Статья: Врачебная тайна при жизни и после смерти (комментарий на полях Определения Конституционного Суда РФ)
Актуально на 09.11.2026.
Как цитировать: Статья: Врачебная тайна при жизни и после смерти (комментарий на полях Определения Конституционного Суда РФ). https://bukva.ai/docs/statya-vrachebnaya-tayna-pri-zhizni-i-posle
(Блохин П.Д.)
(«Медицинское право», 2018, № 5)
ВРАЧЕБНАЯ ТАЙНА ПРИ ЖИЗНИ И ПОСЛЕ СМЕРТИ
(КОММЕНТАРИЙ НА ПОЛЯХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОНСТИТУЦИОННОГО СУДА РФ)
Блохин Павел Дмитриевич, кандидат юридических наук, старший преподаватель юридического факультета Высшей школы экономики, советник судьи Конституционного Суда Российской Федерации.
В статье приведен развернутый комментарий к решению Конституционного Суда РФ, вынесенному в форме определения. Предметом исследования являются отношения, возникающие между должностным лицом учреждения здравоохранения, членом семьи (наследником) умершего пациента, правоприменительными органами по поводу доступа к сведениям, составляющим врачебную тайну лица. Цель настоящей работы автор видит в критическом анализе (как ретроспективном, так и перспективном) динамики законодательства и судебной практики, посвященных этой проблеме, в связи с вступлением в силу указанного решения КС РФ.
Ключевые слова: врачебная (медицинская) тайна, охрана здоровья, медицинская помощь, Конституционный Суд РФ, ЕСПЧ, ограничения прав, презумпции.
Medical Privacy during the Lifetime and after Death (a Commentary on the Ruling of the Constitutional Court of the Russian Federation)
Blokhin Pavel D., Candidate of Legal Sciences, Senior Lecturer of the Law Faculty of the Higher School of Economics, Councillor of a Judge of the Constitutional Court of the Russian Federation.
The article gives a detailed commentary on the judgment of the Constitutional Court of the Russian Federation issued in form of a ruling. The subject of the research are relationships arising between an official of a healthcare institution, a family member (heir) of a deceased patient and the law enforcement bodies on the subject of access to the data constituting medical privacy of a person. The author's aim of the work is critical analysis (retrospective and perspective) of the dynamics of laws and judicial practice dedicated to this issue in view of the entry into force of the said judgment of the Constitutional Court of the Russian Federation.
Key words: medical privacy, health protection, medical aid, the Constitutional Court of the Russian Federation, the ECHR, limitations of rights, presumptions.
Постановка проблемы: институт врачебной тайны в судебной практике
Сегодня можно с уверенностью утверждать, что проблема соблюдения врачебной (медицинской) тайны пациента не только не исчерпала ресурса для научного, а равно судебно-правового исследования, но, напротив, открывает свои новые грани и измерения. С одной стороны, активное внедрение современных информационных технологий во всех сферах жизни неизбежно ставит новые вопросы прикладного свойства: например, как справедливо предрекает один автор, С. Фолкер, «телемедицина может изменить традиционные концепции секретности и конфиденциальности» <1>. В то же самое время остаются актуальными и фундаментальные теоретико-правовые, деонтологические проблемы, на одну из которых указывал еще выдающийся юрист А.Ф. Кони: «...пределы хранения врачебной тайны должны простираться до смерти больного, кроме, конечно, тех случаев, когда оглашение тайны может повредить его потомству или нарушить семейное спокойствие последнего» <2>. Неслучайно поэтому различные аспекты этого института медицинского права регулярно становятся предметом изучения высоких судебных юрисдикций, таких как Европейский суд по правам человека и Конституционный Суд России. Последний в разное время выносил определения, содержащие толкование по следующим вопросам:
<1> Цит. по: Дашян М.С. Право информационных магистралей (Law of information highways): вопросы правового регулирования в сфере Интернет. М.: Волтерс Клувер, 2007. 288 с.
<2> Кони А.Ф. Собрание сочинений: В 8 т. / Под общ. ред. В.Г. Базанова и др. М.: Юридическая литература, 1966.
- о правомерности обработки персональных данных (о состоянии здоровья пациента) медперсоналом учреждения здравоохранения в целях реализации права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь <3>;
- допустимости получения работодателем сведений об отсутствии заболеваний (туберкулеза) у некоторых категорий работников (лечебно-профилактических учреждений) в целях охраны как здоровья их самих, так и здоровья обслуживаемого ими населения <4>;
<4> Определение Конституционного Суда РФ от 21 декабря 2011 г. № 1687-О-О // СПС «КонсультантПлюс».
- отсутствии в законодательстве об охране здоровья и о психиатрической помощи оснований к произвольному отказу в предоставлении пациенту медицинской документации о его психическом здоровье в необходимом для реализации его прав объеме <5>;
- отсутствии в Федеральном законе от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности» положений, безусловно исключавших бы получение гражданином, в отношении которого проводилась судебно-психиатрическая экспертиза, сведений о состоянии его здоровья <6>;
<6> Определение Конституционного Суда РФ от 8 декабря 2011 г. № 1676-О-О // СПС «КонсультантПлюс».
- возможности получения информации об оказании медицинской помощи лицу его представителем (защитником) при предъявлении в орган здравоохранения надлежаще оформленных документов <7> и др.
