Статья. «Врачебная ошибка» как актуальная проблема судебной практики»

(А. А. Мохов, И. Н. Мохова)

(«Медицинское право», 2004, № 2)

«Медицинское право», 2004, № 2

«ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА» КАК АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА СУДЕБНОЙ ПРАКТИКИ

Историки продолжают спорить до сих пор, кому принадлежит выражение, ставшее крылатым: «Errare humanum est» («человеку свойственно ошибаться»). Одни считают, что его написал в V веке до нашей эры древнегреческий поэт Еврипид в трагедии «Ипполит», другие уверяют, что это был Цицерон — знаменитый трибун Древнего Рима. Как бы то ни было, у всех народов во все времена существовали сходные выражения.

Согласно Малому энциклопедическому словарю Ф. А. Брокгауза и И. А. Ефрона, под ошибкой понимают нарушение формальной стороны мышления, разность между истинной величиной и полученным измерением. <1>.

Согласно Толковому словарю современного русского языка С. И. Ожегова, под ошибкой понимают неправильность в действиях, мыслях. <2>

Множество синонимов имеет глагол «ошибиться»: промахнуться, сплоховать, опростоволоситься, попасть впросак, наломать дров, обратиться не по адресу, попасть пальцем в небо и т.д.

Различают ошибки медицинские (врачебные), судебные, следственные, бухгалтерские и проч. Как мы можем убедиться, ошибка — родовое понятие, под которым понимают отклонение от обычного хода дел, от намеченного плана, обусловленное, как правило, нарушениями мышления. В то же время, иногда под ошибкой понимают и сам результат действий того или иного лица, отличный от предполагавшегося, необходимого, должного.

Совершенно по-разному можно сказать о неправильных, опрометчивых действиях человека в обыденной жизни и при осуществлении им профессиональной функции. Одно дело — пропущенная запятая в диктанте школьника или абитуриента и совершенно другое, когда запятая пропущена в рецепте, и провизор выдает на основе такого рецепта вместо лекарства для ребенка порошок, несущий смерть. Поэтому проблема врачебной ошибки всегда привлекала и будет привлекать взор исследователя благодаря ее значимости как для собственно медицинской деятельности, так и для юридической практики. Связано это с актуальностью изучения целого комплекса проблем медицинской (врачебной) ошибки, на что нами еще будет обращено внимание. Отметим только, что деятельность врача с древних времен довольно жестко регламентировалась посредством различного рода социальных норм (морали, религии, права). <3> Например, в дореволюционной России за профессиональные нарушения предусматривались меры административного и нравственного порядка, а именно «за явные и серьезные врачебные ошибки — запрещение заниматься практикой, а за смерть больного или серьезный вред здоровью — церковное покаяние». <4>

Советский период характеризуется ростом числа норм, предусматривающих уголовную ответственность медицинских работников, в связи с чем проблема врачебной ошибки приобрела свою остроту применительно к потребностям судебно-следственных органов. Не случайно вопросам врачебной ошибки стали уделять пристальное внимание судебные медики, патологоанатомы и юристы.

Современный период характеризуется системными изменениями, затронувшими сами основы существовавших десятилетия отношений между врачом и пациентом. Внедрена система обязательного и добровольного медицинского страхования в России, что коренным образом изменило механизм финансирования медико-социальной помощи населению. <5> С принятием ч. 2 ГК РФ медицинские услуги получили свое окончательное закрепление в качестве сделок частноправового характера. <6> Как сказано в ч. 2 ст. 779 ГК РФ: «Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг». <7>

В связи с изложенным в настоящее время получила развитие дискуссия об основаниях (условиях) юридической ответственности (в первую очередь гражданско-правовой ответственности) субъектов предоставления и (или) оказания медицинской услуги. <8>

Получила также законодательное закрепление концепция информированного согласия пациента, <9> чем подчеркивается важность равноправного участия пациента в процессе лечения своего заболевания и предусмотрены соответствующие санкции за нарушения прав пациента.

