Статья. «Вокруг саморегулирования в здравоохранении»

(Д. В. Пивень, И. С. Кицул)

(«Менеджер здравоохранения», 2011, № 3)

«Менеджер здравоохранения», 2011, № 3

ВОКРУГ САМОРЕГУЛИРОВАНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Интерес нарастает, но и вопросов все больше

Если проанализировать ситуацию с внедрением и развитием саморегулирования в системе здравоохранения за последний год, то необходимо отметить следующее.

Во-первых, интерес к этой теме в медицинском сообществе (и не только в медицинском) однозначно усиливается. Доказательством этому является и все большее число публикаций, и различные конференции, круглые столы, семинары с участием государственных и негосударственных органов и организаций, где рассматриваются вопросы саморегулирования. То есть тема активно обсуждается. В этой связи достаточно важной является любая точка зрения, в том числе и высказанные в представленных выше материалах.

Во-вторых, в медицинском сообществе пока не сформировано единое мнение или мнение большинства в отношении того, в каком сегменте здравоохранения, когда и как целесообразно внедрять и развивать саморегулирование. Нет четкого понимания и того, чем же все-таки СРО отличаются от традиционных медицинских ассоциаций.

В-третьих, органы управления здравоохранением всех уровней практически повсеместно никак не реагируют на тему развития саморегулирования. Это происходит по разным причинам, часть из которых мы предметно рассмотрим ниже.

В-четвертых, исполнительные и законодательные органы государственной власти в регионах также пока слабо представляют (а чаще всего вообще не представляют), что делать с таким явлением, как саморегулирование применительно к системе оказания медицинской помощи.

Исходя из изложенного, продолжение обсуждения вопросов, связанных с внедрением и развитием саморегулирования в здравоохранении, представляется сегодня весьма актуальным.

В начале данной статьи в порядке дискуссии остановимся на мнениях о саморегулировании, высказанных в приведенных выше публикациях.

Саморегулирование и этические стандарты

Как отмечает С. А. Ануфриев: «Формулирование и соблюдение прежде всего этических стандартов, отвечающих достижениям мировой медицины, должны быть первым шагом медицинского сообщества в создании саморегулирования в здравоохранении». Исходя из содержания публикации С. А. Ануфриева, полагаем, что под этическими стандартами автор подразумевает свод соответствующих норм, правил и принципов, которыми в своей повседневной деятельности должен руководствоваться каждый врач.

Полностью согласны с мнением автора, что достаточно частое несоблюдение деонтологических и этических норм является одной из главных проблем отечественной медицинской отрасли. Безусловно, в работе по ее решению должны участвовать и организации, активно использующие и развивающие принципы саморегулирования (СРО). В то же время мы не стали бы вычленять вопросы создания этических стандартов как эксклюзивную задачу только для СРО по следующим причинам.

1. В прямом смысле слова подготовить или научить человека принципам деонтологии и этики, категориям не только профессиональным, но и нравственным — мало выполнимая задача. Можно только дать основы, которые получат свое развитие у тех, кто по своим человеческим качествам готов их воспринять, развить и использовать. Выявлять же «необучаемых» нормам этики и деонтологии в медицинской среде и по возможности отчуждать таких от специальности необходимо постоянно и не только на уровне СРО.

2. На всех этапах становления врача и совершенствования его профессиональной деятельности должна постоянно культивироваться атмосфера неукоснительного соблюдения этических и деонтологических принципов: и во время учебы в ВУЗе, и непосредственно по месту работы, и в профессиональных объединениях, и в системе последипломной подготовки. Конкретных форм и методов для этого предостаточно, важно уметь ими пользоваться независимо от того, говорим ли мы об образовательном медицинском учреждении, о медицинской организации или о СРО. СРО в данном случае предоставляют дополнительные возможности: это и еще одна площадка для обсуждения и рассмотрения этических проблем и вопросов, это и проведение конференций и семинаров, это и возможность влияния на ситуацию через механизм третейских судов и штрафные санкции.

3. Как справедливо отмечает автор, в результате кризиса 90-х, начала 2000-х годов «врач оказался один на один со страдающим и несчастным пациентом, поскольку разрушилось нормативно-правовое, финансовое, материально-техническое, лекарственное обеспечение некогда одной из крайне зарегулированных, но и эффективных систем здравоохранения мира». В свою очередь данная ситуация не способствовала сохранению и развитию необходимых морально-этических качеств у медицинского персонала. Это тоже необходимо рассматривать как еще одно последствие глубокого системного кризиса, которое необходимо будет еще долго преодолевать. Да и сейчас крайне низкий уровень материального вознаграждения отнюдь не способствует развитию этических и деонтологических принципов.

