Статья: Внесены изменения в правила обязательного медицинского страхования

(Валова С.)

(«Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение», 2021, № 6)

«Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение», 2021, № 6

Приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 254н с 1 июля 2021 года внесены изменения в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее — Правила). В статье осветим их основные положения, которые касаются медицинских организаций.

Прежде всего отметим, что в новой редакции изложены гл. IX «Порядок оплаты помощи по обязательному медицинскому страхованию» и X «Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования» Правил. Кроме того, в них добавлена новая гл. XII.I «Методика расчета объемов финансового обеспечения медицинской помощи».

Поправок много, поэтому в статье выделим лишь основные.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС

Как и ранее, взаимоотношения в сфере обязательного медицинского страхования между страховой медицинской организацией и медицинской организацией строятся на основании заключенного договора в соответствии со ст. 39 Закона № 326-ФЗ <1>.

---

<1> Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В силу п. 142 Правил в новой редакции страховая медицинская организация направляет средства ОМС на авансирование и оплату медицинской помощи в течение 3 рабочих дней со дня получения целевых средств от ТФОМС. Оплате подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по способам оплаты и тарифам на оплату медицинской помощи, которые указаны в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ (п. 143 Правил в новой редакции).

Для получения средств ОМС медицинская организация формирует и направляет (п. 144 Правил в новой редакции):

1. в страховую медицинскую организацию ежемесячно не позднее второго рабочего дня месяца — заявку на авансирование медицинской помощи;

2. в территориальный фонд ежемесячно не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным, — счет на оплату медицинской помощи и реестр счета.

К сведению. В настоящее время действует иной порядок. В соответствии с п. 122 Правил в действующей редакции медицинская организация направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в страховую медицинскую организацию.

Заявка на авансирование медицинской помощи

Заявка должна содержать следующие сведения (п. 145 Правил в новой редакции):

• наименование медицинской организации;
• наименование страховой медицинской организации;
• период авансирования;
• размер финансового обеспечения медицинской помощи, распределенной медицинской организации решением комиссии;
• среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи страховой медицинской организацией в медицинскую организацию за последние три месяца либо с периода начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в случае действия договора менее трех месяцев);
• сумма авансирования, перечисленная страховой медицинской организацией в медицинскую организацию в прошлых периодах, не обеспеченная выставленными медицинской организацией счетами на оплату медицинской помощи;
• сумма авансирования.

Сумма авансирования, указанная в заявке, рассчитывается от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи страховой медицинской за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (в случае действия договора менее 3 месяцев). Она не может составлять:

• более 50% с января по ноябрь;
• более 95% за декабрь.

В условиях ЧС и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, сумма авансирования, указанная медицинской организацией в заявке на авансирование, может составлять до 100% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи.

Реестр счетов

Данный реестр должен содержать следующие сведения (п. 147 Правил в новой редакции):

• наименование медицинской организации;
• ИНН, КПП;
• период, за который выставлен счет на оплату медицинском помощи;
• номер и дату счета на оплату медицинской помощи, к которому сформирован реестр счета;
• сведения о застрахованном лице;
• сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи.

Заявка на авансирование, счет и реестр счета на оплату медицинской помощи подписываются руководителем и главным бухгалтером медицинской организации (или иным должностным лицом, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета). При формировании перечисленных документов на бумажном носителе они заверяются печатью медицинской организации (п. 148 Правил в новой редакции).

Контроль со стороны ТФОМС

В соответствии с п. 151 Правил в новой редакции ТФОМС с учетом представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль. Далее фонд не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем:

1. направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи для оплаты оказанной медицинской помощи;

2. оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, с учетом результатов контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как и ранее, сумма, не подлежащая уплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором (п. 153 Правил в новой редакции).

Заметим, что при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе их доработать и представить в территориальный фонд не позднее 7 рабочих дней с даты получения соответствующего заключения, кроме случая, указанного ниже (п. 156 Правил в новой редакции).