Действующее законодательство в настоящее время не знает правового понятия «врачебная ошибка». Данная ситуация не является уникальной. Юриспруденция оперирует десятками и сотнями понятий, терминов, не имеющих легального (законодательного) определения. Правовая доктрина должна взять на себя эту задачу.

Одно из первых определений врачебной ошибки в советский период было сформулировано известным патологоанатомом И. В. Давыдовским. Он считал, что главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. <10>

Отталкиваясь от ведущего критерия — «добросовестного заблуждение врача», мы вынуждены сделать вывод о том, что главным судьей в решении столь щепетильного вопроса является совесть. Однако совесть — категория этическая, не совпадающая с иными категориями, в первую очередь, правовыми. Совесть — чувство нравственной ответственности за свое поведение перед окружающими людьми, обществом. <11> Следовательно, руководствуясь данным определением, мы вынуждены от материи правовой, от норм права, обращаться к нормам морали.

Мораль, согласно общепринятому пониманию, — это представления людей о добре и зле, о должном и недолжном поведении. На их основе формируются нормы общежития. Нормы морали — один из общественных регуляторов, что сближает их с правовыми нормами. В то же время право — это система порядка в обществе, наделенная государством принудительной силой, а мораль — система представлений, не обладающая такой силой.

По сфере действия право и мораль не совпадают. Мораль охватывает все сферы человеческого поведения, а право — только важнейшие общественные отношения, где существует необходимость потенциального принуждения. <12> Следовательно, сфера морального (нравственного, этического) воздействия на поведение индивидов шире, чем сфера правового регулирования.

По форме выражения нормы морали и права могут существенно различаться. Правовые нормы проводятся через решения и акты органов власти, управления, суды. Государственное оформление — признак правовых норм.

Имеются также отдельные различия по объекту и содержанию между моралью и правом.

Несмотря на имеющиеся различия, взаимное влияние норм права и морали друг на друга огромно. В случаях коллизий правовых норм, пробельности и противоречивости права (его текстуального представления) суды вынуждены решать возникающие проблемы, прибегая к специальному правовому инструментарию, <13> что крайне затруднительно и не может быть рекомендовано к использованию в повседневной практике. Поэтому отсылка к нормам морали в определении, претендующем на универсальность и практическое использование в судебной практике, не может быть признано удачным.

Большая медицинская энциклопедия определяет врачебные ошибки как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков». <14>

Согласно юридическому словарю, под врачебной ошибкой понимают неправильное определение болезни врачом (диагностическая ошибка) или неправильное врачебное мероприятие (операция, назначение лекарства и др.), обусловленные добросовестным заблуждением врача. <15>

В медицинской литературе можно встретить несколько десятков близких по сути определений, понятий и признаков врачебных, медицинских ошибок и ятрогений. <16>

На наш взгляд, целесообразно вести речь о медицинской или врачебной ошибке как родовом понятии. Данный термин сложился исторически, он связан не с профессиональной деятельностью лица — врача, а с видом деятельности — врачеванием.

Как мы можем убедиться, традиционно понятие «врачебная ошибка» основывалось на невиновном причинении вреда при наличии добросовестного отношения медицинских работников к своим обязанностям.

В последние годы появился ряд научных работ и публикаций, в которых предпринята попытка переосмысления исследуемой дефиниции с учетом происходящих изменений в медицинской и юридической науке и практике.

Ю. Д. Сергеев и С. В. Ерофеев на основе анализа различных точек зрения относительно природы врачебных ошибок приходят к следующему выводу: «Ятрогения — это причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий». <17>

В их определении сделана довольно удачная попытка увязать понятия «вред здоровью» и «врачебная ошибка».

По мнению И. В. Тимофеева и О. В. Леонтьева, «медицинская ошибка» по юридическому смыслу близка к понятию «дефект в проведении лечебно-профилактических мероприятий». <18>

Под дефектом в проведении (оказании) лечебно-профилактических мероприятий ученые предлагают понимать «ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, ошибочной диагностике заболеваний и неверном лечении заболевших (пострадавших). <19>»

При этом дефекты, по их мнению с которыми можно полностью согласиться, могут иметь объективные и субъективные причины <20>.

