--- title: "Статья: Вопросы эффективности внедрения трехуровневой системы оказания медицинской помощи в Российской Федерации" status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-voprosy-effektivnosti-vnedreniya" --- ## Статья: Вопросы эффективности внедрения трехуровневой системы оказания медицинской помощи в Российской Федерации # Статья: Вопросы эффективности внедрения трехуровневой системы оказания медицинской помощи в Российской Федерации (Линденбратен А.Л., Горбунков В.Я., Панченко И.А.) ("Вестник Росздравнадзора", 2019, N 6)
*"Вестник Росздравнадзора", 2019, N 6*
**ВОПРОСЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНЕДРЕНИЯ ТРЕХУРОВНЕВОЙ СИСТЕМЫ**
**ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**
В статье рассматриваются дискуссионные вопросы развития трехуровневой системы оказания медицинской помощи, приводятся примеры отдельных служб и результаты социологического экспресс-опроса работников здравоохранения. Ключевые слова: трехуровневая система оказания медицинской помощи; эффективность медицинской деятельности. Development issues the three-tiered system of medical care A.L. Lindenbraten, V.Ya. Gorbunkov, I.A. Panchenko The article discusses the controversial issues of the development of a three-tiered system of medical care, provides examples of individual services and the results of a sociological rapid survey of health workers. Key words: three-tiered system of medical care; efficiency of medical activity. ## Введение В нашей стране поставлена амбициозная задача существенного увеличения продолжительности жизни, что требует снижения заболеваемости и смертности населения, уровень которых пока остается достаточно высоким, особенно в ряде территорий. В связи с этим одним из наиболее актуальных направлений реформирования российского здравоохранения на современном этапе является создание трехуровневой системы оказания медицинской помощи, основы которой были заложены в Федеральном законе от 21.11.2011 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (прежде всего в ст. 32 - 35) и получили дальнейшее развитие в ряде документов Минздрава России (Приказ N 1706 от 29.12.2012 <1>, Приказ N 358 от 08.06.2016 <2>, письмо N 11-7/10/2-8616 от 13.12.2017 <3>). --- <1> Приказ Минздрава России от 29.12.2012 N 1706 "Об утверждении методических рекомендаций по разработке органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации планов мероприятий ("дорожных карт") "Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в субъекте Российской Федерации". <2> Приказ Минздрава России от 08.06.2016 N 358 "Об утверждении методических рекомендаций по развитию сети медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения". <3> Письмо Минздрава России от 13.12.2017 N 11-7/10/2-8616 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 г. и на плановый период 2019 и 2020 годов". Очевидно, что основной целью создания такой системы должно являться, с одной стороны, обеспечение доступности, преемственности и качества медицинской помощи, а с другой - наиболее рациональное использование имеющихся ресурсов. Достижению этой цели, в свою очередь, должно способствовать распределение функций между медицинскими организациями трех уровней: оказание базовой первичной и специализированной помощи, в т.ч. скорой медицинской помощи, на первом уровне в организациях первичного звена (прежде всего ФАПы, амбулатории, поликлиники, станции скорой медицинской помощи и т.д.); оказание специализированной помощи на втором уровне (многопрофильные больницы, межрайонные, в т.ч. специализированные, центры, диспансеры и др.); оказание специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи на третьем уровне. Цель статьи - рассмотреть дискутабельные вопросы внедрения трехуровневой системы в отдельных территориях страны. Задачи: - осветить отдельные примеры организации трехуровневой системы оказания различных видов медицинской помощи; - рассмотреть влияние различных факторов на особенности организации трехуровневой системы оказания медицинской помощи; - привести результаты пилотного экспресс-опроса о ходе внедрения трехуровневой системы оказания медицинской помощи. ## Результаты изучения имеющегося опыта За последние годы в ряде субъектов Российской Федерации накоплен положительный опыт организации трехуровневой системы оказания различных видов медицинской помощи. Так, например, в Воронежской области была предложена трехуровневая модель урологической службы, основными принципами которой являются акцент на активное раннее выявление заболеваний в первичном звене путем проведения опроса прикрепленного здорового населения, последующая маршрутизация пациентов с четким формулированием целей и задач и выработкой единых стандартов обследования и лечения на всех этапах, соответствующая подготовка медицинских работников и населения. Результатом проведенной работы явилось повышение качества и эффективности урологической помощи, о чем свидетельствует целый ряд показателей, в частности, отмечается повышение обоснованной операционной активности и рост количества эндоскопических операций с уменьшением количества послеоперационных осложнений. В области произошло статистически значимое снижение уровней временной нетрудоспособности, инвалидизации и