Статья. «Врачебная ошибка: медицинские и правовые аспекты»

(В. А. Рыков)

(«Медицинское право», 2005, № 1)

ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА: МЕДИЦИНСКИЕ И ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ

Вопрос о медицинских и правовых последствиях ненадлежащего оказания медицинской помощи при ошибках диагностики и лечения становится все более острым в условиях становления в России гражданского общества.

Обычно все неудачи, возникающие при оказании медицинской помощи, обозначаются как «плохие исходы» (Р.Ригельман, 1994), «дефекты» (И. В. Тимофеев, 1999; Ю. Л. Шевченко и соавт., 2000), «неблагоприятные исходы» (Ю. Д. Сергеев, С. В. Ерофеев, 2001), «нежелательные результаты» (В. А. Рыков, 2003). Эти неудачи самими пациентами или их родственниками, как правило, связываются с ненадлежащим лечением. Например, по данным Ю. Д. Сергеева и С. В. Ерофеева (2001), по таким медицинским специальностям, как урология, офтальмология, нейрохирургия, оториноларингология негативная и безосновательная оценка пациентами качества медицинской помощи наблюдалась в 51-60% случаев.

Полный перечень дефектов, возникающих при проведении медицинских мероприятий и обусловливающих их причины, приведены И. В. Тимофеевым (1999, стр. 591-595) и Ю. Л. Шевченко и соавт. (2000, с. 92), хотя мы предлагаем выделять только следующие нежелательные результаты оказания медицинской помощи, имеющие четкую медицинскую и правовую характеристики, как то: несчастный случай, врачебная (медицинская) ошибка, медицинский деликт и ятрогенные заболевания (А. З. Виноградов, 2001, 2002; А. З. Виноградов, В. А. Рыков, 2002, 2004; В. А. Рыков, 2002, 2003, 2004).

Врачебная ошибка считается наиболее противоречивым явлением правового осмысления медицинской практики, существенным значением которого является вопрос об ответственности врача при совершении им ошибки. Всеми признается, что, несмотря на успехи медицины, безошибочная работа врачей в принципе является невозможной, поэтому чрезвычайно важной проблемой является выработка взвешенного подхода к правовому регулированию медицинской деятельности и определению однозначного подхода относительно юридической квалификации ошибочных действий врачей (С. Г. Стеценко, 2004).

В настоящее время отсутствует четкое определение понятия «врачебная ошибка», существует не менее 65 определений медицинской (врачебной) ошибки, при этом диапазон вариантов ответов достигает диаметрально противоположных значений: от небрежных, недобросовестных, неосторожных действий и приемов до добросовестного заблуждения без признаков халатности и невежества; это свидетельствует об отсутствии единства взглядов на проблему врачебной ошибки.

Поэтому высказывается мнение о том, что понятие «врачебная ошибка» не имеет должного теоретического обеспечения и является индифферентным в правовом отношении (Ю. Д. Сергеев, С. В. Ерофеев, 2001).

Так как данное понятие активно используется в практике, то целесообразно попытаться установить унифицированные признаки для определения его устойчивой однозначности, определить единый методологический подход и единые принципы правовой оценки ошибочных врачебных деяний.

Юридический смысл врачебных ошибок, по мнению С. Г. Стеценко (2004), базируется на следующих основаниях, установленных законодателем:

1. Право врачей на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей (п. 1.7. ст. 63 Основ); при этом отмечается, что в законе уже определены некоторые квалификационные характеристики врачебной ошибки: 1) причинение вреда; 2) вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежными или халатными действиями.

2. Страхование противоправных интересов законом не допускается (п. 1 ст. 928 ГК РФ). Это указывает на необходимость (и возможность) осознания лицом противоправности своего деяния, т.е. в возникновении умысла или, чаще всего, неосторожности в виде легкомыслия (лицо предвидело наступление общественно опасных последствий своих действий/бездействия, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на их предотвращение — п. 2 ст. 26 УК РФ) или небрежности (лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий/бездействия, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия — п. 3 ст. 26 УК РФ).

3. Судебная практика, использующая понятие «ошибка» в виде ошибки, обусловленной сложностью заболевания и не зависящей от внимания и добросовестности персонала, не связанной с недобросовестным отношением к работе (Бюлл. ВС РСФСР, 1971, № 10).