В целом можно констатировать, что значительная часть обращений в КС РФ по данной тематике обусловлена не столько дефектностью правового регулирования, сколько использованием в судебной практике норм о врачебной тайне вопреки предназначению этого института (например, отказом учреждения здравоохранения предоставить информацию о проценте выбраковки донорской крови по причине заражения ВИЧ обезличенного, статистического характера <8>). Напротив, одно из таких обращений, поднимавших определенные теоретические проблемы и одновременно представляющих собою большую практическую значимость, было рассмотрено в комментируемом далее Определении.
<8> Определение Конституционного Суда РФ от 23 ноября 2017 г. № 2546-О // СПС «КонсультантПлюс».
В силу Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <9> (далее — Закон № 323-ФЗ) (его взаимосвязанных ч. ч. 2 — 4 ст. 13, ч. 3 ст. 22 и ч. 5 ст. 67) в истолковании сложившейся судебной практикой заинтересованное лицо (супруг, кровный родственник, наследник) лишено возможности получить от учреждения здравоохранения медицинскую информацию об умершем пациенте (в частности, о предпринятых мерах медицинского вмешательства) во всех случаях, когда последним не было выражено письменное прижизненное согласие на это (за исключением заключения о причине смерти и диагнозе заболевания).
Так, решением Авиастроительного районного суда г. Казани от 21 мая 2014 г. требования такого заявителя частично удовлетворены со ссылкой на то, что он является наследником умершего пациента, и отказ в предоставлении сведений представлял собой грубое нарушение его конституционных прав. Апелляционным определением Верховного суда Республики Татарстан от 21 июля 2014 г. решение суда первой инстанции отменено, поскольку тот факт, что умершая состояла в браке с истцом, а также, что он при жизни имел право получать ее медицинскую документацию, не подтверждает его права на получение информации после ее смерти. В Апелляционном определении Мурманского областного суда от 23 октября 2013 г. указано, что доверенность на право представления интересов супруги во всех учреждениях с правом получения документов не свидетельствует о ее согласии на предоставление (разглашение) сведений о состоянии ее здоровья и диагнозе, результатов медицинского обследования и лечения, составляющих врачебную тайну, после ее смерти. В связи с этим отказ в выдачи требуемых документов судом подтвержден как правомерный. Согласно решению Октябрьского районного суда г. Барнаула от 4 сентября 2013 г. истец намеревался обратиться в суд в исковом порядке с заявлением о компенсации морального вреда, причиненного ему гибелью в больнице его родственника, а предоставленный ответчиком диагноз не содержал достаточных сведений об обстоятельствах возникновения заболевания и об обстоятельствах гибели. Однако суд в своем решении указал, что нельзя исключить ситуацию, когда гражданин не желает ни при каких обстоятельствах, чтобы сведения о состоянии его здоровья стали достоянием даже близких ему лиц, и отказал в обязании медицинского учреждения выдать требуемые документы. Данный перечень можно продолжать и далее. Таким образом, суды, как правило, отказывали заявителям в удовлетворении их требований, не оценивая мотивы получения искомой информации (намерение обратиться в суд с иском к медицинскому учреждению, наличие свидетельств недостатков оказанной медицинской помощи и др.), не принимая в расчет в каждом случае характер взаимоотношений между погибшим и заявителем (отношения родства, наследования, доверия и т.д.), не учитывая иные значимые обстоятельства (степень информированности лица о состоянии здоровья умершего в силу осуществления за ним постоянного ухода или в силу получения им заключения о смерти). В связи с этим в 2015 г. Конституционный Суд РФ рассмотрел жалобу одного из заявителей, В.Н. Зубкова, и вынес по ней Определение <10>, содержащее общеобязательное конституционно-правовое истолкование оспоренных норм. Потребность в дополнительном освещении этой проблемы на материале данного Определения спустя три года после его вынесения видится в следующих обстоятельствах: по итогам круглого стола группой депутатов Госдумы РФ был внесен законопроект, который, однако, получил отрицательное заключение Правительства РФ и был рекомендован профильным комитетом к отклонению в первом чтении; уже существует положительная практика по применению данного Определения, однако суды неидентичным образом толкуют сферу его действия.
<10> Определение Конституционного Суда РФ от 9 июня 2015 г. № 1275-О // СПС «КонсультантПлюс».
Конституционные и международные принципы, относящиеся к врачебной тайне. Конституционный Суд РФ в начале своего решения привел основополагающие конституционные принципы и прецеденты ЕСПЧ, послужившие отправными точками для разрешения дела (своего рода «масштаб» проверки). Ниже приводятся некоторые из них, а также иные, не нашедшие отражения в самом решении, имеющие разнонаправленное действие и требующие потому совместного непротиворечивого прочтения.
Так, в деле «Z. v. Finland» <11> ЕСПЧ впервые постановил: «Суд принимает во внимание, что защита персональных данных — не в последнюю очередь медицинских сведений, имеет фундаментальную важность для пользования лицом его правом на уважение частной и семейной жизни, гарантированным статьей 8 Конвенции. Уважение конфиденциальности информации о здоровье является жизненным принципом правовых систем всех договаривающихся сторон Конвенции. Принципиально важно не только уважать чувство приватности пациента, но также и оберегать его доверие к медицинской профессии и к учреждениям здравоохранения в целом». Учитывая, что «персональная информация, касающаяся пациента, несомненно, принадлежит к его частной жизни» («I. v. Finland») <12> и что «гарантии защиты чести и достоинства умершего и доброй памяти о нем могут быть исключены из сферы общего (публичного) интереса в государстве, где человек, его права и свободы являются высшей ценностью» (Постановление от 14.07.2011 № 16-П), врачебная тайна также призвана защитить приватность личных сведений о погибшем и его доброе имя.
