Статья. «В ожидании бесплатного рецепта»

(И.Капустин)

(«Фармацевтическое обозрение», 2015, № 12)

«Фармацевтическое обозрение», 2015, № 12

В ОЖИДАНИИ БЕСПЛАТНОГО РЕЦЕПТА

Модернизация существующей системы лекарственного обеспечения в России назрела очень давно. О необходимости кардинальных изменений этой модели профессионалы фармацевтической и медицинской отраслей говорят с 90-х годов прошлого века. Все, в том числе чиновники Минздрава, охотно признают противоречащей мировой практике ситуацию, при которой подавляющее число лечащихся амбулаторно пациентов обязаны оплачивать из собственного кармана 100% стоимости лекарственных средств, предписанных рецептом врача.

В большинстве развитых стран государство тем или иным способом компенсирует гражданам, полностью или частично, затраты на покупку рецептурных ЛС. Наиболее распространенным является механизм лекарственного страхования, в котором субъектом оплаты являются государственные или коммерческие страховые фонды. В России же лекарственное обеспечение амбулаторных больных на практике оказалось выброшенным из системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Государство оплачивает стоимость необходимых пациентам ЛС лишь в льготном и госпитальном сегментах рынка. Причем в значительной степени оплачивает напрямую из регионального и муниципального бюджетов. В частности, программа льготного обеспечения ЛС существует исключительно в отрыве от процессов общего регулирования в здравоохранении и системы ОМС. Даже в терминологии существует принципиальная разница: дополнительное лекарственное обеспечение (ДЛО) в амбулаторных условиях является мерой социальной поддержки, а в условиях стационара — относится к медицинской помощи.

ОСТАЕТСЯ СТРАХОВАНИЕ

«Дискуссии об актуальности введения лекарственного страхования идут с разной степенью интенсивности уже последние лет пять, — рассказал в интервью „ФО“ заведующий кафедрой фармации Медицинского института усовершенствования врачей Иван Крысанов. — В экспертном сообществе необходимость этого процесса не вызывает сомнений. Но сейчас, в свете реформы здравоохранения и смещения акцента с госпитального на поликлиническое звено и профилактическую медицину, мы нуждаемся в лекарственном страховании как никогда ранее. Коечный фонд больниц сокращается, и, отправив пациента в поликлинику, мы не можем оставить его без лекарственного обеспечения. С точки зрения финансовой доступности для населения ЛС страхование должно принести только плюсы. А вот с физической доступностью возможны небольшие перебои на первых этапах внедрения программы из-за ошибок в расчете потребности и несвоевременности платежей».

Стоит признать, что оптимальная модель системы социального страхования, за счет которых и происходит компенсация затрат населения на покупку ЛС, а также неразрывно связанный с этой системой механизм регулирования цен на ЛС пока не найдены. Подтверждением тому является то, что большинство развитых стран мира продолжают процесс совершенствования используемых моделей. Когда фармэксперты говорят о возможности внедрения всеобщего лекарственного страхования в России, то чаще всего они предлагают распространить практику одной из трех существующих сегодня моделей компенсации медицинской помощи на более широкий круг явлений. Речь идет либо о расширении числа получателей ДЛО до масштаба всего населения страны, либо о широком внедрении механизмов лекарственного обеспечения, используемых коммерческими страховыми компаниями в рамках программы добровольного медицинского страхования (ДМС), либо о полноценном включении механизмов возмещения стоимости ЛС в систему ОМС. Возможны модели, включающие в себя комбинации различных практик, равно как и аккумулирующие иностранный опыт.

Важно отметить, что в каждом из этих случаев невозможно обойтись без составления ограничительного списка ЛС или групп препаратов, стоимость которых подлежит возмещению, и отказа от административного регулирования цен на ЛС из этого списка. Это первейшие условия, позволяющие избежать дефицита бюджета. Рассмотрим подробнее, как устроены системы лекарственного страхования в зарубежных странах и на какую базовую компенсаторную модель медпомощи из уже существующих в России правильнее всего ориентироваться разработчикам будущей отечественной модели.

ЕСЛИ МОТИВИРОВАТЬ ВРАЧА

Лекарственное обеспечение в странах Европейского экономического сообщества не просто хорошо организовано, но и жестко контролируется и регулируется властями, в задачу которых входит создать условия, при которых ЛС будут как доступны для населения, так и выгодны бизнесу. В качестве механизмов регулирования внутреннего фармрынка в странах Евросоюза чаще всего используются:

• ориентация на механизмы возмещения;
• ограничение выписки рецептов;
• фиксированные соцплатежи;
• регрессивная торговая наценка;
• поощрение выписки рецептов на дженерики вместо оригинальных ЛС;
• централизованные закупки ЛС.

Несложно заметить, что все эти меры направлены на оптимизацию соотношения эффективности и стоимости ЛС при рациональном расходовании ресурсов, иначе говоря, на сокращение бюджетных расходов в рамках поставленной задачи. Достигается такая бюджетная экономия за счет законодательных ограничений прибыли производителей и продавцов ЛС, а также за счет снижения рыночных цен вследствие стимулирования конкуренции. Так, к примеру, в середине 80-х годов в большинстве стран были введены меры по снижению объемов прописывания ЛС и, соответственно, общих расходов на ЛС. Одновременно среди врачей начались проведения мероприятий по поощрению выписки рецептов на дженерики.

