Статья. «Врачебные правонарушения и неумышленная вина врача»

(В. С. Козак)

(«Медицинское право и этика», 2003, № 4)

О ПОНЯТИИ ВРАЧЕБНОГО ПРАВОНАРУШЕНИЯ

Хирург в ходе лапароскопической холецистэктомии поранил желчный проток и, не заметив, ушил рану. В результате у больной возник желчный перитонит.

Медсестра, вводя внутривенно хлористый кальций, проткнула иглой вену, и раствор попал в ткани руки. Развился обширный некроз тканей.

Химиотерапевт ввел в спинномозговой канал ребенка препарат, предназначенный исключительно для внутривенного использования. Ребенок умер.

Каждый из этих случаев произошел на самом деле и был предметом судебных разбирательств и горячих споров. Сегодня мы постараемся разобраться в сути происшествий и ответить на вопрос: как квалифицировать все эти случаи с позиции права? Чем они являются: врачебной ошибкой? реализацией естественного риска медицинского вмешательства? преступлением, порожденным небрежностью? или несчастным случаем?

Начнем свои рассуждения с варианта «несчастный случай», под которым понимается непредсказуемое событие, случайность, акт Бога, абсолютно неожиданный и неизбежный в том смысле, что предостеречь его абсолютно невозможно, потому что его нельзя было предугадать. В 1993 году главный редактор Британского медицинского журнала Эванс выступил с предложением исключить термин «несчастный случай» (accident) в отношении медицинских ошибок и повреждений. Прошло десять лет, но термин по-прежнему широко используется в английской медицинской прессе в данном смысле. Эванс полагает, что большинство медицинских повреждений и вызывающих их обстоятельств предсказуемы и предотвратимы. А использование термина «несчастный случай» затушевывает проблему, дезориентирует общество, призывая его смириться с судьбой и не искать причин неблагоприятных происшествий, чтобы предотвратить их в будущем.

На наш взгляд, ни один из случаев, приведенных в начале статьи, нельзя отнести к категории несчастных случаев. Ни один из них не является полной неожиданностью. Все врачи знают, что при холецистэктомии случается ранение желчных протоков; при внутривенной инъекции возможны сквозные проколы вены; а при назначении медикаментов бывают фатальные ошибки. Есть даже статистика частоты этих неблагоприятных событий.

Может быть, рассматриваемые случаи следует отнести к естественным рискам процедур и операций? Безусловно, исключить существование рисков в медицине нельзя. Врач никогда не может быть на 100% уверенным в своих выводах относительно диагноза и лечения, он никогда не может быть уверенным в реакции больного на лечение, в технически сложных случаях он никогда не может быть уверен, что ему удастся все сделать, как хотелось бы. То есть неопределенности постоянно сопровождают врача, и чем неувереннее он в каждом конкретном случае, тем осмотрительнее и внимательнее должен быть. Кстати, именно поэтому самоуверенный врач просто профнепригоден.

Однако проблему рисков в медицине нельзя упрощать и сваливать в одну кучу все неблагоприятные события, возникшие в ходе лечебно-диагностического процесса. Ведь часть рисков уже изучена, природа их ясна, меры по предотвращению разработаны. Надо их соблюдать, и тогда возможность развития неблагоприятных событий будет миниминизирована. К примеру, в прошлом при удалении матки гинекологи нередко принимали маточник за маточную артерию и пересекали его.

Для профилактики этой технической ошибки были сформулированы признаки, по которым даже начинающий врач должен дифференцировать эти анатомические образования. Эти признаки, как помнят уважаемые читатели, изучаются в институтском курсе акушерства и гинекологии.

В результате число травмированных источников снизилось, но не до нуля. Потому что до сих пор находятся врачи, работающие автоматически, не замирающие внутренне перед наиболее рискованными этапами операции для того, чтобы еще раз сосредоточиться на предстоящих проблемах. Что становится еще важнее, если операция протекает в особо сложных условиях. (Наличие спаек, кровотечение, плохая освещенность операционного поля и др.)