летальности, связанных с урологическими заболеваниями [[1]](#p100055). Следует отметить, что изложенные принципы справедливы не только для клинических специальностей, но и для диагностических служб. Так, в Республике Башкортостан предложена и апробирована концептуальная модель трехуровневой системы оказания диагностической помощи, которая предполагает рациональное распределение и использование ресурсов диагностических служб, обеспечивая преемственность диагностических исследований как в составе одной медицинской организации, так и между организациями различного уровня путем их интеграции и комплексирования в единое информационное пространство и стандартизации технологических процедур [[2]](#p100056). Имеются сообщения о том, что накопленный опыт по организации трехуровневой системы оказания медицинской помощи уже дает результаты в плане улучшения состояния здоровья населения. Так, в Липецкой области в результате проведенных мероприятий стала выявляться четкая тенденция к снижению смертности от инфаркта миокарда, снижению больничной летальности от острого нарушения мозгового кровообращения и др. [[3]](#p100057). В то же время к решению вопроса об оптимальной организации различных видов медицинской помощи, на наш взгляд, следует подходить более дифференцированно, учитывая влияние тех или иных факторов, которые могут быть связаны с экономико-географическим положением региона, численностью населения и особенностями его расселения, ресурсным обеспечением, сложившейся сетью медицинских организаций и др. В ряде регионов страны нет медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, что приводит к наличию на территории фактически двухуровневой системы. Своеобразная ситуация описана в Чеченской Республике на примере оказания нейрохирургической помощи [[4]](#p100058). Географической особенностью республики является то, что она занимает относительно небольшую территорию (радиус около ста километров), поэтому в случае аварии или происшествия, в результате которых пострадавшим требуется нейрохирургическая помощь, их за короткий промежуток времени (30 - 40 минут) можно доставить в г. Грозный в специализированное отделение республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи, где имеются все условия для проведения соответствующей консультации, а при необходимости и госпитализации. Наконец, своеобразный опыт оказания многоуровневой помощи по принципу "одного окна" накоплен в г. Ставрополе, где в 2008 г. силами администрации и медицинской общественности был создан и начал работу ГАУЗ СК "Краевой клинический специализированный уроандрологический центр" (ККСУЦ). Учреждение имеет в своем составе следующие основные структурные подразделения: - консультативно-диагностическое отделение с кабинетами амбулаторного приема взрослых и детских урологов-андрологов, эндокринолога, сексолога; уродинамических исследований; ультразвуковой диагностики; - круглосуточный урологический стационар с операционным блоком, оснащенный видеохирургическими стойками для проведения лапароскопической и трансуретральной хирургии; оптическим оборудованием для микрохирургии; инструментарием для проведения открытой и пластической хирургии на органах мужской репродуктивной сферы; биопсийными системами с УЗИ-контролем; - дневной урологический стационар с кабинетами физиотерапии и реабилитационным комплексом; - клинико-диагностическая лаборатория. Таким образом, в работе центра достигается многовекторная преемственность. 1. Горизонтальная преемственность: пациент в стенах центра может получить полный спектр клинико-диагностических и лечебных услуг в сфере уроандрологии - от первичной консультации через весь лечебно-диагностический процесс (первичная, специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь) к диспансерному наблюдению и реабилитации. 2. Вертикальная преемственность с трехуровневой медицинской профилактикой: активная пропаганда цивилизованного отношения к своему здоровью; перинатальный скрининг врожденной патологии мочеполовой системы; активное выявление заболеваний на ранних стадиях с дальнейшим своевременным лечением, когда в стенах одного учреждения пациент может получать специализированную помощь в любом возрасте, то есть возрастная преемственность (дети - взрослые). 3. Диагональная преемственность: один больной - один врач от первой консультации до послеоперационной реабилитации и динамического наблюдения, включая ведение документации, листка временной нетрудоспособности и др. по принципу "одного окна" в медицине. В целом ККСУЦ - одно из первых в России полноценное муниципальное автономное учреждение, работающее в системе ОМС и осуществляющее уроандрологическую помощь детскому и взрослому населению, являясь своего рода примером мужской консультации. ## Результаты социологического экспресс-опроса Учитывая различный опыт внедрения трехуровневой системы оказания медицинской помощи в разных регионах и дискуссионность ряда вопросов по ее организации, нами с целью сбора дополнительной информации был проведен пилотный экспресс-опрос работников здравоохранения в 4 субъектах Российской Федерации. Всего было опрошено 297 респондентов, среди которых около 90% составляли работники медицинских организаций (преимущественно врачи), а остальные были сотрудниками