Еще одним рычагом давления на фармкомпании со стороны госрегуляторов традиционно служит манипулирование объемом закупок ЛС. Как указывается в работе экс-главы Росздравнадзора Елены Тельновой «Ценообразование: зарубежный опыт», «существует зависимость между ценой на ЛС и объемом предложения продукции на рынке. В странах с низким уровнем ограничения объема предложения цена на ЛС имеет тенденцию быть выше (США, Япония), чем в странах, где существует более жесткое регулирование объема поставок (Индия, Китай, ряд стран Центральной и Восточной Европы)».

ЗАБОТА О ЛЬГОТНИКАХ

Основные различия между применяемыми в большинстве стран моделями лекарственного страхования заключаются в том, кто платит и за кого платит. В развитых странах компенсация затрат населения в рамках системы соцстрахования, как правило, направлена на все или почти все население (Франция, Германия, Великобритания), а не на отдельные категории граждан, как это практикуется в развивающихся странах, бюджеты которых не позволяют реализовать аналогичные системы. В большинстве европейских развитых стран источником финансирования программ возмещения является федеральный бюджет, в ряде государств, таких как Италия, Испания, Швеция, Швейцария, Канада, — региональные и муниципальные бюджеты. В странах Центральной и Восточной Европы (Чехия, Венгрия, Словения) финансирование осуществляется через страховые фонды. Получателями ЛС в рамках подобных программ могут являться социальные льготники (Франция), пациенты государственной службы здравоохранения (Англия, Чехия), лица старше 65 лет (Испания), малообеспеченные граждане и инвалиды (Венгрия). Есть категории граждан, для которых ЛС по рецепту оплачивает государство, и в России, однако этой возможностью фактически пользуется всего около 3% населения.

В России уже 11 лет существует весьма ограниченная программа ДЛО льготных категорий граждан. В настоящее время льготы могут распространяться примерно на 19 млн. человек. Но количество льготников, которые предпочли бесплатные ЛС по рецептам денежному возмещению, с каждым годом уменьшается, и сейчас составляет примерно 20% от общего числа, то есть около 4 млн. человек. В процессе реализации программа ДЛО неоднократно претерпевала различные, в целом позитивные, изменения: в частности, в отдельную группу были выделены семь высокозатратных нозологии, кроме того, полномочия по проведению аукционов на размещение госзаказа на поставку необходимых ЛС были переданы субъектам Федерации. Последнее обстоятельство способствовало стабилизации лекарственного обеспечения и значительному снижению числа случаев отсроченного обеспечения. Стоит заметить, что, несмотря на последний экономический кризис, льготы на ЛС не были секвестированы. Об эффективности системы ДЛО у членов экспертного сообщества существуют различные точки зрения. Специалисты, ратующие в первую очередь за возможность доступа к бесплатным ЛС по рецепту пусть ограниченной группы населения, но уже сегодня, видят в ДЛО безусловное благо. Так, например, в беседе с «ФО» председатель Общества защиты прав потребителей (ОЗПП) Михаил Аншаков выразил убежденность, что лучший способ сохранения достойного уровня лекарственного обеспечения в условиях кризиса — это расширение списка льготных категорий граждан за счет вовлечения в программу ДЛО малообеспеченных пациентов: «Социальная ответственность государства в сложной экономической ситуации должна быть направлена главным образом на жизнь и здоровье тех, кто не может регулярно за собственный счет покупать ЛС на коммерческом рынке».

ПЕРЕМЕНЫ НАЗРЕЛИ

Достаточно высоко оценивает программу ДЛО и Иван Крысанов: «У нас уже работает система, при которой отдельные категории граждан получают льготные ЛС. В будущем в рамках внедрения механизмов лекарственного страхования предстоит масштабирование ее на более широкие категории населения».

В то же время специалисты, работающие непосредственно на фармрынке, относятся к программе ДЛО в ее существующем виде крайне негативно, полагая, что она тормозит развитие отрасли. Согласно этой точке зрения, данная система не позволяет государству эффективно планировать и контролировать уровень затрат, поскольку «подушный» тариф возмещения стоимости ЛС изначально не был основан на анализе потребностей, а сформировался теоретически, исходя из доступного совокупного бюджета. Выход части льготников из программы ДЛО только усугубил ситуацию, сделав ее неуправляемой. Президент Российской фармацевтической ассоциации Александр Апазов в разговоре с «ФО» посетовал также на то обстоятельство, что в системе ДЛО отсутствуют субъекты, экономически мотивированные экономно расходовать бюджетные средства и эффективно использовать закупленные ЛС: «Проблема в том, что врачи выписывают ЛС впрок, чтобы уменьшить прием хронических больных, пациенты выкупают ЛС впрок, чтобы реже посещать аптеку, а в итоге у льготников образуются избыточные запасы, у которых истекают сроки годности. Для рациональной системы обеспечения льготников ЛС необходимо ввести какие-либо механизмы софинансирования, которые позволят исключить подобные случаи».