О. М. Елисеев (в рецензии на книгу Р.Ригельмана «Как избежать врачебных ошибок») также подчеркивает значимость деления неблагоприятных исходов в медицинской практике на две группы: неблагоприятные исходы, которые являются неизбежными при нынешних возможностях медицины и не зависят от действий врача, и врачебные ошибки (которых можно было бы избежать, действуя иначе). <21>

Первые связаны с общими условиями деятельности и естественными ограничениями существующих методов диагностики и лечения.

Вторые обусловлены, как правило, личностно-психологическими качествами медицинского корпуса. К ним можно отнести: невнимательное отношение к больному; ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей; недостаточную квалификацию медицинских работников и т.п. С учетом изменений, происходящих в социуме, а также изменений действующего законодательства для разрешения вопроса о сущности «врачебной ошибки» возникает необходимость в определении понятия «медицинская услуга».

Понятие «медицинская услуга», с точки зрения правового регулирования, появилось в законодательстве недавно. Многими авторами понятия «медицинская помощь» и «медицинская услуга» отождествляются. Тем не менее, это различные категории.

В соответствии со ст. 2 проекта Федерального закона «О частном здравоохранении», медицинская услуга — это медицинская помощь определенного вида и объема, предоставляемая по возмездному договору».

Согласно Приказу Минздрава РФ от 22 декабря 1998 г. № 374 «О введении классификатора „Простые медицинские услуги“, под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, санитарно-противоэпидемиологические мероприятия, лекарственное обеспечение и т.д.), направленный на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.»

Основные положения стандартизации в здравоохранении, утвержденные Приказом Минздрава РФ от 12 декабря 1997 г., определяют медицинскую услугу как мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Медицинская услуга, с точки зрения А. В. Тихомирова, представляет собой «совокупность необходимых, достаточных, добросовестных, целесообразных и профессиональных действий медицинского работника (исполнителя, производителя услуг). <22>»

В соответствии со ст. 2 проекта Федерального закона «О здравоохранении в РФ», медицинская услуга — это совокупность действий медицинских работников по оказанию медицинской помощи пациенту как единый технологический процесс в соответствии со стандартами качества медицинской помощи, установленными федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.

По мнению Ю. В. Данилочкиной, медицинская услуга — «это совокупность профессиональных возмездных целесообразно необходимых действий исполнителя, в отдельных случаях — встречных со стороны пациента (заказчика, потребителя), направленных на удовлетворение потребностей последнего в форме определенного состояния здоровья». <23>

Как мы можем убедиться, понятие медицинской услуги не является однозначным. На наш взгляд, медицинская услуга — понятие более узкое в сравнении с понятием «медицинская помощь». При оказании медицинской помощи осуществляются и иные виды деятельности, не имеющие прямого отношения к конкретной услуге (например, сбор информации для статистических и иных целей), а также оказываются и иные виды услуг, оказываемых наряду с медицинской услугой в организациях здравоохранения. Так, согласно ст. 2 проекта Закона «О здравоохранении в РФ», сервисные услуги в области здравоохранения — это виды услуг и действий немедицинского характера, оказываемых организациями здравоохранения пациентам.

Доктринальное определение услуги дано Н. А. Бариновым на основе анализа различных точек зрения по этому вопросу. По его мнению, услуга — это «экономическое отношение, возникающее по поводу результатов труда, создающего потребительские стоимости, проявляющиеся в форме полезного действия товара (вещи) или самой деятельности для удовлетворения конкретных, разумных потребностей человека». <24>

В этом определении акцент сделан на результате труда, результате услуги. Гражданин в процессе потребления медицинской услуги рассчитывает на получение определенного результата — излечение, компенсацию обострившегося хронического процесса, перевод его из стадии обострения в стадию ремиссии, облегчение болезненных и иных неприятных субъективных ощущений и переживаний и т.п.

