Статья. «Возможности применения критериев качества жизни при экспертизе результатов стоматологического лечения»

(Е. Г. Фабрикант, К. Г. Гуревич)

(«Медицинское право», 2008, № 2)

«Медицинское право», 2008, № 2

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ КРИТЕРИЕВ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

Как показывают результаты исследований, наиболее часто пациенты предъявляют иски за неудовлетворительное, по их мнению, лечение именно к врачам-стоматологам <*>. Несмотря на то что в последние годы интенсивно внедряются стандарты оказания стоматологической помощи, во многих клинических ситуациях существует определенная субъективность выбора метода лечения. Экспертиза результатов стоматологического лечения также зачастую осложнена тем, что экспертам приходится иметь дело с последствиями лечения, тогда как исходная клиническая картина во многом остается неясной. В этой ситуации у эксперта может оказаться недостаточно данных, чтобы объективно оценить позицию врача.

---

<*> См.: Кузовкова Ю.В. Концептуальная подходы к формированию системы управления рисками в стоматологической службе: Автореф. дис.... к.м.н. М., 2006.

Чтобы стандартизировать оказание стоматологической помощи, было разработано большое количество клинических стоматологических показателей для оценки картины заболевания, его серьезности и необходимости лечения. К ним можно отнести широко применяемые в стоматологии клинические индексы (РМА, OHI-s, CPI, PI и др.). Однако данные инструменты оценивают лишь ту составляющую здоровья, которая связана с физическим неблагополучием/благополучием. Такая оценка не обеспечивает полноценного понимания последствий стоматологических вмешательств <*>. Также такая оценка ничего не говорит о влиянии стоматологического заболевания на повседневную жизнь человека <**>. Клинические стоматологические показатели не дают информации о влиянии патологических процессов на функциональное и психосоциальное благополучие человека, не позволяют в полной мере оценить необходимость и востребованность индивидуумом лечения и определить его объем, а следовательно, провести его экспертную оценку.

---

<*> Sheiham A. and Croog S.H. The psychosocial impact of dental diseases on individuals and communities. J. Behav Med. 1981; 4; 257-72.

<**> Там же.

С нашей точки зрения, во многом неудовлетворенность стоматологической помощью связана с исходно разными причинами обращения пациентов. По всей видимости, чтобы сократить число исков пациентов к врачам-стоматологам, планирование оказания стоматологической помощи в том числе должно базироваться на ожиданиях пациента. В этом случае оказанная помощь не будет недостаточной или избыточной, что позволит уменьшить число пациентов, не удовлетворенных результатами своего лечения.

Для определения потребности в лечении, с точки зрения самого пациента, возможно использование критериев качества жизни. Качество жизни — показатель восприятия субъектом своего состояния в конкретных условиях, позволяющий объективно оценивать субъективное мнение индивидуума о своем состоянии. Качество жизни оценивается на основании ответов на соответственно сформулированные вопросы, которые либо фиксируются пациентом самостоятельно, либо обученным персоналом в ходе собеседования с пациентом <*>. Обычно для определения качества жизни используются анкеты (опросники). Эти опросники могут базироваться только как на субъективной информации (жалобы пациента), так и на их сочетании с объективными данными (результаты осмотра, данные клинических исследований).

---

<*> Strawbridg W.S. Quality of life: what is it and can it be measured? Growth Horm. IGR Res. 1998; 8: 59-62.

При оценке качества жизни в стоматологии предполагается, что стоматологическое здоровье влияет как на физическое и психологическое состояние человека, так и на его социальное благополучие <*>. Определение стоматологического здоровья указывает в качестве цели сохранение в течение всей жизни функционального, эстетически естественного «набора» минимум из 20 зубов без необходимости протезирования <**>.

---

<*> Locker D. Issues in measuring change in self-perceived oral health status. Comm. Dent. Oral Epidemiol, 1998; 26: 41-47.

<**> World Health Organization: International classification of impairments, disabilities and handicaps. Geneva: WHO, 1980.

Качество жизни в стоматологии — оценка не только физических, но и социальных и психологических составляющих стоматологического здоровья. При этом следует иметь в виду, что люди разного возраста, пола и социального положения считают наиболее важными для качества жизни различные аспекты стоматологического здоровья <*>. Соответственно, при одном и том же клиническом диагнозе может потребоваться различный объем стоматологического вмешательства для того, чтобы оказанная помощь соответствовала ожиданиям пациентов. С нашей точки зрения, требования к объему стоматологической помощи с позиций пациента можно проранжировать следующим образом:

---

<*> McGrath C., Bedi R., Gilthorpe M.S. Oral health related quality of life — views of the public in the United Kingdom. Community Dent. Health, 2000; 17: 3-7.

