения
3. Возможности самофинансирования автономных и бюджетных учреждений.	3. Обременение бюджетных учреждений долгами, которые учредитель не вправе гасить

В заключение данного раздела можно отметить следующее:

• принятием Федерального закона № 83-ФЗ улучшается соотношение прав и ответственности различных типов государственных (муниципальных) учреждений;
• улучшение сбалансированности прав и ответственности государственных (муниципальных) учреждений не обеспечивает, тем не менее, достижение их оптимального соотношения;
• необходима дальнейшая работа по совершенствованию правового положения различных типов государственных (муниципальных) учреждений;
• требуется выработка научных критериев выбора как организационно-правовой формы производителей медицинских услуг, так и типов государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения;
• совершенствование правового положения государственных (муниципальных) учреждений не способно полностью исключить некоторые «родовые» недостатки организационно-правовой формы учреждения, что предполагает обоснование использования и других способов обеспечения общественных нужд в сфере здравоохранения;
• при изменении правового положения государственных (муниципальных) учреждений внешние условия их функционирования в целом остались прежними, сохраняющими негативные моменты, что не позволяет рассчитывать на коренное позитивное изменение интересов учреждений;
• совершенствование правового положения государственных (муниципальных) учреждений не исключает необходимости поиска других направлений улучшения их деятельности.

Все эти вопросы будут рассмотрены нами более детально в соответствующих разделах книги.

1. Галишников Ю.А. Самостоятельность поликлиники — один из основных элементов реформы первичной медико-социальной помощи//Здравоохранение. — 1999. — № 11.

---