Также не в пользу предположения, что система всеобщего лекарственного страхования может вырасти из программы ДЛО, говорит тот факт, что ЛС для льготников сейчас финансируются напрямую из бюджета, в обход фонда ОМС. Собственно же страхование всегда предполагает формирование специализированных фондов и резервов, предназначенных для последующего перераспределения. Кроме того, стоимость льготных ЛС не возмещается пациенту по факту покупки в аптеке — страхового случая, а заранее закладывается в структуру госзаказа по весьма приблизительным заявкам регионов. В рамках разрабатываемой Минздравом лекарственной политики предполагается как раз перевод программы ДЛО из разряда государственной соцподдержки в разряд оказания медпомощи в рамках системы ОМС, а также замена процедуры госзакупок ЛС на возмещение стоимости купленных в аптеках ЛС.

ЛЕЧЕНИЕ НА РАННЕЙ СТАДИИ

Статистика однозначно свидетельствует, что бесплатное ДЛО на ранних стадиях болезни выгодно государству, поскольку позволяет существенно сэкономить на госпитальном лечении и сократить смертность населения. По данным DSM Croup, норматив затрат в месяц на одного гражданина в рамках программы стандартного ДЛО составил в 2014 году 671 рубль. В то же время в рамках программы «7 нозологии» на одного льготника в прошлом году было израсходовано около 300 тыс. рублей. В 2013 году в Кировской области стартовал пилотный проект по лекарственному обеспечению больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Областные власти оплачивали 90% стоимости ЛС, оставшиеся 10% приходились на долю пациента. Положительный эффект от эксперимента был достигнут в первый же год: число вызовов скорой помощи в выбранных двух муниципальных образованиях сократилось на 24%, госпитализаций — на 27,3%. Экономический эффект от реализации программы составил 25,8 млн. рублей. Но средств для распространения программы на всю область и включения в нее дополнительных заболеваний у местных властей не оказалось. «Основной вопрос развития проекта — это источники финансирования, которых нет, — считает генеральный директор DSM Croup Сергей Шуляк. — Несколько лет назад Минздрав разработал строгие стандарты оказания медицинской помощи, в том числе лекарственного обеспечения. Так вот, чтобы следовать этим стандартам на практике, расходы на здравоохранение необходимо увеличить более чем в 4 раза. С учетом тренда по внедрению одноканального финансирования можно предположить, что система лекарственного обеспечения будет построена на принципах страхования и осуществляться за счет средств ОМС. Но опыт Кировской области показывает, что ни одна страховая компания не согласилась в этом участвовать: нет данных ни о пациентах, ни о заболеваниях, ни о расходах».

ВАЖНО, НО ПРЕЖДЕВРЕМЕННО

«Обеспечение россиян необходимыми ЛС, бесспорно, важная задача, однако сегодня решить ее за счет внедрения системы лекарственного страхования будет крайне тяжело, — рассказал „ФО“ директор фонда независимого мониторинга медицинских услуг „Здоровье“ Эдуард Гаврилов. — Существуют законодательные нормы, регламентирующие порядок закупки и отпуска ЛС, входящих в перечни ЖНВЛС, „7 нозологии“, препаратов для ВИЧ-инфицированных и т.д. Эти нормы должны обеспечивать доступность ЛС для тех категорий граждан, которые в них нуждаются. Я считаю, в первую очередь необходимо решить проблемы с доступностью препаратов из этих категорий. На выстраивание новой страховой системы потребуются средства. А большинство регионов и так уже принимают свои территориальные программы госгарантий с дефицитом. В 2014 году таких регионов было 59, а в 2015-м — 62. Поэтому первым следствием введения лекарственного страхования может стать рост налогов на работающих граждан, а также увеличение нагрузки на работодателей и повышение отчислений из региональных бюджетов в пользу неработающего населения. Не стоит забывать и о недостатках работы системы ОМС, на которую жалуются и пациенты, и эксперты. Но самое важное — до сих пор отсутствуют стандарты медицинской помощи, которые должны определять и ЛС, необходимые для лечения той или иной патологии».

Все же рекомендовать существующую систему ДЛО как образец для будущей системы лекарственного страхования вряд ли возможно. Практика реализации программы ДЛО в некоторых регионах показывает, что действующая система не гарантирует бесперебойного обслуживания льготных рецептов. Критическим фактором оценки эффективности ДЛО стоит считать степень заинтересованности участников программы и в первую очередь — фармрозницы. Мотивация аптек крайне невысока, во многих случаях их участие в программе ДЛО вызвано административным давлением. Экономически розница почти всегда не заинтересована в участии в соответствующей программе. Не имеет никакой мотивации к рациональному использованию бюджетных средств и врач, выписывающий рецепт. В этих условиях основным сдерживающим бюджетные расходы механизмом является ограничительный перечень льготных ЛС. Однако процедура его формирования изначально не являлась прозрачной и не была основана на анализе клинической и экономической эффективности.

