Статья: Установление причинной связи как условие наступления гражданской ответственности за вред, причиненный жизни или здоровью пациента

(Салоян Г.В.)

(«Медицинское право: теория и практика», 2024, № 3-4)

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Статья посвящена проблеме установления причинной связи как значимого условия в гражданских делах о причинении вреда жизни или здоровью пациента. Проанализированы понятие и основные признаки категории «причинная связь». Проведен объемный анализ судебной практики. Показана значимость заключений судебных экспертиз при рассмотрении данной категории дел в целях установления прямой либо косвенной причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи (услуги) и наступившими последствиями в виде вреда здоровью пациенту. Предложено создать на базе Министерства юстиции РФ или Роспотребнадзора отдельные подразделения для проведения экспертиз по указанной категории дел.

Ключевые слова: причинная связь, причинение вреда, здоровье и жизнь пациента, дефекты оказания медицинской помощи, экспертное заключение, судебная медицина.

ESTABLISHING A CAUSAL LINK AS A CONDITION FOR THE OCCURRENCE OF CIVIL LIABILITY FOR HARM CAUSED TO THE LIFE OR HEALTH OF A PATIENT

G.S. Saloyan

Saloyan Gulia Vazirovna — Assistant judge of the Privolzhsky District Court of the Ivanovo region, Adviser of Justice of the 3rd class, Ivanovo.

The author declares that there is no conflict of interest.

The article is devoted to the problem of establishing causation as a significant condition in civil cases of harm to the life or health of a patient. The concept and main features of the category «causality» are analyzed. A comprehensive analysis of judicial practice has been conducted. The importance of the conclusions of forensic examinations when considering this category of cases is shown in order to establish a direct or indirect causal relationship between defects in the provision of medical care (services) and the resulting consequences in the form of harm to the patient's health. It is proposed to create separate units on the basis of the Ministry of Justice of the Russian Federation or Rospotrebnadzor to conduct expert examinations in this category of cases.

Keywords: causation, harm, patient's health and life, defects in medical care, expert opinion, forensic medicine.

В современном обществе вопрос гражданской ответственности медицинских организаций за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в результате которой причиняется вред здоровью или жизни пациента, не только не теряет актуальности, но и приобретает все большую значимость.

В Российской Федерации право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь включает в себя возможность получения гарантированной бесплатной медицинской помощи. При этом вследствие оказания такой помощи есть вероятность причинения пациенту вреда здоровью или жизни как в связи с непрофессиональными действиями медицинского персонала, так и вследствие влияния других объективных причин:

• неизученность заболеваний;
• недостаточное техническое оснащение медицинских учреждений и др.

К типичным условиям возникновения гражданско-правовой ответственности относятся:

• наличие вреда либо убытков; противоправность поведения причинителя вреда;
• вина причинителя вреда;
• причинная связь между противоправными действиями (бездействием) и наступившими последствиями.

Взаимосвязь перечисленных условий представляет собой состав правонарушения, необходимого для наступления гражданской ответственности. Как правило, отсутствие хотя бы одного из элементов состава будет достаточным основанием для исключения применения мер ответственности.

Одним из главных условий применения мер гражданской ответственности в случае ненадлежащего оказания медицинской помощи является наличие причинной связи между противоправным поведением медицинского персонала и наступившими последствиями. В целом ученые-цивилисты и практикующие юристы придерживаются единого подхода в определении понятия «причинная связь», согласно которому она представляет собой взаимосвязь явлений, одно из которых (причина) предшествует другому (следствию) и порождает его <1>, <2>.

---

<1> Советское гражданское право: Учебник. В 2 т. / Под ред. О.А. Красавчикова. М.: Высшая школа, 1985. Т. 1. С. 519.

<2> Грибанов В.П. Осуществление и защита гражданских прав. М.: Статут, 2000. С. 336.

Выявить причинную связь как условие наступления гражданской ответственности в медицинской деятельности одна из наиболее сложных задач в судебной практике. При рассмотрении спора по «медицинским делам» для правоприменителя одним из основных доказательств выступает заключение судебной экспертизы, в которой дается оценка причинной связи (прямая или косвенная) либо констатируется ее отсутствие <3>. По смыслу положений ст. 58 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская экспертиза направлена на установление причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина <4>. Бывают случаи, когда в экспертном заключении причинная связь подразумевается, но не конкретизируется <5>.