4. Общеправовой характер иных профессиональных ошибок, характерный для других отраслей науки и практики. Иными словами, соответствие деяния (действие и/или бездействие) нормам права или обычаям делового оборота, наличие необходимой заботливости и осмотрительности и принятие всех мер для надлежащего выполнения своих обязательств, несмотря на которые совершаются профессиональные ошибки, исключает какую- либо ответственность (п. 1 ст. 401 ГК РФ).

Обычно под врачебной ошибкой признается добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве самой медицинской науки и ее методов, или результат атипичного течения заболевания или недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества, или неправильное (ошибочное) действие и/или бездействие врача при выполнении им своих профессиональных обязанностей по диагностике болезни, организации и проведению лечебно-диагностических мероприятий (И. В. Давыдовский, 1941; В. Л. Коваленко, 1995; В. Л. Попов, Н. П. Попова, 1999; И. В. Тимофеев, 1999, или неправильный диагноз, лечение или врачебные действия на разных этапах болезни, возникающие по субъективной (недостаточное обследование больного, недочет или переоценка клинических и анамнестических данных, заключений консультантов, лабораторных и других исследований) и объективной причине (кратковременность пребывания и тяжесть состояния больного, трудности диагностики из-за атипичности течения, недостаток материальных ресурсов) (В. В. Серов, 1999).

Другие авторы (Е. С. Беликов, 1998; В. П. Новоселов, 1998, 2001; В. Л. Попов и Н. П. Попова, 1999; В. В. Серов, 1999; М. В. Радченко, 2003) под врачебной ошибкой понимают неправильные действия, обусловленные добросовестным заблуждением врача при надлежащем исполнении им своих профессиональных обязанностей.

С. Г. Стеценко (2004) считает, что врачебная ошибка — это «дефект оказания медицинской помощи, связанный с неправильными действиями медицинского персонала, характеризующимися добросовестным заблуждением при отсутствии признаков умышленного или неосторожного преступления», поэтому нет причин подозревать наличие состава преступления. При этом автор считает, что ошибки, возникающие у врачей при наличии объективных обстоятельств (несовершенство медицины, отсутствие необходимых лекарственных средств и техники и др.) должны быть ненаказуемыми для врачей — не должностных лиц, тогда как ошибки, обусловленные субъективными обстоятельствами (неправильная интерпретация результатов лабораторно-инструментальных исследований, недостаточный опыт и т.п.), должны предусматривать персональную ответственность врачей.

В. В. Сергеев, по сути дела, солидаризуется с мнением о том, что «профессиональная ошибка медицинского работника — это добросовестное заблуждение медицинского работника при исполнении профессиональных обязанностей, последствием которого явилось причинение смерти или вреда здоровью гражданина». Поэтому В. В. Сергеевым (2004) подчеркивается, что добросовестность заблуждения (ошибки) относится к субъективной стороне участника правоотношения, наличие которой позволяет субъекту беспрепятственно осуществлять свои права и требовать исполнения обязанностей, т.е. субъект (врач) не знал и не должен быть знать по объективным основаниям о возможных последствиях (иначе говоря, врач был уверен в правильности своего деяния, а также в том, что негативные последствия не могут проявиться в объекте, т.е. в больном и его здоровье). Это значит, что заблуждение признается добросовестным только тогда, когда с учетом всех обстоятельств содеянного лицо (в данном случае врач) не могло знать о противоправности своего поведения. В. В. Сергеев (2004) также считает, что при совершении профессиональной ошибки врач добросовестно и надлежащим образом исполняет свои обязанности, поэтому его деяние не содержит признака противоправности. С этим нельзя согласиться, ибо совершение фактической ошибки, вследствие чего возникает неправильность деяния субъекта права (в данном случае врача), не исключает противоправности его деяния (врач ошибся и действовал неправильно из-за добросовестного заблуждения, что и проявилось в причинении вреда, при этом также имеется прямая причинно-следственная связь между деянием и причиненным вредом).

В литературе «неправильность» деяния (действия и/или бездействия) врача связывается как с объективными, так и с субъективными причинами (Ф. А. Айзенштейн, 1995; Е. С. Беликов, 1998; В. В. Серов, 1999; И. В. Тимофеев, 1999; В. И. Акопов, 2000; Ю. Л. Шевченко и соавт., 2000; В. И. Акопов и Е. Н. Маслов, 2002; М. В. Радченко, 2003). К объективным причинам врачебной ошибки относятся трудности оказания помощи из-за кратковременности пребывания, крайне тяжелого состояния и поздней госпитализации больного или его алкогольного опьянения, недостаточного уровня знаний в медицине о сути патологического процесса и несовершенства методов медицинской науки и практики, атипичности течения болезни, отсутствия необходимых средств диагностики и лечения, а к субъективным — недостаточная квалификация врача, неполноценное и/или запоздалое обследование больного, недооценка тяжести состояния, недоучет или переоценка клинических и анамнестических данных, заключений консультантов, лабораторных и других исследований.