ВОЛШЕБНЫЙ СПИСОК

Вопрос, какие препараты попадут в ограничительный список ЛС, подлежащих возмещению стоимости, является ключевым для успешной реализации в масштабах страны системы компенсации, по каким бы принципам она ни была построена. Прозрачная, выгодная всем участникам модель возмещения является фундаментом будущего здания лекарственного страхования. Безусловно, с помощью ограничительного перечня ЛС возможно управлять параметрами всей программы. Не вызывает сомнений, что в этот список должны попасть только препараты с доказанной клинической и экономической эффективностью. «Если будет принят механизм, подразумевающий составление списка ЛС, подлежащих возмещению, то очень большие опасения будет вызывать прозрачность его составления, — полагает директор фонда „Здоровье“ Эдуард Гаврилов. — Каждая фармкомпания в надежде на гарантированные продажи начнет лоббировать включение в список своих препаратов. Едва ли списки будут содержать лишь названия ЛС по МНН, это лишает страховой принцип финансирования всякого смысла. Кроме того, есть риск, что в число препаратов, которые будут включены в страховой перечень, войдут те, которыми никто не захочет лечиться. Похожая ситуация складывается сейчас, когда пациентам назначают дженерики, а пациенты хотят получать оригинальные препараты. В итоге для сегодняшних льготников ЛС могут стать менее доступными».

Стоит отметить, что в некоторых европейских странах с развитыми программами соцобеспечения, например в Германии, практикуется составление «отрицательного» ограничительного списка, то есть исключение определенных ЛС или их видов из перечня возмещения. Например, не возмещаются расходы на брендированные или инновационные препараты при наличии аналогичных дженериков. Нередко «отрицательный» список используется и для стимулирования развития местной фармацевтической отрасли путем запрета на возмещение расходов на импортные препараты. Очевидно, что в случае «положительного» ограничительного списка затраты бюджета существенно ниже и могут быть лучше контролируемы, поэтому следует ожидать именно этот вариант в модели лекарственного страхования, которая сможет удовлетворить чиновников Минздрава.

РАВНЕНИЕ НА ДЖЕНЕРИКИ

Несколько лет назад директор по экономике здравоохранения Группы компаний «Р-Фарм» Александр Быков подготовил для Федеральной антимонопольной службы «Предложения по лекарственному обеспечению», в которых в том числе содержались требования к ограничительному списку ЛС. Оптимальное соотношение эффективности и стоимости лечения при рациональном расходовании ресурсов предлагалось достичь с помощью переориентации потребительского рынка на дженерики. Основным принципом в данном случае является клинико-экономическая значимость препаратов, т.е. во главу угла ставится соотношение стоимость/эффективность. Предполагается, что ограничительный список должен регулярно обновляться, а все производители, намеренные получить для новых препаратов статус возмещаемых, должны предоставить доказательства эффективности по затратам, сопоставляя этот показатель с показателем ЛС, уже включенных в список на возмещение. ЛС безрецептурного отпуска в этот список очевидно не попадают. По существующей мировой практике, ЛС, подлежащие возмещению за счет государства, не должны являться объектом рекламы. Кроме того, необходимо обеспечить гарантии того, что ограничительный перечень не будет постоянно расширяться по мере включения новых ЛС в систему возмещения. Для достижения этой цели Александр Быков рекомендует ввести правило, по которому при внесении одного нового препарата в список на возмещение другой препарат из него исключается. Однако это правило не должно распространяться на инновационные препараты, не имеющие аналогов. Такая система в настоящее время действует в Австралии, и ее преимущество заключается в том, что из списка на возмещение постепенно исключаются устаревшие препараты и препараты с более низким качеством. Стоит подчеркнуть, что из этого магистрального правила возможны разумные исключения. Безусловно, препараты вроде «Тетрациклина» или «Бисептола», резистентность к которым достигает почти 100%, необходимо выводить с рынка. Но возникают ситуации, когда нельзя однозначно оценить, стоит ли избавляться от ЛС старой генерации при появлении следующего поколения препаратов. Например, компания «Новартис» несколько лет успешно продавала на российском рынке препарат «Иматиниб» для лечения миелолейкоза, попавший в список возмещения по программе «7 нозологий». Как только закончился срок патентной защиты, эта же компания выпустила собственный дженерик, позиционировав его, как вторую генерацию препарата. Одновременно на рынок вышли российские дженерики, копирующие оригинальную версию «Иматиниба». Пренебрегать этими вполне эффективными и одновременно недорогими препаратами при включении в список возмещения в данном случае неразумно.

ДОБРОВОЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ

На самом деле модель лекарственного страхования уже работает в России, но для ограниченного состава граждан и с узким ограничительным списком ЛС, подлежащих возмещению. На рынке присутствуют предложения некоторых страховых компаний, которые предусматривают страхование лекарственного обеспечения в качестве дополнительной опции договора добровольного медицинского страхования. Такой вариант позволяет произвести полную или частичную оплату ЛС, выписанных врачами по договору ДМС. О принципах, по которым работает данная схема, «ФО» рассказала руководитель медицинского департамента дирекции ДМС страховой компании «МАКС» Елена Фомина: «В договоре ДМС определяется перечень страховых случаев (заболеваний, состояний), затраты на лечение которых подлежат возмещению; список лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), в которые может обратиться застрахованный за получением медицинской помощи, предусмотренной программой. Также составляется список коммерческих наименований ЛС, затраты на покупку которых покрываются страховкой. В зависимости от объема программы это от 10 до 200 препаратов. Застрахованный имеет возможность бесплатно получить необходимый препарат, предъявив рецепт и полис ДМС в аптечной сети, с которой страховая компания заключает договор. Если в городе проживания обладателя полиса ДМС аптеки, готовой работать по ДМС со страховой компанией, нет, мы возмещаем затраты на ЛС напрямую по заявлению клиента. Стоит сказать, что эти программы пока не имеют широкого распространения на рынке ДМС и не пользуются особой популярностью у работодателей. 98% нашего портфеля в сегменте ДМС составляют юридические лица, которые стремятся обеспечить своих сотрудников социальным пакетом, оставаясь в рамках ограниченного бюджета. Опция, гарантирующая лекарственное обеспечение, достаточно серьезно увеличивает расходы компании-работодателя, поскольку страхуют, как правило, весь коллектив».