Таким образом, при сегодняшнем уровне развития гинекологической техники, травма мочеточника при экстирпации матки — это в подавляющем большинстве случаев «зевок» врача, порожденный его самоуверенностью и небрежностью. А значит, относить такую травму к естественному риску операции удаления матки было бы неправильным.

Рассмотрим другую группу неблагоприятных событий, которые развиваются с известной закономерностью. Природа их ясна, но разработать надежных мер по их профилактике не удается. Например, анафилактический шок, впервые возникший на тот или иной препарат (на лидокаин, введенный перед лечением зуба). Такая реакция встречается исключительно редко (один раз на сотни тысяч анестезий) и протекает тяжело, нередко заканчиваясь смертью. Это не несчастный случай, потому что мы знаем о возможности развития шока, продолжаем искать меры профилактики и когда-нибудь, безусловно, найдем их. Данный случай было бы правильнее отнести к естественному риску местного обезболивания лидокаином.

Можно ли отнести к такому риску панкреатит после операции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы, или нагноение раны при «грязной» экстренной операции у ослабленного больного сахарным диабетом? На наш взгляд, это допустимо, но только в том случае, если доказано, что были предприняты все возможные меры по предотвращению означенных осложнений операций. (Кстати, мы видим, что в данном случае понятия «естественный риск операции» и осложнение операции становятся практически синонимами. Здесь надо еще разбираться.)

Подведем итог: неблагоприятное событие может быть отнесено к естественному риску вмешательства только, если точно известно, что все известные возможные меры по его профилактике были предприняты. Так, можем ли мы при таком подходе к определению понятия «реализация риска» утверждать, что все три случая, разбираемые нами в качестве примера, относятся именно к этой группе неблагоприятных событий? Ответ на этот вопрос требует серьезного исследования в каждом конкретном случае. Тогда следующий шаг наших рассуждений — постараться понять, почему медперсонал не предпринял необходимых мер по профилактике неблагоприятных событий? Были на то внешние, не зависящие от воли врача, причины? Или эти причины были ему, в принципе, подвластны? Ответ на этот вопрос позволит разделить врачебные ошибки и врачебные правонарушения. Если врач был бессилен выполнить необходимое, это не правонарушение. К примеру, в силу чрезвычайных обстоятельств (заболел коллега) он был вынужден остаться дежурить уже вторые сутки и усталость не дала ему возможности должным образом сосредоточиться во время осуществления операции. Или спаечный процесс в брюшной полости был настолько выраженным, что в этих условиях выделить участок пораженной гангреной тонкой кишки, не повредив другие органы, было практически невозможно, как невозможно было и отказаться от осуществления операции. (Оправданный риск.) В обоих приведенных случаях врач легко приведет доказательства того, что ситуация была ему практически неподвластна, а он был абсолютно невиновен.

Совершенно иначе выглядят случаи, в принципе, поддающиеся контролю врача, однако вышедшие из-под его контроля без ясных на то объяснений. Здесь можно говорить о вине врача и о врачебном правонарушении. Ниже, разбирая критерии виновности врачей, мы постараемся окончательно ответить на поставленный в начале статьи вопрос и отнести приведенные случаи или к врачебной ошибке или к врачебному правонарушению.

Таким образом, неблагоприятные события, возникшие в результате медицинских вмешательств, могут быть условно разделены на четыре группы, информация о которых сведена в следующей таблице.

Виды неблагоприятных событий	Можно ли его предвидеть?	Можно ли его предотвратить?	Почему не предотвратили?
Несчастный случай	нет	нет	-
Естественный риск	да	практически нет	-
Неправильные и невиновные действия врача (врачебная ошибка)	да	да, определенные усилия возможны	не сделано все, что было, в принципе, возможно, но не по своей вине
Неправильные виновные действия врача (врачебные правонарушения)	да	да, определенные усилия возможны	не сделано все, что было, в принципе, возможно; хотя реально такая возможность <*> была

---

<*> Вопрос, можно ли подавать неправильные невиновные действия врача врачебной ошибкой, еще не имеет однозначного ответа. Врачебная ошибка по-разному трактуется разными авторами. Мы в настоящей статье будем использовать термин «врачебная тайна» в том смысле, который отражен в таблице.

