Статья. «Второй международный семинар „Роль общественных объединений в реализации прав пациента“ (Москва, 8-9 декабря 2003 г.)»

(Б.Лихтерман)

(«Главный врач», 2004, № 4)

ВТОРОЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ СЕМИНАР «РОЛЬ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ В РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ ПАЦИЕНТА» (МОСКВА, 8-9 ДЕКАБРЯ 2003 Г.)

ХВАТИТ ЛИ БАРХАТА?

Теме семинара, организованного Европейским региональным бюро ВОЗ и Национальным НИИ общественного здоровья (ННИИОЗ), нельзя отказать в актуальности. Как отметил профессор Вадим Филатов (ННИИОЗ), государство не занимается правами больных. Предполагается, что эти права автоматически обеспечиваются самим фактом существования медицинских учреждений. Вопрос о качестве медицинской помощи при этом отодвигается на второй план. По мнению Филатова, государство должно гарантировать ее объем и качество, независимо оттого, где эта помощь, оказывается — в государственных, муниципальных или частных учреждениях. Необходима программа государственных гарантий или стандартов медицинской помощи, где были бы четко оговорены права больных. При этом часть контролирующих функций должна быть передана общественным организациям, таким как ассоциации больных и общества врачей. К сожалению, отметил Филатов, в последнем случае наблюдается нездоровая конкуренция нескольких врачебных ассоциаций. Симптоматично, что в работе данного семинара ни одна из них участия не принимала, в отличие от представителей страховых компаний. Как считает Филатов, именно на страховой медицине должна быть основана система защиты прав больных. Пока что фонды ОМС отстаивают интересы врачей, поскольку врачи там выступают в роли экспертов. Остро стоит вопрос обеспечения этих прав при само- и взаимопомощи. Например, в Интернете не составляет труда найти рекомендации по диагностике и лечению различных заболеваний. Кто несет ответственность в этом случае?

Вопрос о правах больных является политическим, но в предвыборных программах различных партий он никак не затрагивался. Большие надежды Филатов возлагает на суды и адвокатуру: «Новая система прав больных формируется через систему судов». Однако, учитывая особенности российского судопроизводства, в этом позволительно усомниться. «Необходима „бархатная революция“ в системе здравоохранения. Вопрос в том, хватит ли бархата?» — сказал Филатов в конце своего выступления.

БУДЬ ОМБУДСМЕНОМ!

Если Россия находится лишь в начале пути в области обеспечения прав больного, то в соседней Финляндии дело обстоит значительно лучше. Советник Ассоциации финских местных и региональных властей Синнове Амберла (Synnove Amberla) подробно рассказала о юридической защите больных в своей стране. Закон о статусе и правах больных был принят там 10 лет назад. В этом законе (гл. 3, п. 11) предусмотрена должность уполномоченного по правам больного (омбудсмена), назначаемого главным врачом лечебного учреждения (омбудсменом может быть врач, медсестра или социальный работник). Омбудсмен информирует о правах больного как самого больного, так и персонал лечебного учреждения, оказывает помощь больному в составлении жалоб или прочих юридических претензий по поводу неудовлетворительного медицинского обслуживания и направление их по назначению (например, главному врачу или территориальному управлению здравоохранения), пропагандирует права больного среди населения и в средствах массовой информации. В его обязанности не входит принятие решений или психотерапевтическая помощь больному.

Обычно омбудсменами работают по совместительству, причем один человек может обслуживать несколько лечебных учреждений, входящих в один больничный округ. Зарплата омбудсмена соответствует таковой по тарифной сетке (например, если речь идет о медсестре, то ее ставка в Финляндии составляет 1500 евро). По закону омбудсмен независим (хотя я с трудом могу представить себе независимость человека, назначенного главным врачом и получающего у него зарплату) и не должен быть марионеткой больничной администрации. Однако контакт омбудсмена с медперсоналом учреждения является залогом его успешной работы. Больному легче высказать недовольство медицинским обслуживанием третьему лицу (омбудсмену), нежели лечащему врачу (который часто воспринимает подобные жалобы как личное оскорбление или сомнения в профессиональной компетентности). Жалобы больного на нанесение телесного повреждения в связи с оказанием медицинской помощи направляются в Центр страхования больных, который принимает решение о компенсации и ее размерах. Если больной недоволен решением, он может обратиться в суд, но до этого дело доходит крайне редко. Ежегодно в Центр страхования поступает около 7000 жалоб, из которых удовлетворяется примерно треть. В суде рассматривается всего лишь несколько случаев в год.

