Статья. «В ожидании чуда»

(Т.Колбасова)

(«Медицинский вестник», 2014, № 31)

«Медицинский вестник», 2014, № 31

В ОЖИДАНИИ ЧУДА

Отчаянные призывы общественности добиться хотя бы частичного упрощения процедуры отпуска наркотических препаратов паллиативным пациентам и громкий скандал вокруг самоубийства контрадмирала Вячеслава Апанасенко, похоже, смогли убедить власти в необходимости пойти на некоторые уступки. Как сообщила недавно главный внештатный специалист Минздрава РФ по паллиативной медицинской помощи Диана Невзорова, в настоящее время в министерстве готовится приказ, предполагающий отмену прикрепления паллиативных пациентов к конкретным аптекам. Срок, когда именно данный документ увидит свет, как и его детали, в ведомстве пока не уточняют. Еще один документ на эту же тему — законопроект об увеличении срока действия рецептов на обезболивающие препараты — проходит сейчас подготовку ко второму чтению в Госдуме РФ. Данные меры, по оценкам специалистов, позволят хоть в какой-то степени облегчить положение больных в терминальных стадиях заболевания.

Последний выстрел

Первым «звоночком» для властных структур, что ситуация с доступностью наркотических анальгетиков в стране достигла критической точки, стало самоубийство в феврале 2014 года контр-адмирала Вячеслава Апанасенко, страдавшего от онкозаболевания. После того, как его супруге в очередной раз не удалось вовремя получить рецепт на обезболивающие, контр-адмирал выстрелил в себя из наградного пистолета, оставив на столе скандальную записку «в моей смерти прошу винить Минздрав». Этот вопиющий пример вызвал настолько громкий скандал на всех уровнях, что не замечать очевидных недостатков существующей системы лекарственного обеспечения паллиативных пациентов стало просто невозможно.

• Недавний опрос, проведенный благотворительным фондом «Подари жизнь» и благотворительным фондом помощи хосписам «Вера», показал, что из сильных опиоидов врачи в основном выписывают пациентам промедол и морфин в инъекциях. Это само по себе является дефектом в лечении хронической боли. Но даже эти препараты в 28% случаев отсутствовали в аптеках. При этом 40% больных отмечали, что лечение им не помогало, и они были вынуждены вызывать «скорую», а 51% сообщали, что не могли получить обезболивание в праздничные дни или во время отпуска лечащего врача, — отмечает член правления Целевой группы по развитию паллиативной помощи в странах Центральной и Восточной Европы Ольга Усенко.

Все многочисленные причины неадекватного обезболивания, по ее словам, можно свести к четырем основным группам: отсутствие государственной политики, направленной на обеспечение баланса в отношении контролируемых веществ, и стратегии организации адекватного обезболивания в стране; чрезмерно строгие нормативно-правовые нормы по назначению, выписке, хранению и утилизации наркотических анальгетиков и психотропных веществ, недостаточная компетентность в вопросах обезболивания, причем не только участковых терапевтов, но специалистов департаментов и министерств. Огромную роль играет и отсутствие в распоряжении врачей морфина короткого действия в таблетках, «золотого стандарта в лечении хронической боли», а также недоступность регионам современных форм неинвазивных опиоидов по экономическим причинам, небольшой (всего пять дней) срок действия рецептов.

Пять дней — не срок

Тем не менее, пусть и медленно, но ситуация, похоже, начинает меняться. В настоящее время Госдума рассматривает проект Федерального закона «О внесении изменений в Федеральный закон „О наркотических средствах и психотропных веществах“. Проектом предлагается дополнить статью 4 Федерального закона „О наркотических средствах и психотропных веществах“ таким новым принципом, как приоритетность доступа к медицинской помощи указанным пациентам. Помимо этого законопроект увеличивает срок действия рецептов — с пяти до тридцати дней. Еще одним новшеством является отмена необходимости возврата использованных трансдермальных терапевтических систем, содержащих наркотические средства, родственниками пациента в лечебные учреждения для последующей утилизации.»