Тем не менее в деле «Авилкина и другие против Российской Федерации» <13> ЕСПЧ напомнил, что «интерес пациента и общества в целом в защите конфиденциальности медицинских данных может быть перевешен интересом в расследовании и преследовании преступлений, а также гласности судебного разбирательства, если доказано, что эти интересы имеют более серьезное значение». КС РФ в Определении от 12 мая 2003 г. № 173-О также подтвердил сходную правовую позицию о том, что любая затрагивающая права и свободы гражданина информация (за исключением сведений, содержащих государственную тайну, сведений о частной жизни, а также конфиденциальных сведений, связанных со служебной, коммерческой, профессиональной и изобретательской деятельностью) должна быть ему доступна при условии, что законодателем не предусмотрен специальный правовой статус такой информации в соответствии с конституционными принципами, обосновывающими необходимость и соразмерность ее особой защиты.
<13> ECtHR. Avilkina and others v. Russia. Application No. 1585/09 // СПС «КонсультантПлюс».
Как также указывал Конституционный Суд РФ в Определении от 6 июня 2002 г. № 115-О, «здоровье человека — высшее неотчуждаемое благо, без которого утрачивают свое значение многие другие блага и ценности». В решении по делу «Besen v. Turkey» <14> ЕСПЧ в очередной раз повторил, что «позитивные обязательства требуют от государств утверждать регулирование, заставляющее больничные учреждения, как государственные, так и частные, принимать надлежащие меры для защиты жизни их пациентов. Они также требуют учреждение эффективной беспристрастной судебной системы, с тем, чтобы причины смерти пациента, находящегося под присмотром медицины, как государственного, так и частного сектора, могли быть определены, а виновные лица могли быть привлечены к ответу».
Наконец, в деле «E.M. and others v. Romania» <15> ЕСПЧ, также ссылаясь на свою прецедентную практику, пояснил, что, «если нарушение права на жизнь или личную неприкосновенность не совершено намеренно, позитивное обязательство, налагаемое статьей 2, установить эффективную судебную систему, не обязательно требует условий уголовно-правовой защиты в каждом случае. В специфической сфере медицинской халатности обязательство может, например, также быть удовлетворено, если правовая система предоставляет жертвам защиту в гражданском суде, как самостоятельную, так и вместе с защитой в уголовном суде, делая возможным установить всякую ответственность со стороны врачей и получить гражданско-правовое возмещение, такое как требование о компенсации ущерба и публикацию решения». В своем Определении от 23 июня 2005 г. № 300-О КС РФ указал, что «предусмотренный законодательством особый порядок предоставления сведений, содержащих врачебную тайну, исключающий возможность ее получения по требованию третьих лиц и защищающий тем самым право каждого на тайну частной жизни (статья 24 часть 1 Конституции Российской Федерации), не препятствует участникам как уголовного, так и гражданского судопроизводства в соответствии с конституционным принципом состязательности и равноправия сторон реализовать свое право на защиту всеми способами, не запрещенными законом, в том числе путем заявления ходатайств об истребовании этой информации органами дознания и следствия, прокурором или судом».
<15> ECtHR. E.M. and others v. Romania. Application No. 20192/07 // СПС «КонсультантПлюс».
Таким образом, исходя из конституционно-правовых стандартов и международных обязательств РФ, правовая система должна включать такие механизмы, которые не только обеспечивали бы конфиденциальность медицинских сведений об умершем пациенте, но и позволяли бы осуществлять эффективную защиту достоинства такого лица и прав его близких в связи с некачественно (несвоевременно) оказанной медицинской помощью. Следует заметить, что, поскольку в жалобе заявителя не затрагивались иные смежные аспекты (например, исследование генетической предрасположенности к заболеванию, выявление некачественных лекарственных средств или др.), они и не являлись самостоятельным предметом рассмотрения КС РФ.
«Презумпция несогласия» с точки зрения обоснованности ограничения прав
Всякое правоограничение, для того чтобы считаться правомерным по смыслу ч. 3 ст. 55 Конституции РФ и Европейской конвенции, должно быть по меньшей мере обоснованным (необходимо, чтобы цели ограничения прав и свобод были не только юридически, но и социально оправданны <16>), а также должно предусматриваться законом (право должно быть в адекватной мере доступным, причем норма не может считаться «законом», если она не сформулирована с достаточной степенью точности, позволяющей гражданину сообразовывать с ней свое поведение <17>). Как правило, избрание той или иной модели согласия (на раскрытие медицинских данных в случае гибели, на посмертное изъятие органов и тканей) в целом относится к законодательной дискреции. Однако такой выбор должен быть недвусмысленным, доступным для понимания, а значит, исключавшим бы произвол со стороны сотрудников медицинских учреждений и неравенство их пациентов. Он также должен быть не произвольным, а исходить из необходимости надлежащего баланса между интересами невмешательства в личную неприкосновенность умершего человека, во-первых, интересами самого этого лица и членов его семьи в установлении действительных причин его гибели, во-вторых, интересами общества в доверии к системе здравоохранения, в-третьих. Иными словами, речь идет о своего рода «альтернативных издержках» избранного варианта регулирования.