Следовательно, с медицинской точки зрения, врачебная ошибка характеризуется невозможностью установления правильного диагноза и проведения надлежащего лечения в связи с объективными и субъективными трудностями диагностики заболевания и его лечения.

Можно видеть, что авторы, давая разные определения понятия «врачебная ошибка», сходятся в том, что при врачебной ошибке не наблюдается признаков умысла и неосторожности, а имеется заблуждение, связанное с различными причинами, и, в связи с этим, отмечается возникновение объективной неправильности деяния врача.

Имея в виду, что ошибки совершаются по разным причинам, И. П. Артюхов и соавт. (2003) для определения юридической ответственности при врачебной ошибке предлагают учитывать наличие тяжких последствий и использовать критерий вины, который наблюдается только при субъективных причинах возникновения врачебной ошибки. Поэтому они подразделяют все врачебные ошибки на ошибки, допущенные в силу объективных обстоятельств, и ошибки, совершенные виновно (т.е. ошибки, возникшие по субъективным причинам).

Мы (А. З. Виноградов, 2001; А. З. Виноградов, В. А. Рыков, 2002; В. А. Рыков, 2002, 2003, 2004) считаем необходимым применение термина «врачебная ошибка» только при наличии объективных причин ее возникновения, тогда как ошибку по субъективным причинам предлагаем обозначить термином «медицинский деликт».

Такое разделение позволит дать понятию «врачебная ошибка» однозначную характеристику и четкие критерии оценки.

Причинение вреда при невозможности установления правильного диагноза и назначения соответствующего лечения по объективным причинам юридически не предусматривает вины врача (В. И. Акопов, 2000; В. И. Акопов и Е. Н. Маслов, 2002; И. П. Артюхов и соавт., 2003), а отсутствие вины в поведении врача при врачебной ошибке указывает на то, что им были предприняты все меры для оказания надлежащей помощи (должная заботливость и необходимая осмотрительность, которая требовалась по характеру профессиональной деятельности). Поэтому врачебная ошибка совершается по объективной причине, в связи с трудностями диагностики из-за несовершенства медицинской науки и методов диагностики данных заболеваний, т.е. отмечается добросовестное заблуждение, вызванное объективными обстоятельствами, хотя деяния врачей были объективно неправильными и противоправными, но врачи не осознавали и не имели возможности осознать неправомерность своих деяний. Отсутствие такого осознания своих неправильных (неправомерных) деяний свидетельствует об отсутствии вины как психического отношения к своему деянию в виде умысла (прямого и/или косвенного) или неосторожности (легкомыслия и/или небрежности).

Критерием разграничения виновного и невиновного причинения вреда Т. В. Шепель (2003) предлагает считать наличие неочевидности (неявности) принятия и выполнения соответствующих мер для предотвращения вреда, при условии, что эта неочевидность мер была обусловлена уровнем развития медицины.

По мнению Ю. Д. Сергеева и С. В. Ерофеева (2001), для наступления правовой ответственности необходимо одновременное наличие всех необходимых и достаточных условий, характеризующих правонарушение:

причинение вреда;

противоправность поведения;

причинно-следственная связь между вредом и противоправным поведением;

вина причинителя вреда.

Поэтому, если рассмотреть врачебную ошибку с позиций установления состава правонарушения, то на основании Постановления Пленума ВС РФ от 20.12.1994 г., № 10 при ней имеется:

неправомерное поведение (врач действовал правильно, адекватно и своевременно в соответствии с тем диагнозом, который был установлен, но оказался неправильным в связи с добросовестным заблуждением врача). Поэтому в связи с неправильным диагнозом заболевания (ошибка «в предмете») его действия были объективно неправильными;

причинение вреда жизни и/или здоровью, обусловленное данным неправомерным деянием;

прямая причинно-следственная связь между наступлением вреда и неправомерным (объективно неправильным) поведением врача;

отсутствует вина в любой форме, как в виде умысла, так и неосторожности (п. 1 ст. 401 ГК РФ; п. 1 ст. 24 УК РФ).