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОСАГО

Интересно, что 10 лет назад достаточно популярная у клиентов дополнительная опция договора ДМС, включающая покрытие расходов на ЛС, сейчас включается менее чем в 1% случаев заключения таких договоров. На сегодня наиболее активно в этом сегменте рынка работает аптечная сеть «Ригла», использующая удобное для страховых компаний программное обеспечение. Бывший топ-менеджер «Риглы» Александр Кузин, автор доклада «Лекарственное страхование — будущее аптеки» на одной из отраслевых конференций в 2011 году, рассказал в интервью «ФО» о перспективах этого проекта: «Я верю, что всеобщее лекарственное страхование в России будет реализовано. Верно, что стоит начинать с экспериментов, пилотных проектов. Необязательно, что внедрение лекарственного страхования повлечет за собой повышение отчислений работодателей в ФОМС, доходные и расходные статьи бюджета в этом случае не связаны напрямую друг с другом. В случае договоров ДМС страховая компания согласовывает с клиентом список ЛС, подлежащих возмещению, в рамках переговоров о величинах страховой премии и страховой суммы. В случае всеобщего лекарственного страхования лимит страховой суммы должен стать ключевым вопросом в реализации программы и предметом экономического расчета ФОМС. Это некоторый аналог полиса ОСАГО, в случае которого страховая премия зависит от пола, возраста и стажа водителя».

В случае лекарственного страхования аналогом стажа может стать история болезни пациента, однако не стоит забывать, что вся практика страховых компаний в рамках ДМС касается лишь работающих граждан. При этом для них камнем преткновения является отсутствие объективной статистики. Для каждой компании эта статистика собственная, поэтому так отличаются размеры страховых премий. Как рассказал в беседе с «ФО» руководитель Независимого центра стратегических исследований рынка страхования компании FinAssist Александр Волобуев, именно этот аспект вынуждает страховщиков держаться в стороне от лекарственного страхования. «По нашим данным, средняя страховая премия на рынке за возмещение стоимости ЛС сейчас составляет 3,5 тыс. рублей, при этом страховая сумма ограничена 30 тыс. рублей. Я работал в Минфине, когда формат ОМС только зарождался. Лекарственное обеспечение изначально было заложено в ОМС, но на практике реализовано лишь в формате ДМС. То же, я полагаю, будет и с лекарственным страхованием. Этот институт может сформироваться только из практики коммерческих страховых компаний. Всеобщее государственное лекарственное страхование предполагает решение многочисленных вопросов. Как формировать тарифы, для каких категорий граждан и набора заболеваний эта программа будет реализована, стоит ли включать в нее коммерческие страховые компании? Кроме того, крайне неопределенна структура риска. Чтобы страховая система работала эффективно, необходима статистика за долгий период. При этом, я считаю, цены на ЛС при введении программы останутся в адекватных рамках инфляции. Стоит также отметить, что в случае введения лекарственного страхования не все аптеки могут попасть в число продавцов ЛС в рамках программы. К ним могут быть предъявлены жесткие требования наподобие тех, которых предъявляются к ЛПУ, работающим в системе ОМС».

ФОМС — НЕ ВАРИАНТ

Безусловным плюсом лекарственного страхования будет тот факт, что рецептурные препараты снова станут продаваться по рецептам и сократятся случаи безответственного самолечения. «По нашим данным, лишь треть покупателей аптек следует предписанию врача, — рассказал в интервью „ФО“ директор по развитию аналитической компании RNC Pharma Николай Беспалов. — Большая часть заболевших реагируют на симптомы, советуются с Интернетом, друзьями. Внедрение лекарственного страхования станет отличным стимулом обращения к врачу. Ограничительный список ЛС, подлежащих возмещению, — это вынужденная мера. Важно, чтобы в рамках программы лекарственного страхования на деле заработала система стандартов Минздрава. Должно существовать понимание, какие препараты могут быть выписаны врачом при конкретном диагнозе. И если врач выписывает ЛС сверх этого стандарта, то пациент должен оплачивать его сам. В целом в отрасли давно назрел переход на страховую модель. Вот только складывается ощущение, что ни инфраструктура, ни административная структура ФОМС к этому не готовы».

