Статья. «Вне закона»

(Р.Шевченко)

(«Медицинский вестник», 2015, № 29-30)

«Медицинский вестник», 2015, № 29-30

ВНЕ ЗАКОНА

Дистанционное медицинское консультирование — относительно новое направление телемедицины. В России его развитие весьма актуально в связи с большим количеством малонаселенных территорий и трендом на централизацию ресурсов в крупных медучреждениях. Однако помимо желания профессионального сообщество развивать это направление, ожиданий пациентов и наличия технических решений есть и сдерживающий фактор — отсутствие соответствующего законодательства.

Законодательство не позволяет

Сегодня условно можно выделить два формата телемедицинского взаимодействия: врач-врач и врач-пациент. По словам заместителя директора Департамента информационных технологий и связи Минздрава России Олии Артемовой, на сегодняшний день в 68 субъектах РФ уже оказываются дистанционные медицинские услуги. Речь идет, прежде всего, о взаимодействии в формате врач-врач. С помощью телемедицинских технологий специалисты помогают друг другу устанавливать диагноз пациентам на основании полученных через электронную почту или интернет изображений рентгеновских снимков, компьютерных томограмм, электрокардиограмм, электроэнцефалограмм или других данных лабораторных и инструментальных исследований больного.

С взаимодействием врач-пациент дело обстоит сложней. Как поясняет заместитель директора Фонда развития интернет-инициатив Искендер Нурбеков, действующее законодательство не позволяет оказывать медицинскую помощь пациенту дистанционно. Согласно Федеральному закону РФ № 323-ФЗ, такая помощь может быть оказана исключительно по месту вызова бригады скорой помощи или в транспортном средстве при медицинской эвакуации. Такие технические услуги, как дистанционный анализ снимков либо дистанционное ведение пациента, напрямую не прописаны. Более того, договор на оказание медицинских услуг предусмотрен законом исключительно в письменной форме. То же — с информированным добровольным согласием на медицинское вмешательство. Все ведомственные акты, включая стандарты и порядки оказания медицинской помощи, подразумевают, что медицинская помощь оказывается пациенту в очной форме. Эти пробелы делают невозможным на практике осуществлять дистанционное медицинское консультирование в государственном и частном здравоохранении.

При этом в перспективности развития именно дистанционного консультирования пациентов и мониторинга их состояния специалисты не сомневаются.

• Наиболее актуальным применение возможностей телетехнологий представляется для работы с пациентами с различными хроническими заболеваниями, особенно теми, которые могут привести к инвалидизации, снижению мобильности, — подчеркивает исполнительный директор интернет-сервиса «НормаСахар» врач-эндокринолог Александр Подгребельный.

Он, в частности, обращает внимание на возможность применения таких технологий при работе с людьми, страдающими сахарным диабетом:

• Тут важно в первую очередь динамическое наблюдение: нужно корректировать схему лечения, оценивать параметры контроля. Это процесс интерактивный и периодично повторяющийся.

Необходима ясность

Между тем об эффективности применения телетехнологий в медицине свидетельствует зарубежный опыт. Искендер Нурбеков в своем докладе привел данные, согласно которым в США использование телемедицинских систем для проведения телеконсультаций и телемониторинга больных сахарным диабетом привело к снижению частоты их госпитализаций и амбулаторных визитов на 58%. А в Нидерландах результатом наблюдения посредством телемониторинга за пациентами, страдающими хроническими сердечными заболеваниями, стало уменьшение количества госпитализаций на 64%.

Специалисты прекрасно понимают: главное препятствие на пути развития телемедицины — неотрегулированное правовое поле.

Искендер Нурбеков считает, что для правового регулирования этих вопросов, прежде всего, необходимо внести терминологическую ясность в эту сферу:

• ввести понятие «телемедицинские услуги» и установить возможность их оказания;
• внести необходимые изменения в соответствующие порядки оказания медицинской помощи, предусмотрев возможность оказания медицинской помощи дистанционно посредством информационных технологий;
• предусмотреть возможность подписания всей необходимой документации пациентом и врачом дистанционно, посредством электронной связи, с использованием мобильных платформ.

