Статья. «Врачебные конференции и клинические обходы и их роль в повышении качества медицинской помощи»

(В. С. Козак)

(«Качество медицинской помощи», 2004, № 1)

ВРАЧЕБНЫЕ КОНФЕРЕНЦИИ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОБХОДЫ И ИХ РОЛЬ В ПОВЫШЕНИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Последнее время мы так увлеклись созданием «эффективных систем управления качеством», что забыли о том, что в наших ЛПУ давно уже функционируют процедуры, которые не надо выдумывать с нуля, эффективность которых доказана опытом.

Речь идет о врачебных конференциях и клинических обходах. К сожалению, сегодня врачебные коллективы и ЛПУ утрачивают традиции проверки этих мероприятий, их эффективность падает, они превращаются в формальную и мало интересную повинность как для врачей, так и для руководителей ЛПУ. Во многих учреждениях и вообще прекратили проведение клинических обходов и патологоанатомических конференций. Между тем врачебные конференции и клинические обходы в умелых руках руководителя являются действенным рычагом управления с целью повышения качества медицинской помощи.

ВРАЧЕБНЫЕ КОНФЕРЕНЦИИ

а) утренние общеучрежденческие врачебные конференции <*>

---

<*> Об отделенческих «пятиминутках» см. в подразделе «Обходы заведующего отделением».

Собирая врачебный коллектив на ежедневные конференции, руководство имеет уникальную возможность проводить выбранную ими политику и стратегические установки в повседневную жизнь ЛПУ, добиваясь объединения усилий всех врачей, всех подразделений для достижения общих целей. Это первая и важнейшая задача утренних конференций. Обсуждая проблемы поступивших или тяжелых больных, председательствующий на конференции может (и должен) способствовать сотрудничеству различных служб для решения проблем этих больных, стимулировать проявление коллегиальности и всячески осуждать случаи «отделенческого эгоизма». Опыт показывает, что если руководство ЛПУ пренебрегает объединительной функцией, то вскоре все службы начинают работать исключительно «на себя», в удобном только для них режиме, забывая об интересах всего ЛПУ и больных. Это беда многих современных учреждений.

Выразительный пример. В одной из московских больниц по распоряжению заведующего отделением функциональной диагностики в вечернее и ночное время ЭКГ-кабинет работает по системе «на себя» — медсестра кабинета сидит в одном месте, а пациентов со всей больницы свозят туда на каталках для ЭКГ-исследования. Делается это с целью сохранения электрокардиографов, которые, по мнению заведующего, страдают от частых передвижений по больнице.

У руководителя, ведущего утреннюю конференцию, есть прекрасная возможность выяснить, как сработали службы, решая проблемы того или иного пациента, были ли сбои в совместной работе, выявить причины возникших нестыковок, чтобы принять корректирующие меры.

Таким образом, деятельность руководства по объединению работников и служб ЛПУ становится повседневной и сугубо практической.

Вторая задача утренних «пятиминуток» — текущее планирование и организация работы ЛПУ на ближайший день (дни). Обсуждая поступивших больных и тех, кто оставлен под наблюдением дежурной бригады, руководитель имеет возможность тут же спланировать совместные действия служб в отношении этих пациентов: консультации, исследования, консилиумы, переводы и др. меры.

Третья задача, которую решает утренняя «пятиминутка», — контрольная, что позволяет получить представление о состоянии экстренной помощи в ЛПУ, выявлять неблагоприятные инциденты. Заслушивая доклады дежурных врачей и просматривая истории болезни, опытный председательствующий может получить достаточно сведений для текущей оценки качества медицинской помощи.

Четвертая задача «пятиминутки» — работа коллективного разума врачей ЛПУ при обсуждении сложных ситуаций, которая при умелом руководстве может носить характер «мозговых атак», известных своей эффективностью для поиска решений в нестандартных ситуациях. И наконец, пятая задача — обучение персонала на примере конкретных разборов, в ходе которых у врачей складываются общие взгляды на тактику ведения различных групп больных, а в ЛПУ формируется собственная клиническая школа.