Степень готовности ФОМС к тому, чтобы стать основным проводником идеи лекарственного страхования в жизнь, институтом, ответственным за реализацию этого масштабного начинания, наглядно характеризует ответ на официальный запрос «ФО» об участии в реализации программы: «Направления деятельности по вопросам лекарственного страхования осуществляются в Минздраве РФ». Не менее (впрочем, и не более) информативным оказался ответ на соответствующий вопрос из Минздрава: «В настоящее время Минздрав России в соответствии с Распоряжением Правительства РФ от 30.01.2015 № 136-р прорабатывает вопросы выбора субъектов РФ и организации проведения пилотных проектов по референтному ценообразованию на ЛС. Планируется также проведение научно-исследовательских работ по выбору и разработке оптимальных моделей лекарственного обеспечения. После завершения этой работы будет принято решение о проведении пилотных проектов уже по конкретным моделям лекарственного обеспечения и ценообразования».

ЦЕНОРЕГУЛИРОВАНИЕ БЕЗ ПОТЕРЬ

Внедрение лекарственного страхования неизбежно влечет за собой пересмотр схемы ценообразования на рынке ЛС. Как говорится в «Предложениях по лекарственному обеспечению» Александра Быкова, порядок регистрации цен и ведения реестра должен быть пересмотрен. В процессе регистрации цены производитель должен предоставить следующую информацию: 1) предлагаемая цена «от производителя» для рынка РФ; 2) цена «от производителя» в стране происхождения; 3) список стран ЕС, в которых препарат зарегистрирован с указанием стран, в которых препарат является возмещаемым; 4) официально зарегистрированные цены «от производителя» в указанных странах ЕС; 5) другие страны мира, где препарат зарегистрирован с указанием соответствующих цен. Анализ полученных данных должен быть основанием для принятия решения о регистрации предложенной производителем цены или ее модификации. С помощью таких цен и можно рассчитать референтную цену для данной группы препаратов.

Референтные (эталонные, опорные) цены в противовес свободной рыночной цене или текущему административному ценообразованию позволяют определять максимальную компенсацию за ЛС при наличии на рынке аналогичных препаратов. Это скорее метод ограничения субсидий, а не ценообразования. «Ориентироваться на минимальные цены на мировых рынках — стратегия достаточно разумная, — убежден директор департамента внешних связей фармацевтического холдинга STADA CIS Иван Глушков. — Но необходимо учитывать, что в отдельных случаях она может привести к снижению объема поставок импортных ЛС. Производитель не всегда регистрирует завышенную цену с целью получения сверхприбыли, он может позволить продавать ЛС по невысокой цене лишь в случае гарантированного большого объема поставок. И эта ситуация в принципе не зависит от того, как устроено внутреннее ценовое регулирование».

ЦЕНА ДОЗЫ

Порядок выработки референтных цен может быть разным, но основным принципом является ограничение цены возмещения путем распределения препаратов на группы по принципу клинической взаимозаменяемости и установления общей возмещаемой цены на все ЛС в группе. При этом после публикации референтной цены любая компания может подписать с уполномоченным федеральным органом соглашение о том, что компания будет поставлять свои ЛС не выше данной цены. Такая схема является мировой практикой: в Швеции эталонные цены устанавливаются на основании цены наиболее дешевого препарата-дженерика плюс 10% и пересматриваются четыре раза в год. В Испании — ниже патентованного препарата-эквивалента. В Германии устанавливаются на уровне несколько выше стоимости самого дешевого дженерика в группе. В Дании относительная цена равна средней цене двух соответствующих наиболее дешевых дженериков. Для этого существующие ЛС классифицируются по группам, объединяющим препараты-аналоги. Для каждой группы определяется эталонная цена.

«Фактически референтное ценообразование — это способ фиксировать не входную стоимость попадающей на розничный рынок упаковки ЛС, а цену среднесуточной дневной дозы ЛС для пациента, — рассказал в интервью „ФО“ директор Центра социальной экономики Давид Мелик-Гусейнов. — Бесплатное обеспечение пациентов необходимыми ЛС было прописано во всех стратегических программах развития здравоохранения. Но уже сейчас ясно, что и к 2025 году всеобщего обеспечения населения рецептурными препаратами, даже с введением элементов соплатежа, мы не увидим. Программу снова необходимо пересматривать, решать вопрос с взаимозаменяемостью ЛС. И я убежден, что делать это должны чиновники не в Минздраве, а в правительстве».

ДИЛЕММА ДЛЯ ПРОИЗВОДИТЕЛЯ

В фармацевтическом сообществе уже давно существует консенсус относительно благотворного эффекта референтных цен, даже если эта мера ограничится льготным обеспечением. «Мы приветствуем введение референтного ценообразования, — рассказала „ФО“ исполнительный директор „Аптечной гильдии“ Елена Неволина — Но этот механизм необходимо использовать применительно к лекарственной форме: таблетки, суспензии, ампулы с одинаковым МНН должны находится в разных категориях. Но не исключено, что ценообразование должно быть более гибким. Возможно, пришло время вернуться к введению в определенном сегменте единого прейскуранта на рецептурные препараты. Розница вполне может работать в системе тарифов: например, дешевые ЖНВЛС до 50 рублей или до 100 рублей можно отпускать с наценкой, а на остальные ЛС установить тарифы».