Согласно данным интервьюирования врачей и IT-специалистов, алгоритм оказания услуги врач-пациент может выглядеть следующим образом. Врач и пациент должны пройти идентификацию, после чего подгружается история болезни с ранее поставленным диагнозом (это не должен быть первичный прием) и, например, данные наблюдения. Затем специалист оказывает консультацию и фиксирует ее в базе данных лечебного учреждения, откуда эти данные могут попадать в ФОМС для оплаты оказанной услуги (в случае работы в системе ОМС). В коммуникациях между врачами предлагается похожий алгоритм, при этом подразумевается, что пациент тоже должен проходить идентификацию. Врач, находящийся на другой стороне линии, тоже должен получать понятную историю болезни, внятный диагноз и консультировать по показателям, которые были получены до сеанса врач-врач или во время этого сеанса, при условии достоверной верификации их происхождения.

Для того, чтобы реализация таких механизмов стала возможной, эксперт предлагает провести следующую работу по нормативному регулированию:

• внести изменения в Федеральный закон № 323-ФЗ, предусмотрев возможность оказания медицинской помощи вне медицинской организации посредством информационных технологий, систем и информационно-телекоммуникационных сетей;
• внести изменения в стандарты и порядки оказания медицинской помощи, детализированно прописав механизмы взаимодействия по направлениям «врач-врач» и «врач-пациент» по соответствующим нозологиям;
• принять иные ведомственные акты, необходимые для обеспечения регулирования функционирования системы.

Эксперт также подчеркивает, что в целом эта проблематика выходит за пределы государственной системы здравоохранения и в полной мере касается медучреждений частной формы собственности, поскольку законодательство в здравоохранении распространяется на все субъекты медицины.

Нет обоснований

Отдельная проблема — расчет стоимости услуг в рамках дистанционного консультирования и их оплата.

• Надо проработать вопрос, что должен сделать врач при оказании помощи с использованием телемедицинских технологий и как его действия правильно оценивать, чтобы не было претензий по оплате со стороны страховых компаний. Чтобы клиника не осталась обижена, оказав услуги и не получив деньги, — подчеркивает Александр Подгребельный.

У ФОМС своя позиция на этот счет.

• Если мы говорим о том, что данные услуги должны быть оплачены из ОМС, — говорит начальник Управления информационно-аналитических технологий ФОМС Владимир Алексеев, — то у нас есть предложение прописать в законе телемедицину, дистанционное консультирование не как услугу, а как вид медицинской помощи. Потому что программа ОМС финансирует виды медицинской помощи, а не условия ее оказания. На следующем этапе, если Минздрав нас поддержит, можно будет внести изменения в медицинские стандарты, а далее, не меняя существенно сложившейся системы, оказывать дистанционно помощь по существующим стандартам.

К сожалению, по словам специалиста, у ФОМС на сегодня нет финансово-экономического обоснования для таких решений, вопрос пока детально не прорабатывался.

С надеждой на широкий охват

Но вроде бы ситуация сдвинулась с мертвой точки. На прошедшем в октябре заседании круглого стола временной комиссии Совета Федерации по развитию информационного общества, где обсуждались вопросы внедрения механизмов дистанционного консультирования граждан, Олия Артемова сообщила, что Минздрав России готовит предложения по законодательному регулированию этой области:

• Мы направили предложение по внесению изменений в законодательство в субъекты Федерации, потому что хотим именно от субъектов получить обратную связь. Также ждем предложений от федеральных государственных бюджетных учреждений здравоохранения и от представителей экспертного сообщества. Надеемся на максимально широкий охват мнений.

Предложения, которые в Минздраве рассчитывают получить уже в конце октября, будут проанализированы и учтены в проекте Федерального закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации (с целью урегулирования отношений, возникающих при осуществлении дистанционного консультирования граждан по вопросам оказания медицинской помощи)».

Подписано в печать

20.10.2015

---