---

<3> Вермель И.Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности. Свердловск, 1988. С. 4.

<4> Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ // СЗ РФ. 28.11.2011. № 48. Ст. 6724.

<5> Дергунов Д.Н., Малый А.Ю., Ромодановский П.О. Характерные особенности судебных дел в области стоматологии // Проблемы экспертизы в медицине. 2007. № 26-2. С. 4 — 7.

Как показывает практика, при проведении экспертных исследований эксперты анализируют вопросы наличия либо отсутствия: недостатков в оказанной медицинской помощи, конкретного вреда здоровью пациента с указанием степени тяжести, причинной связи между выявленными дефектами и наступившим неблагоприятным исходом. Среди причин наступления вреда эксперты перечисляют ошибки, допущенные при постановке диагноза, определении тактики лечения, и в целом неоказание помощи в необходимом объеме.

К примеру, медицинские ошибки при сопровождении беременности и родах могут привести к тяжелым видам заболеваний, инвалидности, летальному исходу. В 2021 году Центральным районным судом г. Читы было рассмотрено гражданское дело по иску Ш.Т. в интересах ее несовершеннолетнего сына к районной больнице о компенсации морального вреда в связи с причинением вреда здоровью ребенка. Судом установлено, что в 2004 году работники медицинской организации принимали роды у истицы, в результате оказания медицинской помощи в период ведения беременности и на этапе родоразрешения допущены дефекты оказания медицинской помощи, в том числе необходимо было проведение операции кесарева сечения, которая истице не была проведена <6>. Согласно выводам судебно-медицинской экспертизы между дефектами оказания медицинской помощи Ш.Т. в течение родов, наступлением асфиксии плода, а также формированием тяжелого постасфиксического органического поражения головного мозга у ребенка, приведшего к инвалидности, усматривается прямая причинно-следственная связь <7>.

---

<6> Решение Центрального районного суда г. Читы от 24.03.2021 по делу № 2-29/2021 // Официальный сайт «Центральный районный суд г. Читы Забайкальского края». URL: https://centr--cht.sudrf.ru/modules.php?name=sud_delo&srv_num=2&name_op=case&case_id=341348746&case_uid=105a4d41-1140-43C0-8fc4-202ff9b8c101&delo_id=1540005 (дата обращения: 21.11.2024).

<7> Апелляционное определение Забайкальского краевого суда от 12 августа 2021 г. по делу № 33-2400/2021 // Официальный сайт «Забайкальский краевой суд». URL: https://oblsud--cht.sudrf.ru/modules.php?name=sud_delo&srv_num=1&name_op=doc&number=12352242&delo_id=5&new=5&text_number=1 (дата обращения: 21.11.2024).

В решениях по гражданским делам суды оперируют прямой либо косвенной причинно-следственной связью. Как отмечают некоторые авторы, важно не просто установить причинную связь, а выявить юридически значимую <8>. При этом причиной негативного результата можно признать противоправное поведение причинителя вреда, когда оно напрямую с ним связано.

---

<8> Бондарева Е.А. Проблемы установления причинно-следственной связи в делах о причинении вреда здоровью при оказании медицинской помощи // URL: https://pravoprim.spbu.ru/yurisprudentsiya/zawita-chesti-dostoinstva-i-delovoj-reputacii/item/129-problemy-ustanovleniya-prichinnosledstvennoj-svyazi-v-delah-o-prichinenii-vreda-zdorovyu-pri-okazanii-medicinskoj-pomowi.html (дата обращения: 17.10.2024).

Указанная позиция коррелирует с Методическими рекомендациями от 21.06.2017 «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи». Согласно Рекомендациям «наличие непрямой (косвенной, опосредованной) причинной связи между противоправным деянием означает, что это деяние лежит за пределами данного конкретного случая, следовательно, за пределами юридически значимой причинной связи. В связи с этим при проведении судебно-медицинской экспертизы установление наличия или отсутствия причинной (прямой) связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступлением у пациента неблагоприятного исхода для экспертной комиссии является обязательным» <9>.

---

<9> Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи: Методические рекомендации. М.: ФГБУ РЦСМЭ Минздрава России, 2017. 32 с.

