Статья. «Все будет хорошо!»

(Р.Шевченко)

(«Фармацевтическое обозрение», 2007, № 9)

Таков лейтмотив проведенного 6 июля руководством Минздравсоцразвития селекторного совещания по вопросам организации ДЛО. Кроме чиновников от здравоохранения самого высокого ранга к участию были приглашены заместители руководителей глав администраций регионов и министры здравоохранения субъектов РФ, представители фармацевтического бизнеса, работающие в регионах. Разговор касался первоочередных мероприятий, которые надлежит провести во второй половине текущего года для оптимизации отпуска лекарственных препаратов в рамках программы ДЛО в 2008 году.

Финансы на 2007 год нашли

Как сообщил министр здравоохранения и социального развития Михаил Зурабов, в бюджете текущего года на цели ДЛО предусмотрено выделение 34,9 млрд. руб. По состоянию на 25 июня лекарственных препаратов отпущено на сумму более 21 млрд. руб., что превышает на 50 процентов объемы, предусмотренные федеральным бюджетом.

Поскольку средства на текущий год запланированы в меньшем объеме, чем имел место фактический отпуск лекарственных препаратов в предыдущем году, законодатель определил солидарный принцип финансирования медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования. Субъект Федерации мог перераспределить средства, предназначенные для финансирования медицинской помощи, на обеспечение нуждающихся граждан лекарственными препаратами.

Это была достаточно непростая задача, поскольку субъекты запланировали эти средства (их объем в федеральном бюджете предусмотрен в размере 42 млрд. руб.) на финансирование текущих затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам. Предложение перенацелить эти средства на финансирование ДЛО, даже оформленное законодательно, вызвало определенные сомнения и возражения в регионах. И все же 67 субъектов РФ подписали с Минздравсоцразвития и ФФОМС соответствующие протоколы по перераспределению части средств, которые были предусмотрены на финансирование затрат по оказанию медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования на третий и четвертый кварталы текущего года, и увеличили лимиты финансирования в первом и втором кварталах. Это дало возможность в целом нормализовать ситуацию.

Субъектам было обещано, что подписание протокола — мера временная, и что будут изысканы дополнительные финансовые средства на текущий год. Михаил Зурабов довел до сведения собравшихся, что это обещание выполнено, подписанные протоколы не будут иметь для них последствий в виде уменьшения объемов финансирования программ обязательного медицинского страхования в третьем и четвертом кварталах. Средства, которые предусмотрены на эти цели в законе о бюджете ФФОМС, целиком будут направлены на финансирование медицинской помощи.

Найдено другое решение, которое 6 июля Госдума закрепила при голосовании по проекту федерального закона о бюджете ФФОМС на последующие годы. Предусмотрено выделение дополнительных средств на завершение расчетов за фактически отпущенные лекарственные препараты в 2007 году на сумму 15 млрд. рублей плюс дополнительное направление на расчеты за фактически отпущенные лекарственные препараты еще 8 млрд. руб. Таким образом, потенциальное увеличение финансирования в текущем году произойдет более чем на 23 млрд. руб., что Минздравсоцразвития считает абсолютно достаточным для осуществления в этом году отпуска лекарственных препаратов в сложившихся объемах.

Министр пояснил, что 8 млрд. руб., которые по программе текущего года в случае недостатка средств будут направляться на финансирование отпущенных лекарственных препаратов, в случае рационального использования этих средств не будут взысканы в бюджет, а останутся в распоряжении субъектов и будут направлены дополнительно на финансирование программы обязательного медицинского страхования будущего года.

С 1 июля 2007 года вступили в действие два новых приказа Росздравнадзора. Первый устанавливает предельные отпускные цены производителей на лекарства из «соцпакета», второй — предельные размеры торговых надбавок. Эта работа была проведена по согласованию с производителями и компаниями — поставщиками лекарственных препаратов в регионы. Это позволит «высвободить» около 4 млрд. руб., и при сохранении прежнего уровня финансирования регионы смогут закупить больше лекарств. «Таким образом, с финансовой стороны проблемы ДЛО в текущем году должны быть решены», — заверил министр.