Данный подход детализирует положения общего характера, закрепленные в ст. 779 ГК РФ.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Медицинская услуга направлена на особое благо — здоровье человека.

Результат медицинской услуги обнаруживается, как правило, по ее завершении. Он может быть также отделен от наступления предполагаемых последствий для здоровья тем или иным промежутком времени (период реконвалесценции, реабилитации). Поэтому в отдельных случаях необходимо определиться с периодом времени, достаточным для решения вопросов об исходе заболевания, травмы и т.п.

Осуществление медицинской услуги может проявиться ее дефектом, нанести вред жизни или здоровью пациента.

Таким образом, следствием оказания медицинской услуги могут являться: получение полного эффекта (согласно прогнозу, договору); получение частичного эффекта (от прогнозируемого, предполагавшегося); отсутствие эффекта, на который вправе был рассчитывать пациент; причинение вреда жизни или здоровью гражданина.

Если с первым результатом все ясно, — благодарный пациент покидает медицинскую организацию без каких-либо неблагоприятных последствий для нее и ее персонала, то остальные — требуют отдельного рассмотрения.

Закон различает неоказание услуги и ненадлежащее оказание услуги.

Услуга может быть не исполнена либо отсрочена исполнением. Если исполнитель своевременно не приступил к оказанию услуги или во время ее исполнения стало очевидно, что ее оказание не будет завершено в срок, а также в случае просрочки, потребитель вправе назначить исполнителю новый срок. Разумеется, что речь идет о плановых мероприятиях.

Ненадлежащее исполнение услуги проявляется ее недостатком, т.е. несоответствием стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям к услугам такого рода. Ненадлежащее исполнение услуги может проявляться ненаступлением ожидаемого потребителем результата, если потребитель был вправе рассчитывать на данный результат.

С учетом изложенного становится очевидным, что одним из ключевых вопросов, требующих разрешения с целью определения юридической перспективы любого «врачебного дела», является вопрос о соответствии качества медицинской услуги принятым стандартам.

Исследуя проблему «качества», многие авторы отмечают сложность и многогранность этого понятия. <25>

С. Н. Пузин, В. А. Жуков, Н. Г. Дедова <26> на основе анализа словосочетания «качество медицинской помощи» предлагают под качеством медицинской помощи считать характеристику, отражающую степень адекватности медицинских технологий, выбранных для достижения поставленной цели, и соблюдения профессиональных стандартов. По их мнению, особое внимание должно уделяться правильному определению конечных результатов, которые на уровне контакта потребителя с медицинскими работниками учреждений здравоохранения представляют собой динамику состояния пациента и лишь в совокупности с воздействием социально-экономических, экологических, поведенческих и других факторов на популяционном уровне находят выражение в изменении показателей состояния здоровья населения.

Для оценки качества медицинской помощи обычно предлагается исследовать следующие аспекты: компетентность, доступность услуг, медицинская эффективность, безопасность. Исследуются: структура (качество ресурса и организация процесса); собственно процесс (качество труда); результат (изменение состояния здоровья). <27>

Основным методом оценки качества медицинской помощи с учетом отмеченных показателей является метод экспертных оценок. <28>

Юридически значимые последствия при оказании медицинской помощи, в первую очередь медицинской услуги, возникают в случае совершения лицом правонарушения.

Правонарушение — родовое понятие, означающее любое деяние, нарушающее какие-либо нормы права, и представляет собой юридический факт.

Любое правонарушение — неповторимый акт человеческой деятельности, обладающий индивидуальными особенностями. Вместе с тем в каждом правонарушении можно увидеть и некоторые типичные, основные признаки, которые присущи любому правонарушению, включая профессиональные правонарушения медицинского корпуса. Такие признаки охватываются понятием «состав правонарушения».

Состав правонарушения содержит следующие признаки, составные части: объект, объективная сторона, субъект, субъективная сторона.

Объект правонарушения — это круг общественных отношений, регулируемых и охраняемых правом, в котором произошло деяние, причинившее этим отношениям вред. Иными словами, это определенное благо или общественный интерес, который подлежит правовой защите. Применительно к медицинской деятельности в качестве таковых выступают жизнь и здоровье, определяемое через категорию «качество жизни».

