Статья. «Врач и аптекарь: в связке одной»

(Р.Шевченко)

(«Фармацевтическое обозрение», 2007, № 7-8)

Врачей обязали выписывать лекарства для льготников, исходя из их наличия в аптеках, а аптекарей — согласовывать с врачом возможность синонимической замены.

15 мая опубликован приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 февраля 2007 г. № 110 г. «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания».

Комментируя данный документ в СМИ, министр здравоохранения и социального развития Михаил ЗУРАБОВ заверил, что благодаря новым правилам проблем у льготников в этом году не будет. Теперь врачи должны будут выписывать рецепты пациентам, исходя из наличия лекарств в аптеках. Это упростит и ускорит обслуживание. Новые правила избавят больного от необходимости искать выписанные ему лекарства. Врач должен постоянно «держать руку на пульсе», связываться с прикрепленной к поликлинике аптекой, знать, какие препараты имеются в наличии, и учитывать все это, выписывая льготный рецепт. На бланке врач должен указывать телефон, по которому работник аптеки в случае отсутствия нужного препарата может связаться с врачом и уточнить, чем его нужно заменить.

За более подробным комментарием в отношении нового нормативного акта мы обратились к заведующей кафедрой менеджмента и маркетинга фармации ФПК МР Российского университета дружбы народов, доктору фармацевтических наук, профессору Ирине КОСОВОЙ.

Данный приказ не несет радикальных новаций. Его появление вызвано, с моей точки зрения, необходимостью зафиксировать накопившиеся изменения и дополнения. Он утверждает 15 форм и инструкций и отменяет 9 приказов — тех, которые вносили изменения в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 августа 1999 г. № 328 «О рациональном назначении ЛС, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациями)». Теперь чтобы специалисту разобраться, как выписывается препарат, какое время хранится рецепт и т.д., нет необходимости изучать несколько документов — все свелось в один приказ.

НОВЫЕ ФОРМЫ РЕЦЕПТУРНЫХ БЛАНКОВ

Приказ № 328 утверждал все формы рецептурных бланков, их было три, позднее разными приказами были введены еще две дополнительные формы рецептурных бланков, предназначенные для выписывания препаратов для граждан, которые имеют право на социальную медицинскую помощь, бесплатное получение лекарств. Сейчас все пять форм рецептурных бланков вошли в новый приказ, каждая из них незначительно изменилась. Например, первая форма рецептурного бланка называлась раньше «Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство», теперь в название добавлены слова «и психотропное вещество». Хотя на этой форме всегда выписывались и наркотические средства, и психотропные вещества. На всех формах учетных бланков появилось согласование с руководителем Федеральной службы по контролю за наркотиками, чего раньше не было.

Изменения коснулись формы бланка № 148-1/у-88. Препараты, которые на ней выписывались, подлежат предметно-количественному учету. Ранее в приказе № 328 на этой форме предусматривалось также выписывание препаратов, которые подлежат бесплатному или льготному отпуску. Так как ЛС, предназначенные для льготного отпуска, теперь выписываются на новых формах бланка 148-1/у-04 (л) и 148-1/у-06 (л), естественно, форма бланка изменилась. В частности, убраны слова «за полную стоимость, бесплатно, 50% скидки», из которых врач подчеркивал соответствующее назначение, и изменен верхний правый угол, где читается, что форма утверждена приказом № 110 от 12 февраля 2007 года. Правила его оформления, обязательные и дополнительные реквизиты, сроки годности остались прежними. Этот бланк, так же как и наркотический, утверждает руководитель Федеральной службы по контролю за наркотиками.

Формы 148-1/у-04 (л) и 148-1/у-06 (л) раньше были утверждены приказами, которые в настоящее время отменены. Порядок их оформления перенесен в приказ № 110, поэтому никаких изменений не произошло, кроме появления инструкции. Все бланки сопровождаются инструкциями по заполнению той или иной формы.