Одной из особенностей отрасли медицинского права является интенсивное использование в ней таких приемов юридической техники, как презумпции — «суррогаты доказательств». Как писал дореволюционный цивилист Г.Ф. Дормидонтов, «нередко мы не в состоянии точно определить степень большей или меньшей возможности факта или явления и довольствуемся так называемым общим заключением о вероятности — заключением, которое довольно часто может быть ошибочным. Легко может случиться, что принятое по общему заключению за вероятное при численном определении окажется сомнительным или даже невероятным. Но как бы то ни было, для общего заключения о вероятности требуются все-таки известные объективные данные, доставляемые нам извне или приобретаемые нами из опыта» <18>. Следовательно, законодатель, устанавливая в форме презумпции некоторое правоограничение, должен опираться или на очевидные, общеизвестные, или на доказанные, подкрепленные результатами исследований факты. В противном случае такую презумпцию можно считать недостоверной, а такое ограничение — безосновательным.
<18> Дормидонтов Г.Ф. Классификация явлений юридического быта, относимых к случаям применения фикций. Часть первая. Юридические фикции и презумпции // Вестник гражданского права. 2011. № 1. С. 217 — 269; № 3. С. 168 — 240.
Конституционный Суд РФ не раз подчеркивал «особую роль семьи в развитии личности, удовлетворении ее духовных потребностей» (Постановление от 31.01.2014 № 1-П) в ее «традиционном, воспринятом от предков понимании» (Определение от 19.01.2010 № 151-О-О). В Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» также подчеркивается: «...моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников». В этом смысле доступность, как и конфиденциальность медицинских сведений, попадает в сферу не только индивидуальных интересов лица, но и интересов членов его семьи (сравните: «...оглашение тайны может угрожать не только отдельному лицу, ее вверившему, но и целой семье, интересы которой иногда могут пострадать больше самого непосредственно заинтересованного в тайне» <19>).
Кажется более вероятным, что среднестатистический обыватель в рассматриваемой ситуации (гибели в медицинском учреждении), противной естественному ходу вещей, скорее желал бы, чтобы его родственники получили достоверную информацию о причинах случившегося, нежели препятствовал бы этому (хотя нельзя совершенно исключать и обратного). М.А. Ковалевский и Н.С. Ковалевская достаточно убедительно доказывают это предположение, ссылаясь на свойственные российскому обществу тесные и в основном доверительные семейные узы между ребенком и родителем, супругом и супругой, на обычную для наших больничных учреждений практику, когда за больным ухаживают не только санитары и медицинские сестры, но и близкие родственники и т.п. <20>. Здесь будет также уместным привести слова А.Ф. Кони применительно к аналогичной проблеме: «...есть случаи, где самый способ передачи помощи делает затруднительным и почти невозможным соблюдение тайны» <21>.
<20> Стенограмма круглого стола в Государственной Думе РФ 9 апреля 2015 г. «Защита медицинской тайны после смерти лица: конституционно-правовые аспекты» (выступление М.А. Ковалевского и Н.С. Ковалевской) // Архив автора.
Российское законодательство же исходит из обратного предположения, беря за основу не общее правило, а редкое, хотя и вполне возможное на практике исключение из него. При этом такая презумпция в силу специфики рассматриваемого отношения является трудноопровержимой и лишает близкого умершего пациента возможности свидетельствовать о нормальном ходе вещей, т.е. когда его интересы находятся по одну сторону с усопшим. Что же говорить о тех ситуациях, когда лицо погибает скоропостижно (например, вследствие автокатастрофы), или находится долгое время в бессознательном состоянии (не страдая при этом пороком воли и не обладая законным представителем), или когда сотрудник медучреждения не предлагает ему подписать необходимую бумагу (по недосмотру или преднамеренно), или об иных совершенно экстраординарных ситуациях?
Оценка обоснованности и справедливости установленного законодателем регулирования, без сомнений, не может ограничиваться ссылками на соображения в духе common sense или национально-культурные традиции, так как требует учета достижений зарубежной юриспруденции. Например, в решении № 2012-248 QPC от 16 мая 2012 г. Конституционный Совет Франции признал отвечающими Конституции нормы Семейного кодекса, которые позволяют женщине, родившей ребенка, скрыть сведения о своей личности, при том, что такие сведения могут стать доступными только с ее согласия или в случае ее смерти в отсутствие выраженного при жизни несогласия (т.е. презумпция согласия). Напротив, в решении № 2011-173 QPC от 30 сентября 2011 г. Совет признал конституционным положение Гражданского кодекса Франции, запрещающее проведение ДНК-исследования (в результате эксгумации) в отношении умершего лица в процессе установления происхождения ребенка или назначения (прекращения) родительской опеки в отсутствие явно выраженного прижизненного согласия этого лица (т.е. презумпция несогласия). По-видимому, противоположный подход к разрешению этих двух внешне схожих проблем не являлся произвольным, а исходил из значимости интересов одной или другой стороны в каждом из этих правоотношений.
Можно привести и иную параллель: Конвенция Овьедо <22>, прецеденты ЕСПЧ <23>, практика Конституционного Суда РФ <24> допускают установление национальным законодателем как модели презюмируемого согласия, так и испрашиваемого согласия на донорство органов умершего лица. Как указывал КС РФ, «презумпция согласия базируется, с одной стороны, на признании негуманным задавать родственникам практически одновременно с сообщением о смерти близкого человека либо непосредственно перед операцией или иными мероприятиями лечебного характера вопрос об изъятии его органов (тканей), а с другой стороны, на предположении, обоснованном фактическим состоянием медицины в стране, что на современном этапе развития трансплантологии невозможно обеспечить выяснение воли указанных лиц после кончины человека в сроки, обеспечивающие сохранность трансплантата», при этом «родственники могут согласиться или возражать против трансплантации органов покойного в той степени, в какой это выражает его волю». На чем же базируется анализируемое в настоящей статье правовое регулирование, пока остается не вполне ясным.