• Все специалисты в области паллиативной терапии поддерживают этот законопроект. Конечно, не факт, что он будет принят в изначальной редакции, но даже увеличение срока действия рецептов до двух недель должно стать большой победой, — сообщила в начале октября Диана Невзорова.
• Принятый в первом чтении проект закона, автором которого является Николай Герасименко, предусматривает несколько важных изменений. Во-первых, депутат предлагает провозгласить «приоритетность доступа к медицинской помощи пациентам, нуждающимся в обезболивании наркотическими и психотропными лекарственными препаратами», одним из принципов государственной политики в сфере оборота наркотиков. Эта норма хотя и декларативная, но важная, — отмечает директор благотворительно фонда «Подари жизнь» Екатерина Чистякова. — В действующей редакции закона о наркотиках принципы государственной политики направлены исключительно на борьбу с наркоманией и не учитывают нужды людей, которым требуется обезболивание. Также законопроект увеличивает срок действия рецепта на наркотические анальгетики с 5 до 30 дней. Практически все страны, начиная работать над повышением доступности обезболивания, едва ли не в первую очередь увеличивали срок действия рецепта. В Великобритании и Франции рецепт действует 28 дней, в Польше — 14 дней. В нашей стране долгих новогодних и майских каникул рецепт точно должен действовать не менее двух недель. Автор законопроекта также пытается упростить порядок уничтожения наркотиков, использованных в медицинских целях. Однако формулировки существующей версии законопроекта не очень удачны с технической точки зрения и, скорее всего, будут переработаны ко второму чтению. В любом случае хорошо, что законопроект, наконец, появился. В нем отражены предложения, сформулированные и давно ожидавшиеся медицинским сообществом. Но надо понимать, что сам по себе законопроект — это всего лишь один из тысячи шагов, которые надо сделать, чтобы улучшить положение больных людей. Оборот наркотиков в медицинской сфере регулируется не только законом, но и еще полусотней подзаконных нормативных актов, которые тоже нуждаются в переработке.

Следующим шагом, по оценкам экспертов, должен стать отказ от прикрепления паллиативных пациентов к конкретным аптекам. По информации Дианы Невзоровой, разработка соответствующего приказа как раз сейчас ведется министерством. Впрочем, некоторые эксперты полагают, что глобально даже эта мера всех проблем организации паллиативной помощи в России все равно не решит.

• Чтобы ситуация изменилась коренным образом, требуются и другие системные преобразования в организации паллиативной помощи, в том числе увеличение ассортимента лекарственных форм, препаратов, которые не будут находиться на таком строгом учете, как морфин в ампулах. В первую очередь это трансдермальные системы, сиропы, леденцы, то есть те формы опиоидных анальгетиков, которые не будут так пугать ФСЖН, — считает учредитель благотворительного фонда помощи хосписам «Вера» Нюта Федермессер.

Еще одним значимым фактором в доведении системы паллиативной помощи до европейского уровня называется совершенствование системы поставок обезболивающих препаратов в регионы и обучение врачей современным схемам паллиативной терапии.

• Решить комплекс проблем, связанных с паллиативной помощью, посредством одной частной меры, а именно откреплением больных от аптек, невозможно, — отмечает Ольга Усенко. — Мера чрезвычайно запоздалая, поскольку аптек, отпускающих наркотические анальгетики, осталось очень мало. Проблема ведь не только в жестком прикреплении больных к аптекам, но и в отсутствии препаратов в них. Если бы в настоящее время руководители учреждений здравоохранения в постоянном режиме информировали аптечные организации о наличии больного, нуждающегося в наркотических анальгетиках, а в случае отсутствия препарата в «прикрепленной» аптеке оперативно организовывали его поставку, то проблем можно было избежать и при существующей системе организации помощи.

Эксперт полагает, что на данном этапе понимание приоритетности организации помощи больным, страдающим от сильных болей, и гибкая логистика в обеспечении необходимыми наркотическими анальгетиками могли бы принести гораздо больше пользы.

• Только в том случае, если все аптеки имели бы возможности для хранения и продажи наркотических анальгетиков, открепление больных имело бы только позитивный характер, — говорит Ольга Усенко. — Однако в настоящее время, когда отсутствуют научно обоснованные расчеты по исчислению потребностей в данной группе препаратов, надзорные органы осуществляют постоянные проверки, существует наказание за сверхзапасы этих препаратов, открепление больных от аптек может повлечь хаос. Кроме того, важно обеспечить физическую и экономическую доступность всех необходимых препаратов. В настоящее время даже грамотный участковый терапевт не может провести титрование дозы опиоидов, поскольку морфина в таблетках короткого действия нет, а доза морфина в одной ампуле препарата очень высокая (10 мг), и дробное введение затруднительно даже в условиях стационара. Более того, обучение врачей принципам фармакотерапии боли не носит системного характера.

Основная мотивация

Позицию, что одно лишь открепление пациентов от аптек не может разрешить ситуацию, поддерживает и исполнительный директор Некоммерческого партнерства «Аптечная гильдия» Елена Неволина. При этом она отмечает тот факт, что в существующих реалиях невозможно обеспечить мотивацию частных аптек получать лицензию на работу с наркотическими веществами.

• Усилия Минздрава по повышению доступности обезболивающих препаратов заслуживают всяческой поддержки и одобрения. Но то, как именно все это будет организовано, сейчас вызывает у представителей аптечного бизнеса много вопросов. Из 4,5 тысячи аптечных организаций, работающих в Москве, лицензию на отпуск наркотических препаратов в данный момент имеют чуть более 50, причем большая их часть государственные, — говорит Елена Неволина. — Причина отсутствия в этом списке частных аптек — крайне жесткие требования к условиям хранения наркотических препаратов. Чтобы им соответствовать, аптечная организация должна вложить в оборудование помещений решетками, установку специальных дверей, тревожных кнопок и сейфов для хранения не менее 270 тысяч рублей. Ежемесячные расходы на охрану объекта обойдутся еще в 35-50 тысяч. Для коммерческой организации такие затраты выглядят неоправданно высокими.