1. Устранение боли или дискомфорта.

2. Восстановление или улучшение функции.

3. Создание новой эстетики полости рта.

Концептуальная структура измерения статуса стоматологического здоровья была описана Locker D. (1988) <*>. Она базируется на классификации нарушений, недееспособности, инвалидности. За последние годы в мире разработано более 10 основных индексов, позволяющих оценить влияние стоматологического здоровья на качество жизни. Наиболее применяемыми информативными индексами в стоматологии считаются <**>:

---

<*> Locker D. Oral health: a conceptual framework. Community Dental Health, 1988; 5: 3-18.

<**> Locker D., Matear D., Stephens M., Jokovic A. Oral health-related quality of life of a population of medically compromised elderly people. Comm. Dent. Health, 2002; 19: 90-7.

• профиль влияния стоматологического здоровья — Oral Health Impact Profile (OHIP) <*>;

---

<*> Slade G., Spenser J. Development and evaluation of the Oral Health Impact Profile. Community Dental Health, 1994; 11: 3-5.

• влияние стоматологического статуса на повседневную жизнь — Dental Impact on Daily Living (DIDL) <*>;

---

<*> Leao A., Sheiham A. The development of a socio-dental measure of Dental Impact on Daily Living. Comm. Dental Health, 1996; 13: 22-26.

• взаимосвязь стоматологического здоровья и качества жизни — Oral Health — Related Quality of Life (OHQoL) <*> для измерения различного влияния стоматологического статуса на повседневные функции.

---

<*> Kressin N., Spiro A. 3rd, Bosse R., Garcia R., Kazis L. Assessing oral health-related quality of life: findinqs from the normative aqinq study. Medical Care, 1996; 34: 416-27.

Данные индексы являются объективными средствами измерения, оценивающими стоматологическое здоровье в терминах его влияния на качество жизни. Каждый из этих индексов предназначен для измерения частоты, степени влияния стоматологических проблем на функциональное и социально-психологическое благополучие, а также для экспертной оценки нуждаемости и эффективности стоматологической помощи.

Следует отметить, что разработанные критерии качества жизни позволяют не только изучать стоматологическое качество жизни в научных целях, но и применять результаты исследований при планировании работы учреждений здравоохранения, а также использовать в повседневной работе врача-стоматолога, в том числе и частнопрактикующего. Оценка качества жизни — новое и перспективное направление медицины, которое дает возможность точнее оценить нарушения в состоянии здоровья пациентов, яснее представить суть клинической проблемы, определить наиболее рациональный метод лечения, а также оценить его ожидаемые результаты по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода специалистов и субъективной точки зрения пациента <*>. Основная цель современных подходов к лечению заключается в достижении оптимального контроля над болезнью и улучшении качества жизни пациентов, основное внимание должно быть направлено на пациента с его индивидуальным восприятием внешнего мира и своей болезни <**>. Определение качества жизни особенно важно при хронических стоматологических заболеваниях, для которых не существует стандартного метода лечения.

---

<*> Ide R., Yamamoto R., Mizoue T. The Japanese version of the Oral Health Impact Profile (OHIP) — validation among young and middle-aged adults // Community Dental Health, 2006; 23: 158-163.

<**> См.: Померанцев В.П. Диагноз, лечение и качество жизни // Клиническая медицина. 1989; 9: 3-8.

Таким образом, возвращаясь к вопросу об экспертизе результатов стоматологического лечения, нам кажется, что число исков в отношении врачей-стоматологов со стороны пациентов можно было бы уменьшить путем оценки качества жизни. При этом должны использоваться только специализированные опросники, рассчитанные на тот вид стоматологической патологии, которая наблюдается у пациента. Качество жизни должно оцениваться:

1. На этапе планирования лечения с целью определения первичных ожиданий пациента.

2. После проведения первичных манипуляций и адаптации к ним, но не ранее чем через три месяца после лечения. Качество жизни на данном этапе оценивается для того, чтобы понять, изменились ли ожидания пациента по сравнению с первым визитом.

3. После окончания лечения для определения удовлетворенности оказанной помощью. В случае если пациент оказался неудовлетворен, необходима разработка дальнейшего плана лечения и последующая оценка качества жизни.

При наличии информации о качестве жизни пациента на различных этапах лечения у эксперта появляется дополнительный объективный инструмент, позволяющий оценить оказанную стоматологическую помощь не только с позиций врача, но и в соответствии с ожиданиями пациентов. Мы надеемся, что более широкое внедрение стоматологических критериев качества жизни позволит уменьшить число исков, выигранных пациентами.

Подписано в печать

31.03.2008

---