Повторно подтверждая правомерность презумпции согласия, Конституционный Суд РФ отметил необходимость детальной «регламентации вопросов, связанных с реализацией гражданином либо его близкими родственниками или законными представителями права заявить письменно или устно о несогласии на изъятие органов и (или) тканей для трансплантации, а также развития и совершенствования механизмов информирования граждан о действующем правовом регулировании» <25>. Как видно, указанная позиция не востребована нормотворческими органами применительно к рассматриваемой проблеме.
<25> Определение Конституционного Суда РФ от 4 декабря 2003 г. № 459-О; Определение Конституционного Суда РФ от 10 февраля 2016 г. № 224-О // СПС «КонсультантПлюс».
В частности, никакие ведомственные нормативные акты, насколько известно автору, не устанавливают специальной формы согласия на предоставление медицинских документов в случае смерти пациента и порядка ее заполнения и хранения; о том, что единая и общеупотребимая форма отсутствует, говорят и соответствующие исследования <26>. К слову, если бы особая форма и была утверждена, следует напомнить, что в основе регулирования медицинских отношений — принцип этичного отношения к пациенту (ч. 1 ст. 6 Закона № 323-ФЗ), который не должен ставиться под сомнение самим содержанием этой формы или порядком ее заполнения. Напротив, Порядок предоставления документов и сведений, составляющих врачебную тайну, одного из государственных учреждений здравоохранения гласит, что «в случае смерти гражданина сведения могут быть выданы (по усмотрению руководителя учреждения) родственникам умершего при представлении следующих документов: заявления на имя руководителя организации; документов, подтверждающих родство; свидетельства о смерти» <27>. Такая дискреция должностного лица едва ли соответствует императивной норме законодательства.
<26> Практика применения законодательства об охране врачебной тайны. URL: http://monitoring.law.edu.ru/kategorii_del/medicinskoe_pravo/praktika_primeneniya_zakonodatelstva_ob_ohrane_vrachebnoj_tajny/. Следует предположить, что лицо, например, имевшее при жизни пациента доверенность от него на получение медицинских сведений или указанное пациентом в качестве получателя информации о неблагоприятном прогнозе (ч. 3 ст. 22 Закона № 323-ФЗ), может разумно ожидать, что оно имеет «согласие» такого пациента и на случай гибели последнего. В итоге, как верно замечает С.Ш. Мурзабаева, информированное согласие (несогласие) лица о тех или иных мерах может иметь место только при сочетании двух условий: когда общество в целом располагает в доступной форме информацией о существующих в медицинских учреждениях правилах и при желании любой его член может с ними ознакомиться и когда каждое отдельно взятое лицо при визите к врачу может обоснованно ожидать, что ему будет предоставлена соответствующая форма, а при необходимости будут даны пояснения по ее заполнению <28>. Можно утверждать, что сегодня эти два условия в реальности не выполняются, это ставит вопрос о соответствии «качества закона» (в терминологии ЕСПЧ), которым установлено анализируемое ограничение, требованиям Конституции РФ и ЕКПЧ о правовой определенности.
<28> Стенограмма круглого стола в Государственной Думе РФ 9 апреля 2015 г. «Защита медицинской тайны после смерти лица: конституционно-правовые аспекты» (выступление С.Ш. Мурзабаевой).
Отказ в предоставлении медицинских сведений с точки зрения соразмерности ограничения прав
Правоограничение по смыслу конституционного и международного права должно также быть необходимым (пригодным, адекватным цели ограничения) и соразмерным (справедливым, эквивалентным). Следует заметить, что, когда Европейский суд по правам человека исследует вопрос о соразмерности вмешательства властей в права заявителя, принимается в расчет, существовали ли в распоряжении лица альтернативные правовые гарантии, которые эффективно уравновешивали бы это вмешательство. Равным образом и Конституционный Суд РФ, устанавливая, были ли нарушены права заявителя оспариваемой нормой, принимает во внимание ее действие не изолированно, а в системе правового регулирования. Поэтому необходимо рассмотреть вопрос о наличии доступных правовых средств для ознакомления с такой информацией и контроля качества и своевременности оказанной умершему медицинской помощи.
Во-первых, в Законе № 323-ФЗ существует положение о том, что заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу, близкому родственнику, что является исключением из общего правила о врачебной тайне (ч. 5 ст. 67). Очевидно, что оно само по себе не является надлежащей гарантией, позволившей бы такому лицу (с привлечением «медицинского адвоката», участием страховой компании или проведением независимой медицинской экспертизы) оспорить своевременность и качество оказанной медицинской помощи. Данный документ не содержит информации о произведенных мерах медицинского вмешательства и диагностики, о назначенных пациенту препаратах, о побочных действиях и нежелательных реакциях организма на оказываемое лечение и т.д. Все эти сведения входят в объем скрытой от лица «врачебной тайны» (исходя из ч. 1 ст. 13 Закона № 323-ФЗ), а между тем именно в них могут скрываться признаки врачебной ошибки или умысла на причинение вреда медицинским работником <29>. Кроме того, возникает закономерный вопрос: если, например, близким умершего в силу закона становится доступной информация о том, что тот умер от некоего «постыдного заболевания», то с какой целью охраняются сведения о том, кем, когда и какая помощь ему была оказана? В этом смысле врачебная тайна перестает выполнять свойственную ей функцию и защищать интерес пациента, рискуя превратиться в «тайну врачебной ошибки». Так или иначе высокий Суд в своем Определении ожидаемо не стал рассматривать этот правовой механизм в качестве самодостаточной альтернативы.