Объективная сторона — это характеристика деяния, способа его совершения и других имеющих правовое значение детализирующих фактов. Именно в объективной стороне правонарушения определяют факт причинения вреда (ущерба) и его размер, причинную связь между деянием и наступившими последствиями.

Вред — это всякое умаление какого-либо блага, субъективного права или охраняемого законом интереса. Вред может быть причинен личности или имуществу. В юридической литературе, судебной практике используются понятия: «вред», «ущерб», «убытки». Вред или ущерб чаще всего рассматриваются в качестве синонимов. Понятие «вред» и «убытки» не совпадают. Вред — более широкое понятие, он подразделяется на имущественный и неимущественный.

Имущественный вред — это материальные (экономические) последствия правонарушения, имеющие стоимостную форму.

Денежную оценку имущественного вреда называют убытками. Убытки включают в себя: реальный ущерб (расходы, которое лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрату или повреждение его имущества) и упущенную выгоду (неполученные доходы, которые потерпевшее лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено).

Гражданское законодательство закрепляет принцип полного возмещения убытков. В соответствии с п. 1 ст. 15 ГК, лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Это означает, что, по общему правилу, возмещению подлежат обе части убытков — как реальный ущерб, так и упущенная выгода.

Вместе с тем соглашение об ограничении размера ответственности должника по договору присоединения или иному договору, в котором кредитором является гражданин, выступающий в качестве потребителя, ничтожно, если размер ответственности для данного вида обязательств или за данное нарушение определен законом и если соглашение заключено до наступления обстоятельств, влекущих ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства.

По отдельным видам обязательств и по обязательствам, связанным с определенным родом деятельности, законом может быть ограничено право на полное возмещение убытков (ст. 400 ГК РФ).

Под неимущественным вредом понимают такие последствия правонарушения, которые не имеют экономического содержания и стоимостной формы. Неимущественный вред может выражаться в причиненных нравственных страданиях, в переживаниях в связи с утратой родственников, раскрытием личной, семейной тайны, временным ограничением, лишением прав, распространением порочащих сведений, не соответствующих действительности, в причинении физической боли. <29>

В медицинской литературе, как отмечалось, нередко используют термин «дефект», «неблагоприятный исход».

Согласно Словарю С. И. Ожегова, под дефектом понимают какой-либо изъян, недостаток, недочет. <30> Иными словами, дефект является внешней характеристикой правонарушения, корреспондирует с категорией «вред здоровью» и подлежит определению в установленном законом порядке, а именно — перечисленными в ГПК РФ и УПК РФ средствами доказывания. При этом особое значение при решении вопросов о наличии вреда здоровью, его размере, причинной связи между деянием (действием или бездействием) и наступившими неблагоприятными последствиями для здоровья играет экспертное заключение, полученное в установленном законом порядке.

Субъект правонарушения — это лицо, совершившее правонарушение. Применительно к профессиональным правонарушениям речь идет о специальном субъекте (должностные лица, медицинские работники, хозяйствующий субъект в целом). <31>

Субъективная сторона, по общему правилу, — это психическая характеристика субъекта правонарушения. Применительно к решению вопроса о юридической ответственности субъекта врачевания (медицинской организации или конкретного медицинского работника) речь идет об его вине.

При возбуждении процесса (гражданского или уголовного) обычно на первый план выдвигается версия о «врачебной ошибке», требующая проверки всеми доступными способами и средствами, так как между ошибочными невиновными действиями (бездействием) и ошибкой имеется прямая связь.