Подобные предложения показывают, насколько непроста задача Минздрава при выборе оптимальной модели лекарственного страхования: слишком много возможных комбинаций системы ценообразования может быть реализовано. «Референтное ценообразование выгодно государству тем, что при регистрации новых препаратов их производители будут ориентироваться на предложенную вилку цен, — полагает Николай Беспалов из RNC Pharma. — На практике это происходит так: представители госорганов приходят в фармкомпании и предлагают им либо снижать цены до референтного уровня, либо уходить в невозмещаемый чисто коммерческий сегмент. При этом возможны ситуации заключения долговременных контрактов. Процесс согласования цен продолжается до тех пор, пока стороны не придут к единому мнению о величине регулируемой цены, по которой дальше осуществляется возмещение стоимости ЛС. Если не достигнута договоренность о цене, то препарат в список возмещаемых не включается. Тогда фирма имеет право представить на рынок свой препарат без возмещения стоимости. Сложно говорить о том, кто выиграет из участников фармрынка при введении лекарственного страхования. Возможно, это будут как раз производители безрецептурных ЛС и БАДов, поскольку у граждан высвободятся средства для их приобретения. Также стоит рассматривать модели, включающие в себя элементы соплатежа, например 50/50 со стороны пациента».

ПОПРОСИТЬ ДОПЛАТИТЬ

В самом деле наряду с референтным ценообразованием в мировой практике распространены модели долевого соплатежа пациента. Не так давно Минэкономразвития РФ предлагало такой вариант системы возмещения: для льготных категорий населения — до 100%, в амбулатории — до 80% для препаратов хронической терапии и до 60% — для препаратов с улучшенным терапевтическим эффектом. «То, что в России нет ни лекарственного страхования, ни иных вариантов возмещения стоимости ЛС, — следствие глобальной проблемы: у государства нет тактического и стратегического видения того, как должен быть устроен механизм ценообразования, — рассказал в беседе с „ФО“ глава подразделения Healthcare компании Synovate Comcon Олег Фельдман. — Нет у нас в стране людей и институтов, которые могли бы посчитать, сколько такие программы будут стоить бюджету, какие именно ЛС должны компенсироваться, что предпочтительнее, например, возврат 50% по страховому полису или 100% при тарифной политике. Считаю, механизм софинансирования со стороны пациента — наиболее правильный и щадящий для рынка. Он позволит сохранить в ассортименте аптек не только самые дешевые аналоги, но и брендированные дженерики, и дорогие оригинальные препараты, а кроме того, простимулировать рынок и создать конкуренцию. Референтная система ценообразования предполагает избыточный уровень регулирования, во многом препятствующий честной конкуренции и вымывающий с рынка пусть не самые дешевые, но наиболее эффективные импортные препараты. Например, недавнее введение референтного ценообразования на Украине привело к тому, что отдельные ведущие зарубежные производители, например Pfizer, просто ушли с рынка».

АПТЕЧНЫЙ ИНТЕРЕС

Как бы то ни было, будущая модель лекарственного страхования должна создать эффективные стимулы для назначения дженериков и гарантировать, что интересы аптек не будут финансово ущемлены при отпуске менее дорогих препаратов, что происходит в настоящее время при системе процентных наценок. Многие эксперты в беседах с «ФО» высказали мнение, что от наценок на возмещаемые ЛС в рознице стоит отказаться совсем. Иначе аптекам будет просто невыгодно участвовать в программе. Например, в Англии и Голландии аптеки получают фиксированную плату за обслуживание рецепта. Компенсация за отпуск препаратов по рецепту за первые 1500 рецептов в месяц составляют 1,5 фунта стерлингов, и 0,75 фунта стерлингов за каждый последующий рецепт. Говоря же о ценообразовании, большая часть экспертов, с которыми удалось побеседовать «ФО», склоняется к более отработанной и изученная модели референтных цен, по сравнению с долевым софинансированием. В частности референтное ценообразование безусловно приветствуется фармрозницей, поскольку очевидно, что при его введении продажи вырастут колоссально. Фактически все налогоплательщики придут в аптеку.

Система референтного ценообразования при введении лекарственного страхования неизбежно предполагает законодательное ограничение прибыли оптовиков и фармрозницы. Так, в Великобритании совокупная наценка оптовика и провизора не может превышать 12,5% от розничной цены по тарифу, единому для всех аптек. Во Франции оптовая маржа устанавливается законом в размере 10,74% от цены производителя. Маржа провизора рассчитывается по скользящей регрессивной шкале. В Германии разрешенная оптовая наценка колеблется от 12 до 21% от цены производителя, в зависимости от цены продукта. Наценка, разрешенная аптекам, колеблется от 30 до 68% от цены оптовика и обратно пропорциональна стоимости препарата. В Швеции оптовая наценка устанавливается в процессе переговоров между оптовиками и производителями и составляет в среднем 4,2% от цены производителя. Аптеки, входящие в состав организации, две трети акций которой принадлежат правительству, добавляют 41% к оптовой цене.

