Статья: Внесение исправлений в некоторые медицинские документы, оформляемые при амбулаторном приеме пациентов

(Старчиков М.Ю.)

(Подготовлен для системы КонсультантПлюс, 2025)

Старчиков Михаил Юрьевич, полковник юстиции запаса, практикующий юрист.

Надлежащее ведение медицинской документации всегда было одним из показателей качества оказываемой медицинской помощи. Оформляемые медицинскими работниками документы часто являются источником информации не только для них самих, но и для пациентов, их законных представителей и иных управомоченных лиц, сотрудников правоохранительных органов и суда. Именно поэтому очень важно соблюдать порядок внесения исправлений в медицинские документы. Однако далеко не все аспекты внесения исправлений в медицинские документы оговорены в полной мере в нормативно-правовых актах.

О порядке внесения исправлений в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Ведение учетной формы № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее — медицинская карта) регламентируется в настоящее время положениями Порядка ведения учетной формы № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее — Порядок), утвержденного Приказом Минздрава России от 13.05.2025 № 274н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков их ведения» (далее — Приказ Минздрава России от 13.05.2025 № 274н). При этом согласно Приказу Минздрава России от 07.09.2020 № 947н «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов» рассматриваемая медицинская карта может вестись и в электронном виде.

Таким образом, возможны следующие варианты выбора форм ведения медицинской документации: на бумажном носителе; в электронной форме и на бумажном носителе; в электронной форме. При этом письмом Минздрава России от 07.12.2015 № 13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации» предусмотрено хранение медицинской карты в течение 25 лет.

Согласно п. 9 Порядка необходимые исправления в карте (как в форме электронного документа, так и на бумажном носителе) осуществляются незамедлительно. При этом в случае внесения изменений в карту, ведущуюся на бумажном носителе, исправления должны подтверждаться подписями врача, заполняющего ее разделы, и заведующего отделением. Необходимо заметить, что порядок исправлений ужесточен, поскольку в ранее действовавшем Порядке заполнения учетной формы № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденном Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н, было достаточно подтверждения исправления врачом.

Исправления в талоне пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Как следует из п. 7 Порядка ведения учетной формы № 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденного Приказом Минздрава России от 13.05.2025 № 274н, неправильность его оформления или кодирования заболеваний влечет возвращение талона врачу, который его заполнял.

При этом не разрешенными нормативно остаются некоторые вопросы, возникающие при практическом применении рассматриваемых правовых норм.

Во-первых, не разъяснено, что означает незамедлительность внесения исправлений в медицинскую карту (незамедлительно после ее оформления, после обнаружения ошибок и т.д.).

Во-вторых, не уточнен порядок заверения исправлений заведующим отделением (одновременно с врачом, спустя некоторое время при текущей проверке документации и т.д.).

В-третьих, не определено, должны ли информироваться о внесении изменений (исправлений) лица, ранее в установленном порядке ознакомившиеся с медицинской документацией.

В-четвертых, не уточнено, какое время должно отводиться врачу для внесения изменений в талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Выводы

1. В настоящее время не разрешенными нормативно остаются некоторые вопросы, возникающие при практическом применении правовых норм о внесении изменений (дополнений) в медицинскую документацию, заполняемую при амбулаторном приеме пациентов.

2. Возникающие неясности по внесению исправлений возможно разрешить путем издания локальных нормативных актов в конкретной медицинской организации.

---