Безусловно, для того чтобы «пятиминутки» могли решать перечисленные задачи, их председатель должен быть специалистом высокой квалификации и широкой эрудиции, уметь говорить на людях, четко формулировать свои мысли, обладать авторитетом в коллективе и иметь полномочия для принятия решений прямо на совещании. Некоторые из наших читателей-руководителей, быть может, справедливо полагают, что у них нет всех перечисленных качеств. Может ли это стать поводом к отказу от утренних конференций? — Безусловно, нет. Ибо, если Вы не полагаетесь на свою способность слету решать трудные проблемы на глазах у всего коллектива, следует придумать приемы ведения совещаний, проконсультироваться у психологов и т. п. Главное при этом не впасть в формализм: «Состоит — 320, поступило — 5, выписано — 6», — и помнить, что качество «пятиминуток» и их эффективность отражают лицо руководителя ЛПУ и его ближайших заместителей. (Иногда еще и клинических кафедр, базирующихся в ЛПУ).

б) хирургические конференции

Опыт подсказывает, что хирургические конференции могут проводиться ежедневно или еженедельно. Это зависит от структуры коечного фонда и особенностей расположения стационара. Если хирургических коек много и они расположены преимущественно в одном корпусе, то хирургические конференции, как правило, превращаются в ежедневные утренние «пятиминутки» хирургической клиники. (Важно обеспечить присутствие на таких конференциях представителей всех вспомогательных служб ЛПУ.)

Отличие хирургических конференций от утренних пятиминуток состоит в том, что хирурги планируют оперативную деятельность, обсуждают план предстоящих операций и готовность к ним, находки на операциях, проведенных накануне; производится сопоставление до- и послеоперационных диагнозов. Так как в ряде случаев окончательный послеоперационный диагноз выясняется лишь при гистологическом исследовании, сличение диагнозов следует проводить по получении окончательных результатов этого исследования. Такие обсуждения являются важным инструментом контроля качества хирургической помощи и учебы врачей. Предоперационные доклады позволяют выявить случаи неготовности хирургов к операции, уточнить тактику операции. Случаи расхождения до- и послеоперационного диагнозов должны разбираться с такой же тщательностью, что и расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. К сожалению, такая практика не является повсеместной, что указывает на невнимание руководителей ЛПУ к вопросам качества в хирургии.

в) общебольничные конференции

В больницах (ЛПУ) большой мощности ежедневные утренние пятиминутки проводятся по специальностям (терапевтические, хирургические и т.п.). В этих случаях ЛПУ нуждается в еженедельном проведении общебольничных конференций. Общебольничная конференция — место контакта администрации и врачебного коллектива ЛПУ — дает прекрасную возможность объединения всех работников и служб ЛПУ для решения проблем пациентов.

г) патологоанатомические конференции

О значении и проведении патологоанатомических конференций мы не раз говорили на страницах журнала «КМП». Здесь же мы считаем нужным подчеркнуть, что на такие конференции можно выносить случаи расхождения до- и послеоперационного диагнозов. Эта широко распространенная практика зарубежных клиник доказала свою полезность и эффективность.

д) прочие конференции

Помимо ежедневных и еженедельных утренних врачебных конференций существуют самые разнообразные конференции, проводимые, как правило, в конце рабочего дня. Это конференции (по специальностям и общие), которые можно условно отнести к группе научно-практических мероприятий. Как правило, на них не решаются оперативные вопросы, а обсуждаются чисто клинические проблемы, составляющие суть врачебной специальности. Последние годы бурного развития стандартизации в здравоохранении итогом таких конференций может быть принятие того или иного больничного протокола (стандарта). Вариантом проведения дневных конференций может быть клинический разбор конкретного пациента.