В то же время некоторые отечественные юристы считают защиту прав больных в суде главным направлением своей деятельности. Примером может служить выступление на семинаре директора Пермского медицинского правозащитного центра Евгения Казьминых. Средний размер компенсации вреда составляет 24 000 рублей. Основной проблемой Казьминых считает отсутствие независимой экспертизы и предлагает передать полномочия по судебно-медицинской экспертизе от Минздрава в Минюст.

ПРАВО И ПОПРАВКИ

Финскую практику внесудебного решения вопросов компенсации больным физического и морального ущерба поддержала выступившая на семинаре начальник отдела законодательства по охране здоровья граждан Минздрава РФ доктор медицинских наук Любовь Мельникова, поскольку судебное рассмотрение, во-первых, требует много времени и, во-вторых, дорого стоит. Принятые в 1993 г. «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» Мельникова назвала революцией в области защиты прав больного. Однако конкретных механизмов реализации декларированных в нем норм этот документ не содержит. В российском законодательстве нет ни страховой ответственности медицинских работников, ни государственных гарантий обеспечения прав больных.

В качестве одного из самых социально значимых, ею был упомянут Закон о психиатрической помощи, регламентирующий процедуру принудительной госпитализации. Однако большая часть выступления Мельниковой была посвящена критике закона 1992 г. «О трансплантации органов и (или) тканей человека», несовершенство которого порождает конфликтные ситуации (примером может служить известный случай попытки изъятия почек без констатации смерти мозга в больнице № 20, по поводу которого Генеральной прокуратурой возбуждено уголовное дело по статье «покушение на убийство»). Закон вводит понятие «презумпции согласия», которая в большинстве случаев является ложной, поскольку, по данным Е. С. Степановой, из каждых пяти опрошенных четверо отказывались стать потенциальными донорами (см. «МГ» № 8 от 05.02.2003). Другим недостатком закона является нечеткость формулировок. Например, в одном случае говорится о заборе, заготовке и трансплантации органов как самостоятельных процедурах, а в другом — о трансплантации, включающей в себя все три вышеупомянутых этапа. Также необходимо привести закон о трансплантации в соответствие с более новым Федеральным законом «О погребении и похоронном деле». К сожалению, уверенности в скором принятии Государственной Думой поправок, учитывающих права больного и его родственников, нет.

ЗАЩИТИМ ПРАВА СПЕРМАТОЗОИДА!

«Закон „О трансплантации органов и (или) тканей“ этически некорректен, поскольку вынуждает врачей существовать в режиме насилия» — считает заведующая кафедрой биоэтики РГМУ профессор Ирина Силуянова. Член Комитета по биоэтике при Московской Патриархии, профессор Силуянова заявила, что этот закон в нынешнем виде противоречит христианской морали. Немецкий философ Карл Ясперс называл государство (имея в виду нацистскую Германию), законы которого входят в противоречие с моралью, преступным. По мнению Силуяновой, преступным является любое государство, легализировавшее аборты.

«Установление правосубъектности плода является актуальной здравоохраненческой задачей» — заявил кандидат медицинских наук Юрий Лапин (НЦЗД РАМН), озвучивший концепцию законопроекта «Об охране здоровья детей в РФ». Предлагается «законодательно ввести понятие „плода-пациента“ и установить для него научно обоснованные гарантии права на адекватную медицинскую помощь». Не нужно быть юристом, чтобы понять, что права и обязанности — две стороны одной медали. Можно ли в связи с этим говорить об эмбрионе как субъекте права, о его ответственности за свои действия? Интересно, на какой неделе беременности это происходит? Если следовать этой логике, то скоро надо будет принимать законы о правах яйцеклетки и сперматозоида!

Как сообщила Генеральный директор Российской ассоциации планирования семьи (РАПС) Инга Гребешева, Россия занимает первое место среди развитых стран по числу абортов. Аборт остается основным методом регулирования рождаемости потому, что недостаточна информированность населения о современных средствах контрацепции, а цена противозачаточных средств очень высока. Только 23% россиянок репродуктивного возраста используют гормональные контрацептивы, тогда как в Западной Европе ими пользуются 70% женщин. Даже среди гинекологов распространены предрассудки о вреде гормональной контрацепции. Как считает Гребешева, имеет место нарушение прав женщин на доступную информацию о сохранении своего репродуктивного здоровья. За последнее десятилетие число заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), в возрасте до 19 лет выросло в 80-100 раз. Прирост ВИЧ идет, в основном, также за счет молодежи. Предполагаемое число бесплодных супружеских пар превышает 20%, Такова цена противодействия программам полового просвещения, прикрываемого лицемерными рассуждениями о целомудрии и духовности.