Дорогостоящие препараты — за рамки ДЛО

За последний месяц принят ряд решений по дополнительному финансированию дорогостоящих лекарственных препаратов для лечения сверхдорогих патологий в 2008 году в рамках отдельной программы, не входящей в программу ДЛО.

Это следующие нозологии: гемофилия, рассеянный склероз, муковисцидоз, нейролейкоз, состояние после трансплантации органов, гипофизарный нанизм и болезнь Гоше. Для финансирования этой программы предусмотрены, по словам Михаила Зурабова, достаточно большие суммы средств, которые позволят обеспечить необходимыми лекарственными препаратами всех нуждающихся. Правительство РФ определит перечень лекарственных препаратов, которые будут централизованно поставляться в субъекты РФ и, как обещал министр, обеспечат иное качество жизни и лечения нуждающимся гражданам.

Число таких граждан в стране среди 8 млн. льготников, которые сохранили право на ДЛО, относительно небольшое — 57 тыс. человек. Однако на их лекарственное обеспечение с 2006 года направляется от 16 до 20 млрд. руб. в год. Имея объемы финансирования текущего года порядка 34 млрд. руб., Минздравсоцразвития оказалось в чрезвычайно затруднительной ситуации: не имея возможности профинансировать в полном объеме лекарственные препараты для тех, кто страдает общесоматическими заболеваниями, приходилось отдавать приоритет тем, кто нуждается в дорогостоящих препаратах по жизненным показаниям. Именно в этом и заключалась причина текущей несблансированности обязательств в рамках программы ДЛО, утверждает Михаил Зурабов. Перечень дорогостоящих препаратов будет определен отдельно, вне рамок программы ДЛО, средства на них в бюджете будущего года предусмотрены в достаточном объеме.

Новые полномочия субъектов

В будущем году новации ожидаются не только в части доведения средств до субъектов РФ в виде субвенций на финансирование программы ДЛО. Сами субъекты РФ получат полномочия по осуществлению конкурсных процедур с целью заключения государственных контрактов. Это означает, что в субъектах должны будут проводить (с оказанием соответствующей методической помощи) конкурсы методом аукциона по отбору поставщиков лекарственных препаратов в соответствии с утвержденным перечнем.

По словам Михаила Зурабова, перечень льготных лекарств на 2008 год не претерпит существенных изменений. Однако с учетом поступивших из ряда регионов предложений, Минздравсоцразвития и Росздравнадзор намерены в ближайшее время предложить коллегам из регионов проанализировать его, высказать замечания и, возможно, внести некоторые коррективы. До конца августа перечень будет утвержден. Законодательство предусматривает расширение списка — субъекты РФ могут принять соответствующее решение в отношении перечня как международных непатентованных, так и торговых наименований. Однако такого рода расширение будет финансироваться за счет региональных бюджетов.

Зурабов подчеркнул, что заявка начинает играть ключевую роль, становится основным документом, потому что на ее основе лекарственные препараты будут поставлять компании, получившие это право по конкурсу. «Вы должны наладить самый детальный учет не только тех, кто имеет право на ДЛО, но и выработать подходы к базисной терапии тех, кто нуждается в лекарственных препаратах, — призвал министр. — Еще раз настойчивым образом предлагаю вам обратить на это внимание, потому что на будущий год варианта корректировки по ходу реализации программы и этого списка практически не будет. Вы должны будете сформировать заявку, на ее основе провести соответствующие конкурсные торги и таким образом обеспечить лекарственными препаратами граждан либо на ближайший квартал (первый квартал 2008 года), либо на первое полугодие, в зависимости от того, какое решение примете».

Как только закон о бюджете ФФОМС будет доведен до сведения субъектов РФ, на повестку дня встанет подготовка и проведение конкурсных работ. Начало поставок лекарственных препаратов, которые будут направляться на обеспечение граждан с 1 января 2008 года, должно быть осуществлено в декабре текущего года. Поэтому сроки на проведение необходимых работ не очень вольготные. Уже в сентябре ответственные лица должны войти во все конкурсные процедуры и заняться подготовкой необходимой инфраструктуры, а в октябре провести конкурсы, с тем, чтобы у дистрибьюторов было время осуществить поставку лекарственных препаратов.