органов управления здравоохранением, страховых структур и др. Порядка 80% респондентов составляли лица в возрасте от 30 до 59 лет с достаточно равномерным распределением, остальные также примерно поровну относились к возрастным группам до 30 и старше 60 лет. При этом, забегая вперед, можно отметить, что принадлежность к той или иной возрастной группе практически не влияла на содержание ответов. В трех регионах более 90% респондентов знают, что такое трехуровневая система, и только в одном этот показатель составил несколько более 70%. При этом в среднем около 90% относятся к ней положительно или скорее положительно, чем отрицательно; характерно, что наибольшее число отрицательных ответов - около 10%, и еще 25% затруднились ответить на этот вопрос на территории, где о ней меньше всего знают. Любопытно, что наибольшее число респондентов, которые не знают, что такое трехуровневая система, отмечалось среди преподавателей вузов (16,7%) и работников страховых структур (18,2%). Следует также отметить, что в среднем 76,4% (от 46,2% до 87,7% по отдельным регионам) респондентов считают, что на их территории реально внедрена трехуровневая система, 8,8% (от 5,6% до 17,3%) считают, что нет, и 14,8% (от 4,9% до 36,5%) затруднились ответить. Гораздо больший разброс мнений отмечается при оценке эффективности функционирования этой системы: в среднем 36,7% респондентов считают, что она работает эффективно на их территории, 23,6% - неэффективно, 39,7% опрошенных затруднились ответить на этот вопрос. При этом, независимо от общей оценки эффективности, среди причин неэффективного функционирования трехуровневой системы респонденты единодушно отмечали низкую обеспеченность медицинскими кадрами - в среднем 32,3 на 100 опрошенных - и недостаточную материально-техническую оснащенность в большинстве территорий, затем - пассивность органов управления и отсутствие заинтересованности медицинских работников, а также другие причины. Достаточно единодушным было мнение о масштабах использования трехуровневой системы: в среднем 60% респондентов считают, что трехуровневая система подходит для всех видов медицинской помощи, и примерно по 20% - для оказания медицинской помощи по определенным специальностям или при определенных заболеваниях. ## Заключение Таким образом, взятый в российском здравоохранении курс на создание трехуровневой системы оказания медицинской помощи, основной целью которой является повышение эффективности медицинской деятельности, основанной на улучшении доступности и качества медицинской помощи при более рациональном использовании имеющихся ресурсов, представляется вполне обоснованным. В то же время, очевидно, требуется не формальное решение этого вопроса по единому шаблону для всех территорий, а дифференцированный творческий подход на основе провозглашенного в свое время ВОЗ принципа регионализации или идеи децентрализации управления с учетом влияния различных факторов: экономико-географического положения региона, особенностей расселения населения, имеющейся сети медицинских организаций и др. Заслуживает в этом плане внимания использование при компактном расселении населения и хорошей транспортной доступности принципа "одного окна", который может способствовать более высокому качеству и преемственности в оказании медицинской помощи и рациональному использованию ресурсов. Важнейшую роль при организации оказания медицинской помощи на различных уровнях играет соответствующая обеспеченность кадрами надлежащей квалификации, совершенствование их информационного обеспечения и максимальное использование механизмов мотивации. Большое значение имеет и такой принцип инновационной деятельности, как повышение информированности о проводимых мероприятиях всех заинтересованных субъектов: населения, медицинских работников, представителей страховых структур, преподавателей медицинских образовательных учреждений и др. ## Источники 1. Золотухин О.В. Оптимизация региональной урологической службы на основе внедрения трехуровневой системы оказания медицинской помощи // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2018. Т. 17. N 1. С. 196 - 203. 2. Билалов Ф.С., Сквирская Г.П., Шарафутдинова Н.Х. Доступность медицинской диагностической помощи на примере медицинских организаций Республики Башкортостан // Менеджер здравоохранения. 2018. N 1. С. 42 - 51. 3. Фролов А.С. Первые результаты реализации Национального проекта "Здравоохранение" на территории Липецкой области // Вестник Росздравнадзора 2019. N 4. С. 88 - 93. 4. Юсупова М.М., Киндаров З.Б., Умаров Р.М., Идалов М.М., Мунтаев Я.Р., Музышев А.Э. Организация медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой в Чеченской Республике (по материалам РКБ СМП) // Вестник ЧГУ. Г. Грозный. 2013. С. 21 - 24.
А.Л. Линденбратен
Д. мед. н.,
профессор,
руководитель научного направления
ФГБНУ "Национальный НИИ общественного здоровья
им. Н.А. Семашко"
г. Москва В.Я. Горбунков
Д. мед. н.,
профессор,
заведующий кафедрой
поликлинической хирургии с курсом урологии
ФГБОУ ВО "Ставропольский государственный
медицинский университет" Минздрава России
г. Ставрополь И.А. Панченко
К. мед. н.,
главный врач
ГАУЗ СК "Краевой клинический
специализированный уроандрологический центр"
г. Ставрополь
Подписано в печать 21.11.2019 ---