Таким образом, можно сказать, что появление СРО в здравоохранении необходимо рассматривать как новый дополнительный, но при этом вряд ли как единственный или прорывной механизм в обеспечении деонтологических и этических норм.

Кроме того, далеко не вся система российского здравоохранения сегодня одинаково тропна к развитию новых механизмов саморегулирования, но на этом мы подробно остановимся ниже.

А саморегулирование в здравоохранении уже идет

Теперь о точке зрения Л.Михайлова о том, что процесс саморегулирования в здравоохранении не пойдет.

С одной стороны, такая категоричная позиция вызывает недоумение, потому что «процесс пошел» и пошел даже не вчера. В то же время, с другой стороны, такая точка зрения свидетельствует о том, что, как уже было отмечено выше, тема саморегулирования применительно к здравоохранению нуждается в большем раскрытии.

Л.Михайлов утверждает, что процесс саморегулирования в здравоохранении не пойдет, а должен идти процесс регулирования профессиональной деятельности врачей через профессиональные организации, так как саморегулирование предполагает полную автономию.

Не можем согласиться с этим утверждением по следующим причинам.

Во-первых, должно быть многообразие форм регулирования профессиональной деятельности, и оно имеет место быть. Сегодня этим занимаются и органы управления здравоохранением, и все руководители медицинских организаций, включая частные, и профессиональные медицинские ассоциации. Очевидно, что никакой монополии в этом крайне сложном вопросе не должно быть, так как это просто вредно и опасно. Поэтому ничего не мешает на этом разнообразном поле найти свое место и саморегулируемым организациям.

Во-вторых, новые формы саморегулирования (подчеркнем, именно новые формы, предусмотренные Федеральным законом «О саморегулируемых организациях») и не предполагают полной автономии.

• СРО разрабатывают свои стандарты и правила, но при этом они должны соответствовать федеральным стандартам и правилам.
• СРО формируют внутреннюю систему защиты профессиональных интересов, но при этом она должна полностью удовлетворять требованиям надзорных органов.
• СРО совершенствуют защиту интересов пациента, но при этом у пациента остаются все права по защите своих интересов в других предусмотренных законодательством инстанциях, и СРО не могут этого не учитывать.

В-третьих, главной целью развития саморегулирования является повышение качества оказываемых услуг. Очевидно, что она вполне соответствует целям любого профессионального сообщества и не может быть достигнута в полной изоляции и при отсутствии каких-либо контактов с государственными и негосударственными органами и организациями.

И, наконец, в-четвертых, саморегулирование уже существует в здравоохранении, и речь идет только о том, где сегодня оптимально и поэтому целесообразно развивать его новые формы.

В этой связи с учетом нашего собственного опыта и высказанных мнений попробуем предложить примерную схему по продвижению механизмов саморегулирования в отечественной системе здравоохранения.

Где и как в отечественной системе здравоохранения целесообразно развивать саморегулирование

Считаем, что не следует ставить всеобъемлющей задачи по развитию саморегулирования в новом формате, то есть в соответствии с Федеральным законом «О саморегулируемых организациях», повсеместно в здравоохранении РФ. Необходимо определить оптимальное место и время для появления таких организаций. Рассмотрим данный вопрос конкретно применительно к различным системам здравоохранения России, медицинским организациям, профессиональным объединениям (ассоциациям).

Насколько целесообразно развитие саморегулирования в контексте Закона «О саморегулируемых организациях» в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения?

Следует отметить, что государственная и муниципальная система здравоохранения в целом и государственные и муниципальные учреждения здравоохранения, в частности, уже представляют собой очень развитые саморегулируемые системы, для которых характерно следующее:

• разработка внутренних порядков и правил оказания медицинской помощи, соответствующих федеральным;
• функционирование внутренней системы обеспечения и контроля качества медицинской помощи на основе разработанных внутренних документов, регламентирующих процессы обеспечения и контроля качества оказываемой помощи и при этом также соответствующих установленным федеральным требованиям;
• выполнение государственных стандартов медицинской помощи, утвержденных или на федеральном, или на региональном уровне;
• взаимодействие с пациентами не только по вопросам оказания медицинской помощи, но и по защите их интересов (все-таки большинство пациентов для решения вопросов качества и доступности медицинской помощи в первую очередь обращается к зав. отделением, заместителю гл. врача, главному врачу);
• проведение внутри учреждения конференций, разборов, семинаров, т.е. работы по повышению квалификации кадров по тем или иным актуальным клиническим направлениям.

Иными словами, государственные и муниципальные медицинские учреждения уже представляют собой жесткие саморегулируемые системы, во многом соответствующие принципам, заложенным в федеральном законе о саморегулировании.