Сократить необоснованный отпуск ЛС

Проблемы в реализации программы ДЛО, связанные с качеством определения потребностей и составлением заявок, предвидит заместитель руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Елена Тельнова. По ее словам, это характерно практически для всех регионов, и им неминуемо придется решать вопрос при проведении аукционов (надо сформировать заявку более чем по тысяче наименований).

Другая проблема — отсутствие налаженного информационного взаимодействия на всех уровнях реализации программы, систем управления выборкой, обратной связи при составлении заявки. В этом плане Елена Тельнова считает перспективной и полезной работу с ассоциациями врачей и общественными объединениями пациентов и рекомендует субъектам РФ поддержать на территориальном уровне эту работу, поскольку она позволяет осуществлять контроль за обеспечением пациентов и более правильно подходить к составлению регистра пациентов и определению их потребностей.

Актуальным, несмотря на предпринимаемые меры, остается качество выписки рецептов. В более чем 20 субъектах РФ отмечены проблемы: назначение ЛС без осмотра пациента, выписка ЛС в дозах, превышающих курсовую, выписка ЛС пациенту, находящемуся на стационарном лечении. В связи с этим разработана и готовится к широкому внедрению в аптеках программа контроля за обоснованностью выписки и назначения ЛС и предупреждения необоснованного отпуска ЛС.

Чтобы больше граждан оставалось в системе ДЛО

Государственной Думой во втором чтении принят закон о бюджете ФФОМС на 2008 год и на плановый период до 2009 и 2010 годов. Как сообщил заместитель министра здравоохранения и социального развития Владимир Стародубов, в соответствии с законом ФФОМС на основании государственных контрактов направляет в бюджеты территориальных фондов субвенции на финансовое обеспечение лекарственной помощи льготникам. Норматив финансовых затрат на первый квартал текущего года останется в размере 369 руб. на одного льготника, со второго квартала до конца года цифра составит 424 руб.

Владимир Стародубов акцентировал внимание на том, что проведение субъектами РФ аукционов будет связано с большой работой, и те из них, которые научились правильно планировать и осуществлять заявку на точное количество, номенклатуру «социальных» препаратов, окажутся в лучшем положении, остальные могут ощутить сложности. Поэтому он рекомендовал проводить конкурсы не на целый год. «Мы заинтересованы в том, чтобы как можно больше граждан оставались в нашей системе и имели право на набор социальных услуг. Поэтому начинайте работать с органами пенсионного фонда и доводите до граждан, что программа будет продолжаться в течение 2008 и последующих годов, чтобы они не выходили так активно из этой системы».

Заместитель министра сообщил участникам селекторного совещания, что сейчас ФФОМС пересматривает базу данных по фактически выписанным и отпущенным лекарствам, ведет экспертизу счетов и «надо признаться, что там много есть такого, что могло бы вас опечалить. В рамках определенных процедур вам предстоит пройти арбитражную комиссию, на которой расходы, произведенные в прошлом году, придется подтверждать».

Он призвал предпринять усилия к улучшению качества заявок на будущий год, чтобы проблем с заявочной кампанией не возникало. «Проводите деловые игры с муниципалитетами, приглашайте главных врачей, отрабатывайте порядок формирования заявок, распределения. Это ключевой вопрос, потому что заявку невозможно будет потом поправить, либо нужно проводить конкурс на первый квартал, параллельно готовясь к конкурсу на второй квартал».

Поддержать отечественного производителя

«Мы прекрасно понимаем, что для того, чтобы вывести обеспечение ЛС на принципиально новый уровень, нам надо делать реальные шаги», — сказал Михаил Зурабов. Таким шагом стал подготовленный министерством проект программы, цель которой — развитие отечественной фармпромышленности. Для формирования адекватной производственной программы необходимо четко определить потребности в лекарственных препаратах, сформулировать их на перспективу. «Меры, которые мы сейчас предпринимаем по формированию реестра, выявлению и постановке на учет больных, разработке базисной терапии, — это задачи, которые в конечном итоге позволят нам сформировать четкое понимание объемов и структуры потребляемых препаратов, а это даст совершенно другой импульс развитию нашей собственной промышленности, в том числе и переносу производства импортозамещающих препаратов на территорию РФ», — заключил министр.

---