Среди возможных мер стимулирования аптечных организаций на отпуск наркотических препаратов, по мнению Елены Неволиной, можно было бы рассмотреть отмену монополии МВД на охрану объектов, снижение или дотирование арендных ставок, определенные налоговые преференции. Необходимо конкретизировать, как она считает, и порядок закупки, а также возможной компенсации затрат за неизрасходованные упаковки.

• В рамках существующей системы, когда больному назначается наркотический анальгетик, в аптеку приходит специальный лист, в котором расписано, какие препараты и в каких количествах ему назначены, — отмечает Елена Неволина. — Поэтому, когда сам пациент или его родственники приходят в аптеку, препарат для него уже заказан. Как просчитать объемы в том случае, если прикрепление отменят, я лично не представляю. Не совсем понятно и то, как сделать этот процесс бесперебойным, учитывая тот факт, что по действующим нормам законодательства аптека может хранить месячный запас препаратов (в труднодоступных районах — трехмесячный). Наконец, кто будет компенсировать аптечной организации расходы по утилизации неиспользованных упаковок. В Москве столичным аптекам, которые занимаются отпуском наркотических препаратов, эти расходы сейчас компенсирует московское правительство. Но сможет ли оно выполнять свои обязательства в прежнем объеме, если число аптек вырастет в десятки раз? Наша ассоциация неоднократно обращалась к правительству от лица коммерческих аптечных организаций с просьбой о налоговых льготах для тех единичных аптечных организаций, которые, несмотря на все вышеперечисленные Препоны и затраты, все-таки решаются на отпуск наркотических препаратов, но пока их получили лишь те предприятия, которые работают по упрощенной схеме налогообложения.

Как полагает руководитель центра паллиативной помощи онкологическим больным МНИОИ им. П. А. Герцена Минздрава РФ доктор медицинских наук Гузель Абузарова, хотя в целом тренд на упрощение механизма отпуска препаратов не может не восприниматься позитивно, следует крайне тщательно продумывать буквально каждый шаг.

• В целом я, конечно же, поддерживаю намерения Минздрава, так как во всем мире никакого прикрепления пациентов к аптекам уже давно нет, — отмечает Гузель Абузарова. — Дело, однако, в том, что у нас, в отличие от многих стран, на опыт которых мы сейчас равняемся, нет системы лекарственного страхования, что может на первых порах внести неразбериху и затормозить начавшийся процесс. Однако при массовом внедрении электронного документооборота, на который сейчас повсеместно переходят медицинские организации, а со временем перейдут и аптеки, прикрепление пациентов к аптекам вообще будет лишним. Уже сейчас в отдельных поликлиниках Москвы внедряется электронный рецепт. И недалек день, когда любой фармацевт, открыв учетную запись пациента, сможет увидеть, какой конкретный врач выписал препараты данному пациенту, где, когда, в какой аптеке и в какой дозировке он их получал. Тогда всем работать станет проще. Наличие информационной системы автоматически исключает какие-либо злоупотребления или утечки сильнодействующих препаратов. Но, конечно, для облегчения доступа пациентов к препаратам необходимо искоренять монополии среди аптечных сетей. Так, например, мне известно, что в Кемерово аптечные организации довольно жестко конкурируют между собой за то, чтобы продавать наркотические препараты, причем частные сети тоже активно участвуют в этом процессе. Подобный опыт наглядно иллюстрирует, что при должном внимании властей региона к данной проблеме решить ее вполне возможно. И, конечно, нам есть куда развиваться дальше, так, например, в Германии, аптека, которая берет на обеспечение рецепт, если препарата нет в наличии, сама организует его доставку на дом онкологическому пациенту.

То, что курс правительства в части смягчения законодательных норм по обороту наркотиков в медицинских целях все-таки меняется, подтверждают практически все опрошенные нами эксперты. Как заявил «МВ» председатель Комитета по охране здоровья Госдумы РФ Сергей Калашников, доступность наркотических обезболивающих для пациентов в России все еще представляет серьезную проблему. При этом он выразил уверенность, что законопроект, упрощающий отпуск обезболивающих препаратов, который планируется рассмотреть во втором чтении до конца ноября, «точно будет принят». Подобные заявления на уровне депутатского корпуса — достаточно знаковая вещь, особенно с учетом того, что до этого ни многочисленные резолюции и обращения экспертов и врачей, занимающихся оказанием паллиативной помощи, в Министерство здравоохранения, ни случаи самоубийств среди инкурабельных пациентов с онкологическими диагнозами, не вызывали такого отклика.

Подписано в печать

11.11.2014

---