Исходя из изложенного, можно так ответить на поставленный выше вопрос: «В настоящее время объединение государственных и муниципальных медицинских учреждений в саморегулируемые организации скорее привнесет ненужную путаницу в действующую систему организации медицинской помощи, но уж точно никак ее не оптимизирует. Качество защиты профессиональных интересов врача и пациента в этом случае также не вырастет».

Теперь тот же самый вопрос рассмотрим применительно к профессиональным объединениям.

Насколько целесообразно развитие саморегулирования в контексте Закона «О саморегулируемых организациях» в профессиональных медицинских ассоциациях?

Отметим, что профессиональные медицинские ассоциации также являются саморегулируемыми системами, и речь может идти только о возможном развитии новых механизмов саморегулирования.

Основные функции, которые сегодня выполняют ассоциации в основном сводятся к двум, но при этом весьма важным направлениям деятельности, также укладывающимся в формат саморегулирования:

• аттестация медицинских кадров;
• проведение тематических конференций.

Как известно, ряд функций, которые закреплены за профессиональными медицинскими ассоциациями в Основах законодательства об охране здоровья граждан, абсолютному большинству ассоциаций за последние 20 лет реализовать не удалось. Имеется в виду следующее:

1. Организация проверочных испытаний и выдача сертификата специалиста (предусмотрена ч. 2 ст. 54 Основ).

2. Участие в разработке стандартов качества медицинской помощи, федеральных программ (ст. 62 Основ).

Несмотря на то, что эти положения по сей день присутствуют в федеральном законе, сама жизнь внесла необходимые коррективы.

Сертификаты специалиста на основе результатов проверочных испытаний сегодня выдают образовательные учреждения, а функция разработки стандартов применительно к государственной и муниципальной системе здравоохранения является исключительно государственной функцией. Таким образом, указанные выше и обозначенные в Основах полномочия ассоциаций сегодня носят декларативный характер.

Особенностью российских профессиональных ассоциаций является то, что они объединяют физических лиц (конкретных специалистов), а также то, что чаще всего большинство указанных специалистов являются работниками государственных и муниципальных медицинских учреждений. Полагаем, что эти факторы объективно препятствуют развитию саморегулирования в контексте Закона «О саморегулируемых организациях» по следующим причинам.

Во-первых, предположим, что профессиональная ассоциация, решившая развивать саморегулирование в своих рядах и при этом объединяющая специалистов-физических лиц, разработала порядок (правила) оказания медицинской помощи при каком-либо заболевании и единогласно на общем собрании приняла его как обязательный для исполнения членами ассоциации. Но как будет реализован данный порядок медицинской помощи на рабочем месте члена ассоциации, если для руководителя медицинской организации, где работает этот специалист, решения ассоциации в части регулирования процессов оказания медицинской помощи не имеют никакого значения. Или, может быть, медицинская организация не обладает достаточными ресурсами для выполнения указанного выше порядка, а специалист, голосовавший за его принятие в ассоциации, даже понятия об этом не имел.

Во-вторых, то обстоятельство, что членами большинства профессиональных объединений врачей-специалистов являются врачи, работающие в государственных и муниципальных учреждениях, которые, как уже было отмечено выше, в значительной степени сами являются саморегулируемыми системами, также будет вступать в прямое объективное противоречие (если только не противостояние) с любыми новыми элементами саморегулирования в ассоциациях. Надо учесть, что и сами государственная и муниципальная системы здравоохранения имеют гораздо больше законодательно закрепленных полномочий по регулированию собственной деятельности, чем любая ассоциация.

Исходя из изложенного, можно так ответить на поставленный выше вопрос: «Развитие саморегулирования в профессиональных ассоциациях, объединяющих физических лиц — специалистов преимущественно из государственных и муниципальных медицинских учреждений, имеет сегодня в Российской Федерации и будет иметь в дальнейшем объективно ограниченный характер».

Так, какой же сегмент здравоохранения России сегодня является наиболее предпочтительным для развития саморегулирования в контексте Закона «О саморегулируемых организациях»? Где это наиболее целесообразно? Где мы имеем минимум ограничивающих факторов?

На наш взгляд, наиболее предпочтительным для развития саморегулирования является частная система здравоохранения страны. Выполняя, как и все медицинские организации, государственные задачи по охране здоровья граждан, данная система, тем не менее, имеет крайне мало системообразующих элементов.

К наиболее значимым из них можно отнести только государственные процедуры лицензирования и лицензионного контроля, которых для обеспечения качества медицинской помощи в частном секторе абсолютно недостаточно. Сегодня очевидно, что после прохождения процедуры лицензирования, то есть получения разрешения для выхода на рынок, мы практически ничего не знаем о частных медицинских организациях.