Как отмечалось, Ю. Д. Сергеев и С. В. Ерофеев на основе анализа различных точек зрения относительно природы врачебных ошибок приходят к следующему выводу: «Ятрогения — это причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий». <32>

На наш взгляд, не любое причинение вреда, обусловленное или в связи с проведением отмеченных мероприятий, будет подпадать под категорию «врачебная ошибка». Необходимо четко различать объективную и субъективную стороны правонарушения. Если дефект может быть оценен как причинение вреда законным интересам пациента и является составной частью объективной стороны, то ошибка лица характеризует субъективную сторону правонарушения, деяния медицинского работника или организации в целом, а не сами неблагоприятные отклонения от предполагавшегося результата. Если врач действовал умышленно, то ни о какой ошибке речи быть не может: он сознательно причинял вред. Такая ситуация представляется маловероятной в нормальных условиях гражданского оборота, однако возможной. Сложнее дело обстоит в ситуации причинения вреда с неосторожной формой вины. Однако и в этом случае ошибка вызвана вполне определенным отношением субъекта к содеянному и возможным последствиям. Категория «случайности», малой вероятности эволюционирует в закономерность, реализуемую в полном объеме в конкретной ситуации причинения вреда.

Отметим, что выделение формы вины не всегда представляется целесообразным и обоснованным. Гражданско-правовая ответственность как основной вид юридической ответственности носит восстановительный характер. При этом, по общему правилу, действует принцип полного возмещения вреда. Поэтому обычно не имеет значения, нарушены ли гражданские права и обязанности умышленно или по неосторожности.

Под виной в гражданском праве понимают непринятие правонарушителем всех возможным мер по устранению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей и конкретным условиям гражданского оборота.

Таким образом, вина в гражданском праве рассматривается не только и не столько как взаимосвязь таких элементов, как «осознание», «предвидение» и «желание», а как непринятие лицом возможных мер по недопущению или устранению отрицательных результатов своих деяний, диктуемых конкретными обстоятельствами.

Как мы можем убедиться, данный подход «расширяет» границы деяний лица, которые могут быть признаны виновными по сравнению с другими отраслями российского права (уголовным, административным).

В соответствии с п. 2 ст. 401 ГК отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство. Это означает, что в гражданском праве, в отличие от уголовного, действует презумпция вины правонарушителя, причинителя вреда. Последний считается виновным до тех пор, пока он не докажет свою невиновность. Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства (п. 1 ст. 401 ГК). Если один из участников гражданского оборота своим противоправным поведением нарушает нормальное течение гражданского оборота и причиняет убытки другому его участнику, то о том, что такие убытки возникли и что они вызваны противоправным поведением правонарушителя, знает, в первую очередь, потерпевший. Поэтому на него и возлагается бремя доказывания факта совершенного против него правонарушения, наличия у него убытков и причинной связи между противоправным поведением нарушителя и образовавшимися убытками.

Однако потерпевший не знает о том, какую степень заботливости и осмотрительности проявил (должен проявить) правонарушитель, какие меры он принял для надлежащего исполнения обязательства. В то же время правонарушителю, в отличие от потерпевшего, все эти данные, по общему правилу, хорошо известны или должны быть известны.

С целью установления этих данных могут привлекаться сведущие лица в области организации здравоохранения и медицинского права.

Следовательно, не любой дефект является результатом ошибочных действий, так же как и не любые ошибочные действия всегда приводят к неблагоприятному исходу, дефекту медицинской помощи. По-разному в связи с этим будут решаться и вопросы ответственности, в том числе — юридической.

Поэтому, на наш взгляд, под медицинской ошибкой можно понимать только невиновное причинение вреда здоровью лица в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий.

Сразу же заметим, что субъект здесь только специальный — медицинский работник (врач, фельдшер, медицинская сестра). От лиц, не обладающих специальными знаниями и навыками, не требуется осуществления соответствующих мероприятий. Более того, такие действия, осуществляемые на постоянной основе, как правило, расцениваются как правонарушение (ст. 235 УК РФ).

Отсутствие вины причинителя вреда (когда речь идет о врачебной ошибке), по общему правилу, влечет за собой отсутствие субъективной стороны правонарушения, следовательно, состава правонарушения. Лицо в таких случаях освобождается от юридической ответственности.

Однако из данного правила имеется ряд исключений. В случаях, установленных законом или предусмотренных договором, ответственность может наступать и независимо от вины правонарушителя (объективная ответственность).

