Статья. «Возможности и способы влияния судебно-медицинской экспертизы на повышение качества оказания медицинской помощи»

(А. С. Купрюшин, В. В. Сергеев)

(«Медицинское право», 2005, № 3)

«Медицинское право», 2005, № 3

ВОЗМОЖНОСТИ И СПОСОБЫ ВЛИЯНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ НА ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Одной из главных задач судебно-медицинской экспертизы является всемерное содействие здравоохранению в улучшении качества лечебной помощи населению. Сам факт стопроцентного исследования трупов умерших в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) от различных видов насильственной смерти уже свидетельствует о необходимости участия СМЭ в анализе качества лечебно-диагностических мероприятий. Кроме того, отмечаемый рост правовой активности населения при неудовлетворенности от взаимодействия с системой здравоохранения [2] и связанная с этим тенденция к назначению судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам [4] требует глубокого и всестороннего исследования судебно-медицинским экспертом каждого смертельного случая. Все это свидетельствует, что ограничение деятельности судебно-медицинской службы лишь только интересами правоохранительных органов, как нередко считают некоторые специалисты, является глубочайшей ошибкой.

В анализе подобных случаев судебно-медицинским экспертом можно выделить три взаимосвязанных этапа: формулирование судебно-медицинского диагноза; составление клинико-патоморфологического эпикриза и участие в работе клинико-патоморфологической конференции.

При совпадении клинического и судебно-медицинского диагнозов и отсутствии грубых дефектов диагностики и лечения экспертный анализ может ограничиться только первым этапом — формулированием диагноза. В случаях расхождения этих диагнозов, ятрогений или выявления грубых дефектов в лечебно-диагностическом процессе обязательно составление клинико-патоморфологического эпикриза. И, наконец, при решении руководства ЛПУ о проведении клинико-патоморфологической конференции (КПМК) судебно-медицинский эксперт принимает участие в третьем этапе анализа лечебно-диагностического процесса (ЛДП).

Участие судебно-медицинского эксперта в работе КПМК является одним из наиболее существенных разделов экспертной деятельности, поскольку именно на ней возможно осуществление анализа самых сложных случаев смерти больных в ЛПУ. Для этого на конференции должны быть решены следующие задачи: 1) всесторонний и объективный анализ клинических и секционных данных в отношении критериев правильности, полноты, своевременности и адекватности проведенной диагностики и выполненного лечения в соответствии с клинико-диагностическими стандартами; 2) выявление всех диагностических и лечебных ошибок и выяснение их причин, а также установление категории расхождения между заключительным клиническим и судебно-медицинским диагнозами; 3) установление возможности прогнозирования неблагоприятного исхода с выяснением его основных причин: с одной стороны — тяжести состояния больного и атипичности течения патологического процесса, с другой — действий медицинских работников с учетом отмеченных обстоятельств, а также возможности материально-технической базы и организационно-методического уровня ЛПУ; 4) разработка мероприятий по устранению причин возникновения возможных лечебно-диагностических ошибок.

Однако проведенное нами исследование протоколов работы конференций ЛПУ г. Пензы в 1997-2003 гг. выявило отсутствие во многих из них глубокого анализа ЛДП, необходимость которого определена как выше отмеченными задачами, так и возможным, во многих случаях, изучением этих протоколов в вышестоящих инстанциях органов здравоохранения и правоохранительных органах. За указанный период времени в отделе экспертизы трупов Бюро СМЭ Пензенской области из 2343 исследований случаев насильственной смерти больных в ЛПУ было установлено 128 (5,5%) расхождений заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов и ятрогенной патологии. Из них только 31 (24,2%) случай был предметом обсуждения на КПМК. Протоколы этих конференций содержали далеко не полную информацию об оценке исследуемого случая лечащим врачом, судебно-медицинским экспертом, оппонентом и председателем. Во многих случаях в записях «Журналов клинико-патологоанатомических конференций» отсутствовал глубокий и полный анализ ошибок ЛДП и их причин, не были выработаны всеобъемлющие мероприятия по недопущению подобных ошибок, а также не были установлены сроки реализации этих мероприятий и ответственные за их осуществление лица. Нам не встретились случаи, где лечебно-диагностический процесс был бы оценен с позиции всех традиционных критериев этого процесса — правильности, полноты, своевременности и адекватности [3]. В заключении многих конференций отмечались общие особенности разбираемого случая и полезность ее проведения, иногда — указывалось на недостатки в действиях медицинского персонала. Подобная практика проведения КПМК не способствует в полной мере устранению имеющихся недостатков в работе ЛПУ и повышению качества оказания медицинской помощи населению.