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ВРАЧЕБНЫХ КОНФЕРЕНЦИЙ В ПОЛИКЛИНИКАХ

Особенность функционирования больницы состоит в том, что она должна действовать как единый организм. Поэтому у персонала больницы есть много текущих дел, которые требуют активного информационного обмена и оперативного решения многих вопросов. Ежедневные утренние «пятиминутки» и иные регулярные конференции позволяют обеспечить необходимый обмен информацией.

Поликлиника работает иначе. Деятельность участковых врачей, к примеру, отличается высокой степенью автономности. Они практически не нуждаются во взаимном обмене информацией. Но это не значит, что они не нуждаются в обмене информацией в решении оперативных вопросов с другими службами поликлиники. С развитием дневных стационаров, неотложной помощи и т.п. потребность в оперативных врачебных совещаниях, безусловно, возрастает. Но и сегодня, когда перечисленные выше службы являются скорее экзотикой, оперативные контакты врачей, работающих в одном ЛПУ, крайне необходимы, хотя бы 1-2 раза в неделю. Причем, если руководитель и врачи не чувствуют необходимости в таких встречах, значит, в этой поликлинике, скорее всего, не все благополучно.

В заключение разговора о врачебных конференциях — несколько слов о их подготовке и ведении.

1. Председательствующий должен продумывать ход каждой конференции, ставить перед собой четкую цель относительно того, что врачи вынесут из сегодняшнего обсуждения. По окончании пятиминутки, надо проанализировать, достигнута ли эта цель, и, если нет, то почему ее не удалось достичь.

2. Конференции должны быть интересны, в меру эмоциональны и не затянуты. Они должны придавать импульс работе.

3. Механизм обмена оперативной информацией на конференции должен быть четко продуман. Врачи должны приходить на них с рабочими блокнотами и активно использовать возможность контактов друг с другом для решения оперативных вопросов.

4. В ЛПУ должен иметься приказ о врачебных конференциях. Ведение протоколов конференций обязательно. Решения, принятые на конференции, должны контролироваться руководством ЛПУ.

5. Руководитель ЛПУ должен лично контролировать вопросы эффективности врачебных конференций.

6. Никакой воды!

КЛИНИЧЕСКИЕ ОБХОДЫ

а) клинические обходы заведующего отделением

В прошлом заведующий отделением считался самым опытным врачом отделения, на котором лежит ответственность за ведение всех пациентов, находящихся на лечении в этом отделении. Была выстроена довольно четкая система мер, с помощью которых заведующий контролировал клиническую ситуацию во вверенном ему подразделении.

Для иллюстрации приведу пример рабочего дня выдающегося терапевта Н. А. Долгоплоска, который долгие годы руководил терапевтическим, а затем кардиологическим отделением в московской больнице № 52. Утром он приходил в отделение в 7.30-7.45 и до 8.30 знакомился с тяжелыми больными и поступившими за время его отсутствия в отделение, делая краткую собственноручную запись в историю болезни, которая содержала диагностические соображения, план обследования и лечебные назначения. В 8.30 он принимал сестринскую конференцию, которая проходила в отсутствие врачей. На этой конференции он получал подробную информацию о том, что происходило в отделении за время дежурства (сестринскую версию), знакомился с записями, сделанными в историях болезни за это время, иногда подходил к пациентам, о которых шла речь. К 9.00, к приходу на работу врачей, он был в курсе всех дел, проводил отделенческую «пятиминутку», где врачам ставились конкретные задачи по поступившим и тяжелым больным, к 9.30 шел на общебольничную конференцию. После общебольничной конференции он подписывал разнообразные заявки и документы и совершал плановый обход 10-15 больных, а также пациентов, готовящихся к выписке на завтра.

Таким образом, в течение дня он осматривал минимум 20-25 пациентов отделения, и все отделение было под его клиническим контролем. При этом административная работа в отделении, в основном, лежала на плечах опытной старшей медицинской сестры.