Об этом же говорится и в недавно выпущенных Методических рекомендациях по порядку проведения судебно-медицинских экспертиз по материалам дела. Из текста Рекомендаций следует, что эксперты вправе давать заключение о вреде здоровью пациента только при наличии прямой причинно-следственной связи с недостатками оказания медицинской помощи и не могут оценивать предыдущие заключения экспертов <10>.

---

<10> Методика проведения судебно-медицинской экспертизы: Методические рекомендации. М., 2024. 34 с.

Выход последних Рекомендаций, по мнению профессора А.А. Старченко, лишь подтвердил обоснованность претензий руководства Следственного комитета России к объективности и беспристрастности экспертиз по делам о медицинских ошибках, если они проводятся в учреждениях, которые подведомственны Министерству здравоохранения РФ. Кроме того, само введение термина «прямая причинно-следственная связь» делает выпущенные Рекомендации ничтожными, поскольку ни в специализированном законодательстве о здравоохранении, ни в процессуальных кодексах, ни в порядках проведения судебно-медицинских экспертиз такого термина нет. Поэтому, как резюмирует профессор, теперь «принципу независимости отвечает только выполняемая страховыми компаниями экспертиза качества медицинской помощи» <11>.

---

<11> Российский центр судмедэкспертизы дал рекомендации по проведению СМЭ о некачественной медпомощи // Специализированный информационный онлайн-портал для медицинских специалистов и организаторов здравоохранения «Медвестник», 19.11.2024. URL: https://medvestnik.ru/content/news/Rossiiskii-centr-sudmedekspertizy-dal-rekomendacii-po-provedeniu-SME-o-nekachestvennoi-medpomoshi.html (дата обращения: 08.12.2024).

При этом в течение нескольких лет формируется судебная практика по удовлетворению исков пациентов к медицинским организациям даже при недоказанности наличия прямой причинной связи, но при наличии косвенной (опосредованной) связи. В 2020 году, пересматривая решение по делу, судебная коллегия суда кассационный инстанции отметила, что исходя из правового смысла ст. 1064, 1085 ГК РФ в их взаимосвязи, суды первой и апелляционной инстанции пришли к правильному выводу о том, что отсутствие именно прямой причинно-следственной связи между установленными дефектами оказания медицинской помощи, допущенными врачом-хирургом городской больницы, и ухудшением состоянием здоровья истца не может послужить основанием для отказа в удовлетворении требований о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья; на основании имеющихся доказательств судом установлено наличие причинно-следственной связи непрямого характера; исход лечения болезни пациента мог бы быть благоприятным при организации и проведении ответчиком правильного лечения <12>.

---

<12> Определение Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 02.03.2020 по делу № 88-2577/2020 // Официальный сайт «Третий кассационный суд общей юрисдикции». URL: https://3kas.sudrf.ru/modules.php?name=sud_delo&name_op=doc&number=5910740&delo_id=2800001&new=2800001&text_number=1&srv_num=1 (дата обращения: 07.12.2024).

Верховный Суд Российской Федерации не высказывал предпочтений ни какой-либо из существующих в доктрине теории причинной связи, ни выпускаемым медицинским сообществом рекомендациям по выявлению такой связи. Напротив, вышестоящая судебная инстанция одобрила складывающуюся практику и высказалась в пользу признания юридически значимым наличия даже косвенной причинной связи. Для применения мер гражданской ответственности достаточным будет уже тот факт, что дефекты оказания помощи гипотетически снижают шансы на благоприятный исход лечения для пациента. При этом, как считает Верховный Суд Российской Федерации, характер причинной связи не может служить основанием для отказа в удовлетворении исковых требований, но может повлиять на размер ответственности <13>.

---

<13> Определение Верховного Суда Российской Федерации от 21.02.2022 по делу № 75-КГ21-4-К3 // Официальный сайт «Верховный Суд Российской Федерации». URL: https://www.vsrf.ru/lk/practice/cases/12-33179672#12-33179672 (дата обращения: 07.12.2024).

Экспертное заключение должно сориентировать правоприменителя на определение взаимосвязи между действиями (бездействием) работников медицинской организации и наступившими последствиями в виде вреда пациенту, быть информативным, содержать аргументированные и прямые ответы на поставленные вопросы. В отличие от уголовно-процессуального законодательства положения Гражданского процессуального кодекса РФ позволяют суду мотивированно не согласиться с заключением эксперта, но в случае принятия заключение экспертизы должно быть оценено в совокупности с другими доказательствами по делу (ст. 86).