<29> Стенограмма круглого стола в Государственной Думе РФ 9 апреля 2015 г. «Защита медицинской тайны после смерти лица: конституционно-правовые аспекты» (выступление И.А. Шмелева).
Во-вторых, ч. 3 ст. 58 Закона № 323-ФЗ гласит, что граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой медицинской экспертизе, утверждаемым Правительством РФ. Казалось бы, это положение также может служить гарантией защиты прав умершего пациента и его близких. Следует, однако, заметить, что хотя данная норма вступила в силу с 1 января 2015 г., нам неизвестно, чтобы Правительством РФ было утверждено такое положение <30>. Между тем, как неоднократно напоминал КС РФ, отсутствие правительственных нормативных правовых актов, конкретизирующих норму закона, приводит к тому, что норма либо не действует вопреки воле законодателя, либо порождает противоречивую судебную практику (Постановление от 04.06.2015 № 13-П). Наконец, когда такой порядок и будет утвержден, неясно, как он будет соотноситься с общими правилами о врачебной тайне и применяться на практике, учитывая, кстати, что, в отличие от прежних Основ, норма о такой экспертизе из положений об оспаривании результатов вскрытия перенесена в общие положения об экспертизах. Неясно, в каком порядке должны предоставляться такому эксперту иные сведения, кроме указанных в ч. 5 ст. 67? В Определении этот вопрос не отражен, поскольку он никаким образом не поднимался заявителем.
В-третьих, наличие контроля (мониторинга) со стороны профессиональных участников отношений в сфере здравоохранения также могло бы считаться некоторой гарантией. Но контроль со стороны вышестоящих государственных органов, как и всякий другой ведомственный контроль за деятельностью подотчетных учреждений, может в ряде случаев быть формальным и даже предвзятым <31>. В противном случае было бы, наверное, трудно объяснить, зачем Закон № 323-ФЗ вводит независимую военно-врачебную экспертизу (ч. 6 ст. 61), право близких пригласить врача-специалиста для участия в патолого-анатомическом вскрытии (ч. 6 ст. 67) и др. Что касается независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями (ч. 1 ст. 79.1), то согласно Закону № 323-ФЗ она не осуществляется в целях контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также экспертизы и контроля качества медицинской помощи. Эта оценка по своему характеру в большей степени является мониторингом, нежели экспертизой, поэтому ее нельзя считать надлежащей альтернативой. Существует также экспертиза, осуществляемая в системе ОМС (ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»). Однако, как отмечается в литературе, она «не предполагает защиты интересов застрахованного лица, непосредственно пострадавшего от дефектов оказания медицинской помощи», поскольку ее цель — «обеспечить целевое расходование средств ОМС», а «застрахованное лицо фактически отстранено от мероприятий контроля» <32>. Следует также добавить, что две указанные формы контроля (ведомственный и в системе ОМС) являются альтернативными.
<31> См., напр.: Козлова Н. Умер по халатности. Возросло число уголовных дел по врачебным ошибкам. URL: http://www.rg.ru/2012/10/29/vrachi-site.html.
<32> Рощепко Н.В., Эртель Л.А. К вопросу о совершенствовании контроля предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию // Социальное и пенсионное право. 2015. № 1.
В-четвертых, как сказано в Определении КС РФ от 19 июня 2007 г. № 483-О-О, правило об истребовании информации органами дознания, предварительного следствия, прокурором или судом по собственной инициативе либо по ходатайству сторон не исключает возможность получения данной информации как непосредственно самим гражданином, которого она касается, так и его представителем (защитником). Следует учитывать, однако, два обстоятельства: во-первых, прежнее правовое регулирование не содержало запрета, идентичного анализируемому в настоящей статье, появившемуся с принятием в 2012 г. нового Закона; во-вторых, согласно сложившейся судебной практике, несмотря на это Определение и наличие специального правового режима адвокатской тайны, сведения подобного рода адвокатам не предоставляются. В Обзоре судебной практики Верховного Суда РФ от 23 ноября 2005 г. прямо сказано: «...в действующем законодательстве адвокат и депутат не названы в числе субъектов, которым могут быть предоставлены сведения, составляющие врачебную тайну, указанная информация им предоставлена быть не может»; эта позиция последовательно отражается в судебной практике <33>. В итоге данная возможность также не исследуется в комментируемом решении КС РФ.
<33> Мандрюков А. Врачебная тайна и последствия ее несоблюдения // Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение. 2014. № 9.