ЧЬИ ЗАКОНЫ ГЛАВНЕЕ?

Правовой вакуум на федеральном уровне заполняется региональными законами о здравоохранении, чему было посвящено выступление профессора Раисы Коротких (ННИИОЗ). Если раньше регионы дублировали федеральные законы, то в последнее время они стали работать в опережающем режиме. Например, в 39% российских регионов законы о противотуберкулезной помощи населению были приняты до принятия соответствующего закона в масштабах РФ, а 28% регионов приняли законы об охране здоровья своих граждан. Принимаются областные целевые программы в области здравоохранения. Идет процесс децентрализации (как в США, где каждый штат имеет свои законы и выдает свои медицинские лицензии).

Блестяще выступил на симпозиуме председатель Санкт-Петербургской ассоциации медицинского права и эксперт Конституционного суда РФ Михаил Ковалевский. Почему, несмотря на совершенствование законодательства, состояние здоровья населения ухудшилось? Потому, отвечает Ковалевский, что страны Запада шли от платных медицинских услуг к бесплатной медицинской помощи, тогда как в России возникло движение в противоположном направлении. Поэтому опыт развитых стран оказался для нас неприемлем, и в ряде случаев привел к противоположным результатам. В связи с этим Ковалевский предлагает обратиться к практике стран СНГ. Не во всех из них право на медицинскую помощь является конституционным. В конституциях Армении, Азербайджана и Узбекистана нет упоминания о бесплатной медицинской помощи. В конституциях Грузии, Киргизии и Туркменистана бесплатная медицинская помощь оказывается «в установленном законом порядке» и «при определенных условиях». В конституциях остальных стран СНГ закреплено право на бесплатную медицинскую помощь безо всяких оговорок. Не противоречат ли в таком случае ст. 41 Конституции РФ платные медицинские услуги в государственном медицинском учреждении? Отнюдь, утверждает Ковалевский. Во-первых, согласно п. 3 ст. 55 Конституции любые права могут быть ограничены федеральным законом. Во-вторых, помимо буквы закона существует его дух. Согласно Римскому праву, хозяин, который не может содержать раба, обязан дать ему волю. «Медицинские учреждения — это рабы государства» — заявил Ковалевский. Десять лет назад, когда их финансирование составляло треть от необходимого, единственным выходом из создавшегося положения было разрешение пополнять бюджет за счет платных медицинских услуг. Однако в тех случаях, когда финансирование госмедучреждений восстанавливается в полном объеме, они должны прекратить свою коммерческую деятельность. В противном случае частные медицинские учреждения никогда не смогут конкурировать с государственными из-за разницы в арендной плате и размерах коммунальных платежей.

Парадигмами современной медицины является равенство врача и больного, а также доминирование частно-правовых отношений между врачом и больным. Но могут ли быть равны деморализованный больной и здоровый медработник? Поэтому, считает Ковалевский, необходимо ввести дополнительные гарантии, которые уравняли бы врача и больного: «Врач должен быть экономически силен, но рядом с больным должно стоять государство». Взаимоотношения врача и больного должны строиться на взаимном доверии. Большая роль в контроле врачебной деятельности отводится профессиональным медицинским ассоциациям, которые, как уже отмечалось, в работе семинара не участвовали. Зато выступили представители различных общественных объединений инвалидов — Всероссийского общества больных гемофилией, а также региональных организаций инвалидов-туберкулезников «Набат» и ВИЧ-позитивных больных «СПИД-инфосвязь». Лозунг «Спасение утопающих есть дело рук самих утопающих» по-прежнему актуален.

Слушая выступления российских и иностранных участников, понимаешь, что они говорят на разных языках. Например, англоязычное понятие «health care», буквально означающее «забота о здоровье», переводится на русский как «здравоохранение». Согласитесь, что это не одно и то же; «здравоохранение» беззаботно. Лекция представителя ВОЗ Николь Валентин (Nicole Valentine) (Женева, Швейцария) была посвящена «отзывчивости» (responsiveness) систем здравоохранения в разных странах. «Отзывчивая» (responsive) система предоставляет больному свободу выбора лечащего врача. Под эгидой ВОЗ было проведено сравнение «отзывчивости» в разных странах. Ключевым здесь являлось понятие человеческого достоинства (human dignity), под которым подразумевается вежливое обращение с больным. Согласно проведенным опросам, во многих странах больные придавали вежливости и обходительности медперсонала почти такое же значение, как и самому лечению. Относится ли право на здоровье к неотъемлемым правам человека? Николь Валентин отвечает на этот вопрос утвердительно. А потому медицинская помощь должна быть заботливой и отзывчивой.

---