Статья. «Вакцинопрофилактика в работе общепрактикующего (семейного) врача»

(И. Н. Денисов, Н. В. Топчий)

(«Экономический вестник фармации», 2004, № 4)

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА В РАБОТЕ ОБЩЕПРАКТИКУЮЩЕГО (СЕМЕЙНОГО) ВРАЧА

Эра вакцинации, начатая более 200 лет тому назад, за прошедший период характеризовалась впечатляющими успехами в борьбе с инфекционными заболеваниями. Создание новых вакцин, определение оптимального возраста начала вакцинации и схем введения для наилучшей выработки специфического иммунитета привело к пересмотру Национального Календаря профилактических прививок в России.

Представление о том, что вакцинопрофилактика — это мера, относящаяся к детскому возрасту, очевидно, стало глубоко ошибочным. Хорошо известно, что ряд у инфекций взрослых наносит огромный ущерб. Так, в США и Франции прививка гриппозной вакциной лиц в возрасте 65 лет и старше введена в календарь прививок. Иммунизируются и больные с хроническими заболеваниями. Важность поддержания иммунитета к дифтерии взрослого населения наглядно продемонстрирована эпидемией в России и СНГ, во время которой 2/3 заболевших были старше 14 лет; в Москве взрослые составили 80%. Вакцинация против дифтерии и столбняка взрослых включена в календарь профилактических прививок, они должны прививаться АДС-М (или аналогичной — Имовакс Д. Т. Адюльт) каждые 10 лет без ограничения возраста.

Вакцинация подростков (всех школьников, а также учащихся средних специальных учебных заведений и студентов 1-2 курсов вузов) против кори, по крайней мере, тех, кто не получил 2-й дозы вакцины в прошлом, является рекомендуемой ВОЗ мерой по ускорению элиминации кори. Такая мера предусмотрена и приказами Минздрава России, она проводится в ряде регионов. Вакцинация против краснухи показана также всем неиммунным женщинам детородного возраста, особенно из групп риска (работницам детских дошкольных учреждений и начальных классов школы, инфекционных и родильных отделений, студентам-медикам).

В эндемичных районах целесообразна вакцинация от клещевого энцефалита, которую по опыту Свердловской области целесообразно сочетать с другими прививками. Медицинские работники должны быть защищены от кори, паротита, дифтерии, краснухи, гепатита В и гриппа ввиду повышенного риска контакта с этими инфекциями. На данном этапе особенно важны прививки против гепатита В всего населения по желанию, а медицинских работников, студентов высших и средних учебных заведений в обязательном порядке.

В обязательном порядке вакцинации против гепатита В подлежат контингенты, относящиеся к группам высокого риска заражения:

• больные, находящиеся на гемодиализе или получающие повторные переливания крови;
• онкогематологические больные;
• лица находящиеся в домашнем или половом контакте с больными хроническим гепатитом В или носителем HbsAg;
• наркоманы.

Рекомендациями врачей США предусмотрена также вакцинация мужчин с гомо — и гетеросексуальными множественными половыми контактами, содержателей похоронных бюро, а также заключенных на длительные сроки.

Вакцинация против гриппа, в первую очередь, показана лицам старше 65 лет, лицам с хроническими заболеваниями легких и сердца. Хотя у лиц старше 65 лет частота сероконверсии может быть и ниже, чем в других возрастных группах, их вакцинация предотвращает до 75% летальных исходов от гриппа. Прививки против гриппа инактивированными вакцинами показаны также:

• лицам с иммунодефицитными состояниями, в том числе инфицированными ВИЧ;
• больным с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями почек, нарушениями обмена веществ;
• взрослым в семьях, где имеются дети первого года жизни.

Вакцинация против пневмококковой инфекции неконъюгированной вакциной Пневмо 23 рекомендуется при скученности проживания, пожилым и лицам с некоторыми видами иммунных нарушений. Эффективность вакцины достигает 60-80%, ее можно вводить одновременно с вакциной от гриппа. Актуальна в последние годы вакцинация и против менингококковой, гемофильной инфекции, столбняка.