В итоге, по мнению Суда, в Законе существуют эффективные гарантии доступа к спорной информации и оценки качества оказанной помощи посредством юрисдикционных процедур. Возвращаясь к работе А.Ф. Кони, уместно процитировать: «...при столкновении обязанности соблюдать врачебную тайну с обязанностью способствовать суду в раскрытии истины Закон отдает преимущество последней обязанности» <34>. Поскольку КС РФ оценивал оспариваемую норму в системе иных норм и материалы дела не свидетельствовали о том, что заявитель пытался воспользоваться этими гарантиями, он не установил нарушения его прав и оснований к рассмотрению дела. За рамками Определения остаются вопросы, когда желание лица получить спорную информацию не связано с намерением преследовать врача в уголовном порядке или медицинское учреждение — в гражданском. Заявитель, может, например, желать узнать о наследственных заболеваниях, генетической предрасположенности к определенным заболеваниям и др. <35>. Согласно ч. 1 ст. 51 Закона № 323-ФЗ каждый гражданин имеет право на медико-генетические и другие консультации и обследования в медицинских организациях государственной системы здравоохранения в целях предупреждения возможных наследственных и врожденных заболеваний у потомства. Другой пример: лицо может иметь подозрения относительно побочных эффектов назначенного лекарственного препарата. Как особо указывал Конституционный Суд РФ, мониторинг безопасности лекарственных препаратов проводится, в частности, на основании сообщений, полученных от физических лиц, в том числе пациентов <36>. Эти случаи соотносятся с ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее — Федеральный закон «О персональных данных») о том, что обработка специальных категорий персональных данных, касающихся состояния здоровья, интимной жизни, допускается в том числе в случае, если это необходимо для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов субъекта персональных данных либо жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов других лиц и получение согласия субъекта персональных данных невозможно.
<35> Стенограмма круглого стола в Государственной Думе РФ 9 апреля 2015 г. «Защита медицинской тайны после смерти лица: конституционно-правовые аспекты» (выступление С.Ш. Мурзабаевой).
<36> Определение Конституционного Суда РФ от 4 февраля 2014 г. № 373-О.
Определение Конституционного Суда РФ и дальнейшее развитие законодательства и судебной практики
законодательства и судебной практики
Ключевой вывод содержится в абз. 4 п. 3.2 анализируемого Определения: «...когда сведения о причине смерти и диагнозе заболевания пациента доступны заинтересованному лицу в силу закона, сохранение в тайне от него информации о предпринятых мерах медицинского вмешательства, в частности, о диагностике, лечении, назначенных медицинских препаратах, не может во всех случаях быть оправдано необходимостью защиты врачебной тайны, особенно с учетом мотивов и целей обращения за такими сведениями». Такой подход представляется справедливым (соразмерным), поскольку в этом случае: а) информация предоставляется лишь узкому кругу лиц, очерченному в самом законе; б) эти лица уже располагают частью информации, относящейся к врачебной тайне; в) именно эти лица в силу закона могут осуществлять в юрисдикционных процедурах защиту интересов покойного и защиту собственных интересов.
Далее в Определении отмечается: «...в подобных ситуациях суд при осуществлении подготовки гражданского дела к разбирательству, правоохранительные органы — при решении вопроса о возбуждении уголовного дела, а прокурор — при проведении проверки в порядке надзора за соблюдением прав и свобод человека и гражданина могут на основе принципов соразмерности и справедливости принять решение о необходимости ознакомить заинтересованное лицо со сведениями, относящимися к истории болезни умершего пациента, в той мере, в какой это необходимо для эффективной защиты прав заявителя и прав умершего лица». Из этого вытекает закономерный вопрос: применима ли приведенная ранее позиция КС РФ лишь к перечисленным здесь случаям или также к случаям обращения гражданина непосредственно к медицинской организации и дальнейшему оспариванию в суде ее отказа в предоставлении сведений?
Сегодня уже можно предположить, что названное Определение смогло переломить прежнюю порочную судебную практику, поскольку появился целый ряд решений, основанных на правовой позиции КС РФ, принятых в пользу граждан, более того, в некоторых из них эта позиция интерпретируется достаточно широко, с учетом всех обстоятельств дела, включая разнообразные цели получения спорной информации, не учитывавшиеся КС РФ в его решении.
Обской городской суд Новосибирской области решением от 10 сентября 2015 г. отказал в удовлетворении жалобы на действия главврача больницы, не предоставившего истице копию истории болезни пациентки — ее матери, отметив, что истица не использовала предоставленное ей право на обращение в суд с иском или в правоохранительные органы с заявлением о преступлении, в прокуратуру с заявлением о проведении проверки.
В решении Ковровского городского суда Владимирской области от 27 октября 2016 г. суд подчеркнул, что выдача амбулаторной карты и иных медицинских документов в подлиннике истице — дочери умершей пациентки (которую суд назвал ее законным представителем?) возможна на время, для реализации своих прав, когда имеются сомнения в правильности оказания медицинской помощи и в отсутствии злоупотреблений со стороны персонала и необходимость сопоставить имеющиеся копии с оригиналом.
Ленинский районный суд г. Перми решением от 22 декабря 2016 г. пришел к выводу о необходимости выдачи медучреждением выписки из амбулаторной карты с указанием дат обращений и диагнозов за определенный период наследнику умершего пациента с целью реализации им права на получения от страховой организации страховой выплаты по договору добровольного страхования от несчастных случаев.
Московский районный суд г. Санкт-Петербурга решением от 29 сентября 2016 г. обязал учреждение здравоохранения ознакомить истца со всей медицинской документацией его матери, которая, учитывая степень родства лиц, необходима ему для предотвращения развития у него наследственных заболеваний, что может рассматриваться в качестве исключительного случая, при этом в обязании в выдаче копии этих документов суд отказал истцу как не являющемуся законным представителем (?) пациентки.