Сегодня мы с трудом найдем заведующих отделениями, которые несли бы такую клиническую нагрузку. Современные заведующие перегружены административной работой, которая отвлекает их от клинической. Заведующий отделением теперь, по закону, не является «лечащим врачом». Наши нормативные документы относят его работу к первому уровню контроля качества медицинской помощи. То есть, роль его конкретным образом изменилась. Из врача-лечебника он превратился в организатора и контролера. На мой взгляд, это трансформация резко отразилась на качестве медицинской помощи в отделениях, а возвращение заведующему отделением статуса старшего, наиболее опытного врача, отвечающего за лечение всех пациентов отделения, способствовало бы повышению качества лечебно-диагностического процесса. При этом административные функции можно передать старшим медицинским сестрам с «продвинутым» и высшим образованием.

ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ ЗАВЕДУЮЩЕГО ОТДЕЛЕНИЕМ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

В отличие от заведующего отделением стационара, его коллега в поликлинике не может контролировать лечебно-диагностический процесс всех пациентов, обратившихся к врачам отделения на всех его этапах. Поэтому в поликлиниках вся ответственность, которую должен нести по закону лечащий врач, лежит на плечах рядовых врачей. Заведующий отделением при этом выполняет функции: старшего товарища, к которому врачи могут обращаться за консультацией в сложных случаях; администратора, санкционирующего определенные действия врача и придающего им правовой статус (подпись на выписке, справке, направлении, рецепте и т.п.); контролирующей инстанции. Если все эти работы четко организованы и исполняются системно и неформально, то можно ожидать, что влияние на качество медицинской помощи будет ощутимым. Обратим внимание, что отбор случаев для контроля не должен носить исключительно случайного характера. Я знал заведующего терапевтическим отделением поликлиники, который заканчивал свой рабочий день обходом лабораторного, рентгеновского, ЭКГ и УЗИ кабинетов с целью выявления случаев, которые могут требовать его срочного вмешательства. Низкий Hb, очень высокий СОЭ и лейкоцитоз, повышение печеночных ферментов, патологическая ЭКГ, подозрение на пневмонию на снимке и т.п. — все это повод для его срочного внеочередного контроля.

Компьютеризация дает новые возможности отбора случаев для контроля. Известен опыт чикагских акушеров, который позволил резко поднять качество ведения родов и снизить показатели материнской и младенческой смертности и осложнений. Родильные дома уже более 10 лет объединены в сеть, документация родов ведется акушерами в электронном режиме, по единой схеме, а информация в режиме реального времени сводится в центр контроля качества, где круглосуточно дежурит опытный акушер-гинеколог. Следя за данными на экране компьютера, он имеет возможность своевременно выявить возникновение неблагополучия, связаться с врачом, ведущим роды, проконсультировать его и, если необходимо, выслать ему в помощь бригаду на подмогу.

Очевидно, что такая система может быть адаптирована для нужд слежения за приемами поликлинических врачей заведующим отделением.

б) клинические обходы заместителя главного врача по медицинской части

Современные начмеды все реже выходят в отделения. Между тем только личное участие в утренних отделенческих пятиминутках, которые проводят заведующие отделения, административные обходы, выборочные клинические разборы больных в отделениях позволяют начмеду получать объективную и объемную информацию о состоянии клинической работы в отделениях, о работе заведующих отделениями не по медицинским документам, а по факту происходящих событий. Медицинские документы — это отображение этих событий, которое может быть существенно искажено. Начмед должен иметь непосредственное впечатление о происходящем, без искажений.

Выход в отделение позволяет начмеду понять, как реально на местах реализуется политика и стратегия, избранная администрацией ЛПУ и проводимая на общеучрежденческих конференциях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отечественная клиническая школа имеет замечательные традиции, в том числе и касающиеся организации контроля за клинической деятельностью врачей и их обучения. Сегодня традиционные процедуры (конференции, обходы и т.п.) могут быть усовершенствованы, например, с помощью компьютерных технологий.

Таким образом, их можно и нужно улучшать, но не отменять и забывать, как это делается во многих ЛПУ. Время покажет, что им нет альтернативы.

---