Кроме того, взрослым и детям проводятся прививки по эпидпоказаниям: туляремии, бруцеллеза, сибирской язвы, бешенства, лептоспироза, клещевого энцефалита, лихорадки Ку, желтой лихорадки, против гепатита А, против эпидемического паротита и др. В дополнение также проводятся прививки выезжающим за рубеж, обязательные для конкретной страны пребывания.

Постановлением Правительства Российской Федерации определен перечень работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок (сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные, дезинсекционные работы на территориях, неблагополучных по инфекциям; работы с больными инфекционными заболеваниями; работы с живыми культурами возбудителей инфекционных заболеваний, кровью и биологическими жидкостями человека; работы во всех типах образовательных учреждений).

В России прививки проводятся в медицинских учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Основными подразделениями, осуществляющими планирование прививок, учет и отчетность, являются прививочные кабинеты городской детской поликлиники, ЦРБ, амбулатория общепрактикующего (семейного) врача, Центр семейной медицины. За планирование, проведение прививок, учет и отчетность несут ответственность врач и медицинская сестра, на ФАПе — фельдшер. Прививки также проводятся в кабинетах детских дошкольных учреждений, школах, здравпунктах предприятий при строгом соблюдении санитарно-гигиенических требований. В определенных ситуациях принимается решение о проведении прививок на дому (инвалиды, престарелые и пр.) или по месту работы.

Перед профилактической прививкой проводится медицинский осмотр для исключения острого заболевания, обязательна термометрия. В медицинской документации производится соответствующая запись врача (фельдшера) о проведении прививки. Профилактические прививки осуществляются в строгом соответствии с показаниями и противопоказаниями к их проведению согласно инструкции, прилагаемой к вакцинному препарату, Ввиду большой миграции населения в последние годы недостаточно только создание банка данных о прививочной работе в лечебных учреждениях, также необходимо обеспечить каждого пациента Сертификатом о профилактических прививках, куда будут сделаны соответствующие записи.

Коммерческие центры вакцинопрофилактики, как правило, функционируют на базе частных клиник семейной медицины. Некоторые страховые компании закупают вакцины и заключают договоры на вакцинопрофилактику застрахованного контингента с такими частными клиниками семейной медицины.

В амбулаторно-консультативном отделении семейной медицины ММА им. И. М. Сеченова проводится вакцинация взрослого контингента — сотрудников Академии и членов их семей с 2002 года. За истекший период времени вакцинированы против гепатита В 291 человек (вакцины Комбиотекс, Энджерикс), против гриппа — 111 человек (вакцина Гриппол и Инфлювак), против дифтерии — 141 человек (вакцина АДС-М), Осложнений после вакцинации вышеобозначенными вакцинами не было. Получены заявки на проведение вакцинации краснухи и менингита.

Таким образом, с одной стороны, прививочная часть работ, проводимая общепрактикующим (семейным) врачом, гарантирует соблюдение Федерального закона Российской Федерации об иммунопрофилактике инфекционных болезней, с другой стороны, расширяет сферу коммерческой деятельности семейного врача, его работу с фармацевтическими компаниями.

В вышедших в начале 2004 года «Рекомендациях для врачей первичного звена здравоохранения по применению лекарственных средств при заболеваниях органов пищеварения (формулярной системе)» приводится информация о вакцинации против гепатита В с позиций вопроса фармакоэкономики (таблица).

Таблица

(в расчете на 1 человека)

Наименование вакцины	Общее число доз	Дети, руб.	Взрослые, руб.
Энджерикс — В Комбиотекс Бубо-М (1 доза) + Комбиотекс (2 дозы)	3 3 3	441 301 339	678 408 409

Знания фармакоэкономических аспектов вакцинопрофилактики поможет достичь хорошего настроя пациента на сотрудничество с семейным врачом. Однако для правильной оценки фармакоэкономической эффективности вакцинопрофилактики более важен не показатель стоимости вакцинации, а критерий — стоимость/эффективность. К сожалению, ввиду недавно начатой широкомасштабной прививочной работы взрослого контингента показатель стоимость/эффективность на сегодняшний день сложно оценить в полном объеме. Ведущее место в такой оценке должны занять общепрактикующие (семейные) врачи.

---