По нашему мнению, позитивное влияние на качество ЛДП могут оказать организационные изменения в проведении КПМК. Это, прежде всего, касается способа фиксации хода исследования ЛДП. Все выступления основных участников в виде докладов, в напечатанном или рукописном варианте, должны составлять ее документальную основу. Ответы на поставленные вопросы могут записываться секретарем и прикладываться к основному докладу. Таким образом, впоследствии можно будет, при повторном исследовании разбираемого на конференции случая, дать оценку исходной информации, представляемой на конференции, а не записанной секретарем в ее протоколе. Обычно секретарями конференций назначаются врачи, которые не имеют навыков стенографии. При этом не исключается возможность умышленного или невольного сокращения, изменения или даже извращения смысла любого доклада. Положительным примером фиксации исследуемой информации может быть практика проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, при которых любая исследуемая информация в обязательном порядке и без изменения заносится в «Заключение эксперта», исследуется и анализируется.

Кроме того, объективному, всестороннему и глубокому анализу смертельного случая на КПМК будет также способствовать активное участие в ее работе судебно-медицинского эксперта, оценивающего ЛДП с позиции критериев качества отдельных этапов этого процесса [1] и с учетом этого формулирующего свои вопросы докладчикам и характер своего выступления в прениях.

Также представляется целесообразной необходимость законодательной регламентации выводов КПМК в случаях расхождения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов, экспертном выявлении ятрогении или другого существенного дефекта оказания медицинской помощи. При этом может быть полезным предложенный нами алгоритм исследования ЛДП [1], итогом которого является выяснение конференцией причин всех отрицательных критериев качества этого процесса. Анализ выявленных причин позволит выявить конкретные недостатки и негативные закономерности в организации медицинской помощи больному. Все выявленные причины дефектов ЛДП, по нашему мнению, обязательно должны быть отражены в выводах конференции, так же как и меры по их устранению, и отмечены сотрудники ЛПУ, сыгравшие негативную роль в наступлении указанных дефектов, с характеристикой допущенных ими нарушений.

Представляется целесообразным создание при министерствах здравоохранения и социального развития регионов постоянно действующих комиссий из главных специалистов, в задачу которых должно входить проведение анализа качества полноты и объективности выводов КПМК по допущенным в ЛПУ дефектам оказания медицинской помощи. При этом сопредседателем этой комиссии, по нашему мнению, должен быть главный судебно-медицинский эксперт области и структура выводов комиссии должна быть также регламентирована.

Не менее эффективное значение для профилактики дефектов ЛДП, повлекших летальный исход, и повышения его качества может сыграть практика информирования правоохранительных органов о наиболее тяжких случаях этих дефектов для проведения соответствующих проверок в рамках действующего законодательства.

В связи с обсуждаемой тематикой представляется также необходимым выведение судебно-медицинской службы из подчинения, в том числе материально-финансового, региональных органов здравоохранения и выделение этой службы в отдельный комитет или управление при Министерстве здравоохранения и социального развития РФ либо переподчинение ее, без ликвидации профессиональных льгот, Министерству юстиции РФ, в рамках которого десятилетия успешно функционируют многочисленные лаборатории судебной экспертизы и научно-исследовательские институты.

---