НОВЫЕ ФОРМЫ УЧЕТА РЕЦЕПТУРНЫХ БЛАНКОВ В ЛПУ

Утверждены формы учета бланков рецептов в лечебно-профилактических учреждениях. Предусмотрено наличие двух журналов: в одном журнале учитываются все формы бланка, которые раньше так и назывались — «учетные», поскольку все они номерные, серийные и учитываются как документ строгой отчетности в едином журнале. Появилась еще одна форма журнала — для учета в ЛПУ формы 107-1/у. Раньше на всех формах 107-1/у выписывались самые обычные ЛС, то есть не относящиеся к наркотическим, психотропным, сильнодействующим, ядовитым, спиртосодержащим или исключениям из списков А и Б. Эта форма даже не заверяется треугольной печатью для рецептов, на ней нет номера, она никогда не была учетной. В приказе № 110 впервые для нее вводится форма журнала. В ЛПУ назначается лицо, ответственное за выдачу этих рецептов, в определенной потребности они выдаются каждому врачу, и все выданные бланки регистрируются в этом журнале. И это вызывает удивление, поскольку форма 107-1/у не имеет номера, как ее будут учитывать в этой форме журнала, непонятно. Предполагаю, что записи будут носить уведомительный характер: сколько и какому врачу выдано таких бланков. При этом к журналу предъявляются все меры контроля и ответственности, какие предъявляются к документам строгой отчетности — он должен быть пронумерован, прошнурован, скреплен печатью.

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ СОГЛАСНО ИНСТРУКЦИИ

Еще одно нововведение приказа — появилась инструкция о порядке назначения и выписывания изделий медназначения и специализированных продуктов лечебного питания. В приказе № 328 ее не было. Гражданам, имеющим право на бесплатную медицинскую помощь, раньше выдавались только лекарства, теперь помощь включает также изделия медицинского назначения и даже специализированное питание для детей-инвалидов.

НАИМЕНОВАНИЕ ЛС В РЕЦЕПТЕ — НА ВЫБОР ВРАЧА

Есть еще одно принципиальное изменение — на всех рецептурных бланках врач может выписать лекарство либо по международному непатентованному наименованию (МНН), либо по торговому, либо по иному названию. Действовавший ранее приказ № 97, который тоже отменен приказом № 110, вменял выписывать препараты, подлежащие отпуску гражданам, которые имеют право на получение государственной социальной помощи, только по МНН. Этот вопрос долго обсуждался. До февраля 2006 года рецепт выписывали по торговому наименованию. Вышедший в свет в феврале 2006 года приказ № 97 вменил в обязанность выписывать ЛС только по МНН (подчеркну, что это касается только бесплатных льготных препаратов, которые выписываются в рамках перечня препаратов программы ДЛО). В рамках одного МНН (там может быть несколько десятков торговых наименований) провизор или фармацевт должны были отпускать именно то торговое наименование, которое было у них в наличии. Приказ № 110 отменил это требование. Все приобретаемые гражданином препараты — и в рамках ДЛО, и за полную стоимость — могут выписываться либо по МНН, либо по торговому, либо по другому наименованию.

КОЛИЧЕСТВО РЕЦЕПТОВ: НЕ ДВА, А ТРИ

Изменилось количество экземпляров выписываемых рецептов (речь опять же о льготных бесплатных рецептах). Раньше их выписывали в двух экземплярах, сейчас врач должен выписать в трех экземплярах, причем эти экземпляры должны иметь единую серию и номер. Но поскольку все бланки номерные, трудно представить себе, как рецепт будет выписываться в трех экземплярах, и при этом иметь одну серию и номер, если только их не начнут печатать таким образом, чтобы они были склеены под копирку.

Форма 148-1/у-06 (л) отличается от 148-1/у-04 (л) только тем, что на ней предусмотрено штрих-кодирование, и как написано в инструкции по ее заполнению, в отличие от всех остальных рецептов «допускается оформление всех реквизитов рецептурных бланков с использованием компьютерных технологий». То есть если в компьютере есть форма бланка со всеми реквизитами, врач только заносит название препарата и через принтер выводит требуемое количество экземпляров. Но в этом случае встает вопрос — а как осуществлять учет этих рецептурных форм? Ведь в инструкции по хранению рецептурных бланков написано, что они выдаются по номерам каждому врачу под личную подпись.