ВСЕ ОПЛАТИТЬ

Существует в профессиональной среде и такое мнение, что любое ЛС, необходимое гражданину России, он должен получать бесплатно как в стационаре, так и амбулаторно. Это право гарантировано россиянам Конституцией, программой госгарантий, стандартами лечения, целым рядом международных договоров и конвенций, различными льготными перечнями. «Не так давно на общественном совете при Минздраве специалисты в очередной раз согласились, что тот факт, что пациенты в нашей стране не могут получить препараты хотя бы из списка ЖНВЛС бесплатно, является вопиющим и кощунственным, — рассказал в интервью „ФО“ президент Общероссийской общественной организации „Лига защитников пациентов“ Александр Саверский. — Я твердо убежден, что любое ЛС, назначенное врачом, неважно, относится ли оно к рецептурным или безрецептурным, человек имеет право получить бесплатно. На прошедшем в этом году конгрессе „Право на лекарство“ представители Минздрава и ФАС согласились со мной, что правовая основа для всего этого есть. Увы, у нас в вопросе лекарственного обеспечения сложилась такая система, на которую и профессиональному сообществу, и общественным организациям повлиять невозможно. Изменения должны внедряться сверху, и в правительстве их неизбежность также давно осознали. Однако долгое время Минздрав пытался подступиться к этой проблеме без научного обоснования и серьезного экономического расчета. Сейчас по инициативе в первую очередь Минэкономразвития к работе подключились два академических института и две независимые экспертные организации, которые призваны выработать наилучший возможный вариант будущей программы.»

Часто приходится слышать от чиновников, что на лекарственное обеспечение всей страны даже только самыми необходимыми ЛС нет средств. На упомянутом конгрессе представители ФОМС признали, что затраты на ЛС включены в их тарифы, но, как оказалось, даже не знали, каков объем данного целевого финансирования. После консультаций с коллегами они наконец сообщили, что из фонда ОМС закупается ЛС на 170 млрд. рублей в год. В России единым страховщиком является государство, причем для населения оно является как бы бесплатным страховщиком. На Западе лекарственным страхованием занимаются крупные страховые компании с собственным капиталом. Они делят между собой возникающие риски и поэтому работают эффективнее. Но это что касается источника финансирования. Если же говорить о товаропроводящей цепочке, то я убежден, что должен существовать единый канал помощи пациентам без добавления коммерческих посредников — это государство. Аптеки должны стать проводниками его социальной миссии, взять на себя функцию дистрибуции. При этом должны быть внедрены рычаги, препятствующие чрезмерному запасу ЛС пациентами. Я выступаю за введение налога на рецепт, который станет оплатой не самого лекарства, а расходов на его хранение, транспортировку, содержание аптек и прочее. Плату следует взимать с гражданина всякий раз, когда доктор назначит ему необходимый препарат. Это позволит обеспечить всех бесплатными медикаментами и дисциплинировать больных».

СТРАХОВЩИК НЕ НУЖЕН

Вопрос полноценного лекарственного обеспечения возможно, в принципе, решить и вне страховой модели. Такое мнение в интервью «ФО» высказал начальник Управления контроля социальной сферы и торговли Федеральной антимонопольной службы (ФАС) России Тимофей Нижегородцев: «Важнейшей задачей в этом направлении является давний вопрос по установлению взаимозаменяемости ЛС. Мы вполне способны установить разумные референтные цены, выбрать на их основе наиболее дешевые препараты из возможных аналогов и напрямую из бюджета обеспечить ими всех россиян. Дело в том, что любые механизмы софинансирования в условиях, при которых работают наши банки и страховые компании, не приведут к удешевлению ЛС. Стоимость создания инфраструктуры для лекарственного страхования слишком велика. Мы долго развивали страховую медицину и можем уже констатировать, что эта модель состоятельна в России. Слишком велики транзакционные издержки. Отчасти эта ситуация связана с тем, что у нас по-прежнему наблюдается дефицит предложения медицинской помощи на рынке, а страховые системы хорошо работают именно при профиците. Однако до сих пор непонятно, какая модель лекарственного обеспечения будет выбрана в итоге — возможно, страховая с акцентом на ФОМС».

Все-таки на сегодня представляется сомнительной возможность полноценного лекарственного обеспечения без участия страховых компаний. Конкуренция необходима, однако и позицию ФАС можно понять. Во всем мире при появлении на рынке дженерика цена на оригинальный препарат падает примерно в два раза, а в России нет. Это может быть обусловлено только специфической позицией контролирующих органов. Многие производители, в первую очередь брендированных дженериков, безусловно, будут против референтных цен, беспочвенны и аргументы противников взаимозаменяемости. Если же говорить о системах возмещения, то у государства есть много схем. Можно работать по принципу risk-sharing, возмещая стоимость препарата только в случае доказанной эффективности. Такие модели уместны в случае дорогих ЛС с сомнительной эффективностью, например, при профилактике старческого остеопороза

К сожалению, опрос «ФО» экспертов фармсообщества не дал поводов для оптимизма относительно сроков внедрения в России всеобщего лекарственного страхования. Согласно программе «Фарма-2025», модель проекта должна была быть выработана год назад. По-прежнему неясно, на каких принципах будет построена эта система и кто из участников фармрынка в итоге окажется в выигрыше. Очевидно лишь, что рано или поздно лекарственное страхование в России заработает. У государства не так много обязательств перед гражданами в мирное время, и лекарственное обеспечение, пожалуй, одно из важнейших.

---