Несмотря на некоторую условность и спорность самого термина, законодатель предусматривает случаи возложения на обязанное лицо соответствующей обязанности (или ответственности без вины).

Наступает данная обязанность в следующих случаях: за причинение вреда гражданам-потребителям услугодателями (ст. 1095, 1098 ГК РФ); за вред, причиненный лицу деятельностью, которая создает повышенную опасность для окружающих (ст. 1079 ГК РФ); за вред, причиненный гражданину незаконными действиями правоохранительных органов (ст. 1070 ГК РФ); за неисполнение договорных обязательств между профессиональными участниками имущественного оборота; за причинение морального вреда (в ряде случаев — ст. 1100 ГК РФ). Применительно к исследуемой сфере профессиональной деятельности наиболее часто в качестве оснований объективной гражданско-правовой ответственности будут выступать: ответственность за причинение вреда гражданам-потребителям (пациентам); ответственность за вред, причиненный лицу деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих.

Поэтому признание деяний отдельных медицинских работников или услугодателя (хозяйствующего субъекта) ошибочными не может являться безусловным основанием для отказа в удовлетворении исковых требований в порядке гражданского судопроизводства. Решение вопросов виновности (невиновности) услугодателя (в лице клиники или конкретного врача) относится к исключительной компетенции суда.

Подводя итоги изложенному, представляется возможным сделать следующий вывод: медицинская ошибка — это невиновное причинение вреда здоровью лица в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий лицом (лицами), призванным оказывать какого-либо рода помощь в соответствии с законом, договором, специальным правилом или сложившейся практикой.

С целью решения комплекса сложнейших вопросов, возникающих при разрешении конкретного «врачебного дела» в порядке гражданского судопроизводства (так как квалификация деяний медицинского корпуса в иных видах процесса влечет за собой его прекращение), невозможно обойтись без привлечения экспертов и специалистов, обладающих специальными знаниями <33> в различных сферах человеческого знания (клинической и судебной медицине, медицинском праве). В наиболее сложных случаях может возникнуть потребность в получении результатов комплексной медико-правовой экспертизы, возможность производства которой в последние годы обсуждается в специальной литературе. <34>

---

<1> См. Малый энциклопедический словарь. Репринтное воспроизведение издания Ф. А. Брокгауза и И. А. Ефрона. Т. 3. — М., 1997. — С. 861.

<2> См.: Ожегов С.И. Словарь русского языка /Под ред. Н. Ю. Швыревой. — М., 1989. — С. 394.

<3> См.: Черниловский З.М. Хрестоматия по общей истории государства и права. — М., 1996. — С. 22; Хрестоматия по истории Древнего Рима /Под ред. С. Л. Утченко. — М., 1962. — С. 68; Новоселов В.П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. — Новосибирск, 1998. — С. 9-10; Сальников В.П., Стеценко С.Г. Регламентация медицинской деятельности в России: историко-правовые вопросы //Журнал российского права. — 2001. — № 4.-С. 150.

<4> Новоселов В.П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. — Новосибирск, 1998. — С. 14.

<5> См. Тихомиров А.В. Медицинская услуга. Правовые аспекты. — М., 1996. — С. 61-94.

<6> См. Мохов А.А. Теоретические проблемы медицинского права России. — Волгоград, 2002. — С. 57-58; Мохов А.А. Сочетание частных и публичных интересов при правовом регулировании медицинской деятельности. — СПб., 2003.

<7> Глава 39 ГК РФ «Возмездное оказание услуг».

<8> См.: Данилочкина Ю.В. Предпринимательская деятельность в медицине: правовые вопросы. — Самара, 2002. — С. 146-159; Дргонец Я., Холлендер П. Современная медицина и право. — М., 1991. — С. 243-244; Лиховидов К. Риск как условие дифференциации объема и мер юридической ответственности //Законность. — 2001. — № 12; Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и ответственность за них. — М., 1996. — С. 9; Рожкова М.А. Об источнике повышенной опасности //Вестник ВАС РФ. — 2002. — № 2; Сергеев В.В., Захаров С.О., Ардашкин А.В., Тарасов А.А. Юридический анализ профессиональных ошибок медицинских работников. — Самара, 2000. — С. 22.