О ВИНЕ ВРАЧА

Разбирая действия хирурга, производящего холецистэктомию и поранившего желчный проток, хочется сказать: «Но он ведь не хотел этого, произошла случайность и потому нельзя его обвинять в происшедшем». Так думает большинство врачей. Однако представляется, это не совсем верное суждение. Для того чтобы усомниться в его справедливости, достаточно вспомнить поговорку: «За нечаянно — бьют отчаянно». В детстве она казалась мне несправедливой. Сейчас я понимаю ее мудрость, ибо бывает в жизни нечаянная, или, как говорят юристы, неумышленная вина. По определению, вина — это порочность воли. В случае нечаянной вины — это недостаток воли в достижении хорошего результата: расхлябанность, невнимательность, несобранность, неосмотрительность, небрежность, отсутствие заботы о ближнем, неготовность к работе и т.д. и т.п. Для того чтобы доказать, что такой вины нет, необходимо убедить всех, что врач внутренне был готов к осуществлению вмешательства, проявил осмотрительность в своих действиях и заботу о пациенте. При этом готовность к работе, заботливость и осмотрительность должны соответствовать реальным условиям оказания помощи. Нельзя требовать профессиональной готовности от врача-стоматолога, принимающего роды в поезде, или большой осмотрительности у тех, кто обслуживает массовое поступление пострадавших в связи с ЧП.

Как же доказать, что врач осмотрителен и заботлив. В случае с неправильным введением лекарств, неосмотрительность врача очевидна. — Он понес заслуженное наказание. В случае с введением хлористого кальция мимо вены, ситуация тоже, в общем, ясна. — Больница оплатила пациентке моральный ущерб.

Ранение желчного протока — ситуация менее банальная. Вокруг нее в суде разгорелись жаркие споры.

Врач, осуществлявший операцию, в свое оправдание указывал на следующие обстоятельства:

• операция была непростой;
• П. поступила на операцию с повышенным билирубином, и поэтому, когда после операции билирубин вновь повысился, это связали с ее обычным состоянием;
• он не наблюдал больную после операции;
• истица предупреждалась, что могут быть последствия и врачи могут перейти на обычную полостную операцию.

По утверждению специалистов-медиков, выступавших на стороне медицинского учреждения, врачебная ошибка была обусловлена особенностями лапароскопической операции. В материалах дела есть развернутое мнение этих специалистов. В соответствии с ним наиболее вероятной причиной пересечения желчного протока на операции явились: «...невыявленные в ходе операции анатомические особенности области печени и желчного пузыря, наличие спаечного процесса в области желчного пузыря...». То есть наступление отрицательных последствий, по мнению данных специалистов, было вызвано не недостаточной заботливостью врача, а особенностями организма больной. Однако в своем заключении они не указали причину, вследствие которой при надлежащей степени заботливости и осмотрительности было невозможно выявить данные особенности организма как до операции, так и во время ее проведения и перейти на полостную операцию.

Именно отсутствие подобных сведений, как представляется, сделало заключение, данное специалистами медицинского учреждения, недостаточно убедительным для суда и не смогло опровергнуть презумпцию вины причинителя вреда.

Кроме того, суд посчитал, что имело место нечуткое отношение персонала ЛПУ к больной, что она не была предупреждена о серьезности операции, что больная плохо наблюдалась после операции, травма протока была выявлена поздно, адекватные меры коррекции ситуации не были приняты.

В результате суд постановил удовлетворить иск и выплатить больной моральный ущерб.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Зарубежный и отечественный опыт судебных разбирательств по искам к врачам говорит о том, что врачи еще не научились давать правовую оценку своим действиям, часто используют термины, смысл которых плохо понимают (риск вмешательства, врачебная ошибка). Суды же не всегда понимают «медицинской специфики», и хотя еще бывают случаи, когда они идут на поводу медиков, все чаще им удается докопаться по сути произошедшего. Особенно это касается судов высших инстанций.

---