Статья: В рекомендациях нуждаются. Эксперты предвидят проблемы с соблюдением новых КР

(Погонцева Е.)

(«Медицинский вестник», 2020, № 1)

С 1 января 2022 года медицинская помощь в России будет оказываться на основе клинических рекомендаций (КР). А одним из критериев оценки ее качества уже сегодня является лечение в соответствии с ними. При этом совет, уполномоченный утверждать КР, был создан в 2019 году и за три заседания успел одобрить лишь 30 рекомендаций. Всего через этот орган должны пройти, по разным оценкам, от 1,6 тыс. до 3 тыс. КР. Эксперты опасаются, что выполнить такой объем работы хорошо в столь сжатые сроки не удастся, а заложниками «сырых» рекомендаций станут врачи и медорганизации.

Что сделано, а что предстоит?

Президент РФ Владимир Путин 25 декабря 2018 года подписал Федеральный закон № 489-ФЗ, вносящий поправки в Законы «Об ОМС» и «Об основах охраны здоровья граждан». В результате клинические рекомендации приобрели с 1 января 2019 года иной юридический статус.

С этого момента они разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой. Именно на основе КР, а не наоборот. будут разрабатываться стандарты медицинской помощи.

Согласно Закону клинические рекомендации должны пересматриваться не реже, чем раз в три года и утверждаться на научно-практическом совете (НПС) при Минздраве. Совет был создан в феврале 2019 года, его возглавил директор НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова, главный трансплантолог Минздрава Сергей Готье.

НПС собирается раз в квартал, и за два года через него должны пройти, по разным оценкам, от 1,6 тыс. до 3 тыс. КР. С 1 января 2022 года клинические рекомендации станут обязательными к исполнению. При этом некоторые проекты КР еще даже не подготовлены.

«Реально ли успеть? — задается вопросом первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) Николай Прохоренко. — Если заниматься вопросом качественно, учитывая все пункты единой методики, то нет. Другое дело, если совет подойдет к работе формально».

Кто и как пишет КР?

Директор Центра социальной экономики Руслан Древаль участвовал в процессе подготовки ведущими урологами страны КР по нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей. «Весь процесс занял более полутора лет, — рассказывает он. — Прежде всего необходимо было собрать экспертный совет профессионалов в этой области, готовых включиться в работу. С учетом их крайне плотного графика это было невероятно сложно. Требовалось строго выдержать методологию написания КР согласно методике Минздрава, дать обширную ссылочную базу, четкое обоснование степени достоверности рекомендаций. Мы столкнулись с тем, что в международной практике на некоторые вопросы либо нет ссылочной массы, либо она устарела».

Именно потому, что собрать коллектив единомышленников крайне сложно, а деятельность эта не оплачивается, подготовку КР нередко поручают аспирантам. Используя автоматический переводчик, они выдают русифицированную версию международных документов.

За границей для написания КР отбираются известные, активно действующие специалисты, которые в курсе всех последних трендов. Они заявляют обо всех возможных конфликтах интересов. Причем, как только они дают согласие на участие в разработке КР, им не рекомендуется общение с представителями фармкомпаний.

У нас по-другому. В итоге в рекомендации нередко оказываются включены препараты без подтвержденной клинической эффективности или те, которые во всем мире считаются БАД. Либо приводятся ссылки на исследования, которые давно отменены или считаются неактуальными.

Юристы обращают внимание на то, что действующим законодательством не установлена четкая иерархия различных уровней рекомендаций (КР, стандарты оказания медицинской помощи, клинические протоколы). Клиницисты указывают на расхождения между ними.

«В КР некоторые препараты рекомендованы к использованию у беременных, а в инструкции к самим лекарствам беременность указана как противопоказание, — приводит пример главврач Ростовского областного перинатального центра Максим Уманский. — Важно исключить эти противоречия».

Как быть со сложными пациентами?

Не менее важно в рамках КР решить проблему междисциплинарного взаимодействия различных специалистов организации лечебного процесса у пациентов с высоким уровнем коморбидности.

«Есть ряд иммуноопосредованных заболеваний, которые сопровождаются воспалительным процессом, — поясняет Древаль. — Например, болезнь Крона, язвенный колит, ревматоидный артрит, псориатический артрит, псориаз имеют во многом сходные патогенетические механизмы развития. Эти заболевания в высокой степени коморбидны. И мы видим, что у пациентов с псориазом, которых лечат дерматологи, со временем в высокой степени вероятности развивается псориатический артрит, а это территория ревматологов. А у пациентов с болезнью Крона в 46,3% случаев встречаются внекишечные проявления, из них 84% — поражения суставов».

Сходные пусковые патогенетические механизмы приводят к сходным методам терапии, и крайне важно, чтобы при лечении таких пациентов КР разных профилей были синхронизированы.

Но, судя по методическим рекомендациям, ревматологи будут готовить свои КР, дерматологи, колопроктологи, неврологи — свои. Эксперты полагают, что в случае со сложными пациентами должно приниматься коллективное решение консилиумом врачей, а клинические рекомендации не должны быть догмой. Но если законодатель поддержит такой подход, то бумажной работы у врачей прибавится. Каждое отклонение от КР придется подтверждать дополнительной объяснительной.

Выдержим ли?

Руслан Древаль напоминает. что принятие КР повлечет за собой и необходимость дальнейшего увеличения финансирования тех или иных нозологий: «Например, сейчас стоимость тарифа по нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей в разных субъектах РФ колеблется в размере 13 тыс. — 20 тыс. руб., а по нашим расчетам, на основании новых КР она должна быть порядка 36 — 39 тыс. руб.».

В соответствии с Приказом Минздрава № 203н к критериям оценки качества медицинской помощи относится установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медпомощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медпомощи.

«Невыполнение рекомендаций развяжет руки контролерам всех уровней, которые смогут использовать КР против конкретных врачей в конкретных клинических ситуациях», — предостерегает Прохоренко из ВШОУЗ.

Подписано в печать

23.03.2020

---