<9> См.: Сальников В.П., Стеценко С.Г. Право и медицина: доктрина информированного согласия //Новая правовая мысль. — 2002. — № 1. — С. 36-42.

<10> См.: Давыдовский И.В. Врачебные ошибки //Советская медицина. — 1941. — № 3. — С. 3-5; 16-18.

<11> Ожегов С.И. Словарь русского языка /Под ред. Н. Ю. Шведовой. — М., 1989. — С. 605.

<12> Лившиц Р.З. Теория права: Учебник. — М., 2001. — С. 87.

<13> См.: Боннер А.Т. Установление обстоятельств гражданских дел. — М., 2000. — С. 86-106.

<14> См.: Большая медицинская энциклопедия. Т. 4. — М., 1976. — С. 442.

<15> См. Юридический словарь /Под ред. П. И. Кудрявцева. — М., 1956. — С. 92.

<16> См.: Грицман Ю.Я. Диагностические и тактические ошибки в онкологии. — М., 1981. — С. 170; Комаров Ф.И., Петленко В.П., Шамов И.А. Философия и нравственная культура врачевания. — Киев, 1988. — С. 160. Сергеев Ю.Д. Рекомендации для граждан и некоммерческих организаций по защите прав и интересов населения в области здоровья. — М., 1997. — С. 60-113.

<17> Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Ятрогенная патология — актуальная судебно-медицинская проблема //Судебно-медицинская экспертиза. — 1998. — № 1. — С. 5.

<18> Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты. — СПб., 2002. — С. 46.

<19> Там же. — С. 11.

<20> Там же. — С. 16.

<21> Елисеев О.М. Рецензия на книгу Ричарда Ригельмана «Как избежать врачебных ошибок». — М., 1994 //Терапевтический архив. — 1995. — № 4. — С. 84.

<22>Тихомиров А.В. Медицинское право: Практическое пособие. — М., 1 998. — С. 112.

<23> Данилочкина Ю.В. Правовое регулирование предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг: Дис... канд. юрид. наук. — Волгоград, 2003. — С. 69.

<24> Баринов Н.А. Услуги (социально-правовой аспект). — Саратов, 2001. -С. 17.

<25> См.: Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Ромодановский И.О. Об оценке качества медицинской помощи при причинении вреда здоровью в случаях неблагоприятных исходов //Судебно-медицинская экспертиза. — 2000. — № 2. — С. 14-18.

<26> См.: С. Н. Пузин., В. А. Жуков, Н. Г. Дедова и другие. Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов //Социальная защита. Вып. 12 — М., 1997.

<27> См.: Веренцов М.М., Дроздова И.В, Чеботарева О.М. //Здравоохранение Российской Федерации. — 1998. — № 1. — С. 38-41.

<28> Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Ромодановский П.О. Об оценке качества медицинской помощи при причинении вреда здоровью в случаях неблагоприятных исходов //Судебно-медицинская экспертиза. — 2000. — № 2. — С. 17.

<29> Гражданское право. Часть первая: Учебник /Под ред. А. Г. Калпина, А. И. Маслаева. — М., 1997. — С. 445-446.

<30> Ожегов С.И. Словарь русского языка /под ред. Н.Ю. Шведовой. — М., 1989. — С. 133.

<31> См. ст. 54-57 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

<32> Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Ятрогенная патология — актуальная судебно-медицинская проблема //Судебно-медицинская экспертиза. — 1998. — № 1. — С. 5.

<33> См.: Филиппов П.М., Мохов А.А. Использование специальных знаний в судопроизводстве России. — Волгоград, 2003.

<34> См.: Мохов А.А. Комплексная медико-правовая экспертиза как новое социально-правовое явление //Вестник Международного института управления. М.: Издательский дом «Юпитер». — 2003. — С. 65-68.

---