К сведению. В настоящее время по результатам медико-экономического контроля, проведенного страховой медицинской организацией, учреждение вправе доработать и представить отклоненные счета повторно не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта (п. 150 Правил в действующей редакции).

В случае принятия комиссией решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи повторно представляются медицинской организацией в территориальный фонд в течение 25 рабочих дней со дня принятия решения комиссии.

Как и ранее, при превышении в отчетном месяце объема средств, направленных в учреждение в соответствии с заявкой на авансирование медицинской помощи, над суммой счетов на оплату услуг в последующие месяцы размер заявки на авансирование уменьшается на сумму средств такого превышения.

В случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации, она обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (п. 157 Правил в новой редакции).

Сверка расчетов со страховой организацией

Как предусмотрено п. 162 Правил в новой редакции, медицинская организация и страховая медицинская организация, в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, ежемесячно проводят сверку расчетов и составляют акт. Данное требование не является новым и закреплено в п. 157 Правил в действующей редакции.

Список сведений, которые должны содержаться в акте сверки, расширен до 17 позиций (в редакции, действующей до 1 июля 2021 года, — 12 позиций).

Акт подписывается руководителем и главным бухгалтером страховой медицинской организации, руководителем и главным бухгалтером медицинской организации. При формировании акта в виде документа на бумажном носителе он заверяется печатями страховой медицинской организации и медицинской организации (при наличии).

Порядок оплаты медпомощи, оказанной лицам за пределами территории субъекта РФ

Выставление счетов на оплату

В соответствии с п. 168 Правил в новой редакции медицинская организация формирует и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее 5 рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи.

К сведению. В настоящее время счета в территориальный фонд необходимо представить не позднее 10 рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи (п. 166 Правил в действующей редакции).

Согласно п. 169 Правил в новой редакции территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи:

• проводит медико-экономический контроль;
• включает счет и реестр счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам;
• направляет счет по межтерриториальным расчетам на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

В случае обнаружения после проведения медико-экономического контроля причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета на оплату медицинской помощи посредством проведения медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, она (они) проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

В уведомлении об организации проведения совместной медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи указываются предложения по кандидатуре специалиста-эксперта и (или) эксперта качества медицинской помощи.

Обратите внимание! В силу п. 175 Правил в новой редакции не подлежит оплате по межтерриториальным расчетам оказание медицинской помощи, не предусмотренной к оказанию в рамках базовой программы ОМС.

В случае если медицинская организация участвует в реализации территориальных программ нескольких субъектов РФ, выставление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, полис ОМС которым выдан в данных субъектах РФ, допускается только в территориальный фонд соответствующего субъекта РФ в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии.

Оплата медпомощи в условиях ЧС

В условиях ЧС и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет авансирование медицинских организаций на оказание медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории страхования на основании представленной медицинской организацией заявки на авансирование. В заявке указываются период авансирования и сумма, размер которой может составлять до 50% от среднемесячного объема средств, направленных на оплату медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором они застрахованы, за последние 3 месяца текущего финансового года (п. 178 Правил в новой редакции).

Сверка расчетов с территориальным фондом

Медицинская организация и территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, ежемесячно проводят сверку расчетов по межтерриториальным расчетам и составляют акт. Акт подписывают руководитель и главный бухгалтер территориального фонда по месту оказания медицинской помощи, руководитель и главный бухгалтер медицинской организации; при его составлении на бумажном носителе акт заверяется печатями территориального фонда по месту оказания медицинской помощи и медицинской организации (при наличии) (п. 179, 180 Правил в новой редакции).

Методика расчета объемов финансового обеспечения медпомощи

Как установлено п. 209.1 Правил в новой редакции, объем финансового обеспечения медицинской помощи рассчитывается на основании:

• объемов предоставления медицинской помощи, распределенных медицинской организации (филиалу (представительству) медицинской организации) решением комиссии, по тарифам, указанным в тарифном соглашении;
• и (или) объемов предоставления медицинской помощи, распределенных (перераспределенных) в порядке, определенном Правительством РФ в соответствии с ч. 3.2 ст. 35 Закона № 326-ФЗ.