Конституционный Суд РФ также указал, что «федеральный законодатель не лишен возможности в порядке совершенствования нормативно-правового регулирования в данной сфере предусмотреть конкретные правовые механизмы доступа к сведениям, составляющим врачебную тайну умершего лица». Это, как представляется, сняло бы оставшиеся вопросы и противоречия. Такие противоречия состоят в том числе и в «нестыковке» норм законодательства разной отраслевой принадлежности. В силу ч. 7 ст. 9 Федерального закона «О персональных данных» в случае смерти субъекта персональных данных согласие на обработку таких данных дают наследники субъекта персональных данных, если такое согласие не было дано субъектом таких данных при его жизни. В силу ч. 2 ст. 150 ГК РФ в случаях и в порядке, которые предусмотрены законом, нематериальные блага, принадлежавшие умершему, могут защищаться другими лицами. Однако не ясно, как можно давать согласие на обработку таких сведений и защищать на их основе права умершего, если не иметь доступа к самим сведениям, из этого, по-видимому, исходят и редчайшие судебные решения <37>.
<37> Обзор кассационной практики Верховного суда Республики Коми по гражданским делам за декабрь 2000 г.
В доктрине предлагались возможные правовые конструкции разрешения этой проблемы. Например, А.А. Мохов указывает: «...для обеспечения баланса частных и публичных интересов... целесообразно пойти по пути презюмирования согласия умершего лица на передачу сведений о его здоровье, диагнозе, фактах обращения за медицинской помощью его наследникам. Несогласие гражданина на передачу сведений, являющихся медицинской тайной, кому-либо вообще или определенным лицам может быть четко выражено в таком случае в установленном законом порядке (например, в завещании)»; «Можно также отдельно прописать в законе исключение или исключения, в соответствии с которыми воля завещателя в части неразглашения сведений, относящихся к медицинской тайне, не будет иметь решающего значения. Именно при наличии обоснованных сомнений родственников в надлежащем исполнении профессиональных обязанностей медицинскими работниками возможна, на наш взгляд, передача конфиденциальной информации не только правоохранительным органам, но и родственникам или наследникам покойного. Здесь уже появляется публичный интерес, обусловленный изобличением и наказанием виновных в совершении конкретного правонарушения, эффективной защитой интересов граждан (например, иждивенцев этого гражданина), а также необходимостью предупреждения в последующем профессиональных правонарушений медицинских работников для защиты интересов третьих лиц в будущем. Однако и в этом случае объем информации, подлежащий передаче наследникам при наличии явно выраженной воли завещателя, не должен быть шире того, чем требуется обстоятельствами конкретного дела...» <38>.
<38> Мохов А.А. Правомочия наследников на получение, использование и защиту сведений, составляющих медицинскую тайну наследодателя // Медицинское право. 2007. № 1.
Следует заметить, впрочем, что упоминавшийся законопроект <39> в этой части был раскритикован Правительством РФ, которое, сославшись на то, что личные неимущественные права не входят в состав наследства, не усмотрело связи между правом наследования и правом на получение спорной информации, невзирая на приведенные выше нормы ГК РФ и Федерального закона «О персональных данных», что касается иных категорий лиц (кровных родственников, супругов), то на этот счет заключение не содержит информации. Правительство РФ также отметило, что законопроект не указывал на право правоохранительных органов получать такую информацию на этапе доследственной проверки, однако в силу толкования КС РФ проверка сообщений о преступлениях проводится в связи с возможным проведением расследования и предполагает собирание и проверку необходимых сведений, включая указанные в ст. 13 Закона № 323-ФЗ <40>. В связи с изложенными доводами нельзя признать отклонение указанного законопроекта бесспорным.
Так или иначе первый шаг Конституционным Судом РФ уже сделан, остается надеяться, что дальнейшие усилия законодателя и судов помогут утвердить за врачебной тайной те высокие цели, что назначены ей со времен клятвы Гиппократа. Литература
1. Дашян М.С. Право информационных магистралей (Law of information highways): вопросы правового регулирования в сфере Интернет / М.С. Дашян. М.: Волтерс Клувер, 2007. 288 с.
2. Дормидонтов Г.Ф. Классификация явлений юридического быта, относимых к случаям применения фикций. Часть первая. Юридические фикции и презумпции / Г.Ф. Дормидонтов // Вестник гражданского права. 2011. № 1. С. 217 — 269.
3. Дормидонтов Г.Ф. Классификация явлений юридического быта, относимых к случаям применения фикций. Часть первая. Юридические фикции и презумпции (часть вторая) / Г.Ф. Дормидонтов // Вестник гражданского права. 2011. № 3. С. 168 — 240.
4. Козлова Н. Умер по халатности. Возросло число уголовных дел по врачебным ошибкам / Н. Козлова. URL: http://www.rg.ru/2012/10/29/vrachi-site.html.
5. Кони А.Ф. Собрание сочинений: В 8 т. / А.Ф. Кони; под общ. ред. В.Г. Базанова и др. М.: Юридическая литература, 1966.
6. Мандрюков А. Врачебная тайна и последствия ее несоблюдения / А. Мандрюков // Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение. 2014. № 9.
7. Мохов А.А. Правомочия наследников на получение, использование и защиту сведений, составляющих медицинскую тайну наследодателя / А.А. Мохов // Медицинское право. 2007. № 1. С. 23 — 30.
8. Рощепко Н.В. К вопросу о совершенствовании контроля предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию / Н.В. Рощепко, Л.А. Эртель // Социальное и пенсионное право. 2015. № 1. С. 35 — 40.