ЧТО НОВОГО?

Итак, подведем итог: что изменилось в инструкции о порядке назначения ЛС? В приказе № 328 написано, что врач имеет право назначить ЛС согласно стандартам медицинской помощи в соответствии с формулярами ЛС. Из нового приказа исчезло слово «формуляр». И появился перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. То есть теперь врач, чтобы назначить какой-то препарат, должен руководствоваться, перечнем ЖНВЛС и стандартом медицинской помощи. Если раньше перечень ЖНВЛС ежегодно утверждался распоряжением правительства РФ и был единым для всех территорий РФ, то сейчас на основании российского перечня органы управления здравоохранением субъектов РФ могут формировать территориальные перечни. Таким образом, вместо формуляра появился территориальный перечень ЖНВЛС.

До внедрения системы ДЛО с 1 января 2005 года регионы устанавливали свои перечни лекарств, которые отпускаются бесплатно или на льготных основаниях. После внедрения ДЛО был издан единый для всех территорий перечень бесплатных лекарств, в настоящее время он утвержден приказом № 665. В новом приказе мы видим, что помимо общего перечня территории могут также формировать территориальный перечень ЛС.

В приказе № 328 был обозначен порядок выписывания рецептов на ЛС для амбулаторного лечения граждан, которые имеют право на бесплатный и льготный отпуск ЛС. В аспекте оказания государственной социальной помощи гражданам весь этот раздел переписан под систему ДЛО. В новом приказе написано, что при назначении лекарства врач должен использовать оперативную информацию о наличии в аптечном учреждении необходимых ЛС. Мы всегда говорили, что аптека должна информировать врача об имеющемся ассортименте, но врачи считали, что должны выписывать то, что требуется в данном случае конкретному больному. Так как система ДЛО предусматривает прикрепление льготных категорий граждан к определенной аптеке, то понятно, что если выписанное врачом лекарство в данный момент в аптеке отсутствует, человек оказывается без лекарства. Поэтому врач должен использовать информацию о наличии препарата, и если его нет, подбирать либо аналоговое лечение, либо синонимическое название препарата. Рассматриваемый нами приказ обязывает врача при выписывании лекарства для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания социальной помощи указывать номер телефона, по которому работник аптечного учреждения может согласовать с лечащим врачом синонимическую замену лекарственного препарата. То есть право синонимической замены у аптечного работника было и раньше, но теперь замену выписанного бесплатного препарата он должен согласовывать с врачом.

Впервые появилась инструкция о порядке хранения рецептурных бланков в ЛПУ — все они находятся под строгим контролем, выдаваемые рецепты фиксируются в журналах по утвержденной форме, рецептурные бланки будут выдаваться на 14 дней, а специальные рецептурные бланки на наркотическое средство и психотропное вещество единовременно в количестве не более 10 штук.

Ирина Косова отметила, что приказ никак не изменил ситуацию с вопросом изготовления и снабжения ЛПУ рецептурными бланками формы № 107-1/у. «Если органы здравоохранения не возьмут на себя ответственность за своевременное обеспечение поликлиник рецептурными бланками, если главный врач поликлиники или заведующий отделением не установит контроль за выписыванием рецептов врачами, ничего не изменится, — сказала она. — С моей точки зрения врач, не выписывающий рецепт, тем самым снимает с себя ответственность, ведь многим больным врачи говорят открытым текстом: „Идите в аптеку, вам там посоветуют“. Да, в аптеке могут дать совет по препарату, но только по безрецептурному». Ни один провизор не имеет право назначать лекарство, для этого нужно знать диагноз, индивидуальную переносимость лекарства, особенности заболевания и его протекания у больного. Это всегда было профессиональной обязанностью врача: поставить диагноз, назначить ЛС и выписать это ЛС на рецепте.

---