Следовательно, при объективно возникшей врачебной ошибке имеется неполный состав этих оснований (А. З. Виноградов, 2001; А. З. Виноградов и В. А. Рыков, 2002; В. А. Рыков, 2002, 2003, 2004), так как:

отсутствует вина в любой форме, как в виде умысла, так и неосторожности;

имеется неправомерное поведение врача, ибо он действовал в соответствии с тем диагнозом, который был им установлен, но оказался неправильным в связи с добросовестным его заблуждением, поэтому в связи с неправильным диагнозом заболевания (ошибка «в предмете») деяние врача было объективно неправильным;

причинение вреда жизни и/или здоровью было обусловлено данным неправомерным деянием;

отмечается прямая причинно-следственная связь между наступлением вреда и неправомерным (объективно неправильным) поведением врача.

Следовательно, врачебная ошибка — это ошибочное действие (бездействие) врача, которое характеризуется неправомерным поведением врача при выполнении медицинских мероприятий (в связи с ошибкой в диагнозе), с причинением вреда и наличием причинной связи между неправомерным деянием и наступившим вредом жизни и (или) здоровью пациента, но при отсутствии вины причинителя вреда, или врачебная ошибка — это невиновное неправомерное деяние врача, причиняющее вред здоровью и/или жизни пациента (усугубление течения данной болезни, появление нового или хронизация имеющегося патологического процесса, инвалидизация, смерть и др.), с наличием причинно-следственной связи между неправомерным деянием и наступившим вредом. Неправомерное поведение врача при выполнении медицинских мероприятий связано с объективно возникшей ошибкой в «предмете». Это значит, что врачебную ошибку нельзя считать правонарушением, поэтому для предотвращения подобных ошибок в будущем она должна обсуждаться на клинической конференции.

Административная и уголовная ответственность при врачебной ошибке не возникает, несмотря на наличие вреда жизни и/или здоровью пациента, так как, с одной стороны, объективное вменение не допускается (п. 2 ст. 5 УК РФ; п. 1 ст. 1.5. КоАП), а с другой нет полного состава административного (п. 1 ст. 2.1. КоАП), и/или уголовного (п. 1 ст. 14 УК РФ), и/или гражданского (п. 1 ст. 66; п. 1 ст. 68 Основ) правонарушения.

Гражданско-правовая (имущественная) ответственность врача (ч. 1 ст. 66; ч. 1 ст. 68 Основ) может заключаться в необходимости возмещения материального ущерба и компенсации морального вреда (ст. 151; ст.ст. 1084-1086; ст.ст. 1099-1101 ГК РФ) на основании принципа генерального «деликта» («каждому запрещено причинять вред имуществу или личности кого-либо, и всякое причинение вреда другому является противоправным, если лицо не было управомочено нанести вред» — Комментарий к ГК РФ, стр. 656). Но она может возникать лишь только в том случае, если не будет доказано, что врач действовал с согласия и по просьбе потерпевшего пациента (п. 3 ст. 1064 ГК РФ), или если врач докажет, что вред жизни и здоровья был причинен не по его вине (п. 2 ст. 1064 ГК РФ), или если врачом были предприняты все необходимые меры заботливости и осмотрительности для надлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (п. 1 ст. 401 ГК РФ).

Однако ограничить врачебную ошибку от правонарушения в виде неосторожного виновного деяния (действия или бездействия) бывает весьма трудно, тем более, что размытость определений ошибки в медицине, отсутствие правовой нормы о юридической и фактической ошибках, неопределенность условий наступления ответственности (дисциплинарной, административной, гражданско-правовой, уголовной) очень затрудняют правоприменительную практику. Хотя признаваемая ныне возможность наступления неблагоприятных исходов при врачебной ошибке не может быть использована для оправдания виновных деяний врача.

С другой стороны, согласно ст. 28 Закона от 28.06.91 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ» страховая медицинская организация имеет право требовать возмещения от юридических и физических лиц, ответственных за причинение вреда здоровью, расходов, затраченных на оказание застрахованному гражданину медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем. Однако отсутствие вины врача в неправильной диагностике и лечении, хотя наблюдается его неправомерное деяние (лечение было неправильным из-за ошибки в диагнозе), наличие вреда жизни и/или здоровью пациента и прямой причинно-следственной связи между деянием врача и причиненным вредом пациенту определяет то, что при врачебной ошибке и у страховых организаций не возникает правовой базы для удовлетворения своих материальных требований.

---