• Какими стандартами, правилами они руководствуются и имеют ли их вообще?
• Имеется ли система внутреннего контроля качества? Если «да», то чему она соответствует?
• Кто может дать информацию о качестве, объеме, структуре медицинских услуг, оказываемых частными организациями?
• Как регулярно, где, в какой форме повышают свою квалификацию специалисты, работающие в частном секторе? Ранее мы уже озвучивали наш тезис о том, что обучение врача один раз в пять лет и его профессиональная деградация — это одно и то же.

Сегодня повышения квалификации один раз в пятилетку достаточно для лицензирования и для лицензионного контроля, но недостаточно для качественной работы.

• Куда еще, кроме суда и Росздравнадзора, может обратиться пациент с вопросами или жалобами по качеству оказанной в частной организации помощи?

Важно, что и сами частные медицинские организации и индивидуальные предприниматели, как показывает наш опыт работы со стоматологами, очень заинтересованы в развитии новых механизмов саморегулирования.

1. Разработка и внедрение стандартов, правил, соответствующих федеральным, однозначно повышают их правовую защищенность, и все это быстро понимают.

2. Создание внутренней системы контроля качества, с одной стороны, позволяет частным организациям говорить с надзорными органами на одном языке. В то же время, с другой стороны, это и важный антикоррупционный фактор для всей государственной машины.

3. Решать спорные или конфликтные вопросы с пациентами внутри саморегулируемой организации также предпочтительнее, чем в зале суда.

4. Появляются дополнительные возможности для гибкого обучения кадров по конкретным вопросам и под конкретные задачи.

Не меньше заинтересованы во всем этом и государство, и пациенты.

Таким образом можно заключить, что самым предпочтительным сегментом отечественной системы здравоохранения для развития саморегулирования являются частные медицинские организации. Ну, а раз, как было показано выше, в этом заинтересованы или должны быть заинтересованы все (и сами частные организации, и надзорные органы, и пациенты) возникают другие важные вопросы: «Как оптимизировать внедрение и развитие новых механизмов саморегулирования, предусмотренных Законом „О саморегулируемых организациях“, в частной системе здравоохранения? Каковы должны быть примерная этапность и последовательность действий? Или, может быть, вообще ничего не надо, а саморегулирование само пробьет себе дорогу, так сказать в инициативном порядке?».

Как специалисты, создавшие организацию, функционирующую на принципах саморегулирования, и постоянно организующие ее работу, предлагаем следующую схему действий.

1. Правительству Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом «О саморегулируемых организациях» необходимо определить уполномоченный орган по ведению реестра саморегулируемых организаций в здравоохранении. Со своей стороны считаем, что таким органом должна быть Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Появление СРО в частном секторе открывает для нее принципиально новые возможности для постоянного и конструктивного взаимодействия с частной системой здравоохранения.

2. Комитету по здравоохранению Государственной Думы, Общественной палате обсудить вопросы о возможностях развития саморегулирования, прежде всего в частной системе здравоохранения, и рекомендовать провести аналогичные обсуждения с заинтересованными структурами (профессиональными ассоциациями, частными организациями, лицензионными и надзорными органами) соответствующим органам законодательной власти и профильным комиссиям общественных палат в регионах.

3. Органам исполнительной власти в регионах целесообразно сформировать рабочие группы по развитию саморегулирования в частном секторе. Речь совсем не идет об избыточном административном влиянии на данный процесс. В эти рабочие группы должны войти не только представители частного здравоохранения, но и представители надзорных органов, обязательно прокуратуры, а возглавлять их должны заместители председателей (губернаторов) правительств регионов по социальным вопросам. Прежде всего исполнительная власть сама должна осознать, что саморегулирование в медицинском бизнесе выгодно всем. Первый плюс от этого будет заключаться в том, что этот процесс органы исполнительной власти не будут воспринимать как покушение на свои очень скромные в этой сфере полномочия и не будут ему мешать, а это уже немало. Второй плюс заключается в том, что в регионах появятся постоянные площадки, где медицинский бизнес, органы власти и надзорные органы смогут на регулярной основе обсуждать все вопросы, связанные с развитием саморегулирования. Это очень важно именно сейчас на старте, ведь, к сожалению, никакого опыта взаимодействия государства с частными медицинскими организациями, кроме как через контроль и проведение проверок, сегодня нет или почти нет. Закон же «О саморегулируемых организациях» предусматривает и другие формы взаимодействия, способствующие повышению качества оказываемых услуг в бизнесе и одновременно снижающие уровень коррупции в государственных органах.

Уверены, если четкая заинтересованная, позитивная позиция органов исполнительной и государственной власти всех уровней к теме саморегулирования в частном здравоохранении станет очевидной для всех, то это, несомненно, будет способствовать появлению и развитию СРО в этом сегменте оказания медицинской помощи.

---