Так, в 2021 году решением Волжского городского суда истице было отказано в удовлетворении требований о взыскании компенсации морального вреда и расходов на приобретение лекарственных препаратов в связи с некачественным оказанием медицинской помощи <14>. Суд сослался на заключение комиссии экспертов, согласно которому не усматривается причинно-следственной связи между действиями работников больницы и причинением вреда здоровью потерпевшей. При этом факт неисполнения ответчиком клинических рекомендаций при оказании помощи, по мнению суда, не является существенным, поскольку рекомендации носят не обязательный характер, нормативно-правовыми актами не регулируются. Рассмотрев кассационную жалобу истицы, Верховный Суд РФ отменил решение по делу, отметив, что суд первой инстанции не оценил в совокупности с судебно-медицинской экспертизой заключение экспертизы качества оказания медицинской помощи, которое выявило многочисленные нарушения работников больницы <15>.

---

<14> Решение Волжского городского суда Волгоградской области от 21.12.2021 по делу № 2-1322/2021 // Официальный сайт «Волжский городской суд Волгоградской области». URL: https://vol--vol.sudrf.ru/modules.php?name=sud_delo&srv_num=1&name_op=doc&number=560704984&delo_id=1540005&new=0&text_number=1 (дата обращения: 20.11.2024).

<15> Определение Верховного Суда Российской Федерации от 21.08.2023 по делу № 16-КГ23-23-К4 // Официальный сайт «Верховный Суд Российской Федерации». URL: https://www.vsrf.ru/lk/practice/stor_pdf/2282598 (дата обращения: 20.11.2024).

Вопрос о доверии заключению судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) весьма обсуждаемый и правозащитниками, и пациентами, пострадавшими от медицинского вмешательства. В частности, тот факт, что СМЭ назначаются в подведомственных Минздраву бюро и даже в других регионах и все же заключения экспертов вызывают недоверие среди пострадавших пациентов, вызывает опасения в независимости, беспристрастности и объективности экспертов.

Пытаясь решить проблему, в целях объективного расследования уголовных дел в отношении врачей и медицинских работников руководитель Следственного комитета России (СКР) в 2022 году запретил назначать экспертизы по делам в подведомственные Минздраву учреждения и поручил назначать их в судебно-экспертные центры СКР <16>. С принятием такого решения ожидается беспристрастность следственных экспертов в принятии решений, независимых напрямую от Минздрава РФ. Но у правозащитников возникает вопрос о том, сможет ли СКР своевременно справиться с проведением экспертиз, учитывая количество «врачебных дел», а также каково будет качество заключений экспертов, у которых, возможно, квалификация и опыт ниже, чем у работников бюджетных организаций здравоохранения <17>.

---

<16> Глава Следкома РФ запретил подчиненным обращаться за судмедэкспертизами в учреждения Минздрава // Новостной портал «БК55», 31.10.2022. URL: https://bk55.ru/news/article/209611/?utm_source=yandex.ru&utm_medium=organic&utm_campaign=yandex.ru&utm_referrer=yandex.ru (дата обращения: 13.12.2024).

<17> Бастрыкин возьмет под контроль экспертизы по связанным с врачебными ошибками делам // Специализированный информационный онлайн-портал для медицинских специалистов и организаторов здравоохранения «Медвестник», 06.10.2022. URL: https://medvestnik.ru/content/news/Bastrykin-vozmet-pod-kontrol-ekspertizy-po-svyazannym-s-vrachebnymi-oshibkami-delam.html (дата обращения: 13.12.2024).

Как вариант решения проблемы доверия заключению экспертов по «медицинским спорам» можно предложить, чтобы судебные экспертизы по делам проводились специалистами, которые в своей деятельности при принятии решения будут независимы от органов системы здравоохранения. Возможно, это будет отдельное экспертное подразделение Министерства юстиции или Роспотребнадзора, где также будут работать судмедэксперты, но уже можно будет говорить об исключении прямого влияния Минздрава на принимаемые экспертами решения.

Резюмируя вышеизложенное, отметим, что под причинной связью следует понимать конкретную и реально существующую взаимосвязь между противоправным поведением работников медицинской организации и вредом, причиненным жизни или здоровью пациента вследствие оказания некачественной медицинской помощи.

Подписано в печать

16.12.2024

---