При этом объем финансового обеспечения может пересчитываться при изменении объемов предоставления медицинской помощи, распределенных медицинской организации (филиалу (представительству) медицинской организации), и (или) тарифов на оплату медицинской помощи.

В п. 209.3 Правил в новой редакции указано, что объемы финансового обеспечения медицинской помощи определяются в расчете на год в целом по медицинской организации, в том числе по ее филиалам (представительствам), самостоятельно представляющим счета и реестры счетов на оплату и получающим оплату.

Общий объем финансового обеспечения медицинской помощи по медицинской организации определяется как сумма объемов финансового обеспечения, рассчитанных по условиям оказания медицинской помощи, по которым медицинской организации распределены объемы предоставления медицинской помощи.

Объем финансового обеспечения медицинской помощи по условиям ее оказания рассчитывается как сумма объемов финансового обеспечения медицинской помощи по способам ее оплаты, применяемым для данной медорганизации по данному условию оказания медпомощи в соответствии с тарифным соглашением, принятым на основании ст. 30 Закона № 326-ФЗ.

Объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи, рассчитывается как сумма объемов финансового обеспечения медицинской помощи по профилям ее оказания в стационарных условиях, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи, по которым медицинской организации распределены объемы предоставления медицинской помощи.

Объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, рассчитывается как сумма объемов финансового обеспечения медицинской помощи по профилям ее оказания в стационарных условиях, по которым медицинской организации распределены объемы предоставления медицинской помощи.

В случае выделения при распределении объемов предоставления медицинской помощи групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи, заболеваний и состояний специализированной медицинской помощи, отдельных наименований медицинских услуг объем финансового обеспечения медицинской помощи в стационарных условиях по ее профилям определяется как сумма объемов финансового обеспечения медицинской помощи по группам и видам высокотехнологичной медицинской помощи, заболеваниям и состояниям специализированной медицинской помощи, отдельным наименованиям медицинских услуг, входящим в соответствующий профиль.

В случае выделения при распределении объемов предоставления медицинской помощи отдельных наименований медицинских услуг, которые оплачиваются за единицу объема оказания, объем финансового обеспечения медицинской помощи по данному способу оплаты медицинской помощи рассчитывается как сумма объемов финансового обеспечения медицинской помощи по каждой выделенной в распределении медицинской услуге.

Объем финансового обеспечения медицинской помощи по условиям ее оказания и способу оплаты, ее профилю и виду, наименованию медицинской услуги рассчитывается как произведение объема на установленный в тарифном соглашении тариф на оплату медицинской помощи (подушевой норматив финансирования).

При расчете объемов финансового обеспечения медицинской помощи тарифы на ее оплату (подушевые нормативы финансирования), указанные в тарифном соглашении, применяются с учетом следующих особенностей:

1. В случае применения способа оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации допускается, что ею будут выполнены все установленные показатели результативности деятельности.

2. При определении тарифов на оплату медицинской помощи:

• принимаются установленные в тарифном соглашении для данной медицинской организации (филиала (представительства) медицинской организации) значения коэффициентов уровня оказания медицинской помощи, специфики ее оказания, дифференциации;
• значение коэффициента сложности лечения пациента применяется на уровне, соответствующем среднему значению коэффициента сложности лечения пациента в данной медицинской организации в году, предшествующем году определения объема финансового обеспечения медицинской помощи, по данным счетов и реестров счетов на ее оплату. А в случае неоказания в указанном периоде медицинской помощи применяется среднее значение коэффициента сложности лечения пациента по субъекту РФ (по медицинским организациям, оказывающим медпомощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п. 11 ст. 5 Закона № 326-ФЗ).

С. Валова

---